Les abcès-hépatiques-2012

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Les abcès-hépatiques-2012

  1. 1. Faculté de Médecine et de Pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah, FèsService d’Hépato Gastro-entérologie CHU Hassan II Hôpital Al Ghassani Année 2012 1
  2. 2. Les objectifs Diagnostiquer un abcès du foie Différencier entre un abcès à pyogène et une amibiase hépatique Savoir les différentes modalités de prise en charge thérapeutique 2
  3. 3. Faculté de Médecine et de Pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah, FèsService d’Hépato Gastro-entérologie CHU Hassan II Hôpital Al Ghassani 3
  4. 4. QCM 1: l’abcès du foie à pyogène Est d’origine parasitaire ? La triade clinique caractéristique (triade de Fontan): douleur de l’Hypochondre droit, HMG, fièvre L’origine biliaire est la plus fréquente? Il est situés surtout dans le lobe droit? L’antibiothérapie est toujours indiquées La chirurgie est le traitement de référence? 4
  5. 5.  I- Introduction II- Épidémiologie III-anatomo-pathologie IV- physiopathologie V- diagnostic positif VI- diagnostic différentiel VII- Histoire naturelle et pronostic VIII-Traitement 5
  6. 6. I- Introduction: Collection purulente Abcès = suppurations collectées dans le parenchyme hépatique. Pathologie rare. Les causes dominantes: infection biliaire Le diagnostic: clinique + imagerie +/- ponction Le traitement: antibiotiques, ponction-drainage percutanée, chirurgie 6
  7. 7. II- épidémiologie Age moyen du diagnostic: 50- 60 ans Sexe: homme=femme Terrain à risque: diabète sucré, alcoolisme chronique, immunodepression 7
  8. 8. III- anatomopathologie: Abcès: pus+débris nécrotiques Unique ou multiple De quelques millimètres à plusieurs centimètres Macro-abcès: unique (50- 70%), lobe droit+++ Micro-abcès: multiples,diffus 8
  9. 9. IV-Physiopathologie : Étiologie des abcès hépatiques à pyogène Causes biliaires: 30 à 70%  Lithiase biliaire, …… Causes portales: 10 à 20%  Diverticulites, appendicite, cancer colique….. Abcès par contiguïté: 1 à 5%  Abcès sous phrénique, cholécystite Cause artérielle: 1 à 3% Abcès post-traumatique: 1 à 3% Abcès cryptogénétique: 10 à 30% 9
  10. 10. Germes responsables des abcès à pyogène Aérobies Gram négatifs: 40-60%  Echerichia coli, klebsiella, pseudomona, … Aérobie Gram positifs: 10-20%  Streptocoques, staphylocoques.. Anaérobie: 35-45%  Bacteroides fragilis, … Polymicrobisme: 20-60% Germes particuliers: 1%  BK, Brucella, Yersinia.. 10
  11. 11. V- diagnostic positif1- Clinique : - Début : brusque ou insidieux - Symptômes généraux : fièvre (>39°), frissons,asthénie, anorexie, amaigrissement - Symptômes locaux : douleurs HCDT - Examen : - hépatomégalie douloureuse - douleur à l’ébranlement du foieTriade de Fontan: douleur de l’Hypochondre droit, HMG, Fièvre 11
  12. 12. Signes de Blanc ( à l’ébranlement de l’HD) Voir vidéo sur le site www.aqodad.ma 12
  13. 13. 2- Paraclinique :a- Biologie: -NFS: hyperleucocytose>10000/mm3(PNN) CRP élevée Hémocultures : systématique +++ perturbation du bilan hépatiqueb- Échographie : zone hypo-échogenec- TDM abdominale: image en cibled- Ponction : échoguidée confirme lediagnostic et permet d’isoler le germe(antibiogramme ++) 13
  14. 14.  I- Introduction II- Epidémiologie III-anatomopatholie IV- physiopathologie V- diagnostic positif VI- diagnostic différentiel VII- Histoire naturelle et pronostic VIII-Traitement 14
  15. 15. VI- diagnostic différentielA/étape clinique: syndrome infectieux, douleurs de l’hypochondre droit,…….B/étape radiologique:  Abcès amibien  Kyste hydatique  Kyste biliaire  Tumeurs du foie 15
  16. 16.  I- Introduction II- Epidémiologie III-anatomopatholie IV- physiopathologie V- diagnostic positif VI- diagnostic différentiel VII- Histoire naturelle et pronostic VIII-Traitement 16
  17. 17. VII- Histoire naturelle et pronostic Sans Traitement (TRT) : l’abcès augmente de volume etse romps dans la plèvre , les bronches, le péritoine ou un desviscères creuxSous TRT : médical /percutanée/ chirurgical la guérison est la règle Retour à la température N en 4 à 8 j amélioration du bilan biologique Diminution progressive des anomalies échographiques (qq Semaines à qq mois) Mortalité : 0-14% (âge, sévérité du sepsis, comorbidité) 17
