La tuberculose de l'enfant

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Cours DES 2ème année de pédiatrie: CHU Gabriel TOURE, Bamako(Mali)

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  • La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse, liée à un agent infectieux unique : M. tuberculosis , exceptionnellement M. bovis et M. africanum .
  • Le nombre croissant de nouveaux cas chez l'adulte représente naturellement une source d'infection pour les enfants.
  • réaction ganglionnaire: les bacilles peuvent ensuite être transportés par les canaux lymphatiques vers les ganglions lymphatiques régionaux, et par la circulation sanguine vers des sites plus éloignés.
  • Dans la plupart des cas, le développement d'une immunité spécifique en 2 à 10 semaines va limiter efficacement la multiplication bacillaire et permettre au sujet de rester asymptomatique. On parle alors de tuberculose-infection , souvent appelée primo-infection tuberculeuse latente . - Seule la mise en évidence de la réponse immunologique par les tests cutanés tuberculiniques permet d'affirmer la tuberculose-infection. * C'est seulement dans environ 5% des cas d'infection que la multiplication initiale est mal contrôlée et qu'une tuberculose active apparaît en règle dans l'année qui suit, encore appelée tuberculose-maladie ou primo-infection tuberculeuse patente . * Pour cinq autres pour cent des cas, le contrôle de la multiplication bacillaire ne deviendra inefficace que plusieurs années après le début de l'infection.
  • La forme "adulte" avec des cavernes apicales à bords épais, est liée à une réactivation de la tuberculose et est rare chez l'enfant, mais peut se voir chez l'adolescent.
  • - un diamètre entre 5 et 9mm peut toutefois également correspondre à une infection tuberculeuse, notamment chez des patients immunodéprimés, ou après un contage récent. * Un certain nombre de facteurs liés soit à la technique soit à l'enfant lui-même peuvent être responsables de faux négatifs, ou de diminution de la réaction. * Chez les sujets vaccinés, la réaction tuberculinique liée au BCG est le plus souvent inférieure à 10mm et tend à diminuer dans les années suivant la vaccination. * L'interprétation peut toutefois être difficile en l'absence de tests antérieurs permettant d'objectiver un "virage" tuberculinique , c'est-à-dire une augmentation de 10mm ou plus du diamètre de l'induration entre deux tests successifs. Les autres tests (timbre, Monotest*) sont insuffisamment standardisés et n'ont pas de valeur quantitative. Ils ne sont donc pas acceptables pour le diagnostic de tuberculose.
  • Culture classique la lenteur de croissance des mycobactéries, ne permettant un résultat qu'après un délai de 3 à 4 semaines, voire plus; Culture rapide: le système BACTEC Afin de raccourcir les longs délais de résultats imposés par les techniques de culture classique, a été développée une méthode basée sur la mesure du 14CO2 produit par la multiplication des mycobactéries et permettant ainsi de diminuer de moitié le délai moyen de détection de la croissance des bacilles.
  • C'est pour cette raison que les adénites tuberculeuses sont principalement observées au niveau cervical , après réactivation par une amygdalite ou une pharyngite. * Ces adénites tuberculeuses doivent être différenciées des adénopathies liées aux mycobactéries atypiques, à une mononucléose, à une maladie des griffes du chat, ou encore à un lymphome.
  • . Forme du patient atteint du VIH : Le VIH rend le dg et la prise en charge de la TB chez les enfants encore plus difficile pour les raisons suivantes : Plusieurs affections liées au VIH, y compris la TB, peuvent se présenter de manière similaire L’interprétation de l’IDR à la tuberculine est moins fiable. Un enfant immunodéprimé peut donner une réaction négative à ce test malgré sa TB
  • Efficacité du BCG protection : 50% forme graves (miliaire, méningite) : 70% à 80% Posologie age < 12 mois 0,05ml intra dermique age > 12 mois 0,1ml intra dermique
  • - un diamètre entre 5 et 9mm peut toutefois également correspondre à une infection tuberculeuse, notamment chez des patients immunodéprimés, ou après un contage récent. * Un certain nombre de facteurs liés soit à la technique soit à l'enfant lui-même peuvent être responsables de faux négatifs, ou de diminution de la réaction. * Chez les sujets vaccinés, la réaction tuberculinique liée au BCG est le plus souvent inférieure à 10mm et tend à diminuer dans les années suivant la vaccination. * L'interprétation peut toutefois être difficile en l'absence de tests antérieurs permettant d'objectiver un "virage" tuberculinique , c'est-à-dire une augmentation de 10mm ou plus du diamètre de l'induration entre deux tests successifs. Les autres tests (timbre, Monotest*) sont insuffisamment standardisés et n'ont pas de valeur quantitative. Ils ne sont donc pas acceptables pour le diagnostic de tuberculose.
