Chirurgie ambulatoire - Chirurgie Gynécologique

13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire

Chirurgie Sénologique en ambulatoire

État des Lieux

Expérience du CRLCC Nantes Atlantiques

Docteur F Dravet

PARIS Janvier 2010
Journée de l’ AFCA

www.chirambu.org - 1


Présentation du service

15 ans d’existence

Autorisation pour 6 lits

Jusqu’en Octobre 2006 : 6 places réelles ( passage à 10 depuis 1ier Nov . 2006 )

Secteur d’hospitalisation dédié

Bloc mixte , partagé avec l’hospitalisation traditionnelle



Activité du service

Dédiée à la Cancérologie :

Pose de sites implantable pour chimio ( PAC ) / Diaz-analgésie

Chirurgie sénologique

Actes de gynécologies : hystéroscopies , conisation ,examen sous AG

Actes de radiothérapie : HDR œsophage et bronche /Diaz-analgésie



Activité du service

Recueil de notre activité sur les 18 mois (1/1/2005  30/6/2006)

Recensé tous les malades accessibles à la chirurgie ambulatoire

Exclus en chirurgie sénologique : mastectomie , MCA , Reconstruction

Nombre total de patients 2028
PAC 1538
Chirurgie Sénologique 423
Actes de gynécologie 30
Actes de Radiothérapie 37



Chirurgie sénologique
Chirurgie sans geste axillaire :
Tumorectomie ( T )
Zonectomie ( Z ) avec repérage

Chirurgie avec geste Axillaire DMS/HT : 48h

Tumorectomie curage (TLAF)
Curage axillaire de complément (LAF)
Zonectomie curage ( ZLAF )
Tumorectomie détection ganglion sentinelle (TGAS)
Zonectomie détection ganglion sentinelle (ZGAS)

Mis à part chirurgie mamelonnaire
car geste fait très majoritairement sous AL
Désinvagination , Pyramidectomie , Plasties , greffes

Exclus : Mastectomie, MCA , Reconstructions DMS/HT : 5 jours



Circuit patient : exemple Tumorectomie + GAS

Ambulatoire H . Traditionnelle

Heure arrivée à l’hôpital 07h30 13h00 la veille

Heure injection produit isotopique 09h00 14h00

Lymphoscintigraphie Non Oui : 16h00-17h00

Heure de la chirurgie 11h00 Le lendemain matin

Heure retour en chambre 15h00-16h30 12h00-15h00

Heure départ hôpital 18h00-19h00 Le lendemain entre
10h00-11h00
Durée globale d’hospitalisation < 12 heures 48 heures



CHANGEMENT DE TECHNIQUES CHIRURGICALES ?

Nos choix :

•  Pas de drainage des tumorectomies
•  Curage axillaire fonctionnel
•  Pas de drainage axillaire
•  Capitonnage du creux axillaire
•  Instillation de Naropeine © ou Marcaine ©

Nous le faisions avant l ’Ambulatoire !


1- Curage axillaire fonctionnel

•  Conservation :
Pédicule du Grand dorsal , nerf du dentelé
Nerf sensitif 2ième espace intercostal
Veine mammaire externe

•  Lymphostase et Hémostase par clips +++



2- Capitonnage axillaire

•  Adossement de l ’aponévrose clavi-
pectorale avec le muscle grand dentelé après le
curage

•  Limiter les zones de décollements

--> Diminuer les lymphocèles



3- Instillation de Naropeine©

•  injection de 20 ml de Naropeine° au
niveau : N
- plans sous-cutanés N N
- bord ant. du grand pectoral
- contact 2ième EIC N

--> Effet anesthésiant retard



Taux d’occupation

Comparaison de notre Taux administratif / Taux réel

Taux « jours ouvrés » : 90%
90%
Taux réel administratif : 60% 60%

Causes :

•  Seulement 6 places réelles pour 6 lits autorisés (6 x 365 jours )
Mauvais Quota car :
 Non possibilité de mettre « 2 malades dans le même lit » par jour
car durée d’hospitalisation longue > 6 à 8 heures



