L’IPTi:  mieux qu’un vaccin ?          Marcel HommelLiverpool School of Tropical Medicine
GRANDES LIGNES DE LA REPONSE IMMUNE DANS LE                 PALUDISME       • un enfant né de mère immune est protégé pend...
Pourquoi l’immunité se développe-t-elle si lentement chez l’homme ?• polymorphisme parasitaire très important• complexité ...
Concept crucial: immunitéest age-dépendente• Après un certain nombre d’annéesd’exposition répétée au paludisme,l’enfant at...
PALUDISME ET GROSSESSEParadoxe de l’immunité anti-palustre chez les femmes enceintesvivant en zone d’endémie intense:     ...
Contribution des données du génome de Plasmodium     falciparum à notre la connaissance de l’immunité• pas grand chose jus...
A QUOI VA SERVIR UN VACCIN ?• aider l’enfant à passer du stade sans immunitéau stade de protection/prémunition sans avoir ...
COMMENT DEVELOPPER UN VACCIN ?             • vivant, non attenué                    -sporozoites                    -meroz...
CONTRAINTES AU DEVELOPPEMENT           D’UN VACCIN ?• Parasitologiques:       Complexité, cibles de surface différentes au...
LES ANTIGENES VACCINANTS POSSIBLES
LES DIFFERENTS VACCINS• CSP• Spf66• vaccins cocktails:mélange d’antigènes, cibles multiples,nouveaux adjuvants• plus de 15...
Peut être une touche de magie ?
CHIMIOPROPHYLAXIE ET IMMUNITELa chimioprophylaxie à long-terme par la chloroquine chez les enfants (ounivaquinisation) n’a...
LA NIVAQUINISATION A MADAGASCAR• Pratiquée avec la chloroquine entre 1949 et 1979, chez ’ tous’les enfants depuis la naiss...
NOUVEAU CONCEPT                                D’INTERVENTION:                                  INTERMITTENT              ...
INTERMITTENT PREVENTIVE TREATMENT                   IN INFANTS                       (IPTi)• cette intervention est operat...
LES ETUDES EN COURS DU            CONSORTIUM IPTiGHANA                                     KENYANavrongo                  ...
Expérience de Tanzanie/IFAKARA                         2000-2005            (David Schellenberg et collaborateurs)SP donné...
PROBLEMES POSSIBLES ?• Effet de IPTi sur l’efficacité des vaccinations de l’enfant ou lalogistique du PEV ?• Faut-il conti...
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L'IPTi mieux qu'un vaccin - Conférence du 3e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - HOMMEL Marcel - Liverpool School of Tropical Medicine - Angleterre - m.hommel@liverpool.ac.uk