  • Schéma: 2RHZE/4RH : ce régime est utilisé au Mali depuis 2009.il a remplacé le régime 2RHZE/6EH qui était utilisé depuis 2003, qui aussi a remplacé l’ancien régime court de première ligne qui associait la streptomycine au lieu de l’éthambutol au cours de la phase initiale. Ces deux régimes (2RHZE/4RH et 2RHZE/6EH) ont cohabité jusqu’en août 2009, le temps nécessaire pour boucler la phase de continuation des malades de 2008 afin de respecter la cohorte.
  • . Corticothérapie : 0,5mg/kg (3-6 mois) dans la tuberculose extra pulmonaire pauci-bacillaires mais très inflammatoires (méningite, pleurésie, péritonite, PIT+atélectasie ou adénite)
  • .
  • Si un ictère survient, le traitement doit être interrompu jusqu’à normalisation des tests (2 semaines en moyenne), puis repris en administrant les doses minimales. La pratique systématique d’un bilan hépatique au cours du traitement n’est pas nécessaire, sauf en cas d’ictère ou d’autres signes d’hépatite (asthénie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, hépatomégalie).
  • La tuberculose de l'enfant

    1. 1. 1) Définir la TB;2) Expliquer la physiopathologie;3) Connaître les facteurs de risque de TB chez l’enfant;4) Connaître 4 formes cliniques de la tuberculose chez l’enfant;5) Poser le diagnostic positif de la TB chez l’enfant;6) Citer les anti-TB essentiels et leurs principaux effets secondaires ;7) Citer les mesures préventives;8) Citer les principaux schémas thérapeutiques..2
    2. 2. 3
    3. 3. • TB: problème de santé publique dans le monde, en particulier dans lesPEVD,• Le diagnostic chez lenfant repose le plus souvent sur un faisceaudarguments indirects: contexte épidémiologique, radiographie de thorax ettest tuberculinique.• La vigilance doit être particulièrement portée sur les enfants de moins de 4ans, et plus encore sur les jeunes nourrissons qui sont les plus exposés audéveloppement de formes disséminées sévères.• Une fois le diagnostic porté, le traitement apporte la guérison dans tous lescas, sous réserve dune bonne compliance thérapeutique.4
    4. 4. Définitions :•La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse et nonimmunisante, liée à un agent infectieux unique : M. tuberculosis,exceptionnellement M. bovis et M. africanum.•Infection tuberculeuse : présence anormale de bacille tuberculeux dansl’organisme. L’infection peut être avec (= tuberculose-maladie) ou sans(tuberculose latente) symptômes cliniques ou para-cliniques. Détectée par laréaction immunitaire du sujet infecté : IDR à la tuberculine ou testimmunologique in vitro positif.5
    5. 5. • Infection tuberculeuse latente (ITL) : infection tuberculeuse sanssymptôme clinique ou paraclinique de maladie tuberculeuse (les recherchesde bacille sont négatives), les sujets ne sont PAS contagieux. Détectée parla réaction immunitaire du sujet infecté : IDR à la tuberculine ou testimmunologique in vitro positif.• Tuberculose-maladie (TM): symptômes liés à l’infection tuberculeuse. Larecherche de bacille est habituellement positive, la contagiosité estpossible. Elle fait suite à une ITL. L’évolution de l’ITL vers la TM peut sefaire d’un seul tenant chez l’enfant ou le sujet immunodéprimé.6
    6. 6. • Environ 5% des cas de tuberculose active sont des enfants de moins de15 ans ▬► enfants de moins de 5 ans (50% des cas pédiatriques).• Les bacteries responsables de la tuberculose sont des mycobacteries ducomplexe tuberculosis: Mycobactérium tuberculosis, M. bovis, M.africanum.• Ce sont des bacilles Gram positif, immobile, acido-alcoolo-résistant etaérobie strict, se reproduisant très lentement, environ toutes les 20 heures.• Mais la TBP est presque toujours due à M. tuberculosis7