Variation du taux de chirurgie ambulatoire

87.4%

69.5%

57.8% 58.8 %

40.5%



Causes Variations du Taux de CA

  Types de chirurgie : « simplicité » du geste chirurgical

Taux plus élevé en cas de Chirurgie sans geste axillaire

p : DS
45.4%
40.5%

23.3%




 Complexité du circuit patient : Nombres d’intervenants

Taux baisse en fonction du Nombre d’intervenant
Aussi bien pour la chirurgie avec ou sans geste axillaire

p : DS 1 intervenant

Chirurgien seul

2 intervenants

30.5% Chir + Med nucléaire ou
25.9% Chir + Radiologue

p : NS 3 intervenants
p : DS
14.7% Chir + Med Nucl . + Radiologue




  Influence du type de geste ganglionnaire

Taux CA plus élevé en cas de LAF / GAS p : DS
30.7%
19.3%
Paradoxal :

GAS moins de douleurs post –opératoires immédiates
Temps opératoire plus court qu’un curage axillaire

Mais circuit patient plus compliqué à mettre en ouvre

  mais concordant avec nos constatations « empiriques » :

Enquête 2000 : + de chirurgie avec geste ganglionnaire ( TLAF) / aujourd'hui (GAS)


Évaluation des « dysfonctionnements »

 Conversion Chirurgie sénologique

Taux stable ~ 10 % ( enquête 1999 –2004 )

Causes : Médicales 64% : nausée-vomissement (31%), fatigue (22%), douleur (11%)
Personnelles 18% : seule (11%) , anxiété (7%)
Chirurgicales 11% : hématome ( 1.1 % taux malades global )
Dysfonctionnement service 7% : retard retour bloc ( 0.7 % taux malades global )

  Réhospitalisations nocturnes : Exceptionnelles (1999 : 0.27%, 2002 et 2004 :0 %)

  Appels nocturnes : très faibles

Chirurgie sénologique : 1.5% ( enquête 2002 )
Hospitalisation Ambulatoire tout venant : 2.7% (enquête 2004 )
 causes principales : prises médicaments : somnifères , antalgiques


Contexte Cancérologique

 Diagnostic Pré-opératoire
Majorité de nos malades opérés avec un diagnostic pré-opératoire
 cytoponction , micro biopsie , biopsies par aspiration (mamotome )
Intérêt +++ pour l’information

  Consultation Pré-opératoire
Annonce diagnostic de cancer
Information sur l’acte chirurgical : déroulement , effets attendus
Dispositif d’annonce : consultation IDE

 Appel du lendemain
Reconnu par les malades comme un soutien psychologique supplémentaire

  Consultation Post-opératoire
Annonce des résultats définitifs
Organisation des traitements complémentaires


Mesures systématiques de continuité de soins

 Visite d’autorisation de sortie
Systématique par le médecin anesthésiste et chirurgien « seniors »
Recherche contre indications sortie  conversion / HT

  Sortie avec
Courrier , ordonnance , RDV post opératoire
Plaquette d’antalgique

 Appel du lendemain
Systématique effectué par une infirmière
Contrôle de l’absence de problème
Transfert appel au médecin ou au secrétariat si problème détecté
Contrôle « administratif » : RDV , BT , AT ….



Quels sont les freins à la progression ?

Respect des règles légales préconisées :

•  Kilométrage < 100 Km

•  Ne pas être seule le soir : difficilement « compressible »

•  Avoir un Téléphone : rarement un problème

•  Chirurgie à faible risque hémorragique



Kilométrage ?

Bassin de recrutement étendu

  29 % malades au delà des 100 km

Si on les exclus :

Taux d’ambulatoire passe de 40.5% à 57 %



 Temps préparation des malades

2 options :

•  Externalisation du temps préparatoire :

Repérage +/- Injection GAS la veille en externe
Réalisable pour les patients de l’agglomération
Non réaliste pour les gens habitant > 30 km

•   du temps d’hospitalisation :Système anglo-saxon

Ambulatoire = « one day surgery » : moins de 24 h d’hospitalisation

Freins actuels : Volonté d’un service ouvert 24 h / 24 h
 coût personnel même si équipe plus réduite la nuit
Tarification à l’acte non incitative / tout ambulatoire



Tarification à l’acte non incitative

TARIFS Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit )  oui mais :

Gestes associés le même jour non rémunérés

Exemples :

ZGAS : injection / scintigraphie et repérage radiologique
 non cotés si le même jour

PAC + Chimiottt : Pose d’un PAC et 1ière cure de chimio le même jour
Pose PAC non cotée

  Faire venir 2 fois le malade ?
  coûts annexes pour la collectivité : BT , AT ….
  pertes bénéfices attendus pour les malades



