La gonarthrose
La gonarthrose statique
Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans
2 % des hommes
6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans
La gonarthrose est avant tout un problème
mécanique favorisé par :
– Des déformations fémoro-tibiales
– Des altérations de...
La conformation ou le morphotype explique
souvent l’arthrose latéralisée
La gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varum
Elle peut potentialiser et aggraver toutes les ...
La gonarthrose externe sur genu valgum
est moins fréquente : 10 %
La déviation est fémorale le plus souvent
Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche
L’arthrose fémoro-patellaire évolue souvent avec l’arthrose F-T latéralisée
Il faut examiner les patients lors de la marche
Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui
Symptômes habituels
• Douleurs
• Hydarthrose
• Instabilité
Il y a plusieurs manières de classer les
lésions du cartilage
Selon le type d’investigation :
– Radiographie conventionnel...
Classification des lésions des cartilages
vues en arthroscopie
– Cartilage ramolli (dépressible au palpateur)
– Fissures l...
Il y a plusieurs classifications
radiologiques
(Kellgreen Lawrence)
Stade 1
Ostéophytes mineurs
Stade 2
Ostéophytes sans p...
Classification de Ahlbäck
1 2 3 4
Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm
Plateaux coupés pour une prothèse
Classification des lésions vues en IRM
Stade O
Cartilage normal
Stade 1
Gonflement et ramollissement
Stade 2
Perte de subs...
Stade 1 Stade 2
Stade 3 Stade 4
Classification IRM
Documents Y Carillon
L’IRM peut permettre grâce à des artifices techniques de
mesurer le volume du cartilage fémoro-tibial
Documents Y Carillon
Lésions méniscales Œdème Epanchement
Autres apports de l’IRM
en plus des lésions des cartilages, l’IRM montre :
Documents ...
L’IRM permet de déterminer précisément
la topographie de l'arthrose fémoro-tibiale
Documents Y Carillon
Evaluation des lésions du cartilage
Localisation dans le genou (quadrants)
Surface
- En pourcentage
- En cm2
- Par compart...
Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne
L’usure débute au centre du plateau interne
Hernigou : étude de 250 genoux
...
Usure très antérieure du plateau
interne au cours d’une PTG
Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic
resonance detected cartilage defects in...
La gonarthrose entraîne la rupture du LCA
Inversement, la rupture du LCA provoque l’arthrose
(la section du LCA est un mod...
LCA disparu LCA encore présent
Gonarthrose globale
Les ostéophytes
Noter les ostéophytes périphériques et aussi les ostéophytes tibiaux
développés sur la surface préspinale ...
Appui bipodal
Schuss
Profil en appui
Les radiographies qui montrent l’usureLes radiographies qui montrent l’usure
Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée
à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse
“laxité d’usure”...
• Cette laxité est visible à la
marche, lors de l’appui
monopodal :
décompensation
Quand la déformation s’accentue, il
app...
Laxité interne d’usure
Stress en
valgus
Laxité externe de distension±
Stress en
varus
Varus réductible
Il y a des décompensations complexes avec des laxités globales qui
rendent très difficiles la rééquilibra...
Telégoniométrie debout
• Angle HKA
• Angle F
• Angle T
• Bâillement
La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémur
m...
Dans la gonarthrose en varus la déformation siège au tibia
contrairement à la gonarthrose en valgus où elle siège le plus ...
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– La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive
d’appui, douleur, déficience musculaire.
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• Merle d’Aubigné (1948)
• Judet (1957)
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Le traitement médical ne peut actuellement
supprimer la douleur que de façon temporaire
– médicaments
– infiltrations
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arthroscopie sont variables et ne font que repousser de...
La rééquilibration est obtenue parLa rééquilibration est obtenue par
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Faillite du hauban externe
Charge du compartiment interne :
(Waugh et Johnson : marche sur plateau de force)
= 74 % du poi...
Équilibre (Blaimont)
Biceps
L’électromyographie des muscles stabilisateurs externes a montré le rôle
essentiel du biceps e...
Équilibre
Moment musculaire/moment gravitaire
P . A = M . B
Démonstration de la nécessité d’équilibrer en créant
une hypercorrection (Blaimont)
Une hypercorrection en valgus est donc...