    7. 7. • Dans le monde : incidence globale : 140/100.000,– Incidence la plus élevée en Afrique : 356/100.000 (en 2004)– Asie du sud-est : 182/100.000 (en 2004)• Mali:- En 2006: risque annuel d’infection tuberculeuse de 3%, et une incidence dela tuberculose pulmonaire à microscopie positive de 123/100.000.- Le nombre total de cas de tuberculose toutes formes en 2006 était de12.866, dont 5.790 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive.- En 2009: nombre de décès dus à la tuberculose parmi les personnesnégatives pour le VIH = 87 pour 100 000 hbitants et par an8
    8. 8. 9
    9. 9. 10
    10. 10. • Facteurs de risque:₋ 1. présence d’1 cas familial,₋ 2. zone ou communauté fortement endémique₋ 3. pauvreté₋ 4. promiscuité₋ 5. insalubrité₋ 6. infection à VIH₋ 7. malnutrition11
    11. 11. pourquoi l’enfant est plus susceptible à la TB?•Les défenses naturelles contre le Mtb sont relativement faibles avant 5ans, etplus faibles encore avant 2 ans (mécanisme exact mal connu)•Et plus faibles encore en cas de : malnutrition, infection à VIH, rougeole,toutes maladies immuno-suppressives fréquentes dans les PED•Dans ces pays : la transmission intra-familiale est + élevée parce quel’endémie•TB et la promiscuité sont + fortes (+ de famille et enfants dans la maison).12
    12. 12. • inoculation– alvéole pulmonaire par inhalation– bacilles tuberculeux sont phagocytés par les macrophages, mais ilspeuvent rester vivants et même se multiplier au sein de ces cellules;• réaction ganglionnaire:– gg hilaires et para trachéaux• dissémination hématogène– méninge– os– rein13
    13. 13. • Hypersensibilité retardée:- 2 à 10 semaines après linoculation- limite la multiplication du BK- Permet le diagnostic par test IDR• Sujet asymptomatique: tuberculose-infection, souvent appelée primo-infection tuberculeuse latente.• * Cest seulement dans environ 5% des cas dinfection que la multiplicationinitiale est mal contrôlée et quune tuberculose active apparaît en règle danslannée qui suit, encore appelée tuberculose-maladie ou primo-infectiontuberculeuse patente.• * Pour cinq autres pour cent des cas, le contrôle de la multiplicationbacillaire ne deviendra inefficace que plusieurs années après le début delinfection.15
    14. 14. le diagnostic de TB de l’enfant est difficile:•l’enfant ne crache pas → difficile d’obtenir des prélèvements rentables•les formes pulmonaires cavitaires sont assez rares•les formes extra pulmonaires sont fréquentes•la clinique est absolument non spécifique16
    15. 15. A. Diagnostic positif :•Type de description : tuberculose pulmonaire communeIl repose sur trois ordres de données :₋Données anamnestiques : notion de contage, recherche d’un contaminateur,avant tout dans l’entourage immédiat, mais parfois à l’école ou ailleurs₋Données cliniques : non spécifiques mais plus ou moins évocatrices₋Données paracliniques qui sont la clé du dg17
    16. 16. 1. Clinique:•Signes cliniques: rarement au premier plan chez le grand enfant et en règle nonspécifiques (toux, fièvre, anorexie, perte de poids, signes auscultatoires localisés).•Cest la chronicité de ces symptômes et leur résistance à un traitement antibiotiquenon spécifique qui doivent alerter.•Environ la moitié des enfants tuberculeux avec anomalies radiologiques modéréesou sévères sont asymptomatiques au moment du diagnostic.•Le nourrisson se particularise par la fréquence des signes cliniques présents aumoment du diagnostic :- la toux est présente chez 80% des nourrissons tuberculeux;- la fièvre dans 2/3 des cas, et les troubles de lalimentation dans près 50% des cas.18
    17. 17. Recommandations OMS pour le diagnostic(2008)•Suspecter la TB quand un enfant présente les signes suivants :₋1. histoire de contact avec un cas suspect ou confirmé de TB pulmon₋2. perte de poids / fièvre non améliorés après rougeole, coqueluche oupneumonie ou après traitement antibiotique standard de pneumonie₋3. distension abdominale ou ascite sans douleurs₋4. adénopathies superficielles groupées, persistantes, sans douleurs₋5. signes / symptômes de méningite ou d’atteinte du SNC19
