Traumatismes de la hanche

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Traumatismes de la hanche

  1. 1. Traumatismes de la hanche C Paul P Laffargue D Fron X Demondion H Migaud A Cotten Résumé. – Les traumatismes de la hanche sont fréquents. Leur pronostic fonctionnel dépend d’une prise en charge thérapeutique adaptée et réalisée dans les meilleurs délais. Cette démarche passe par la nécessité d’un discours commun radiologique et chirurgical. Nous détaillons, dans ce but, les classifications radiographiques des fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte et l’enfant. Nous traiterons également de la place des différents examens complémentaires radiologiques dans le bilan des luxations de hanche et dans la détection des fractures de contrainte et des éventuelles complications post-traumatiques. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : fémur, fracture, hanche, luxation, traumatisme. Introduction Les traumatismes de la hanche sont fréquents et leurs conséquences sur le pronostic fonctionnel importantes, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce et précis, permettant une prise en charge thérapeutique adaptée. Nous ne traitons ici que des lésions traumatiques de l’extrémité supérieure du fémur. Les lésions acétabulaires sont traitées dans le chapitre sur les traumatismes du bassin. Rappel anatomique Il constitue un prérequis indispensable à la compréhension des classifications des fractures et de leurs conséquences vasculaires. CAPSULE ARTICULAIRE La connaissance de son insertion permet de distinguer les fractures intracapsulaires des fractures extracapsulaires dont le pronostic et le traitement sont différents. La capsule articulaire est un manchon fibreux unissant le col fémoral à l’acétabulum. Elle s’insère médialement sur le limbus acétabulaire et/ou la face latérale du labrum. Juste avant son insertion acétabulaire, elle se divise en un faisceau superficiel et un faisceau profond pour former un tunnel ostéofibreux contenant le tendon réfléchi du muscle droit de la cuisse. Latéralement, la capsule s’insère en avant sur la ligne intertrochantérique et en arrière plus médialement, à la jonction deux tiers médial-un tiers latéral du col, laissant ainsi la crête intertrochantérique en situation extra-articulaire (fig 1). La capsule est constituée d’un certain nombre de fibres de direction variable. Certaines sont circulaires, profondes et épaississent la partie latérale de la capsule en formant la zone orbiculaire. Des fibres récurrentes issues de la face profonde de la partie inférieure de la capsule remontent sur le col fémoral. C’est par leur intermédiaire que les artères nourricières du col et de la tête, issues des artères circonflexes, sont appliquées contre l’os. Ces fibres forment des replis appelés freins capsulaires dont le plus volumineux correspond au repli d’Amantini. La partie superficielle de la capsule est constituée de fibres longitudinales étendues de l’os coxal au fémur. Leur épaississement est à l’origine de trois ligaments de renforcement capsulaire : le ligament iliofémoral, le ligament pubofémoral et le ligament ischiofémoral [9]. VASCULARISATION La vascularisation de la hanche dépend (fig 2) [9] : – des artères circonflexes latérale (antérieure) et médiale (postérieure), branches de l’artère fémorale profonde. Ces deux artères forment, en s’anastomosant autour du col chirurgical du fémur, un cercle artériel extracapsulaire. Celui-ci donne des rameaux ascendants pour l’articulation, mais surtout pour le col et la tête ; – de la branche postérieure de l’artère obturatrice issue de l’artère iliaque interne. Elle vascularise la partie antéro-inférieure et médiale de l’articulation et donne notamment l’artère acétabulaire qui pénètre dans la fosse acétabulaire ; – de l’artère glutéale inférieure en arrière ; – de l’artère glutéale supérieure qui vascularise la partie supérieure de l’articulation et donne notamment l’artère du toit acétabulaire. Anne Cotten : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Christelle Paul : Chef de clinique. Service de radiologie ostéoarticulaire. Philippe Laffargue : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Henri Migaud : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Unité de traumatologie-orthopédie. Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France. Damien Fron : Praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France. Xavier Demondion : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier, laboratoire d’anatomie, faculté de médecine Henri Warembourg, 59000 Lille, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 31-030-G-30 31-030-G-30 Toute référence à cet article doit porter la mention : Paul C, Laffargue P, Fron D, Demondion X, Migaud H et Cotten A. Traumatismes de la hanche. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-030-G-30, 2002, 11 p.
