Résistance de Plasmodium vivax à la chloroquine - Présentation de la 4e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Grah Worro Elisabeth BEUGRE - Médecin/Chercheur - Institut Pasteur de Côte d'Ivoire - beugregrah@yahoo.fr

1. Résistance de Plasmodium
vivax à la chloroquine
Résistance de Plasmodium
vivax à la chloroquine
Elisabeth BEUGRE
Institut Pasteur Côte d’Ivoire
Atelier Paludisme 2006
EVALUATION
par les FACILITATEURS

2. Contexte (1)
Approximativement 100 millions d’accès palustres à
Plasmodium vivax par an (Asie et Amérique du sud)
Hors du continent africain, P.vivax représente plus de 50% de
tous les cas d’accès palustre
Pathogénicité réduite et rarement responsable de décès
CEPENDANT, Plasmodium vivax est d’actualité pour
plusieurs raisons:
– zones d’endémie = destinations touristiques
(Thaïlande,Indonésie, Mexique etc…)
– existence de particularités (notion de rechutes ou de
reviviscence +++)
Atelier Paludisme 2006

3. Morbidité élevée conséquences économiques et sociales
médicament de référence = chloroquine seule ou associée
primaquine
MALHEUREUSEMENT, son utilisation massive (pression médicamenteuse)
apparition et émergence d’une chloroquinorésistance
PROBLEMES:
– quels sont les mécanismes de la résistance?
– les mécanismes moléculaires à la base de la chimiorésistance de
Plasmodium vivax sont-ils les mêmes que ceux de Plasmodium
falciparum ?
Contexte (2)
Atelier Paludisme 2006

4. Evolution de la chloroquinorésistance
- 1989: apparition des premiers cas
en Papouasie-Nvelle-Guinée
(Rieckmann et al.1989)
- 1990-91: Indonésie (île de Nias) et
Irian Jaya
- 1993: Myanmar
- 1995-1996: Bombay et Bornéo
- 1996: Guyane et partie
amazonienne du Brésil
- Récemment sensibilité réduite à la
chloroquine signalée en
Thaïlande,aux Philippines et au
Vietnam
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5. Mode d’action de la chloroquine
- chef de file des amino-4-
quinoléines
- schizonticide sanguin a
action rapide
- action sur les gamétocytes
- pénètre dans la vacuole
selon gradient
- inhibe la détoxification de
l’hème en hémozoïne
- augmentation concentration
hème mort parasite
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6. Mécanisme de la chloroquinorésistance
Peu de données disponibles
Il semblerait que la résistance soit en relation avec diminution
des concentrations en dessous des niveaux requis pour son
activité
Plusieurs hypothèses:
– mécanisme d’efflux rapide?
– perte ou réduction du mécanisme d’influx?
– altération des gradients de pH?
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7. Particularités biologiques de P.vivax
Hypnozoïtes:
à l’origine d’accès de reviviscence
Réapparition de parasitémie après
traitement schizonticide:
– 3 interprétations possibles
Importance dans explication
du phénomène de
chloroquinorésistance
(surestimation des cas?) Baird JK,2004
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8. Délai de survenu des accès de reviviscence variable:
(semaines, mois ou années) selon l’origine géographique des
souches de P.vivax:
rechutes plus fréquentes et rapides avec souches des zones tropicales
dans 50% des cas surviennent dans le mois suivant la primo-infection
Ex: - souche Chesson en Papouasie-Nvelle-Guinée:rechute mensuelle
- souches au sud Chine: rechute annuelle
- souche St-Elisabeth: rechute tous les 9 mois
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Particularités biologiques de P.vivax

9. Incidence cumulée des rechutes après un
traitement avec la quinine ou la chloroquine
(Baird KJ,2004)
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Particularités biologiques de P.vivax