    18. 18. 2. Radiologie•Radiographie du thorax (face inspiration et expiration, et une de profil).-complexe primaire: foyer initial + ganglions régionaux + les lymphatiques lesreliant-Une réaction pleurale localisée accompagne fréquemment le complexeprimaire. Un épanchement pleural important est rare avant 2 ans.-Cavernes apicales à bords épais signent une réactivation de la tuberculose:rares chez lenfant, mais peuvent se voir chez ladolescent.•TDM thorax:₋C’est pas un examen de routine devant une suspicion de tuberculose.₋Il est indiqué chez les enfants avec tuberculose-maladie, pour mieux décrire lataille et la topographie des adénopathies, et donc pour mieux surveillerlévolution sous traitement.20
    19. 19. 3. Tests cutanés tuberculiniques:•IDR à la tuberculine:₋Le « TUBERTEST » : solution liquide prêt à l’emploi (1 amp à 1 ml pour 10doses-tests).₋Mécanisme : met en évidence une hypersensibilité retardée induite par desAg mycobactériens (M. Tuberculosis, BCG, certaines mycobactériesatypiques),₋Elle n’est pas toujours le témoin d’une protection efficace contre le BK.₋IDR doit être strict et exsangue, à la face antérieure de l’avant-bras,₋volume précis de 0,1 ml,₋entraîne une papule immédiate en peau d’orange,₋lecture à la 72ème heure,21
    20. 20. • Seuil de positivité :₋ réaction négatif si induration < 5 mm,₋ réaction positive si induration ≥ 5 mm.• Une IDR positive peut être le marqueur :₋ d’une infection tuberculeuse latente,₋ d’une tuberculose maladie,₋ d’un BCG,₋ d’une infection à mycobactérie atypique.22
    21. 21. Interprétation de la réaction tuberculinique:• Enfant non vacciné– PIT = IDR ≥ 5 mm• Enfant vacciné par le BCG• BCG < 10 ans– PIT = IDR ≥ 10 mm• BCG ≥ 10ans– PIT = IDR ≥ 5 mm23
    22. 22. 24
    23. 23. 4. Endoscopie bronchique: nest justifiée que sil existe des anomaliesradiologiques,•permet souvent la découverte de lésions endobronchiques quasi spécifiques(granulomes, ou plus rarement du caséum endobronchique);•signes de compression bronchique extrinsèque;•de plus, lexistence dune obstruction endobronchique supérieure à 50%,même en labsence de troubles de ventilation radiologique, permet de poserlindication dune corticothérapie.25
    24. 24. 5. DIAGNOSTIC DE CERTITUDE:EXAMENS MICROBIOLOGIQUES DIRECTS•La sensibilité des méthodes bactériologiques classiques beaucoup plus faiblechez lenfant que chez ladulte.•Lexamen direct de lexpectoration ou du liquide de tubage gastrique nedonne une réponse positive que dans moins de 20% des cas, et les culturesde ces prélèvements napportent la confirmation de linfection que dans moinsde 50% des cas.•Prélèvements effectués le matin, à jeun, idéalement au réveil avant quelenfant ne se lève, et sont donc au mieux réalisés en milieu hospitalier.26
    25. 25. NOUVELLES METHODES POUR UN DIAGNOSTIC RAPIDE•Sérodiagnostic: antigène 60•Amplification dADN par PCR27
    26. 26. B. Diagnostic différentiel :Pour les symptômes respiratoires chroniques :•La coqueluche•L’asthme•L’infection à VIH•L’inhalation de corps étranger•La dilatation des bronches•La mucoviscidose•Les cardiopathies•Les reflux gastro-œsophagiens sévères•L’encéphalopathie infantile sévère.28
    27. 27. 1. TUBERCULOSE CONGENITALE:Les principaux arguments en faveur dune forme congénitale sont:1. symptômes dès la première semaine de vie;2. complexe primaire hépatique identifiable;3. infection tuberculeuse placentaire ou génitale de la mère;4. absence de contaminateur en dehors de la mère.29
    28. 28. 2. MILIAIRE TUBERCULEUSE:•La miliaire tuberculeuse est une diffusion hématogène de la maladie, avecformation de multiples foyers. Elle peut toucher tous les organes, mais lespoumons sont presque constamment atteints.•Il sagit dune complication survenant le plus souvent dans les 6 mois suivantle début de linfection tuberculeuse.•Elle est plus fréquente chez le nourrisson et chez le jeune enfant, mais peutêtre observée à tout âge.•Les lésions sont de la taille dun "grain de mil", assez uniformes, et résultentde sites dinfection situés dans les petits capillaires.30
    29. 29. 31