  2. 2. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic Lors d’une fracture cervicale, la déchirure capsulaire entraîne un certain degré d’ischémie osseuse. Les sources de revascularisation proviennent du ou des réseau(x) vasculaire(s) intact(s), d’une néogenèse artérielle au niveau de la ligne fracturaire et du tissu fibrocicatriciel engainant le foyer [5]. La vascularisation de la hanche de l’enfant présente certaines particularités [47]. À la naissance, la diaphyse fémorale ossifiée s’arrête au niveau du cartilage de conjugaison commun de la tête fémorale et du grand trochanter. La base du col est entourée par le cercle artériel extracapsulaire d’où naissent des branches cervicales ascendantes. Ces branches donnent naissance à des artères métaphysaires et épiphysaires qui constituent le cercle artériel intra-articulaire cervicocéphalique. Durant la croissance, il existe des anastomoses entre les artères épiphysaires et métaphysaires à la surface du col fémoral. En revanche, le cartilage cervicocéphalique constitue une barrière entre les vaisseaux épiphysaires et métaphysaires jusqu’à la maturité où les deux systèmes se rejoignent. La vascularisation est donc principalement dérivée du cercle artériel extracapsulaire et du cercle intra-articulaire, l’artère du ligament rond ne constituant qu’un apport complémentaire. 1 A. Articulation coxofémorale, vue antérieure. La capsule s’insère distalement au niveau de la ligne in-tertrochantérique (flèche noire). Elle est renforcée par trois structures ligamentaires : les ligaments iliofémoral (flèches courtes), pubofémoral (tête de flèche) et ischio-fémoral. B. Articulation coxofémorale, vue postérieure. La crête intertrochantérique (flèche noire) est en situation extra-articulaire. Les ligaments de renforcement iliofémoral (flèche courte) et ischiofémoral (tête de flèche) sont bien individualisés. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte On différencie les fractures intracapsulaires (cervicales et sous-capitales) des fractures extracapsulaires (trochantériennes). Le bilan radiographique repose sur un cliché de la hanche de face et un profil d’Arcelin. La place de l’imagerie complémentaire en cas de radiographie normale ou douteuse chez le sujet âgé s’apparente à celle des fractures de contrainte (voir supra). FRACTURES INTRACAPSULAIRES On distingue, classiquement, les fractures cervicales des fractures sous-capitales. Cependant, la comminution ou l’impaction du foyer traumatique rend, en pratique, leur distinction parfois difficile. ¦ Classifications radiographiques des fractures intracapsulaires Elles constituent une aide dans la prise en charge thérapeutique, et dans l’évaluation pronostique. Elles doivent être simples et reproductibles. *A *B 2 A. Vascularisation artérielle de l’articulation coxofémo-rale, vue antérieure. 1. Artère obturatrice. 2. rameau pu-bien. 3. artère acétabulaire. 4. branche postérieure de l’ar-tère obturatrice. 5. artère circonflexe latérale (antérieure). 6. artère circonflexe médiale (postérieure). B. Vascularisation artérielle de l’articulation coxofémo-rale, vue postérieure. 1. Artère glutéale inférieure. 2. ar-tère circonflexe médiale (postérieure).3. rameau récurrent. 4. artère inférieure du col. 5. rameau récurrent de la bran-che postérieure de l’artère obturatrice. 6. artère du toit acétabulaire. *A *B 2
  3. 3. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30 *A *B Classification de Garden [5, 14, 15, 35] Il s’agit de la classification la plus utilisée (fig 3). Elle repose sur un cliché radiographique de hanche de face. Stade I : fracture engrenée en coxa valga. Les travées osseuses de la tête fémorale apparaissent plus verticales en raison de la bascule de la tête (fig 4). Stade II : fracture complète non déplacée. Les travées osseuses sont interrompues mais conservent une orientation normale (fig 5). Stade III : fracture complète engrénée en coxa vara. Les travées osseuses de la tête sont horizontalisées. Il existe une bascule postérieure et inférieure de la tête fémorale lui donnant un aspect arrondi très caractéristique sur les clichés radiographiques (fig 6). Stade IV : fracture complète en coxa vara avec désolidarisation des fragments (fig 7). Cette classification permet une approche du risque vasculaire osseux mais ne tient pas compte de l’importance du déplacement [5]. En outre, elle manque de reproductiblité et, selon Frandsen [14], la concordance interobservateur ne serait que de 22 %. En fait, 3 Classification de Gar-den. A. Stade I. B. Stade II. C. Stade III. D. Stade IV. *C *D 4 Fracture cervicale de type Garden I. 5 Fracture cervicale de type Garden II 6 Fracture cervicale de type Garden III. 7 Fracture cervicale de type Garden IV 3
