Miguel Chaput, Martine Leblanc, CarolaneBeauregard-Totaro, Pavithra Antonito, Rafik Ghali,Bernard MontreuilChirurgie vascu...
 L’hémodialyse chronique est associée aveccomorbidités et diminution de l’espérance devie. Deux types de patients référé...
4 mai 2013 3Xue et al., Am J Kid Dis, 2003.N = 65595
 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI - ASN). Création précoce d’un accès pour HD (autologued’abord).▪ Prédi...
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 Définitions (Sidawi et al., 2008). Perméabilité primaire: intervalle entre la création ettout événement (dilatation, re...
4 mai 20137Perméabilitésecondaire à1 an; 56%FONCTIONNELLE?
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 Perméabilité fonctionnelle. Facteurs de risque de thrombose. Impact du site anatomique choisi. Impact sur la survie.4...
 Présenter un algorithme de sélection du sitede FAV pour HD en fonction du mappingpréopératoire ET peropératoire et enfon...
 Technique standardisée (avec garrot). Identification des diamètres veineux; Veine céphalique (3 niveaux avant bras et ...
 Cartographie répétée en salle d’opération(garrot). Confirmer les trouvailles de la cartographiepréopératoire. Identifi...
 Analyse de survie. 600 FAV autologues, 60 FAV synthétiques. 1erjanvier 2002 au 1erjanvier 2012. 4 chirurgiens. Appro...
 PTFE utilisé lorsque les veines superficiellessont épuisées, plus tard dans le cours de lamaladie et dans la détériorati...
 Sous l’influence des recommendations duKDOQI, création d’un poste d’infirmière ausuivi des accès vasculaires, d’abord po...
4 mai 2013 19Fistulographie± dilatation(stenosis>50%)Débit intra-accèsq3 mois.
 Données démographiques Âge 63,5 ± 13,6 ans Femmes 37,1% Diabète 374 (63,5%) LVEF < 50% 86 (17,8%) Néphropathie; hyp...
 Redo 29,9% (n=144) Prédialyse 41,0% (n=197)4 mai 2013 21
 Cathéters Cathéter pré-fistule.▪ N= 449 (74,9%) Cathéter ipsilatéral pré-fistule N= 158 (26,2%). Angioplasties. 184/...
4 mai 2013 23Perméabilité des FAV autologuesAnnéesSurviecumulativeSecondairePrimaire assistéePrimaire0 1 62 3 4 5 71,00,20...
4 mai 2013 24Temps (années)Surviecumulative0 1 62 3 4 5 71,00,20,40,60,80Perméabilité fonctionnelle FAV autologues51±4%25±...
4 mai 2013 25Temps (années)Surviecumulative0 1 62 3 4 5 71,00,20,40,60,80Perméabilité secondairePerméabilité fonctionnelle...
 Perméabilité secondaire. Analyse de Cox pour toutes les donnéescliniques disponibles. HR > 1 signifie un impact négati...
Facteur HR Intervalle deconfiancepdiabète 1,46 1,06 – 2,02 0,021Cathéter ipsilatéral dansle passé1,27 0,91 – 1,76 0,160Sit...
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4 mai 2013 29Perméabilité fonctionnelle(multivarié)FACTEUR HR Intervalle deconfiancepdiabète 2,21 1,07 – 4,52 0,03Site de ...
 Diamètre < 2,4 mm. Perméabilité fonctionnelle à 1 an 30,2% vs 64,3%(p<0,001). Diamètre de l’artère n’a pas d’impact su...
 Âge moyen 67,3±11,0 ans. 13 révisions (22,2%). 11 infections (18,3%). Période d’utilisation moyen de 10,9 mois. 26 o...
4 mai 2013 32Veine>2,3ControlatéralAux KT anciens
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 Identifier un site optimal: calibre>2,3 mm etlocalisation de la veine pour une anastomosesans tension. Tabatière et dia...
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 Identifier un site optimal: calibre>2,3 mm etlocalisation de la veine pour une anastomosesans tension. Tabatière et dia...
 FAV Bcéphalique et Bbasilique. Bifurcation artérielle haute (écho per op). Veine basilique ou céphalique distante à l’...
 L’écho peropératoire permet de confirmerl’anatomie et les calibres veineux, déterminerun site optimal, et éviter les sur...