Tarification à l’acte non incitative
Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) mais < HT supérieure à 2 nuits
Exemple : TLAF Tarifs 2007

en ambulatoire GHM 24C47Z  995.81 €
en HT >2 nuits GHM 09C05V  3099.25€

 3 TLAF en ambulatoire ~ 1 TLAF en HT/ 48H
mais pas même charge de travail !! + -

Coût de production ( Enquête nationale Coût de production / tarifs 2005)

Ambul : GHM 24C47Z  940.43 € CP:1631.02 €  : - 690.59 € 
HT/48 h : GHM 09C05V  3026.37€ CP:3061.22€  : + 34.85 € 


Avantages d’une « One Day Surgery »

 Prise en charge malades éloignés
Entrée plus tardive
Chirurgie l’après midi
Départ le lendemain matin

 Préparation pré-opératoire + étalée
Plus compatible avec la vie des autres services : radiologie , médecine nucléaire
Possibilité de prendre plus de malades

  Chirurgie possible l’après midi
Optimisation du bloc et du service de CA
surveillance médicale la première nuit  USA : MCA en ambulatoire

 Quasi Totalité de la chirurgie sénologique conservatrice
réalisable en ambulatoire



Évolution ? Système « mixte »
Exemple : ZGAS

Patiente « proche » Patiente « éloignée »
Ambulatoire : 12 h Ambulatoire < 24 h
Heure arrivée à l’hôpital 07h30 9h30

Injection produit isotopique La veille en externe 10 h

Repérage La veille en externe 11 h

Heure de la chirurgie 08h00 Après midi

Heure retour en chambre 12h00 Fin après midi

Heure départ hôpital 18h00 Le lendemain entre
08h et 09 heure
Durée globale d’hospitalisation < 12 heures < 24 heures



Nouvelles Indications en sénologie gyneco

Actuellement nous faisons dans le service en + :

  Oncoplasties

  Chirurgie de symétrisation type cure de ptose

  Changement de prothèse simple

  Liporemodelage ( mais jamais 1ière séance )

Avenir ? :
 Coelio diag , annexectomie prophylactique
( Sortent le lendemain matin actuellement )



Conclusion

La chirurgie sénologique cancérologique est réalisable en ambulatoire . Elle est
encore insuffisamment développée en France.

Actuellement grâce au dépistage , la prise en charge des petits cancers complique
le circuit patient par la multiplicité des intervenants.

Dans ce contexte la croissance de la chirurgie ambulatoire passera par une
meilleure coordination inter-service mais aussi vers une évolution de la définition
même de la chirurgie ambulatoire selon le mode anglo-saxon c’est à dire une
hospitalisation de moins de 24 heures ou des systèmes mixtes : 12 / 24 h .


Chirurgie ambulatoire en Gynécologie

Indications raisonnées et validées

Pr Hervé Fernandez
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital de Bicêtre
Université Paris 11

«L’opinion féminine» est de plus en plus
favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son
développement est freiné par la résistance
familiale aux changements et à l’absence de
volonté politique et administrative des
instances.

A QUELLE PATIENTE
S’ADRESSE-T-ON?

Les critères individuels auxquels doivent
répondre ces patientes sont :
•  Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3)
•  Critères psychologiques : compréhension
du système, discipline, confiance
•  Critères sociaux : éloignement,
téléphone, accompagnement

Sélection des actes
•  Court < 90 minutes
•  Risque de complication postopératoire
limité
•  Faible réduction de l’autonomie
postopératoire

Convalescence à domicile

Un grand nombre de ces définitions
préalables concerne la chirurgie
gynécologique programmée réalisée au
quotidien par tous les chirurgiens et
concernant 50% de nos actes

La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz
de l’hospitalisation conventionnelle

Quels ont été les tournants de
l’hospitalisation ambulatoire ?

La maîtrise des techniques d’endoscopie
(hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan
du matériel que de la formation des
chirurgiens, a permis de proposer en
hospitalisation ambulatoire, non plus
seulement des explorations diagnostiques,
mais des interventions jugées comme
majeures.

L’évaluation des suites opératoires a
permis de réfléchir sur la possibilité,
d’abord de réduire le temps
d’hospitalisation, puis d’organiser des
hospitalisations ambulatoires pour des
pathologies qui nécessitaient
habituellement des hospitalisations
prolongées.