  4. 4. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic beaucoup d’équipes ont plutôt tendance à dissocier les fractures non déplacées (stades I et II) des fractures déplacées (stades III et IV). AO classification [3, 31, 32] Plus récemment, la formation AO/ASIF a présenté à la Société Internationale de chirurgie orthopédique et traumatologique (SICOT) une classification globale intégrant l’ensemble des formes anatomiques des fractures. Le codage alphanumérique adopté est établi au moyen de deux chiffres pour la localisation de la fracture, suivis d’une lettre et de deux chiffres pour son diagnostic (exemple : 32-C2.2). Chaque os ou groupe d’os est représenté par un chiffre allant de 1 à 9 (3 pour le fémur), et se subdivise en trois segments : 1 pour proximal, 2 pour diaphysaire et 3 pour distal. Nous ne détaillerons ici que la classification concernant le fémur proximal ou 31. Le segment proximal du fémur est délimité en bas par un trait transversal passant par la limite distale du petit trochanter. Ce segment est le siège de trois ensembles lésionnels topographiques, la région trochantérienne (A) séparée du col par la ligne intertrochantérienne, le col (B) et la tête (C) recouverte de cartilage. Les arrachements isolés du grand et du petit trochanter sont classés sous D1, comme toute fracture inclassable dans un des groupes principaux. Chaque ensemble lésionnel topographique est ensuite classé en sous-groupes (tableau I). Cette classification, bien que complexe, fait actuellement usage de référence tant d’un point de vue pronostique que thérapeutique. Nous ne détaillerons pas les autres classifications des fractures intracapsulaires (Pauwells, Soeur, etc) puisqu’elles ne sont pas utilisées en pratique. FRACTURES EXTRACAPSULAIRES Selon la topographie du trait de fracture au sein du massif trochantérien, on distingue les fractures cervicotrochantérienne, intertrochantérienne, pertrochantérienne, sous-trochantérienne et trochantérodiaphysaire. ¦ Classifications radiographiques La classification AO détaillée plus haut (tableau I) est, là encore, la classification de référence (31 A pour les fractures extracapsulaires). Cependant, Pibarot [39] a récemment proposé de distinguer les fractures stables des fractures instables en s’appuyant sur la classification de Bombart et Ramadier. Fractures stables On distingue : – les fractures cervicotrochantériennes ; – les fractures pertrochantériennes simples. La fracture extradigitale d’Ottolenghi en constitue une forme particulière. Le trait de fracture, plus latéral que dans la forme habituelle, laisse sur le fragment proximal toutes les insertions des muscles rotateurs externes de la hanche, ce qui entraîne une ouverture postérieure du foyer de fracture ; – les fractures intertrochantériennes (fig 8). Fractures instables On distingue : – les fractures pertrochantériennes complexes (fig 9, 10) ; – les fractures trochantérodiaphysaires (fig 11) et sous-trochantériennes. En pratique, il n’existe actuellement pas de classification simple permettant une évaluation à la fois pronostique et thérapeutique des Tableau I. – Classification AO de l’extrémité proximale du fémur. A1 Fracture de la région trochantérienne, simple 1 : cervicotrochantérienne 2 : pertrochantérienne 1) non impactée 2) impactée 3 : trochantérodiaphysaire 1) haute 2) basse A2 Fracture de la région trochantérienne, pertrochantérienne plurifragmentaire 1 : à 1 fragment intermédiaire 1) postéromédial 2) postérieur 2 : à deux fragments intermédiaires 3 : à plus de deux fragments intermédiaires A3 Fracture de la région trochantérienne, intertrochantérienne 1) sans refend trochantérien 2) avec refend trochantérien 1 : oblique, simple 2 : transversale, simple 3 : à coin médial B1 Fracture du col, subcapitale peu déplacée 1 : impactée en valgus marqué 1) bascule postérieure < 15° 2) bascule postérieure > 15° 2 : impactée en valgus modéré 1) bascule postérieure < 15° 2) bascule postérieure > 15° 3 : sans déplacement B2 Fracture du col, transcervicale 1 : basicervicale 2 : médiocervicale par adduction 3 : médiocervicale par cisaillement B3 Fracture du col, subcapitale déplacée 1 : en varus modéré 2 : en translation modérée 3 : à grand déplacement 1) en varus 2) en translation C1 Fracture de la tête, séparation pure 1 : arrachement parcellaire du ligament rond 2 : associée à une rupture du ligament rond 3 : à gros fragment C2 Fracture de la tête, tassement pur 1 : postérosupérieur 2 : antérosupérieur 3 : supérolatéral C3 Fracture de la tête, forme combinée 1 : tassement + séparation 2 : séparation + fracture du col fémoral 3 : tassement + fracture du col fémoral fractures de l’extrémité supérieure du fémur, qu’elles soient intra-ou extracapsulaires. Le compte rendu radiologique doit, à cette fin, préciser : 8 Fracture intertrochan-térienne avec détachement du petit trochanter. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30 – le siège anatomique du trait de fracture ; – le caractère déplacé (en varus ou en valgus) ou non de la fracture et son importance ; – le nombre de fragments osseux ; – la présence d’un trait de refend articulaire ou non. FRACTURES DE LA TÊTE FÉMORALE Ces fractures, rares, sont en règle générale associées à une luxation traumatique postérosupérieure [31] (voir supra). FRACTURES PARCELLAIRES ¦ Fracture isolée du grand trochanter Elle résulte le plus souvent d’un choc direct. ¦ Fracture isolée du petit trochanter Sa découverte doit faire rechercher, chez l’adulte, une fracture pathologique (fig 12). COMPLICATIONS ¦ Ostéonécrose Le pourcentage d’ostéonécrose de la tête fémorale après fracture cervicale varie de 15 à 80 % que le traitement soit conservateur ou chirurgical [15]. Il est essentiellement influencé par le stade de Garden. Son incidence est infime en cas de fracture extracapsulaire (0 à 2 %). Dans les luxations de hanche, il existerait 5 % d’ostéonécrose si la réduction a été réalisée dans un délai de 6 heures contre 59 % si ce délai a été dépassé. ¦ Algodystrophie L’algodystrophie post-traumatique est rare au niveau de la hanche. Un délai de 4 à 8 semaines est habituellement nécessaire à la détection radiographique de la raréfaction osseuse hétérogène de la tête fémorale, à prédominance sous-chondrale. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant FRACTURES DU COL FÉMORAL Ce sont des fractures très rares chez les enfants (moins de 1 % de l’ensemble des fractures de l’enfant). Elles sont le plus souvent secondaires à de violents traumatismes et se compliquent fréquemment. Rarement, elles sont consécutives à des traumatismes minimes, des maltraitances. Plus fréquemment, elles peuvent survenir sur os pathologique (kyste osseux ou dysplasie fibreuse notamment). La rareté de ces fractures a rendu impossible toute standardisation thérapeutique. La classification de Delbet, complétée par Touzet, est toujours utilisée. On distingue quatre types de fractures (fig 13) : ¦ Type I : décollement épiphysaire C’est la séparation aiguë traumatique de la jonction épiphysométaphysaire. Elle représente 8 % des fractures de 9 Fracture pertrochanté-rienne plurifragmentaire à 1 fragment intermédiaire pos-téromédial (classée 31A2.1 par la fondation AO). 10 Fracture pertrochantérienne pluri-fragmentaire à plus de deux fragments in-termédiaires (classée 31A2.3). 11 Fracture trochantérodiaphysaire plu-rifragmentaire. 12 Fracture-arrachement du petit trochanter. La trame osseuse hétérogène du col fémoral témoigne d’un lymphome osseux as-socié. 5
  6. 6. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic *A *B *C *D l’extrémité supérieure du fémur et survient souvent chez de jeunes enfants (moins de 4 ans), notamment lors de maltraitance ou d’une délivrance difficile. Elle doit être différenciée des déplacements aigus de la tête fémorale sur épiphysiolyse chronique. Dans 50 % des cas, le déplacement est très important et l’épiphyse fémorale se luxe en arrière [5]. Le risque d’ostéonécrose ou d’épiphysiodèse est alors important [21]. Le diagnostic de décollement épiphysaire peut être difficile chez les nouveau-nés car le noyau d’ossification n’est pas encore visualisé. Cliniquement, une attitude en flexion, adduction et rotation externe, associée à un raccourcissement du membre inférieur et à une absence de mouvement spontané, peut faire évoquer le diagnostic. ¦ Type II : fracture cervicale (fig 14) C’est la plus fréquente (50 %). Elle intéresse la partie moyenne du col fémoral. Contrairement à celle de l’adulte, il n’y a pas de comminution postérieure [5]. La fréquence de l’ostéonécrose de la tête fémorale dans les suites est directement liée au degré de déplacement initial de la fracture. ¦ Type III : fracture basicervicale ou cervicotrochantérienne (fig 15) Elle représente environ un tiers des cas. Le trait siège dans la zone de faiblesse à la jonction du col et du massif