 Le diabète, la réintervention et le site d’accèssont des facteurs de risque indépendant dethrombose et de non-utilisatio...
 La fistule synthétique est associée avec une augmentationdes complications mais est potentiellement durable chez unpatie...
 L’écho peropératoire permet d’identifier lesite anastomotique idéal et potentiellementd’éviter l’échec précoce de l’accè...
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 Never functional despite attempts 102/480 (21,3%). 38 thromboses. 64 abandonment for non-maturation.*35 RC / 43 BC / ...
 Loss of functionality during the studyperiod, n=30 / 262 (11,2%). 14 low flow (<400 mL/min). Ligated in 15 patients. ...
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4 mai 2013 48Facteur HR Confidence interval pdiabetes 1,61 1,11 - 2,32 0,01Fistula siteBrachio-BasilicRadio-cephalicBrachi...
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  1. 1. Miguel Chaput, Martine Leblanc, CarolaneBeauregard-Totaro, Pavithra Antonito, Rafik Ghali,Bernard MontreuilChirurgie vasculaire et Néphrologie, HôpitalMaisonneuve-Rosemont, Montréal4 mai 2013 1
  2. 2.  L’hémodialyse chronique est associée aveccomorbidités et diminution de l’espérance devie. Deux types de patients référés pour créationde FAV: Néphropathie isolée (rentabiliser les veines). Néphropathie diabétique et hypertensive (MCAS,MVP, infections) survie moyenne de 3 à 4 ans. Les facteurs de risque sont difficiles àmodifier dans cette population, et les critèresde sélection pour l’HD sont de plus en pluslarges. 4 mai 2013 2
  3. 3. 4 mai 2013 3Xue et al., Am J Kid Dis, 2003.N = 65595
  4. 4.  Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI - ASN). Création précoce d’un accès pour HD (autologued’abord).▪ Prédialyse (eTFG<15mL/min/1,73m2). Suivi rigoureux. Aggressivité des traitements des sténoses d’aval.▪ Sténose de plus de 50%.▪ « diminution du flow intra-accès » (400 mL/min ou baissede 25%). Éviter les cathéters de dialyse permanents (<10%).4 mai 2013 4
  5. 5. 4 mai 2013 5
  6. 6.  Définitions (Sidawi et al., 2008). Perméabilité primaire: intervalle entre la création ettout événement (dilatation, re-opération,thrombose initiale). Perméabilité primaire assistée: intervalle entre lacréation et la thrombose initiale. Perméabilité secondaire: intervalle entre la créationet la thrombose finale (incluant la période postthrombectomie ou thrombolyse). Perméabilité fonctionnelle; Périoded’utilisation de la FAV pour dialyse doubleaiguille (sans cathéter).4 mai 2013 6
  7. 7. 4 mai 20137Perméabilitésecondaire à1 an; 56%FONCTIONNELLE?
  8. 8. 4 mai 2013 8
  9. 9. 4 mai 2013 9
  10. 10. 4 mai 2013 10
  11. 11. 4 mai 2013 11
  12. 12.  Perméabilité fonctionnelle. Facteurs de risque de thrombose. Impact du site anatomique choisi. Impact sur la survie.4 mai 2013 12
  13. 13.  Présenter un algorithme de sélection du sitede FAV pour HD en fonction du mappingpréopératoire ET peropératoire et enfonction des résultats de survie des différentsaccès dans l’expérience locale (60 à 100 FAVcréées/an, suivi localement). Identifier les facteurs de pronostique qui ontun impact sur la perméabilité fonctionnelledes FAV autologues et synthétiques.4 mai 2013 13
  14. 14.  Technique standardisée (avec garrot). Identification des diamètres veineux; Veine céphalique (3 niveaux avant bras et bras). Veine basilique pli du coude. Confluence basilico-céphalique pli du coude. Veine axillaire. Diamètres artériels et morphologie des ondesdoppler.4 mai 2013 14
  15. 15.  Cartographie répétée en salle d’opération(garrot). Confirmer les trouvailles de la cartographiepréopératoire. Identifier une bifurcation brachiale haute. Identification d’une veine de calibre adéquat àun site pratique pour réaliser une anastomosesans tension (incluant la veine perforante de laconfluence BC).4 mai 2013 15
  16. 16.  Analyse de survie. 600 FAV autologues, 60 FAV synthétiques. 1erjanvier 2002 au 1erjanvier 2012. 4 chirurgiens. Approche « autologue d’abord, distald’abord » de façon générale.4 mai 2013 16
  17. 17.  PTFE utilisé lorsque les veines superficiellessont épuisées, plus tard dans le cours de lamaladie et dans la détérioration du réseauveineux. FAV radiocéphalique utilisée en général chezles patients avec bon pronostique de survie,souvent tentée malgré calibre limite de laveine.