« Hypercorrection » ne signifie pas de créer une déformation excessive de ce
genre
Une hypercorrection en valgus est nécessaireUne hypercorrection en valgus est nécessaire
• Elle est confirmée par toutes l...
Correction correcte : 3 à 4° Valgus excessif : 12°
Il n’est pas utile de dépasser 6 degrés : limite supérieure tolérable s...
1- Ostéotomie d’ouverture1- Ostéotomie d’ouverture
• Autogreffe (iliaque)
• Allogreffe (tête fémorale
• Substitut osseux
Contrôle opératoire
1 - Appliquer les 2 compartiments 2 – contrôler en faisant du varus forcé
Contrôle radioscopique
Une t...
Contrôle opératoire de la correction
Préop Postop
5° = 35 mm
35 mm
On peut matérialiser le centre
du fémur par un répère
m...
Correction correcte Hypercorrection excessive
Ostéotomie
d’ouverture interne
Avantages
– Simplicité
– Pas d’ostéotomie du péroné
– Pas de paralysie du SPE
– (aucune sur...
Inconvénients
– Nécessité d’interposer un greffon
– Consolidation lente
– L’appui est retardé
– Pertes angulaires par tass...
Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux
(Biosorb ®)
Post-op 1 an 3 ans
Valgus 4°
1 an 2 ans
Flexion complète possiblea près ostéotomie
Trait sus-tubérositaire
Charnière interne stable
Ostéotomie du péroné
2- Ostéotomie de fermeture externe2- Ostéotomie de f...
Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe
Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps)
Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe
(Kirgis)Inconvénients
Péroné - SPE
Détente du tendon rotuli...
Avantages
• Simplicité
• Correction possible dans plusieurs plans
• Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 %
• Transposition de ...
3 - Ostéotomie “curviplane”3 - Ostéotomie “curviplane”
(Blaimont)(Blaimont)
Inconvénients
– Technique un peu complexe
– Présence de 6 incisions près de l’articulation
– Infections sur broches (1,5 à...
Avantages
– Résection moindre du péroné
– Pas de perte de longueur
– Réajustement secondaire possible
– Seule technique po...
Gestes associés aux ostéotomies
• Arthroscopies : 3 %
• Arthrotomies : 28 %
– Méniscectomies
– Transposition de la tubéros...
Gestes associés aux ostéotomiesGestes associés aux ostéotomies
Transposition de la tubérosité tibiale ± régularisation de ...
• La solution la plus logique serait de
faire une libération ligamentaire
postérieure
• On se contente plutôt de corriger ...
Flexum en rapport avec un ostéophyte tibial antérieur
Parfois le flexum s’améliore en supprimant les ostéophytes antérieurs
Il ne faut associer ouverture et fermeture
qu’en cas d’inégalité
Une ouverture allonge le membre
Une fermeture le raccoucit
Les résultats fonctionnels sont bons
• Langlais Vielpeau : 81 % après 5 ans
• Bouharras Hoet et Watillon : 74 % après 5 an...
Indications des ostéotomies
• un sujet jeune
• un varus tibial
• un bon interligne externe
• un LCA et un LLI normaux
• un...
Indications
On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès
chez un sujet âgé
Obèse
avec une arthrose de stade 3 et 4
à...
Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck)
1 2 3 4
84 % 60 %
de bons résultats
Limites de l’ostéotomie
État du compartiment interne et externe
Limites de l’ostéotomie
Le compartiment externe doit être correct car il va
reprendre en charge une partie des contraintes...
En cas de varus résiduel
On peut refaire une ostéotomie (SOFCOT 1991)
(soit ouverture, soit fermeture)
Ostéotomie d’ouvert...
Le traitement de la gonarthrose externe sur
genu valgum
Origine fémorale le plus souvent
Gonarthrose externe sur genu valgumGonarthrose externe sur genu valgum
Dans le genu valgum une normo-
correction suffit (1...
Dans les stades 3 et 4, l’ostéotomie est
dépassée
Ostéotomie de fermeture interne du fémurOstéotomie de fermeture interne du fémur
Plusieurs types d’ostéotomies possibles
Ostéotomie d’ouverture externe du fémurOstéotomie d’ouverture externe du fémur
Résultats des ostéotomies fémoralesRésultats des ostéotomies fémorales
• Les résultats sont très bons pour Healy et
Kracko...