trochantérien. La situation de ce trait par rapport au cartilage de croissance a permis à Rigault (fig 16) d’en distinguer quatre formes [47] : – la véritable fracture basicervicale (fig 16A), dont le trait arrive à la limite interne du grand trochanter. Avant réduction, elle est difficile 13 Classification de Delbet. A. Type I : Décollement épiphysaire. B. Type II : Fracture cervicale. C. Type III : Fracture basicervicale. D. Type IV : Fracture inter- ou pertrochanté-rienne. à différencier de la fracture transcervicale à trait vertical en raison de la rotation externe du fragment distal effaçant le col sur la radiographie de face. C’est la radiographie de profil, après réduction, qui permet le plus souvent de les distinguer ; – la fracture basicervicale avec décollement de la partie supéro-interne du grand trochanter (fig 16B) (trois fragments) ; – la fracture basicervicale avec décollement complet du grand trochanter (fig 16C) ; – la fracture basicervicale avec décollement inférieur du grand trochanter (fig 16D). Contrairement aux trois formes précédentes, le 15 Fracture basicervicale. *A *B 14 Fracture transcervi-cale. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30 *A *B *C *D trait n’intéresse pas le hile vasculaire du col. Le pronostic favorable de cette fracture la rapproche des fractures trochantériennes. ¦ Type IV : fracture inter- ou pertrochantérienne C’est une fracture extracapsulaire rare chez l’enfant (12 %). Comme elle respecte la vascularisation, le risque de nécrose est minime. FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES (fig 17) Le trait est situé sous le petit trochanter. Le périoste interne est généralement intact. Le fragment distal est presque toujours déplacé en abduction, flexion et rotation externe sous l’effet de la traction des muscles moyen et petit fessiers, psoas iliaque et pelvitrochantériens. FRACTURES DES GRAND ET PETIT TROCHANTERS Elles sont généralement dues à des accidents de sport. Ce sont des avulsions par contraction isométrique brutale des muscles moyen et petit fessiers ou psoas iliaque contre résistance. COMPLICATIONS Leur fréquence est élevée (20 à 60 % selon les auteurs) [14]. ¦ Ostéonécrose Elle est fréquente (17 à 47 % selon les auteurs) et survient dans l’année suivant la fracture. Elle est directement liée à l’importance du déplacement initial de la fracture et à la vulnérabilité de la suppléance vasculaire de l’épiphyse fémorale proximale. D’autres facteurs comme l’âge supérieur à 10 ans ou la qualité de la réduction orthopédique ont également été mis en cause [30]. En revanche, le 16 Les quatre formes de fractures basicervicales selon Ri-gault. type de traitement choisi n’aurait pas d’incidence sur la survenue ou non d’une ostéonécrose. Une réduction immédiate à ciel ouvert associée à une fixation interne et à une évacuation de l’hématome intracapsulaire ont cependant été recommandées. ¦ Pseudarthrose (6,5 à 13 % selon les auteurs) Pour beaucoup d’auteurs, elle est due à l’absence de réduction anatomique adéquate et survient généralement en cas de fracture déplacée. ¦ Épiphysiodèse (5 à 65 % selon les auteurs) Elle serait plus fréquente en cas de fixation interne transphysaire [30] ou d’ostéonécrose associée. Cependant, selon Hughes [20], il est plus important d’assurer une stabilité de la fracture que d’épargner à tout prix la physe. Elle peut entraîner une inégalité de longueur des membres inférieurs (ne dépassant généralement pas 2 cm), une coxa valga ou vara. ¦ Attitude vicieuse en coxa vara (19 à 30 % selon les auteurs) Elle peut résulter de l’atteinte de la physe, d’une réduction insuffisante ou d’une impossibilité à maintenir la réduction [8]. Elle pourrait être liée à une pseudarthrose, à une épiphysiodèse ou à une combinaison de ces différentes complications. Si elle est sévère, elle peut entraîner une déviation des muscles abducteurs ou fessiers et se compliquer à terme de coxarthrose. Une atténuation progressive de la déformation peut être espérée chez les jeunes enfants et les patients présentant un angle coxofémoral supérieur à 110 degrés. ¦ Coxite laminaire D’évolution rapide, elle est responsable d’une hanche enraidie. Il s’agit d’une complication rare [13]. Luxation traumatique de hanche FRÉQUENCE ET MÉCANISMES DE SURVENUE Cette lésion traumatique ne représente que 2 à 5% de l’ensemble des luxations articulaires. Les luxations postérieures sont les plus fréquentes (85 %) et sont habituellement secondaires à un choc direct sur un genou fléchi, contre un tableau de bord par exemple, poussant la tête fémorale en arrière. Aussi, existe-t-il des lésions associées du genou dans 26 % des cas, avec notamment une fracture de la patella dans 4 % des cas ou une rupture du ligament croisé postérieur. Les luxations antérieures sont moins fréquentes (10 %) et résultent soit d’un mécanisme de rotation externe sur une hanche en abduction, soit d’une extension forcée de la hanche. Les luxations bilatérales de hanche sont rares (1 %). 17 Fracture sous-trochan-térienne. 7