  18. 18.  Sous l’influence des recommendations duKDOQI, création d’un poste d’infirmière ausuivi des accès vasculaires, d’abord pour lerecrutement des patients (60 et 100 FAVcréées chaque année). Mesure du flow intra accès tous les 3 mois(Transonic) et documentation des dates decréation, d’utilisation, d’abandon et dethrombose.4 mai 2013 18
  19. 19. 4 mai 2013 19Fistulographie± dilatation(stenosis>50%)Débit intra-accèsq3 mois.
  20. 20.  Données démographiques Âge 63,5 ± 13,6 ans Femmes 37,1% Diabète 374 (63,5%) LVEF < 50% 86 (17,8%) Néphropathie; hypertensive 118 (24,6%)diabétique; 181 (37,7%)autre; 181 (37,7%)4 mai 2013 20
  21. 21.  Redo 29,9% (n=144) Prédialyse 41,0% (n=197)4 mai 2013 21
  22. 22.  Cathéters Cathéter pré-fistule.▪ N= 449 (74,9%) Cathéter ipsilatéral pré-fistule N= 158 (26,2%). Angioplasties. 184/600 (30,6%).4 mai 2013 22
  23. 23. 4 mai 2013 23Perméabilité des FAV autologuesAnnéesSurviecumulativeSecondairePrimaire assistéePrimaire0 1 62 3 4 5 71,00,20,40,60,8053±4%29±6%1 an 76%5 ans 54%
  24. 24. 4 mai 2013 24Temps (années)Surviecumulative0 1 62 3 4 5 71,00,20,40,60,80Perméabilité fonctionnelle FAV autologues51±4%25±6%SecondairePrimaire assistéePrimaire1 an 68%5 ans 51%
  25. 25. 4 mai 2013 25Temps (années)Surviecumulative0 1 62 3 4 5 71,00,20,40,60,80Perméabilité secondairePerméabilité fonctionnellePerméabilité vs Fonctionnalité11,2%
  26. 26.  Perméabilité secondaire. Analyse de Cox pour toutes les donnéescliniques disponibles. HR > 1 signifie un impact négatif sur la surviede l’accès.4 mai 2013 26
  27. 27. Facteur HR Intervalle deconfiancepdiabète 1,46 1,06 – 2,02 0,021Cathéter ipsilatéral dansle passé1,27 0,91 – 1,76 0,160Site de la fistuleBrachio-BasiliqueRadio-céphaliqueBrachio-céphalique1,00,830,53-0,55 - 1,240,37 – 0,76(0,001)-0,3630,001FE VG < 50% 1,36 0,93 - 1,98 0,116Redo 1,316 1,02 – 1,72 0,047Débit initial < 500 mL/min 3,06 1,61-5,83 0,001Diamètre de la veine(augmentation de 1 mm)0,757 0,621 – 0,924 0,0064 mai 201327Âge, diamètre artériel = NS
  28. 28.  Cox proportional hazards model. Variables sélectionnées manuellement. Perméabilité secondaire et perméabilitésecondaire fonctionnelle.4 mai 2013 28
  29. 29. 4 mai 2013 29Perméabilité fonctionnelle(multivarié)FACTEUR HR Intervalle deconfiancepdiabète 2,21 1,07 – 4,52 0,03Site de la FAVBrachio-BasiliqueRadio-céphaliqueBrachio-céphalique1,00,790,51-0,43 – 1,340,31 – 0,75-0,350,0001FEVG < 50% 1,29 0,60 – 2,79 0,509Redo 2,12 1,04 – 4,34 0,04Ipsilateral catheter 1,59 0,75 - 3,40 0,23Initial flow < 500 5,93 2,78 – 12,61 0,0001Diamètre de la veine(1mm)0,76 0,62-0,91 0,01
  30. 30.  Diamètre < 2,4 mm. Perméabilité fonctionnelle à 1 an 30,2% vs 64,3%(p<0,001). Diamètre de l’artère n’a pas d’impact sur laperméabilité fonctionnelle.4 mai 2013 30
  31. 31.  Âge moyen 67,3±11,0 ans. 13 révisions (22,2%). 11 infections (18,3%). Période d’utilisation moyen de 10,9 mois. 26 ont duré plus d’un an, 5 plus de 3 ans. PTFE vs cathéter dans un centre qui appliqueles principes de FAV autologue d’abord?4 mai 2013 31