Ostéotomie de fermeture interne du tibia
Simplicité
Risques de l’interligne obliqueRisques de l’interligne oblique
Arthrose fémoro-patellaire associée à une AFTE
L’arthrose rutulienne est majeure chez une femme
de 55 ans : indication pos...
Bilan fin 2004:
- 2346 Prothèses totales
- 1844 Ostéotomies
- 388 Prothèses uni
OSTÉOTOMIES PTG PUC
1996 120 68 25
1997 11...
Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans
l’avenir, en association avec les resurfaçages cartila...
Rééducation du genou arthrosique
• Réduire les contraintes
chondrales générées par la
faiblesse musculaire
• Supprimer les...
Dans les stades 3 et 4, surtout après 70 ans, on doit
proposer des prothèses du genou. (Voir chapitre spécial)
Fin
Gonarthrose et ostéochondromatose
En marge de la gonarthrose
Ostéochondromatose synoviale
Chondrocalcinose
PR
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des
douleurs internes des 2 genoux par des AINS
Elle pèse 80 kg pour 1m6...
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des
douleurs internes des 2 genoux par des AINS
Elle pèse 80 kg pour 1m6...
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des
douleurs internes des 2 genoux par des AINS
Elle pèse 80 kg pour 1m6...
Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des
douleurs internes des 2 genoux par des AINS
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Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des
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11  gonarthrose
11  gonarthrose
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11 gonarthrose

  1. 1. La gonarthrose
  2. 2. La gonarthrose statique Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans
  3. 3. La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par : – Des déformations fémoro-tibiales – Des altérations des surfaces articulaires – Des séquelles traumatiques osseuses – Des méniscectomies – Des ruptures ligamentaires (LCA) Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques (réversibles selon Berman ??)
  4. 4. La conformation ou le morphotype explique souvent l’arthrose latéralisée
  5. 5. La gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varum Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe • Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment • L’usure accentue la déviation
  6. 6. La gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 % La déviation est fémorale le plus souvent
  7. 7. Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche
  8. 8. L’arthrose fémoro-patellaire évolue souvent avec l’arthrose F-T latéralisée
  9. 9. Il faut examiner les patients lors de la marche Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui
  10. 10. Symptômes habituels • Douleurs • Hydarthrose • Instabilité
  11. 11. Il y a plusieurs manières de classer les lésions du cartilage Selon le type d’investigation : – Radiographie conventionnelle – Arthroscopie – Histologie – IRM, arthroscanner
  12. 12. Classification des lésions des cartilages vues en arthroscopie – Cartilage ramolli (dépressible au palpateur) – Fissures linéaires – Fissures en étoile – Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe) – Ulcérations profondes – Os sous-chondral à nu sur une large surface
  13. 13. Il y a plusieurs classifications radiologiques (Kellgreen Lawrence) Stade 1 Ostéophytes mineurs Stade 2 Ostéophytes sans pincement articulaire Stade 3 Pincement articulaire modéré Stade 4 Pincement articulaire avec condensation sous chondrale Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.