  8. 8. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic Un traumatisme violent est souvent à l’origine de ces luxations. Cependant, elles peuvent parfois survenir lors d’une simple chute (personnes âgées), en courant, en dansant ou lors de convulsions. Les hyperlaxités (syndrome de Down, maladie d’Ehlers-Danlos…) sont des facteurs favorisants. Une rétroversion ou une diminution de l’antéversion du col fémoral serait un facteur prédisposant à la luxation postérieure tandis qu’une augmentation de l’antéversion du col fémoral favoriserait la luxation antérieure de la tête fémorale. Les luxations traumatiques (fig 18) sont rares chez le jeune enfant (moins de 6 ans). Elles surviennent à l’occasion d’un traumatisme mineur, sans fracture associée, et pourraient être favorisées par des défauts d’orientation céphalique ou acétabulaire et par la laxité capsuloligamentaire habituelle à cet âge [16]. DIAGNOSTIC CLINIQUE L’examen clinique fait évoquer le type de luxation. Lors de la luxation postérieure, la jambe est en adduction, flexion et rotation interne alors qu’elle est en flexion, abduction et rotation externe en cas de luxation antérieure. De rares cas de luxation inférieure ont été rapportés (luxatio erecta). La hanche est alors en hyperflexion avec le genou fléchi sur la poitrine. La tête fémorale luxée peut être proéminente au niveau de la fesse en cas de luxation postérieure ou palpée au niveau du triangle de Scarpa si le déplacement est antérosupérieur. Il existe également un raccourcissement du membre inférieur atteint. CLASSIFICATION Cette classification est radiographique. Elle est fondée sur le déplacement anatomique de la tête fémorale et la rotation de la diaphyse fémorale. L’analyse de la rotation est fondamentale pour reconnaître le déplacement antérieur ou postérieur de la tête fémorale. Dans les luxations postérieures, le fémur est en rotation interne avec, par conséquent, un petit trochanter peu visible. Dans les luxations antérieures, le fémur est en rotation externe. Le petit trochanter est donc bien visualisé. L’agrandissement ou la réduction apparente de la taille de la tête fémorale par rapport au côté opposé peut également constituer un élément sémiologique permettant de différencier les luxations antérieures et postérieures. Enfin, selon la position de la tête fémorale, on distingue dans les luxations postérieures la forme iliaque ou supérieure (fig 19), de loin la plus fréquente, et la forme ischiatique ou inférieure (fig 20). Dans les luxations antérieures, on distingue les formes supérieures (pubienne ou iliaque) de la forme inférieure ou obturatrice (fig 21) [6, 52]. Le bilan radiographique repose sur un cliché de bassin, une hanche de face et un profil d’Arcelin. En cas de fracture associée de l’os coxal, les trois quarts alaire et obturateur doivent être réalisés, même si un examen tomodensitométrique complémentaire est planifié, car ces incidences sont particulièrement utiles pour le suivi radiographique du patient. LÉSIONS ASSOCIÉES Leur recherche doit être systématique car elles modifient la prise en charge thérapeutique des patients. – Les fractures de l’acétabulum. Elles sont fréquentes en cas de luxation postérieure de la tête fémorale (60 %) (fig 22). Il s’agit le plus souvent d’une lésion du mur postérieur, plus rarement du toit du l’acétabulum. Elles s’observent plus rarement en cas de luxation antérieure. – Les fractures-luxations de la tête fémorale. Des fractures de la tête fémorale sont retrouvées dans 7 à 15% des cas après luxation de hanche. La classification de Pipkin distingue quatre types de lésions : – type I : le fragment est petit, sous la fovea ; – type II : le fragment est volumineux, au-dessus de la fovea, et fragilise le col fémoral ; – type III : type I ou II associé à une fracture du col. Les manoeuvres de réduction sont alors de réalisation difficile ; – type IV : type I ou II associé à une fracture du rebord acétabulaire. – Il existe une fracture-impaction de la tête fémorale dans 35 à 55 % des cas de