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L'IPTi mieux qu'un vaccin

  1. 1. L’IPTi: mieux qu’un vaccin ? Marcel HommelLiverpool School of Tropical Medicine
  2. 2. GRANDES LIGNES DE LA REPONSE IMMUNE DANS LE PALUDISME • un enfant né de mère immune est protégé pendant les premiersmois de sa vie, par transfert passif de limmunité maternelle. • lenfant est exposé commence à développer sa propreimmunité: un processus lent, avec risque d’ accès palustre clinique,parfois grave • à lâge scolaire, les accès palustres diminuent de fréquence etde gravité: cest le stade de limmunité anti-maladie • éventuellement un stade de prémunition, avec non seulementune tolérance clinique,, mais des accès cliniques de courte durée et àfaible parasitémie. • un stade dimmunité complète et stérile ne sera jamais atteint
  3. 3. Pourquoi l’immunité se développe-t-elle si lentement chez l’homme ?• polymorphisme parasitaire très important• complexité de l’inoculum dans les infections naturelles,infections répétées, etc• variation antigénique* Facteurs génétiques liés à l’ hôte• La présentation initiale peut inhiber une réponse immuneefficace (par exemple. effet desérythrocytes infectées sur lamaturation des cellules dendritiques, ou effet de la cascade decytokines dans l’accès palustre)
  4. 4. Concept crucial: immunitéest age-dépendente• Après un certain nombre d’annéesd’exposition répétée au paludisme,l’enfant atteint un staded’immunité anti-maladie, puis de prémunition• L’immunité aux formes sévèrse est atteinte assez rapidement, puis peu à peude moins en moins d’accès palustres cliniques, sans diminution effective desdensités parasitaires• Eventuellement, la densité parasitaire diminue également• La prémunition peut être atteinte beaucoup plus rapidement chezl’adulte? (exemple des études chez les transmigrants en Irian Jaya)
  5. 5. PALUDISME ET GROSSESSEParadoxe de l’immunité anti-palustre chez les femmes enceintesvivant en zone d’endémie intense: • avant la grossesse: état de prémunition, survenueoccasionnelle d’infections, mait paludisme clinique est rare • pendant la grossesse, perte apparente de l’immunité,particulièrement chez les primipares, avec infection du placenta.Paludisme clinique, qui peut être grave, avec anémie grave dela mère et faible poids à la naissance du bébé • après la grossesse :transmission d’une immunité protectrice effective au nouveau-né qui durera pendant près de 6 mois
  6. 6. Contribution des données du génome de Plasmodium falciparum à notre la connaissance de l’immunité• pas grand chose jusqu’ici mais théoriquement:: • accès à la séquence des antigènes importants • identification de nouveaux antigènes protecteurs (vaccinologie) • données de protéome et transcriptome permettant de disséquer la réponse immunitaire, par exemple expression spécifique de certaines molécules à certains stades par micro-arrays
  7. 7. A QUOI VA SERVIR UN VACCIN ?• aider l’enfant à passer du stade sans immunitéau stade de protection/prémunition sans avoir lerisque de morbidité et de mortalité normalementassocié à ces années d’acquisition de l’immunité• fournir une protection durable
  8. 8. COMMENT DEVELOPPER UN VACCIN ? • vivant, non attenué -sporozoites -merozoites -gametes • vivant, attenué (X-irrad) • organisms tués • sous-unité moléculaire • toxine/toxoid • polypeptide recombinant • peptide synthetic • ADN
  9. 9. CONTRAINTES AU DEVELOPPEMENT D’UN VACCIN ?• Parasitologiques: Complexité, cibles de surface différentes aux différents stades, spécificité de souche, variation antigénique• Immunologiques: restriction MHC, nécessité d’épitopes T et B risque d’amplification• Contraintes associées au modèle expérimental: souris vs primate vs humain• Contraintes épidemiologiques: dose unique + challenge/boosting naturel, chaine du froid• Contraintes financières: énorme bonne volonté internationale
  10. 10. LES ANTIGENES VACCINANTS POSSIBLES
  11. 11. LES DIFFERENTS VACCINS• CSP• Spf66• vaccins cocktails:mélange d’antigènes, cibles multiples,nouveaux adjuvants• plus de 15 vaccins en étude cliniqueactuellement• RTS,S est peut etre le plus encourgeant
  12. 12. Peut être une touche de magie ?
  13. 13. CHIMIOPROPHYLAXIE ET IMMUNITELa chimioprophylaxie à long-terme par la chloroquine chez les enfants (ounivaquinisation) n’a pas empéché l’acquisition d’une immunité (eg projetGarki au Nigeria ou études en Gambie) • episodes cliniques moins fréquents et moins graves • réduction significative de la morbidité et de la mortalité • pas de réduction significative de la prévalence parasitaire • effet ‘rebond’ en fin d’interventionDe telles interventions ont permis le développement d’une immunitédépendante de l’age, tout en réduisant le risque de complications graves etde mortalité. A l’exeption de certains pays (dont Madagascar), lanivaquinisation n’a jamais été utilisée de façon opérationnelle, et n’est plusvraiment une option actuellement vue la résistance à la chloroquine
  14. 14. LA NIVAQUINISATION A MADAGASCAR• Pratiquée avec la chloroquine entre 1949 et 1979, chez ’ tous’les enfants depuis la naissance jusqu’à leur sortie de l’école (plusquelques autres groupes à risques, dont travailleurs trans-migrants).• Couverture estimée à 32% de la population (70% en 1978 ?)• Total de 41 millions de boites de chloroquine utilisées• Cout estimé à 198 millions de FMg en 1979 (approx. équivalent600,000€ par an)•Effet rebond significatif après arrêt de l’intervention en 1979:Nombre de cas recensés augmente de 4,2% en 1979 à 28,3% en1981 avec double de mortalité (1.160 en 1980 à 1,940 en 1981).
  15. 15. NOUVEAU CONCEPT D’INTERVENTION: INTERMITTENT PREVENTIVE TREATMENT IN INFANTS (IPTi)TPIe= TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT CHEZL’ENFANT par opposition au TPI chez la femme enceinte En fait, ce dont il s’agit= TRAITEMENT PRESUMPTIF DE MASSE
  16. 16. INTERMITTENT PREVENTIVE TREATMENT IN INFANTS (IPTi)• cette intervention est operationellement plus réaliste que la‘nivaquinisation’, Le but de l’IPTi est également de réduire la morbiditéet la mortalité due au paludisme, en permettant à l’infection de se fairemais, à intervalles réguliers, de donner à l’enfant une chance de“recupérer”entre infections.Théoriquement, ce type d’intervention devrait interférer encoremoins que la nivaquinisation sur le développement normal de l’immunité
  17. 17. LES ETUDES EN COURS DU CONSORTIUM IPTiGHANA KENYANavrongo Eldoret Kumasi Tamale TANZANIA SP/LapDap/ Mefloquine GABONLambarene MOZAMBIQUE Manhica La plupart avec S/P en monothérapie
  18. 18. Expérience de Tanzanie/IFAKARA 2000-2005 (David Schellenberg et collaborateurs)SP donné au moment des vaccinations de routine (PEV) En 3 prises a 2, 3 et 9 mois • Réduction de 50% de l’incidence des anémies graves • Réduction de 59% des accès palustres cliniques • Pas d’effet rebond• Persistence d’une protection significative 12 mois après l’arrêt de l’intervention
  19. 19. PROBLEMES POSSIBLES ?• Effet de IPTi sur l’efficacité des vaccinations de l’enfant ou lalogistique du PEV ?• Faut-il continuer après les vaccinations ?• Peut on appliquer les résultats de Tanzanie à des zones demoindre endémie ?• Choix du médicament ?

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