La chirurgie ambulatoire
Les indications en Gynécologie

Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP,
indications non discutées d’une prise en charge en
ambulatoire, d’autres indications concernent:
1- La chirurgie endo-utérine
2- La chirurgie du col utérin
3- La coelioscopie
4- La chirurgie de l’incontinence urinaire
5- La chirurgie sénologique
6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal
de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU

Prise en charge en ambulatoire
La chirurgie endo-utérine ?

. Dispositions techniques.
Chirurgie ambulatoire
Salle dédiée

Pression I-Utérine (80mmHg=1m20)
Accés par vaginoscopie


L’hystéroscopie opératoire
- cloisons ou synéchies peu étendues
- Polypes endométriaux
- Fibromes sous muqueux
- Endométrectomie
Prise en charge ambulatoire adaptée

Intervention N Taux de complications opératoires (%)
Endométrectomie 494 4,4
Myomectomie 798 0,8

Polypectomie 784 0,4
Cure de synéchie 134 4,5
[Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet
Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]


Les traitements destructeurs de l’endomètre
- 1ère génération: endométrectomie, roller ball
- 2ème génération: ballonnet thermique, micro-
ondes, radiofréquence

-  Réduction de la durée opératoire
-  Utilisation plus fréquente de
l’anesthésie locale
-  Faible de taux de complications
-  2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans
Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire
[Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]


La stérilisation
par voie hystéroscopique

Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007]
-  Rapide, non contraignante
-  Bien tolérée Souvenir de l’intervention bon à très bon 96 %
Recommandation par les patientes 98 %

- Réalisation sans anesthésie conseillée

Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire

La chirurgie du col utérin ?


Traitements d’exérèse
Traitements destructeurs
Conisation
- Vaporisation laser
- Cryothérapie - Au bistouri froid
- Electrocoagulation - A l’anse diathermique
- Au laser

Quelles sont les indications
d’une chirurgie ambulatoire ?

Les traitements destructeurs
Avantages Inconvénients
Cryothérapie Simple
Court Cicatrisation dystrophique
Morbidité faible
Coût faible
Vaporisation laser Court
Précision du geste Coût élevé
Morbidité faible
Excellente qualité cicatricielle
[Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]

Prise en charge en ambulatoire possible
Geste également réalisable en « consultation assistée »

« Consultation assistée » Salle dédiée équipée

Fluides
Moniteur

Laser
Lampe Xénon
Photo

Bistouri Electrique
Colposcope
Vidéo Aspiration fumée

Les traitements d’exérèse

Anse diathermique Bistouri froid Laser

Temps opératoire
moyen (minutes) 5 15 25
Anesthésie AL ou AG
Douleur postopératoire Aisément contrôlable

Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire

Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique

[Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]

Les traitements d’exérèse
Complications hémorragiques postopératoires
Bistouri froid Anse diathermique Laser

N % N % N %
Brun, 2002 100 8 102 2 / /

Mathevet, 1994 37 5,4 36 5,5 37 5,4 %

Mergui, 1992 / / 185 1 / /

Takac,1999 120 7,5 120 6,7 / /

Giacalone,1999 38 5,2 28 7,1 / /

Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes

La coelioscopie ?

3- La coelioscopie
Indications possibles en ambulatoire ?

1- Coelioscopie diagnostique
- Bilan d’une infertilité inexpliquée
- Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées

2- Coelioscopie opératoire
- Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie,
annexectomie (kyste bénin)
- Stérilisation tubaire
- Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse)
- Drilling ovarien

3- La coelioscopie
Quelles techniques en ambulatoire ?

- Pelviscopie sous AL
- Microcoelioscopie transombilicale
- Fertiloscopie

- Coelioscopie conventionnelle sous AG

3- La coelioscopie
Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard
Micro-coelioscopie Coelioscopie standard

Anesthésie AL + Sédation AG
(Infiltration de xylocaïne 1 %
en paraombilicale, sus pubien
et bloc paracervical)
Optique 2 mm 10 mm
Pneumopéritoine
Volume (CO2) 2,5 L 2,5 - 3 L
Pression 12 mmHg 12 mmHg
Durée opératoire 20 - 30 min 30 - 50 min

Précision diagnostique comparable
[Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997;
Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]

3- La coelioscopie
Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard

-  Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes
25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard
-  Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3
64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard

[The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al,
Fertil Steril 1998]