luxation antérieure. L’encoche, postéro-supéro-externe, est analogue à celle de Hill-Sachs à l’épaule. Il peut s’y associer des lésions du labrum. – Les fractures du col fémoral, du grand trochanter ou de la diaphyse fémorale. – L’avulsion de l’épine iliaque antéro-inférieure (luxation antérosupérieure iliaque). – Les lésions du genou et fractures de la patella dans les luxations postérieures. – Les lésions nerveuses associées (nerf sciatique), résultant soit d’un impact direct de la tête fémorale sur le nerf, soit, le plus souvent, d’un étirement plexique. PLACE DE L’IMAGERIE L’imagerie poursuit quatre buts : – confirmer le diagnostic, identifier le type de luxation et déterminer les lésions associées, notamment les fractures de l’acétabulum et de la tête fémorale ; 18 Luxation de hanche droite chez un enfant. 19 Luxation postérosupé-rieure ou iliaque de hanche droite. 8
  9. 9. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30 – déterminer si la réduction peut être orthopédique ; – aider et assister l’acte chirurgical ; – permettre une estimation du pronostic. ¦ Avant réduction Le bilan radiographique permet de classer la luxation et de rechercher les principales lésions traumatiques associées. L’examen tomodensitométrique est rarement requis avant réduction, sauf si le doute persiste quant au diagnostic. Il est alors souvent plus facile de réaliser une acquisition hélicoïdale que d’obtenir de bonnes radiographies de profil et en oblique, notamment en cas de polytraumatisme, le patient bénéficiant dans le même temps d’un scanner abdominal, thoracique ou cérébral. Le scanner en urgence peut également être indiqué en cas d’échec de la réduction afin de rechercher une cause mécanique de blocage. La mise en évidence d’un important vide intra-articulaire peut être un signe indirect de luxation spontanément réduite avant imagerie. La réduction doit être réalisée rapidement après le traumatisme. En effet, le risque d’ostéonécrose serait de 5 % si la réduction est réalisée dans un délai de 6 heures, et de 59 % après ce délai. 20 Luxations de hanche. A. Luxation postérosupérieure ou iliaque. B. Luxation postéro-inférieure ou ischiatique. C. Luxation antérosupérieure ou pubienne. D. Luxation antérosupérieure ou iliaque. E. Luxation antéro-inférieure ou obturatrice. ¦ Après réduction Des clichés radiographiques de face, de profil et oblique alaire et obturateur sont nécessaires, non seulement pour confirmer la réduction mais aussi pour rechercher des fractures associées de la tête fémorale et de l’acétabulum. Le scanner peut être utile pour préciser les lésions traumatiques (topographie des fractures, impaction, présence de fragments osseux intra-articulaires) et évaluer le risque d’instabilité (amputation plus ou moins importante de la partie postérieure de l’acétabulum). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas un examen de première intention. Cette imagerie n’est réalisée qu’en cas de suspicion de lésion tendineuse importante associée ou de lésion nerveuse. COMPLICATIONS Outre l’ostéonécrose, la luxation traumatique de hanche peut se compliquer de coxarthrose dans 17 à 49 % des cas, selon les séries, surtout si la lésion initiale est sévère ou s’il existe des corps étrangers intra-articulaires. Des ostéomes post-traumatiques ont également été rapportés (4 % dans les luxations antérieures). *A *B *C *D *E 9
  10. 10. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic Fractures de contrainte DÉFINITION Les fractures de contrainte comprennent : – les fractures de fatigue ou de stress. Elles sont consécutives à une contrainte mécanique excessive ou inhabituelle sur un os normal. L’exagération localisée du processus de remodelage osseux, sous l’influence de cette activité physique inhabituelle, provoque une activation ostéoclastique avec résorption osseuse intense, suivie normalement d’une réaction ostéoblastique ostéoformatrice réparant les lésions trabéculaires [33]. Si l’activité physique est poursuivie durant cette phase de résorption, des microfractures trabéculaires surviennent, produisant la fracture. Des troubles statiques des membres inférieurs favorisent ces contraintes excessives localisées : troubles statiques congénitaux ou secondaires à un geste chirurgical (arthrodèse, ostéotomie de varisation, ostéosynthèse). Ces fractures se rencontrent chez des sujets jeunes, militaires ou sportifs ; – les fractures par insuffisance osseuse survenant sur un os fragilisé, observées le plus souvent chez l’adulte de plus de 50 ans avec une