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Résultats contrastés de la Phase 1 + évolutions des prises en charge 
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Les questions en suspens 
 Les résultats observés sont-ils généralisables à l’ensemble des structures 
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par le nouveau Plan cancer 2014-2019 
 Approche globale et intégrée développée dans la conti...
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Colloque RI 2014 : Intervention de Graziella POURCEL (Institut national du cancer)

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Parcours personnalisé pendant et après le cancer : un nouveau modèle de prise en charge intégrée pour répondre aux besoins des patients

Présentation de Graziella Pourcel au colloque "Recherche interventionnelle contre le cancer : Réunir chercheurs, décideurs et acteurs de terrain » - 17 et 18 novembre 2014, BnF, Paris

Publié dans : Santé & Médecine
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  • Intégration de la préparation de l’après-cancer dans le parcours de soins : dispositif d’accompagnement et de prise en charge globale et intégrée de l’annonce, remise PPS, suivi et PPAC

    Permet le repérage précoce des problématiques sociales, financières, pour le retour à domicile, pour la reprise du travail

    Les équipes pilotes ont expérimenté la mise en place du PPAC

    Les CLCC (10/35), les CHU (9/35) et les CH (9/35) étaient les catégories d’établissement les plus nombreuses devant les ESPIC non CLCC (5/35) et les établissements de santé privés (2/35).

    Les régions ls plus représentées : en Ile-de-France (8/35), en région Rhône-Alpes (5/35), dans le Nord-Pas-de Calais (3/35) . Aucun des 3 candidats de la région Midi-Pyrénées n’a été retenu et aucun projet n’a été présenté dans les régions Champagne-Ardenne, Bourgogne, Franche-Comté ni dans les régions d’Outre-mer.
  • Rôle de l’IDEC : écoute, éval besoins, information+++


    Les patients en surveillance identifient leur médecin hospitalier et leur MT comme acteurs du suivi.

    Rôle plus en retrait aussi pour les PH dans l’information au MT et ds l’organisation des réhosp non prévues
  • Certains patients présentaient des besoins de coordination plus importants en raison de la complexité médicale de leur prise en charge et/ou de fragilités psychosociales. Ces situations complexes étaient plus fréquentes pour des patients atteints de cancers ORL et de cancers bronchiques qui nécessitaient plus de coordination pendant leur prise en charge hospitalière ou pour la préparation du retour au domicile en lien avec le médecin traitant, et les autres intervenants de proximité.
    Ces situations concernaient environ un patient sur 3.

    Un suivi spécifique pour des patients âgés de 75 ans et plus a concerné 12% des patients, notamment atteints de cancers digestifs.

    18% de patients nécessitaient la préparation du retour à domicile en lien avec le MT et les autres intervenants de proximité
     
  • Colloque RI 2014 : Intervention de Graziella POURCEL (Institut national du cancer)