  32. 32. 4 mai 2013 32Veine>2,3ControlatéralAux KT anciens
  33. 33. 4 mai 2013 33
  34. 34.  Identifier un site optimal: calibre>2,3 mm etlocalisation de la veine pour une anastomosesans tension. Tabatière et diamètre de la veine (écho per op). Face palmaire vs face dorsale de l’avant-bras (2eincision et transposition) (écho per op). Niveau de l’anastomose plus proximal (écho perop).4 mai 2013 34
  35. 35. 4 mai 2013 35
  36. 36.  Identifier un site optimal: calibre>2,3 mm etlocalisation de la veine pour une anastomosesans tension. Tabatière et diamètre de la veine (écho per op). Face palmaire vs face dorsale de l’avant-bras (2eincision et transposition) (écho per op). Niveau de l’anastomose plus proximal (écho perop).4 mai 2013 36
  37. 37.  FAV Bcéphalique et Bbasilique. Bifurcation artérielle haute (écho per op). Veine basilique ou céphalique distante à l’artère(écho per op). Utilisation de la veine perforante de la confluencebasilico-céphalique (écho per op).4 mai 2013 37
  38. 38.  L’écho peropératoire permet de confirmerl’anatomie et les calibres veineux, déterminerun site optimal, et éviter les surprises (veinesdistantes, bifurcation humérale, etc.).4 mai 2013 38
  39. 39.  Le diabète, la réintervention et le site d’accèssont des facteurs de risque indépendant dethrombose et de non-utilisation des accès. La fistule brachiocéphalique a uneperméabilité fonctionnelle supérieure.4 mai 2013 39
  40. 40.  La fistule synthétique est associée avec une augmentationdes complications mais est potentiellement durable chez unpatient sélectionné, même dans un groupe qui préconise lafistule autologue (meilleur que le cathéter permanent?). L’utilisation d’un algorithme d’investigation et de traitementagressif des accès vasculaires donne une perméabilitéfonctionnelle favorable à long terme……malgré la perte de 21,3% des accès avant la première utilisation et laperte de 11,2% de plus en fonctionnalité pendant le suivi.4 mai 2013 40
  41. 41.  L’écho peropératoire permet d’identifier lesite anastomotique idéal et potentiellementd’éviter l’échec précoce de l’accès vasculaire.4 mai 2013 41
  42. 42. 42
  43. 43.  Never functional despite attempts 102/480 (21,3%). 38 thromboses. 64 abandonment for non-maturation.*35 RC / 43 BC / 44 BB.4 mai 2013 43
  44. 44.  Loss of functionality during the studyperiod, n=30 / 262 (11,2%). 14 low flow (<400 mL/min). Ligated in 15 patients. Average 3,2 fistulographies/ patient. 18 complications : 4 infections, 6 steals, 2aneurisms, 2 venous hypertension, 4neuropathies.4 mai 2013 44
  45. 45. 4 mai 2013 45
  46. 46. 4 mai 2013 46
  47. 47. 4 mai 2013 47
  48. 48. 4 mai 2013 48Facteur HR Confidence interval pdiabetes 1,61 1,11 - 2,32 0,01Fistula siteBrachio-BasilicRadio-cephalicBrachio-cephalic1,00,750,48-0,47 – 1,210,33 – 0,72-0,230,0001LVEF < 50% 1,31 0,89 – 1,96 0,1Redo 1,316 1,02 – 1,72 0,047Ipsilateral catheter 1,04 0,70 - 1,54 0,85Initial flow < 500 5,57 2,57 – 12,06 0,0001Diamètre de la veine(augmentation de 1 mm)0,76 0,62-0,91 0,001Perméabilité

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