    30. 30. 3. TUBERCULOSE PLEURALE:•Cest une complication assez fréquente de linfection tuberculeuse,notamment chez le grand enfant. Le plus souvent, latteinte pleurale est liée àlextension dun foyer sous-pleural, et est donc unilatérale.•Le début est en règle aigu, avec douleurs thoraciques et fièvre. Silépanchement est suffisamment abondant, lexamen révèle la diminution dumurmure vésiculaire et la matité.•Certaines complications peuvent survenir: pneumothorax spontané, adhésionpleurale avec rétraction dun hémithorax. Toutefois, le pronostic estgénéralement excellent.32
    31. 31. 3. TUBERCULOSE PLEURALE:33
    32. 32. 4. Méningite tuberculeuse•Complication redoutable de linfection tuberculeuse, la méningitetuberculeuse nécessite un diagnostic précoce pour débuter au plus tôt untraitement spécifique et éviter la survenue de séquelles, voire le décès.•La méningite tuberculeuse survient précocement au cours de linfection, etest liée à lextension locale dune lésion contiguë.5. Adénopathies superficielles•Les adénopathies superficielles sont secondaires à linfection de ganglionslymphatiques, lors de la bacillémie survenant à la période initiale delinfection.•bacilles quiescents sont réactivés un mécanisme infectieux (amygdalite).34
    33. 33. 6. Autres sites:•localisations osseuses et articulaires•tuberculose rénale•localisations intra-abdominales (entérite, péritonite)•autres localisations (génitales, péricardiques) sont possibles maisexceptionnelles.7. Forme du patient atteint du VIH :•Le VIH rend le dg et la prise en charge de la TB chez les enfants encore plusdifficile.35
    34. 34.  Préventif :1. Vaccination par le BCG :- obligatoire dès la naissance avant tout contact avec le BK.- La protection apportée contre la tuberculose est 50% pendant 10 ans maiselle est de 80% pour les formes graves neuro-méningées.2. Chimioprophylaxie :• Primaire : elle est proposée aux sujets fragiles non vaccinés par le BCG quisont en contact avec un tuberculeux bacillifère (nourrissons, jeunesenfants, immunodéprimés).• Secondaire : c’est le traitement de la primo-infection tuberculeuse latenteou patente nécessitant un traitement anti tuberculeux complet.• Le sujet VIH positif avec IDR > ou = 10mm doit être traité parl’association RH pendant 2 mois.36
    35. 35. 3. Autres mesures :-Déclaration obligatoire de la tuberculose-Isolement des sujets bacillifères-Recherche systématiques de sujets contacts : un interrogatoire poussé-Tout sujet contact doit être vu avec IDR et RX-Amélioration des conditions sociales (logements) des sujets défavorisés.37
    36. 36.  Curatif :• But :- Guérir les malades atteints de tuberculose- Eviter les complications- Empêcher la transmission de la tuberculose dans les collectivités et latransmission aux sujets sains.• Pour être efficace et de courte durée, le traitement antituberculeux doittenir compte de plusieurs éléments :- D’une part, être actif sur les bacilles intracellulaires- D’autre part, être bactéricide pour éviter la sélection de mutantsrésistants et réduire la phase de contagiosité- Enfin, permettre un pic sérique élevé pour mieux inhiber lamultiplication des bacilles naturellement lents.38
    37. 37. 39
    38. 38. Médicaments Isoniazide(H)Rifampicine(R)Streptomycine(S)Pyrazinamide(Z)Ethambutol(E)PosologieMg/kg/j10-15 10-20 20-40 20-30 15-25Voied’administrationPer os Per os IM Per os Per osPrésentation Cp 100-300mg Cp 150-300mg Amp 0,5-1g Cp 400- 500mg Cp 100 -400mgPropriété bactéricide bactéricide bactéricide bactéricide bactériostatiqueEffetssecondairesHépatotoxique,neuropathiespériphériquesAugmentel’hépatotoxicité de H, rareaccidentsimmuno-allergiquesotoxique Hépato toxicité,hyper uricémie,arthralgie, rashcutanéNévrite optiquerétrobulbaire,rash cutané40Médicaments antituberculeux essentiels :