  14. 14. Classification de Ahlbäck 1 2 3 4 Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm Plateaux coupés pour une prothèse
  15. 15. Classification des lésions vues en IRM Stade O Cartilage normal Stade 1 Gonflement et ramollissement Stade 2 Perte de substance < 50% Stade 3 Perte de substance > 50% Stade 4 Os sous chondral à nu
  16. 16. Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Classification IRM Documents Y Carillon
  17. 17. L’IRM peut permettre grâce à des artifices techniques de mesurer le volume du cartilage fémoro-tibial Documents Y Carillon
  18. 18. Lésions méniscales Œdème Epanchement Autres apports de l’IRM en plus des lésions des cartilages, l’IRM montre : Documents Y Carillon
  19. 19. L’IRM permet de déterminer précisément la topographie de l'arthrose fémoro-tibiale Documents Y Carillon
  20. 20. Evaluation des lésions du cartilage Localisation dans le genou (quadrants) Surface - En pourcentage - En cm2 - Par compartiment
  21. 21. Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne L’usure débute au centre du plateau interne Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne Siège des cupules : Cupule post. : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant. : 4 Ant Ant Coupe du tibia pour prothèse
  22. 22. Usure très antérieure du plateau interne au cours d’une PTG
  23. 23. Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998 Les ostéophytes sont les premiers signes de l’arthrose
  24. 24. La gonarthrose entraîne la rupture du LCA Inversement, la rupture du LCA provoque l’arthrose (la section du LCA est un modèle expérimental de l’arthrose chez l’animal) Les ostéophytes ferment l’échancrure et usent le LCA
  25. 25. LCA disparu LCA encore présent Gonarthrose globale
  26. 26. Les ostéophytes Noter les ostéophytes périphériques et aussi les ostéophytes tibiaux développés sur la surface préspinale responsables de flexum en venant buter contre le fémur en extension
  27. 27. Appui bipodal Schuss Profil en appui Les radiographies qui montrent l’usureLes radiographies qui montrent l’usure
  28. 28. Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse “laxité d’usure” mise en évidence par un cliché en valgus forcé Analyser la laxité
  29. 29. • Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal : décompensation Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité laxité de distension Baîllement Subluxation
  30. 30. Laxité interne d’usure Stress en valgus Laxité externe de distension± Stress en varus
  31. 31. Varus réductible Il y a des décompensations complexes avec des laxités globales qui rendent très difficiles la rééquilibration avec des prothèses Valgus réductible mais il persistera une laxité interne
  32. 32. Telégoniométrie debout • Angle HKA • Angle F • Angle T • Bâillement La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémur mesurer l’angle F et l’angle T F T
  33. 33. Dans la gonarthrose en varus la déformation siège au tibia contrairement à la gonarthrose en valgus où elle siège le plus souvent au fémur
  34. 34. HKA2 170 175 180 185 190 195 200 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 HKA2 Angle F2 75 80 85 90 95 100 105 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Angle F2 Mesures chez des gonarthrosiques avec genu valgum (thèse de David DESME) Angle HKA Angle F 75 80 85 90 95 100 105 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Angle F2 Angle T Angle F et T Le valgus est majoritairement d’origine fémorale
  35. 35. – La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire. – La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées. La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement
  36. 36. C’est pour retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées • Merle d’Aubigné (1948) • Judet (1957) • Debeyre, Cauchoix et Duparc • Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme) • Blaimont (curviplane) • Maquet • Coventry - Gariepy
  37. 37. Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaire – médicaments – infiltrations – physiothérapie – diminution du poids et de l’activité n’ont qu’une action symptomatique Traitement de la gonarthrose
  38. 38. • Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie • Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés, leurs performances à l’effort ne sont pas suffisantes pour que l’on propose cette solution à des sujets jeunes et actifs • L’ostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge La chirurgie
  39. 39. La rééquilibration est obtenue parLa rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies3 types principaux d’ostéotomies Ouverture interne Fermeture externe Curviplane Le but est d’obtenir l’équilibre