    1. 1. Parcours personnalisé pendant et après le cancer : un nouveau modèle de prise en charge intégrée pour répondre aux besoins des patients Integrated cancer care and patient’s pathway : a new model to meet patient’s needs Dr. Graziella POURCEL Département Parcours de soins et relations avec les professionnels 18 novembre 2014
    2. 2. Les constats de départ Sentiment de rupture de la part des patients après l’hôpital lors du retour à domicile Complexification des prises en charge, multiplicité des acteurs et des lieux de prise en charge Problématiques sociales, d’emploi, financières,psychologiques émergentes avec l’augmentation importante du nombre de personnes ayant eu un cancer ou vivant avec Nécessité de renforcer le rôle du MT « Pivot » de la prise en charge en ville L’annonce, et après? Traitement du cancer : Comment? Par qui? Où? Vivre plus longtemps avec ou après un cancer mais comment? Comment assurer la continuité de la pec en ville?
    3. 3. Quels objectifs pour construire une expérimentation? Démarche INCa-DGOS Mesure 18 Mesure 25 Personnaliser de la prise en charge des patients, incluant dimension sociale et besoins en soins de support (PPS, fiche détection fragilité sociale, ) Fluidifier le parcours en intra et extra-hospitalier : facilitation de l’interface hôpital-ville, lien avec le MT et autres intervenants de proximité Suivre spécifiquement des personnes âgées, en difficulté sociale, ou toute personne nécessitant une coordination renforcée (notamment pour retour à dom) Préparer la sortie et anticiper le suivi (PPAC), y compris sur les problématiques du retour à l’emploi Positionner des infirmiers coordonnateurs hospitaliers (IDEC) =patient navigator comme « facilitateurs » du parcours Le socle initial des missions des IDEC? Expérimentation phase 1 conduite sur 1 an
    4. 4. Expérimentations “parcours personnalisé pendant et après le cancer” 35 sites pilotes engagés dans l’éxpérimentation depuis 2010 CHU, CLCC, CH les plus représentés 5 ESPIC/35  Régions IDF, Rhône-Alpes, NPDC plus représentées Partenariat avec autre établissements (la moitié) ou partenaires de ville, dont MT Haute Normandie Basse Normandie Bretagne Pays de la Loire Poitou Charentes Aquitaine Nord pas de Calais Picardie Île de France Midi Pyrénées Languedoc Roussillon Franche Comté Rhône Alpes Alsace Lorraine Champagne Ardenne Centre Bourgogne Auvergne Limousin PACA & Corse CLCC CHU CH ESPIC PRIVE Bilan quantitatif Evaluation qualitative d’impact Hétérogénéité? Transférabilité?
    5. 5. Quel bénéfice pour les patients? Principaux résultats à un an • Résultats quantitatifs : 9200 patients inclus Remise PPS : 64% Détection fragilités sociales : 32% dont 2/3 nécessitant un ACP social 1/3 de cas complexes sur le plan social Complexités médicales : poumon et orl 31 % de remise PPAC Prise en charge onco-psychologique et aide au maintien dans l’emploi < 10% Satisfaction élevée des patients Satisfaction plus élevée en cas de rencontre avec l’IDEC
    6. 6. La fiche de détection de la fragilité sociale 1. L’âge du patient est égal ou supérieur à 75 ans 2. Le patient vit seul 3. Le patient a des personnes à charge (personnes âgées, handicapées) 4. Le patient ne vit pas chez lui1 5. Le patient ne bénéficie pas de l’aide de son entourage en cas de besoin 6. Le patient n’a pas eu des contacts amicaux et/ou des activités de loisirs, sportives, culturelles ou associatives au cours des 12 derniers mois 7. Le patient n’a pas eu des contacts familiaux au cours des 6 derniers mois 8. Le patient rencontre des difficultés dans ses gestes de la vie quotidienne, y compris au travail 9. Le patient ne bénéficie pas d’une couverture maladie complémentaire ou d’une couverture prévoyance 10. Le patient n’exerce pas d’activité professionnelle ( si le patient est retraité, passer directement à la question 12) 11. Son emploi n’est pas stable2 (ne pas répondre en cas d’inactivité) 12. La situation financière de son foyer risque d’être déstabilisée par la maladie Synthèse Le patient présente un risque de fragilité sociale oui non Le patient souhaite rencontrer une assistante sociale oui non Si la réponse à ces 2 items est oui : Signalement au service social Commentaires : ………………………………………………………………………….................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1 La notion de vivre chez soi s’oppose à celle de vivre chez un parent, un enfant une tierce personne ou dans une institution. 2 Contrat à Durée Déterminée, temps partiel, intérim, … Outil de screening des problématiques sociales permettant de faciliter la décision d’orientation vers le service social en faisant un point global de la situation du patient. Elaborée par des professionnels du travail social Composée de 12 items permettant à une infirmière coordinatrice d’interroger le patient dès le début de sa prise en charge mais également au cours de celle-ci
    7. 7. Détection fragilité sociale et orientation : les résultats 13,0% 7,2% 17,3% 12,4% 23,6% 15,5% 28,4% 18,8% 31,0% 21,3% 31,9% 21,4% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Proportion de patients pour lesquels une situation de fragilité sociale a été détectée (par l'IDEC et/ou l'AS) Proportion de malades ayant bénéficié de la mise en place d’un plan d'aide sociale (à l'initiative de l'AS) Septembre-Octobre Septembre-Décembre Septembre-Février Septembre-Avril Septembre-Juin Septembre-Septembre 2011 Source : INCa/Indicateurs parcours de soins-Octobre 2011 Médiane : 21,7% Min : 3,2% Max : 100% Médiane : 31,1% Min : 6,4% Max : 100%
    8. 8. Le rôle de l’IDEC précisé à partir des remontées du terrain Temps moyens consacrés 45 mn Apport de l’IDEC perçu positivement par les patients Plus au début et pendant traitement Plus pour les dimensions d’écoute (95%), d’évaluation des besoins (92%) et d’information (85%) Impact de la fréquence des rencontres avec seuil de 2/mois entretien initial 10 mn Contact MT Rôle moins visible pour les patients dans l’interface hôpital-ville (63%) et peu perçu dans la préparation de l’après cancer (14%) 4 grands domaines d’activité 200 patients en moyenne suivis/an/IDEC