  18. 18.  VIII-Traitement• Antibiothérapie (+++) : •Systématique, à large spectre • puis en fonction du germe isolé (ponction / hémoculture) •Voie IV pendant 1 à 2 semaines puis relais par voie orale •durée totale = 4 à 8 semaines• Ponction-aspiration, echoguidée, de la collection (si taille <5cm)•Drainage par voie transcutanée (écho guidée): si taille>5cm•Chirurgie : drainage de l’abcès et TTT du foyer intra-abdominal•traitement de la cause : exp: sphinctérotomie + ablation descalculs ( angiocholite) 18
  19. 19. 19
  20. 20. Faculté de Médecine et de Pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah, FèsService d’Hépato Gastro-entérologie CHU Hassan II Hôpital Al Ghassani 20
  21. 21.  I- Introduction II- Épidémiologie III-anatomopatholie IV- physiopathologie V- diagnostic positif VI- diagnostic différentiel VII- Histoire naturelle et pronostic VIII-Traitement 21
  22. 22. QCM2: l’amibiase hépatique Est due à un protozoire « Entamoeba Histolytica »? Atteint préférentiellement les femmes? Peut être associée à une symptomatologie digestive? Le lobe droit du foie est atteint du façon préférentielle? Le signe de blanc est spécifique? La couleur du pus est caractéristique « chocolat »? Le TRT antibiotique peut être suffisant? 22
  23. 23. I- Introduction Amibiase hépatique: Protozoaire (Entamoeba histolytica) Cause importante de mortalité d’origine parasitaire Diagnostic: imagerie + sérologie +/-Ponction Traitement: médical (dérivés imidazolés) +++ 23
  24. 24. II- Épidémiologie Réservoir principal: Homme Les kystes du parasite rejetés dans les selles Contamination par ingestion des kystes Zones d’endémie: pays tropicaux en voie de développement (précarité d’hygiène) La localisation hépatique: 1à 20% des personnes atteintes d’amibiase invasive Sex-Ratio H/F: 5 Tout âge, pic de fréquence: 30 ans 24
  25. 25. III-anatomo-pathologie Collections nécrotique: uniques+++, multiples Quelques millimètre à plus de 20 cm Lobe droit+++ Composition de l’abcès:  Liquide épais, brunâtre « chocolat »  Dépourvu de cellules, abactérien  Amibes et cellules inflammatoire à la périphérie de la cavité 25
  26. 26.  I- Introduction II- Épidémiologie III-anatomo-pathologie IV- physiopathologie V- diagnostic positif VI- diagnostic différentiel VII- Histoire naturelle et pronostic VIII-Traitement 26
  27. 27. IV- physiopathologie EMC 27
  28. 28.  I- Introduction II- Épidémiologie III-anatomo-pathologie IV- physiopathologie V- diagnostic positif VI- diagnostic différentiel VII- Histoire naturelle et pronostic VIII-Traitement 28
  29. 29. V- diagnostic positif1- Clinique : - forme aigue typique: triade de Fontan: - douleur à l’ébranlement en masse du foie « signe de Blanc » -variantes symptomatiques: forme fébrile pure, ictère choléstatique, forme pseudotumorale sans fièvre (rare) 29
  30. 30. 2- Paraclinique :a- Biologie : - NFS: hyperleucocytose > 10000 mm3 ( PNN) (absenced’hyperéosinophilie) - VS: accélérée ; CRP élevée - Sérologie de l’amibiase (+++)b- Imagerie : - Echo : zones hypoechogènes - TDM : zones hypodenses, non opacifiées en C+ c- Ponction écho guidée : - « pus chocolat » - Amibes +/- 30 EMC
  31. 31. VI- diagnostic différentiel Abcès à pyogène Kyste hydatique Kyste biliaire Tumeurs du foie 31
  32. 32.  I- Introduction II- Épidémiologie III-anatomo-pathologie IV- physiopathologie V- diagnostic positif VI- diagnostic différentiel VII- Histoire naturelle et pronostic VIII-Traitement 32
  33. 33. VII- Histoire naturelle et pronostic 1- en l’absence du TRT: - Extension de la nécrose - AEG +++ - Ouverture de l’abcès dans la cavité pleurale, le poumondroit, les bronches, le péritoine, un viscère creux, le péricarde(gravité) 2- Sous TTT : la guérison est la règle mortalité<1% 33
  34. 34.  VIII- Traitement1- traitement curatif: Aemebicide diffusible : imidazolés Flagyl* : 1,5 g /j pd 10 à 20 par voie orale ( parfois voie IVD) Puis aemebicide de contact : idioxyquinoleine ( intetrix) : 4 cp/j pd 10j  Drainage écho guidé : si TRT médical insuffisant  Drainage chirurgical : abcès superficiel menaçant de se rompre2- traitement préventif: mesure d’hygiène, éducation sanitaire 34
  35. 35. Syndrome douloureux et fébrile de l’hypochondre droit Échographie abdominale et/ou TDM hémoculture Collection hépatique Sérologie amibiase + Éliminer hydatidose ponction sous contrôle écho ou TDM TRT spécifique Pus: abcès Bactériologie, parasitologie Antibiothérapie +/- ponction aspiration si <5cmRechercher la cause Antibiothérapie + drainage percutané si>5cmtraiter échec GCB 2004 chirurgie 35

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