  40. 40. Faillite du hauban externe Charge du compartiment interne : (Waugh et Johnson : marche sur plateau de force) = 74 % du poids = 100 % pour 1 genu varum de 10°
  41. 41. Équilibre (Blaimont) Biceps L’électromyographie des muscles stabilisateurs externes a montré le rôle essentiel du biceps et du tenseur du fascia lata TFL
  42. 42. Équilibre Moment musculaire/moment gravitaire P . A = M . B
  43. 43. Démonstration de la nécessité d’équilibrer en créant une hypercorrection (Blaimont) Une hypercorrection en valgus est donc nécessaire pour que l’équilibre soit réalisé : MP = MM Patient de 70 kg, son axe gravitaire et les distances du genou par rapport à cet axe
  44. 44. « Hypercorrection » ne signifie pas de créer une déformation excessive de ce genre
  45. 45. Une hypercorrection en valgus est nécessaireUne hypercorrection en valgus est nécessaire • Elle est confirmée par toutes les analyses de résultats publiées dans la littérature. Elle doit se situer dans une fourchette de 3 à 6 degrés • Â moduler en fonction de l’âge, du poids, de la taille, de l’usure, de l’état ligamentaire et musculaire Mais ! • L’hypercorrection fait craindre une dégradation possible du compartiment opposé (5 à 13 % après 10 ans) • Difficultés lors de la mise en place de prothèses ultérieures
  46. 46. Correction correcte : 3 à 4° Valgus excessif : 12° Il n’est pas utile de dépasser 6 degrés : limite supérieure tolérable sur le plan esthétique et fonctionnel et pour préserver le compartiment externe Préop Postoppréop
  47. 47. 1- Ostéotomie d’ouverture1- Ostéotomie d’ouverture • Autogreffe (iliaque) • Allogreffe (tête fémorale • Substitut osseux
  48. 48. Contrôle opératoire 1 - Appliquer les 2 compartiments 2 – contrôler en faisant du varus forcé Contrôle radioscopique Une tige matérialisant le tibia doit passer en dedans de la tête fémorale (30 à 40 mm) 1° = 7 à 8 mm
  49. 49. Contrôle opératoire de la correction Préop Postop 5° = 35 mm 35 mm On peut matérialiser le centre du fémur par un répère métallique placé sur la peau sous radioscopie, ainsi qu’un autre répère correspondant au but à réaliser On peut les percevoir sous les champs opératoires
  50. 50. Correction correcte Hypercorrection excessive
  51. 51. Ostéotomie d’ouverture interne Avantages – Simplicité – Pas d’ostéotomie du péroné – Pas de paralysie du SPE – (aucune sur 428 ouvertures) – Mobilisation précoce du genou 12 ans
  52. 52. Inconvénients – Nécessité d’interposer un greffon – Consolidation lente – L’appui est retardé – Pertes angulaires par tassement – Allongement du membre – Abaissement relatif de la rotule Ostéotomie d’ouverture interne
  53. 53. Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux (Biosorb ®) Post-op 1 an 3 ans Valgus 4°
  54. 54. 1 an 2 ans
  55. 55. Flexion complète possiblea près ostéotomie
  56. 56. Trait sus-tubérositaire Charnière interne stable Ostéotomie du péroné 2- Ostéotomie de fermeture externe2- Ostéotomie de fermeture externe
  57. 57. Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps)
  58. 58. Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe (Kirgis)Inconvénients Péroné - SPE Détente du tendon rotulien Détente du LLE Fragilité - appui différé Effet d’extériorisation de la diaphyse (complique pose PTG) Syndrome des loges, rare
  59. 59. Avantages • Simplicité • Correction possible dans plusieurs plans • Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 % • Transposition de la tubérosité tibiale possible Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe
  60. 60. 3 - Ostéotomie “curviplane”3 - Ostéotomie “curviplane” (Blaimont)(Blaimont)
  61. 61. Inconvénients – Technique un peu complexe – Présence de 6 incisions près de l’articulation – Infections sur broches (1,5 à 7 %) – Pertes angulaires après ablation du cadre – Pseudarthroses (2 à 5 %) – SPE (1,5 à 7 %) Ostéotomie “curviplane”
  62. 62. Avantages – Résection moindre du péroné – Pas de perte de longueur – Réajustement secondaire possible – Seule technique pour les déviations majeures – Centrage fémoro-patellaire – Avancement de la TTA (Maquet) Ostéotomie “curviplane”
  63. 63. Gestes associés aux ostéotomies • Arthroscopies : 3 % • Arthrotomies : 28 % – Méniscectomies – Transposition de la tubérosité tibiale – Ostéophytes – Greffes en mosaïque – Ligamentoplasties du LCA
  64. 64. Gestes associés aux ostéotomiesGestes associés aux ostéotomies Transposition de la tubérosité tibiale ± régularisation de la rotule
  65. 65. • La solution la plus logique serait de faire une libération ligamentaire postérieure • On se contente plutôt de corriger au niveau de l’ostéotomie En cas de flexum : Majoration de la force appliquée à la rotule Le flexum prive la rotule de sa position de repos Gestes associés aux ostéotomies
  66. 66. Flexum en rapport avec un ostéophyte tibial antérieur Parfois le flexum s’améliore en supprimant les ostéophytes antérieurs