10. Evaluation de la chloroquinorésistance
3 outils disponibles:
– tests in vivo ou tests d’efficacité thérapeutique
– tests in vitro (détermination de CI50)
– analyse des marqueurs moléculaires
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11. Protocole OMS (2001)
– surveillance des symptômes (fièvre) et de la parasitémie
– posologie de CQ: 25mg/kg sur 3 jours
– suivi des patients pendant 28 jours (clinique et biologique)
Biologie:
A J0 et si réapparition de parasitémie :
- dosage CQ et déséthylchloroquine (DCQ) par HPLC
- possibilité génotypage des parasites (MSP1,MSP2 ou CSP)
MAIS:
– interprétation délicate des résultats (rechutes)
– interprétation difficile même par génotypage
– nécessité de dosages sanguins (à préférer au génotypage)
Tests in vivo
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12. En pratique…
Possibilité de suivi de sujets sous chimioprophylaxie avec contrôle de
parasitémie et dosage de CQ et DCQ si fièvre
Ex1: Papouasie-Nvelle-Guinée
cas de paludisme chez deux soldats sous chimioprophylaxie (Rieckmann,1989)
Mise en évidence existence de chloroquinorésistance +++
Ex2: Etude in vivo de P. vivax au Myanmar
(Brasseur P et al,1996-1998)
- 100 patients issus 2 villages (100 mg x 3/sem; 50 mg (7-14 ans) et 25 mg (3-6 ans)
- visites à domicile avec réalisation de GE/FS si fièvre
- si P.vivax, dosage sanguin CQ
- suivi de 3 mois
Résultats:
• 22 sujets avec fièvre mais GE négative
• 1 GE positive avec [CQ] >100 ng/ml
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13. Principe: culture d’isolats de P.vivax en présence de concentrations
croissantes de médicaments
Intérêts:
– mesurer effet direct d’une drogue sur les parasites
– apprécier la sensibilité d’une souche à plusieurs antipaludiques
– dépistage d’une diminution de sensibilité avant apparition d’une
résistance clinique
primordiale pour la détection des résistances et leur suivi
Tests disponibles:
- tests isotopiques (hypoxanthine tritiée)
- tests colorimétriques ou DELI-microtest +++
- cytométrie de flux
- tests microfluorimétriques (PicoGreen, Sybergreen)
Tests in vitro (détermination de CI50)
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14. Marqueurs moléculaires
Domaine en cours d’étude (séquençage génome de P.vivax)
Identification des gènes exclusifs responsables des caractéristiques
biologiques uniques de ce parasite (différenciation en hypnozoïtes,
envahissement des réticulocytes etc…)
2001: identification du gène orthologue de pfcrt (pvcrt) par l’équipe de
Thomas Wellems (Nomura et al,2001)
Chloroquinorésistance différente de celle de P.falciparum
EN EFFET,
pvcrt non impliqué dans la CQRV car absence de mutations
ponctuelles entre souches sauvages et souches résistantes
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15. ALORS:
existence d’autres mécanismes modulant la survenue
de la résistance chez ce parasite
mdr1 ?
- études en cours (Sara Brega et al, 2005)
- détermination de la séquence complète de pvmdr1
- existe-il un lien entre l’apparition des mutations sur
le gène pvmdr1 et la résistance à la chloroquine de
P.vivax ?
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Marqueurs moléculaires

16. Conclusion
Difficultés de réalisation des tests in vivo et in vitro constituent des
obstacles majeurs dans la compréhension des mécanismes de la
résistance de P.vivax
Augmentation croissante de la chloroquinorésistance impose
recherche de nouvelles molécules efficaces,de faible coût et si
possible capable de détruire les hypnozoïtes (Primaquine)
En alternative:
- Méfloquine efficace contre les CRPV mais études nécessaires
- CQ + doxycycline : 71% d’efficacité en Thaïlande (Taylor et al, 2001)
- Malarone (atovaquone + proguanil) + Primaquine : efficace contre
CRPV dans plus de 90% (mais évaluée sur 16 patients)
- Tafenoquine ? (essais cliniques en cours)
Atelier Paludisme 2006

17. Merci de votre aimable attention !!!
Atelier Paludisme 2006

18. Bibliographie
• 1- Baird JK. Chloroquine resistance in Plasmodium vivax . Ant Ag Chem
2004;48(11):4075- 4083
• 2- Rieckmann KH, Davis DR and Hutton DC. Plasmodium vivax resistance to
chloroquine? Lancet 1989;18:1183- 1184
• 3- Baird JK, Leksana B, Masbar S and al. Diagnosis of resistance to chloroquine by
Plasmodium vivax: timing of recurrence and whole blood chloroquine levels. Am J trop
Med Hyg 1997;56 (6):621- 626
• 4- Talisuna AO, Bloland P et D’Alessandro U. History, dynamics, and public health
importance of malaria parasite resistance. Cin Microbiol Rev 2004;17(1):235- 254
• 5- Mendis K, Sina BJ, Marchesini P et Carter R .The neglected burden of Plasmodium
vivax malaria. Am J Trop Med Hyg 2001;64 (1,2)S:97- 106
• 6- Brega S, Meslin B, De Monbrison F and al. Identification of the Plasmodium vivax
mdr- like gene (pvmdr1) and analysis of single- nucleotide polymorphisms among
isolates from different areas of endemicity. J Infect Dis ;2005,(191):272- 7
• 7- WHO/CDS/RBM/2002.39. Monitoring Antimalarial Drug Resistance.Report of
WHO Consultation.Geneva Switzerland. 3- 5décembre 2001
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