3- La coelioscopie
Ambulatoire Prévention et traitement indispensable

Incidence 25 à 60 %
Principale cause de réadmission
20 % de réadmission

Douleurs postopératoires Nausées, vomissements
-  Administration intra-péritonéale AL -  Eviter les agents halogénés et NO2
-  Exsufflation correcte du CO2 - Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop
-  Administration per/postop AINS - Limiter les morphiniques per/postop
-  +/- morphiniques 1ères heures postop - Antagoniste sérotoninergique en fin
d’intervention (ex: Zophren)
-  Traitement de sortie: paracétamol,
AINS, morphiniques faibles - -Traitement de sortie: anti-émétique

[Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J
Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]

La Fertiloscopie

Réalisation
-  Hydropelviscopie
-  Epreuve de perméabilité tubaire
-  Salpingoscopie
-  Microsalpingoscopie
-  Gestes thérapeutiques: levée
d’adhérences ampullo-ovariennes,
drilling ovarien, coagulation de foyers
d’endométriose minimes

Réalisation possible sous AL stricte

Prise en charge en ambulatoire +++

La fertiloscopie
Indication Bilan d’une infertilité inexpliquée

The FLY study [Watrelot et al, Human Reprod 2003]

Etude prospective multicentrique, N = 81
Infertilité inexpliquée > 1 an
Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard

Performances diagnostiques

Fertiloscopie Coelioscopie standard

Sensibilité 86 % 87 % NS

VPN 64 % 67 % NS

La Fertiloscopie

[Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005]

Douleur peropératoire Score EVA moyen 2,7
Score > 5 8%
Acceptabilité du geste 96 % des patientes
[Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]

Drilling by Fertiloscopy &
Bipolar energy
N Pregnancy Median time
rate (month)

FERNANDEZ 2001 23 62% 2.8 months

CASA 2003 28 38% 3 months
76% 6 months
SHIBAHARA 2006 7 72%

& WATRELOT


La chirurgie de l’incontinence urinaire

Pose de bandelettes sous-urétrales
Gold standard de la cure de l’IUE

[Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]

Techniques
autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire

Pose de bandelettes sous-urétrales

Pour une prise en charge en ambulatoire
- Surveillance postopératoire +++
Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie
Risque de rétention urinaire

- Prise en charge de la douleur adaptée
TVT-O 40 % de douleurs de la racine des cuisses
[Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007]

TVT Secur* A la 6ème heure postopératoire
EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100
[Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]

La chirurgie sénologique ?

5- La chirurgie sénologique
Prise en charge en ambulatoire possible

Chirurgie du creux
Chirurgie
axillaire
conservatrice du sein
- Lymphadénectomie axillaire
- Tumorectomie, zonectomie,
fonctionnelle
pyramidectomie
- Technique du ganglion
- Lésion bénigne ou maligne
sentinelle

Douleurs postopératoires
- + fréquentes dans le groupe 2
- Importance de la prise en charge:
- Injection de Bupivacaïne
sur le site opératoire
- Traitement antalgique postop

-  Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10) 8,97

-  91 % des patientes le referaient
-  87 % des patientes le recommanderaient

Taux de conversion 15 %
Nausées, douleurs, hématome 75 %
Changement d’avis 21 %
Dysfonctionnement 4 %

- 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou
le conseilleraient

Les urgences différées

•  Prise en charge des kystes du canal
de la glande de Bartholin infectés
•  des FCS précoces
•  des GEU ( Traitement médical ou
chirurgical )

Conclusion
Les progrès - des procédures chirurgicales
- de l’anesthésie
- de l’analgésie post opératoire
Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire

Critères d’éligibilité
remplis par de nombreuses interventions gynécologiques
- Durée opératoire limitée
- Faibles risques de complications
- Douleur postopératoire faible à modérée
- Suites opératoires simples gérables à domicile

Activité chirurgie ambulatoire
avant 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du nombre de
patientes sorties à A.Béclère)

Activité chirurgie ambulatoire
après 12h de 2000 à 2006
(comparaison du nombre d’intervention et du
nombre de patientes sorties à A.Béclère)

Développement important en France

Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire
Evolution au CHU d'Angers

3500

3000

2500

2000
Hospitalisation conventionnelle
1500

1000

500

0
2004 2005 2006 2007 2008

Conclusion

Bon déroulement Adhésion des patientes

Organisation rigoureuse +++

Phase préopératoire Phase opératoire Phase postopératoire
Collaboration avec une
Information adaptée Collaboration équipe soignante
des patientes chirurgien/anesthésiste extérieure

Faut-il intégrer l’activité ambulatoire
gynécologique
dans des pôles communs de
chirurgie ambulatoire ?

Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du
2 octobre 1992 stipule : les activités
ambulatoires doivent être aisément identifiables
pour les usagers et font l’objet d’une
organisation spécifique.

En pratique

Doit-on attendre qu’une organisation
architecturale puisse permettre de
lever le verrou d’un fonctionnement
devenu inéluctable ?

La vérité

•  Le bloc opératoire est commun
•  Le matériel est commun
•  Le réveil est commun
•  Notre activité « ambu »
concerne 50% des patientes

 Pourquoi bloquer un système pour uniquement
différencier l’organisation préopératoire ?

 Avons-nous les moyens financiers de séparer
les flux ?

La sortie des patients
-Problèmes-
  Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des
CCA (7h – 18h)

 La chirurgie des derniers patients après
15h30 est jugée trop tardive

 Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures
de sortie

En conclusion
Vous avez un CCA

•  Question : peut-il absorber 50 % d’une
activité chirurgicale prévisionnelle ?
•  Si oui : continuer comme ça
•  Si non : diapositive suivante

Vous n’avez pas de CCA
ou, il ne peut pas absorber 50%
de votre activité

•  Faites construire un CCA (?)
•  Agrandissez le CCA (?)
•  Dédiez des lits à votre activité
ambulatoire

M erci pour
ttention
votre a

Anesthésie ambulatoire en
gynécologie au CHIC
Dr VERTON anesthésiste Centre
Hospitalier Intercommunal de
Créteil

Plan
Prise en charge anesthésique des patients
en hospitalisation ambulatoire (SFAR
2009)
Consultation d’anesthésie
Le service de gynécologie du chic
Les chiffres
Les actes
Nouvelle législation

Prise en charge anesthésique
des patients en hospitalisation
ambulatoire (SFAR 2009)

La consultation d’anesthésie
!! À distance de l’acte (15 jours environs)
!! Élément CLEF stratégique de l’hospitalisation
en chirurgie ambulatoire
!! Avis négatif si la pathologie du patient ne le
permet pas ou en cas d’absence de tous les
critères d’ambulatoire
!! Permet de conclure le dossier d’ ambulatoire

L’anesthésie des patients en
ambulatoire
!! Anesthésie générale (tous les produits
sont utilisés)
!! Sédation
!! Rachi anesthésie avec des faibles doses
de bupivacaïne

Le service de gynécologie du
CHIC
!! Lits conventionnel : 20
!! Lits semaine : 6
!! Lits d’IVG :2
!! Lits disponibles en chirurgie
ambulatoire : 8 à 10 par semaine
!! Les ivg sont en hospitalisation
« conventionnelle »

Le service d’ambulatoire
!! 21 chambres ( 25 lits)
!! Organisation du service pour tous les patients
!! appel la veille pour vérification des conditions de
l’ambulatoire
!! Heure d’arrivée
!! Rappel concernant la douche pré opératoire
!! Rappel le lendemain de l’acte sauf pour la
chirurgie plastique et OPH

Chiffres de 2008 en
gynécologie
!! 2071 entrées en gynécologie
!! 2449 actes opératoires dont 378 en
ambulatoire ( 2008) (pma 326 )
!! 308 IVG chirurgicale hospitalisées en
gynécologie
!! Hospitalisation en chirurgie ambulatoire
en pleine croissance (52 (2008)/232
(2009) ) PMA stable

ACTES

!! Nymphoplastie de réduction
!! Hyménectomie
!! Vulvopérinéoplastie
!! Ponction d’ovocytes
!! IVG
!! hystéroscopie

Depuis octobre : accord
préalable
!! Conisation
!! Hystéroscopies (myomectomie, exérèse
de polypes, endométrectomie)
!! Section ou résection de cloison utérine
par hystéroscopie
!! Destruction de la muqueuse utérine par
thermocontact
!! Destruction des lésions par laser

!! Ligature de trompes
!! Cerclages
!! IVG
!! Prélèvement d’ovocytes
!! Prélèvement de spermatozoides par
voie transcutanée

Conséquences (1)
!! Modification de la prise en charge des
patients pour certains actes
( cœlioscopie et RAI …)
!! Problème du nombre de lits
d’ambulatoire
!! Demande d’entente prélable à
effectuer à distance de l’intervention
(programmation ou cs d’anesthésie)

!! Problème des consultations délocalisées
(nymphoplasties….)

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