  67. 67. Il ne faut associer ouverture et fermeture qu’en cas d’inégalité Une ouverture allonge le membre Une fermeture le raccoucit
  68. 68. Les résultats fonctionnels sont bons • Langlais Vielpeau : 81 % après 5 ans • Bouharras Hoet et Watillon : 74 % après 5 ans et 64 % après 10 ans • Lootvoet : 71 % après 8 ans (193 cas) • Coventry : 60 % après 10 ans et 15 ans (Yasuda, Rinonapoli, Odenbring) • Hernigou : sur 93 genoux, il y avait 45 % de bons résultats à 10 ans et 13 % après 20 ans. Parmi les échecs, il y a eu 31 cas non réopérés, 28 réopérés dont 15 par prothèses et 13 par ostéotomies itératives (12 perdus de vue)
  69. 69. Indications des ostéotomies • un sujet jeune • un varus tibial • un bon interligne externe • un LCA et un LLI normaux • un pincement de l’interligne de stade 1 ou 2 • Pas de surcharge pondérale Profil du bon candidat à une ostéotomie
  70. 70. Indications On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès chez un sujet âgé Obèse avec une arthrose de stade 3 et 4 à condition que la réalisation technique soit correcte 1 an 18 ans
  71. 71. Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck) 1 2 3 4 84 % 60 % de bons résultats
  72. 72. Limites de l’ostéotomie État du compartiment interne et externe
  73. 73. Limites de l’ostéotomie Le compartiment externe doit être correct car il va reprendre en charge une partie des contraintes +12 ans
  74. 74. En cas de varus résiduel On peut refaire une ostéotomie (SOFCOT 1991) (soit ouverture, soit fermeture) Ostéotomie d’ouverture en jouant avec le matériel restant 3 mois
  75. 75. Le traitement de la gonarthrose externe sur genu valgum Origine fémorale le plus souvent
  76. 76. Gonarthrose externe sur genu valgumGonarthrose externe sur genu valgum Dans le genu valgum une normo- correction suffit (180°) (La laxité interne est peu sollicitée lorsque le membre est normo-axé)
  77. 77. Dans les stades 3 et 4, l’ostéotomie est dépassée
  78. 78. Ostéotomie de fermeture interne du fémurOstéotomie de fermeture interne du fémur Plusieurs types d’ostéotomies possibles
  79. 79. Ostéotomie d’ouverture externe du fémurOstéotomie d’ouverture externe du fémur
  80. 80. Résultats des ostéotomies fémoralesRésultats des ostéotomies fémorales • Les résultats sont très bons pour Healy et Krackow dans 93 % des cas, avec un recul de 4 ans pour 15 cas (valgus de 1 à 5°) • Mc Dermott : 22 améliorations sur 24 cas • Tjornstrand : 18 cas, 6 reprises en 7 ans • Mathews : 57 % de complications pour 21 cas et 19 % des patients ont été repris par prothèse
  81. 81. Ostéotomie de fermeture interne du tibia Simplicité
  82. 82. Risques de l’interligne obliqueRisques de l’interligne oblique
  83. 83. Arthrose fémoro-patellaire associée à une AFTE L’arthrose rutulienne est majeure chez une femme de 55 ans : indication possible de Prothèse FP + ostéotomie de varisation
  84. 84. Bilan fin 2004: - 2346 Prothèses totales - 1844 Ostéotomies - 388 Prothèses uni OSTÉOTOMIES PTG PUC 1996 120 68 25 1997 118 153 42 1998 105 153 32 1999 123 156 27 2000 140 170 13 2001 123 175 9 2002 147 197 5 2003 143 209 9 2004 112 178 15 2005 0 50 100 150 200 250 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Année Nombre PTG Ostéotomies PUC L’ostéotomie, tient encore une place importante malgré les progrès des prothèses du genou (Les prothèses sont limitées par l’usure du métal et du polyéthylène) Expérience personnelle
  85. 85. Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans l’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux Exemple de greffe ostéo-cartilagineuse en mosaïque susceptible de traiter des lésions de surface modérées
  86. 86. Rééducation du genou arthrosique • Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse musculaire • Supprimer les douleurs par traction • Renforcer le hauban externe • Étirer les muscles courts (les antéverseurs ++) • Tonifier les rétroverseurs du bassin “gestionnaire de l’équilibre du squelette” • Corriger le flexum Les muscles doivent redevenir protecteurs des cartilages et des ligaments Comment renforcer les haubans externes Travail contre résistance en décubitus latéral
  87. 87. Dans les stades 3 et 4, surtout après 70 ans, on doit proposer des prothèses du genou. (Voir chapitre spécial)
  88. 88. Fin
  89. 89. Gonarthrose et ostéochondromatose En marge de la gonarthrose
  90. 90. Ostéochondromatose synoviale
  91. 91. Chondrocalcinose
  92. 92. PR
  93. 93. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique? Q 2: Quelles radiographies demandez-vous? Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ? Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée? Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de l’examen?