nette prédominance féminine. L’ostéoporose postménopausique, d’immobilisation ou postcorticothérapie en représentent les étiologies les plus fréquentes. IMAGERIE La clinique pouvant parfois être discrète ou trompeuse, l’imagerie occupe une place de choix dans la confirmation diagnostique. ¦ Radiographies L’apparition des signes radiographiques est toujours retardée par rapport aux symptômes cliniques, ce délai pouvant varier de 1 à 6 semaines. Ce sont souvent des fractures incomplètes susceptibles de se compléter en l’absence de décharge, d’où la nécessité d’un diagnostic précoce. Ces fractures siègent préférentiellement au niveau de la partie médiale du col fémoral, en région intertrochantérienne, en zone sous-chondrale au niveau de la tête fémorale et du toit de l’acétébulum. L’aspect radiographique est variable selon le siège et la durée d’évolution. Il peut exister une fine clarté linéaire visible uniquement lorsque le rayon incident est tangent à la fracture. Le plus souvent, c’est l’ostéocondensation adjacente en bande, qui attire l’attention (fig 23). On peut également observer un épaississement cortical non circonférentiel et des appositions périostées focales. La fracture sous-chondrale de la tête fémorale peut se manifester par une impaction du contour céphalique, généralement limitée à une petite dépression ou un petit méplat dans le secteur supérolatéral ou ventral de la tête fémorale. Les modifications de densité et de structure intraépiphysaire peuvent comporter un mélange subtil de raréfaction et de densification floues plus ou moins intriquées, mal délimitées, souvent à prépondérance sous-chondrale [53]. Les radiographies peuvent cependant être normales et le recours à l’imagerie complémentaire s’avère nécessaire. ¦ Scintigraphie au technétium Elle est souvent réalisée car elle est positive dès l’apparition de la douleur de façon pratiquement constante sauf en cas de raréfaction osseuse marquée où un délai de 72 heures peut s’observer. L’hyperfixation est en général non spécifique, en plage, ne faisant que traduire l’agression osseuse. Mais elle peut prendre un aspect caractéristique en bande perpendiculaire aux lignes de force de l’os. La durée de l’hyperfixation est variable, allant de 1 mois à plusieurs années. ¦ Imagerie par résonance magnétique Elle permet un diagnostic précoce en mettant en évidence des anomalies de signal de la moelle osseuse (hyposignal T1, hypersignal T2 et prise de gadolinium) plus ou moins étendues. Le trait de fracture peut être visualisé sous la forme d’un trait ou d’une lésion serpigineuse en hyposignal T1 et T2 (fig 24, 25). Toutefois, l’importance de l’oedème médullaire peut masquer le trait de fracture, et sa mise en évidence nécessite parfois une injection intraveineuse de produit de contraste. Cette imagerie permet une approche plus spécifique du diagnostic que la scintigraphie osseuse. C’est l’examen de choix lorsque les radiographies sont normales. 21 Luxation antéro-inférieure ou obturatrice de hanche droite. 22 Luxation postérosupérieure de la hanche droite avec fracture plurifragmen-taire de l’acétabulum. 23 Fracture de contrainte du col fémoral. 10
  11. 11. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30 *A *B ¦ Tomodensitométrie Les coupes doivent être suffisamment fines pour visualiser le trait, surtout lorsqu’il présente une orientation proche de celle du plan de coupe. L’aspect observé est en fait le plus fréquemment celui d’une ostéocondensation linéaire ou en bande. Le scanner peut être suffisant lorsque cette ostéocondensation est suspectée sur les clichés radiographiques. Sur un os ostéoporotique, le diagnostic est en revanche plus difficile. Références [1] Allard JC, PorterG,RyersonRW.Occult posttraumatic avas-cular necrosis of hip revealed by MRI. Magn Reson Imaging 1992 ; 10 : 155-159 [2] Asnis SE, Gould ES, Bansal M, Rizzo PF, Bullough PG. Mag-netic resonance imaging of the hip after displaced femoral neck fractures. Clin Orthop 1994 ; 298 : 191-198 [3] Blundell CM, Parker MJ, Pryor GA, Hopkinson-Woolley J, Bhonsle SS. Assesment of the AO classification of intracap-sular fractures of the proximal femur. 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J Radiol 2001 ; 82 : 373-386 24 Fracture sous-chondrale de la tête fémorale sur les coupes par imagerie par réso-nance magnétique sagittales pondérées T1 (A) et T2 (B). 25 Fractures du col fémoral sur une coupe d’imagerie par résonance magnéti-que coronale pondérée T1. 11

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