    39. 39. • Schéma thérapeutique de la tuberculose maladie : catégorie de traitement Cat: nouveaux cas de TBP à frottis positif, formes graves de TBP à frottis- ettuberculose extra-pulmonaire grave.• Schéma: 2RHZE/4RH Cat : tuberculose du système nerveux central• Schéma : 2RHZE/10RH Cat: TBP à frottis positif, échec rechute reprise après interruption.Schema :2SRHZE/1RHZE/5RHE41
    40. 40. • Traitement adjuvant :- Corticothérapie : 0,5mg/kg (3-6 mois) dans la tuberculose extra pulmonairepauci-bacillaires mais très inflammatoires (méningite, pleurésie, péritonite,PIT+atélectasie ou adénite)- Ponction d’une adénite ou d’un abcès froid- Ponction pleurale évacuatrice + kinésithérapie.42
    41. 41. • Surveillance au cours du traitement : Bilan pré thérapeutique- Pesée du malade pour adapter la posologie- Interrogatoire minutieux à la recherche de malade à risque- Bilan rénal et hépatique Le contrôle de l’efficacité du traitement:- Des examens bactériologiques sont obligatoirement réalisés au 2e- 4eou3e-5emois43
    42. 42.  Surveillance des effets secondaires chez l’enfantLes antituberculeux sont habituellement très bien tolérés par l’enfant.- Les effets secondaires mineurs : douleurs abdominales, vomissements,nausées, arthralgies, rash cutané, sont peu fréquents, transitoires et nenécessitent pas l’arrêt du traitement.- Les effets secondaires majeurs à type de réaction d’hypersensibilitégénéralisée, d’anémie hémolytique, de purpura ou d’anurie sontexceptionnels.44
    43. 43. - Le risque de survenue d’une névrite optique rétro-bulbaire avecl’utilisation de l’éthambutol est faible si on utilise une posologie de 15mg/kg/j. Cette atteinte oculaire est réversible et disparaît après l’arrêt dutraitement. Une surveillance ophtalmologique est recommandée.- L’hépato-toxicité est rare chez l’enfant qui reçoit les régimes administrésselon la posologie recommandée. Une élévation isolée du taux destransaminases sériques dans les premières semaines du traitement esttransitoire et ne nécessite pas l’arrêt du traitement.45
    44. 44. SCHEMAS THERAPEUTIQUES DE LA TUBERCULOSE-INFECTIONSANS MALADIEIl ny a pas daccord complet sur le schéma thérapeutique idéal.•Beaucoup préconisent une monothérapie par lisoniazide pendant 6 mois.•Certaines équipes préfèrent une bithérapie par isoniazide et rifampicine,qui a lavantage de pallier une éventuelle résistance primaire de lisoniazide.Des protocoles courts de 3 mois semblent suffisants.•La tuberculose-infection nest pas à déclaration obligatoire.46
    45. 45. Chez le nourrisson•Chez le nourrisson, le traitement repose au mieux sur une bithérapieisoniazide-rifampicine.•Chez un nourrisson ayant un contact étroit avec une tuberculose active et dontle test tuberculinique initial est négatif, la prudence pousse à traitersystématiquement ces enfants pendant au moins 3 mois.•La négativité persistante de lIDR 3 mois plus tard permet, dans la plupart descas, décarter une infection tuberculeuse.•Dans tous les cas, la normalité de la radiographie de thorax doit être vérifiée.47
    46. 46. les problèmes:•Négligence des politiques de santé pour la TB de l’Enfant•Prophylaxie : la faible efficacité du BCG et la faible implémentation de lachimio-prophylaxie•Diagnostic difficile : de nouveaux outils sont nécessaires•Traitement : pas de formulations pédiatriques des anti-TBTB de l ’enfant = Traitement + Recherche du contaminateur48
    47. 47. 1. Statistiques OMS 20112. PNLT: Mali 3èmeédition Version 20083. http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/cycle_2/MIA/Ressources-locales/Pneumo/MIA_item106_Pneumo_tuberculose_epidemiologie_diagnostic.pdf4. http://www.ifmt.auf.org/IMG/pdf/TB_de_l_enfant.pdf5. http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/1/68/86/15/Cours/Tuberculose-puer.ppt6. http://jeje.ifsi.free.fr/pneumologie/tub-ifsi.ppt7. http://www.santemaghreb.com/maroc/nouveau_ne_mere_tuberculeuse.pdf8. http://revuemedecinetropicale.com/367-371_-_ao_-_balaka.pdf49
    48. 48. 50
    49. 49. 51
    50. 50. 52
    51. 51. 53
    52. 52. 54

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