    9. 9. Quels profils et compétences des IDEC? Retours du terrain Profils des IDEC Soignants en cancérologie expérimentés dont certains déjà formés au D.Annonce Qqes Masters en cours (fonctions infirmières avancées, coordination en cancérologie
    10. 10. Quelles compétences requises pour les IDEC? Les retours du terrain Compétences et savoir-faire Compétences relationnelles : conduite d’entretiens, évaluation des besoins, climat de confiance avec le patient et ses proches Communication : conseil et information auprès des patients et des proches Case management : Conception et mise en place d’un plan de soins personnalisé Capacité à travailler en équipe pluridisciplinaire Capacité à participer à des travaux de recherche
    11. 11. Quelles compétences requises pour les IDEC? Les retours du terrain Connaissances associées Connaissances médicales , pathologies rencontrées en cancérologie Organisation des soins en cancérologie et champs de prise en charge préventif, curatif, palliatif Maîtrise des outils d’évaluation des besoins en soins de support Maîtrise de l’outil informatique profil type et socle minimum de compétences : Pour mieux positionner le rôle de l’infirmier coordonnateur au sein des équipes
    12. 12. Parcours et situations complexes : les observations de terrain Différents niveaux de besoins mis en évidence selon le niveau de soins et de prise en charge requis  Parcours dits « simples » : intervention IDEC à la phase initiale du parcours (entretien initial/annonce, information, écoute)  Parcours nécessitant une coordination plus importante : Complexité médicale et/ou psychosociales des patients (k ORL et bronchiques), Intervention IDEC pendant la prise en charge hospitalière, et lors retour à domicile. Environ un patient sur 3  Suivi spécifique pour des patients âgés de 75 ans et plus Pour 12 % des patients k digestifs + souvent  Pour environ 1 patient sur 5, coordination pour organisation du retour à domicile (concernant des patients des 2 situations précédentes)
    13. 13. Parcours et situations complexes : les observations de terrains 13 15,1% 10,2% 19,3% 16,7% 10,6% 18,4% 21,9% 11,3% 18,4% 24,9% 12,1% 18,6% 28,3% 11,9% 17,7% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Proportion de patients ayant mobilisé un temps de coordination plus important (patients avec un parcours de soins complexe) Proportion de personnes âgées (75 ans et plus) ayant bénéficié d'un suivi spécifique (physique ou psychique ou social) sur l'ensemble des patients inclus Proportion de patients en cours de traitement pour lesquels le retour à domicile a été préparé avec le médecin traitant et les autres intervenants de proximité Novembre-Décembre Novembre-Février Novembre-Avril Novembre-Juin Novembre-Septembre 2011 Source : INCa/Indicateurs parcours de soins-Octobre 2011
    14. 14. Quels enseignements? - Des points forts Des axes d’amélioration Apport IDEC +++ pour les patients : écoute, information, détection précoce besoins sociaux Approche globale et intégrée de type parcours perçue positivement par tous les PS, et impact élevé sur satisfaction des patients Rôle des IDEC dans la coordination ville-hôpital moins perçu par patients et PS Avis mitigé du MT sur son rôle dans le parcours Difficultés à identifier et à intégrer les différents acteurs de la prise en charge, en particulier les acteurs ambulatoires
    15. 15. Quelles perspectives? Résultats contrastés de la Phase 1 + évolutions des prises en charge soulignées par le PK3 Poursuite de l’expérimentation (phase 2) dont le périmètre est redéfini Activité des IDEC ciblée en priorité sur l’articulation hôpital-ville Repositionnement dispositif sur patients et/ou situations complexes Elargissement du champ à 10 équipes de premier recours (+35 hosp) Evaluation médico-économique menée par un prestataire dans le cadre d’un marché public : comparaison de 2 stratégies « prise en charge usuelle+IDEC » vs « prise en charge usuelle »;analyse coût-utilité; critères d’efficacité : QALY’S, qualité prise en charge médicale, efficience de la gestion hospitalière; sur 2 ans
    16. 16. Les questions en suspens  Les résultats observés sont-ils généralisables à l’ensemble des structures et services de cancérologie (hétérogénéité des projets dans les pratiques et dans le volume d’activité, hop/ville)?  Comment intégrer l’offre IDEC à l’offre de soins territoriale?  Cas complexes, c’est quoi exactement? Nécessité de mobiliser des ressources supplémentaires en raison de la gravité du cancer et/ou de la complexité de la prise en charge, pour garantir un niveau de qualité de prise en charge identique aux situations simples. Positionnement des IDEC sur cas complexes Risque d’inégalité de prise en charge? Cas simpleCas complexe : comment le repérer? Q éthique?
    17. 17. Parcours complexes : de l’observation à la modélisation 17 Modèle de prise en charge en charge graduée et adaptée aux besoins? Tous les patients ont besoin d'information sur le diagnostic de la maladie et d'un soutien de base Beaucoup d'entre eux patients vont nécessiter plus d'informations et un soutien plus important Certains vont nécessiter une coordination plus importante sur le plan médical et/ou psychosocial Quelques uns auriont besoin d'une coordination très soutenue Supports d’info/NTIC Temps d’accompagnement soignant, rôle des aidants, de bénévoles? Infirmiers coordonnateurs AS/psychologue Infirmiers coordonnateurs AS/psychologue Autres intervenants soins de support, S. pall…
    18. 18. Approche« Parcours » portée par le nouveau Plan cancer 2014-2019  Approche globale et intégrée développée dans la continuité des dispositifs déjà mis en place  Enjeux de qualité en intégrant pleinement les personnes malades en tant qu’acteurs de cette prise en charge.  Prise en compte des évolutions des traitements et des organisations et permettre une coordination des interventions des multiples professionnels.  Intégrée dans une vision territorialisée de l’offre de santé, pour une meilleure utilisation des organismes et de personnes ressources.
    19. 19. 52, avenue André Morizet ● 92513 Boulogne-Billancourt Cedex ● France Tél. +33 (0) 1 41 10 50 00 ● Fax +33 (0) 1 41 10 50 20 www.e-cancer.fr

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