  94. 94. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique?
  95. 95. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 1: Quels sont les signes cliniques utiles à rechercher pour la décision thérapeutique? Rechercher la présence d’un épanchement articulaire et d’un kyste poplité Rechercher l’existence d’un flexum passif et mesurer le déficit de flexion Rechercher la présence de craquements sur l’interligne interne, d’une instabilité qui pourraient signifier l’existence d’une dilacération méniscale Rechercher l’existence d’une laxité externe à l’examen et surtout à la marche signifiant la décompensation du varus Rechercher l’absence de tiroir antérieur qui prouve le bon état du LCA Rechercher l’absence de participation rotulienne (rabot, douleur FP, subluxation)
  96. 96. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 2: Quelles radiographies demandez-vous?
  97. 97. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 2: Quelles radiographies demandez-vous? Radios en schuss D et G : pincement plus net que sur la radio debout Radios de face en appui unipodal à la recherche du baîllement externe Radio de la FP à 30° de flexion Telégonométrie des membres inférieurs pour mesurer l’anomalie d’axe Une radio de profil en tiroir antérieur rarement, si l’on veut être sûr de la présence du LCA Une IRM si l’on a un doute sur une dilacération du ménisque interne
  98. 98. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ?
  99. 99. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 3: Quels sont les démarches à conseiller ? Un amaigrissement rapide avec une consultation spécialisée en diététique et des conseils plus spécialisés en fonction des résultats obtenus Une rééducation des membres inférieurs afin de renforcer les muscles et parvenir à compenser la tendance au varus (renforcer les haubans externes, tenseur de fascia lata et biceps en priorité). L’exercice physique+++ Les chondroprotecteurs n’auront plus d’effet au stade de pincement net Le traitement médical n’aura plus qu’un effet symptomatique La viscosupplémentation peut améliorer transitoirement les douleurs en attendant les effets bénéfiques du régime et du traitement chirurgical
  100. 100. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée?
  101. 101. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 4: Quelle va être l’évolution spontanée? Si l’amaigrissement n’est pas obtenu Si les muscles déficients s’altèrent encore plus avec la sédentarité Le varus va se décompenser avec une faillite ligamentaire externe et un pincement interne. Les ostéophytes vont se développer limitant les amplitudes, fermant l’échancrure intercondylienne et menaçant le LCA La FP va participer douloureusement aussi Un flexum va s’installer L’usure interne va aboutir à une cupule tibiale L’impotence va augmenter
  102. 102. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de l’examen?
  103. 103. Une femme de 58 ans est traitée depuis 2 ans pour des douleurs internes des 2 genoux par des AINS Elle pèse 80 kg pour 1m63 et elle présente un genu varum avec un écart entre les genoux net malgré le volume important de ses cuisses. Elle apporte une radio faite il y a un an qui montre un léger pincement de l’interligne interne Q 5: Quelles sont les options chirurgicales possibles en fonction de l’examen? Une ostéotomie palliative de valgisation est à conseiller rapidement tout en continuant toutes les mesures précédentes (techniques variées au tibia : ouverture, fermeture ou curviplane). On peut espérer prolonger ce genou de 10 à 15 ans avant de passer à la prothèse Si l’examen a montré une lésion méniscale et un épanchement, il sera possible de faire une régularisation par arthroscopie en même temps que l’ostéotomie Si des ostéophytes sont particulièrement gênants, on pourra les régulariser Une prothèse du genou est contre indiquée à 58 ans sauf arthrose de stade 4

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