Ips Rouquette

1 275 vues

Publié le

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 275
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
43
Actions
Partages
0
Téléchargements
16
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Ips Rouquette

  1. 1. Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2, ?? à ?? 11 PATHOLOGIEARTÉRIELLE © Ed. ESKA, 2006 Introduction L’index de pression systolique à la cheville (IPSC) est un puissant facteur prédictif de la mortalité totale et cardio- vasculaire dans la population générale et chez les patients coronariens. Son utilisation est un moyen simple, rapide et peu coûteux pour appréhender la perfusion distale des membres inférieurs et évaluer le retentissement hémodyna- mique des éventuelles lésions artérielles en amont. Pour le calculer, une sonde doppler 8 - 10 MHz est nécessaire et permet, en suivant un protocole strict, de mesurer les pres- sions systoliques humérales et à la cheville puis d’en faire le rapport qui doit être compris entre 0,9 et 1,3 pour éliminer une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). En deçà, le diagnostic est retenu ; au delà, les valeurs sont jugées comme ininterprétables, témoignant d’une incompressibilité des artères. Cet examen non invasif, a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 90 %. L’examen « gold standard » qui est l’échographie doppler artérielle des membres inférieurs, a lui une sensibilité de 63 Intérêt du calcul de l’index de pression systolique à la cheville (IPSC) par tensionmètre automatique dans le dépistage de l’artéripathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et analyse des facteurs de risque A. ROUQUETTE 1 , J. TOMAS 1 , C. LEBORGNE 1 , C. DAGORNE 1 F. RAGUIN 2 , M.-S. FERNANDEZ 2 , S. FANELLO 1 1. Département universitaire de santé publique – CHU Angers, 49933 Cedex – sefanello@chu-angers.fr 2. Service de médecine interne – CHU Angers, 49933 Cedex 9. SUMMARSUMMAR YYRÉSUMÉRÉSUMÉ Cette étude préliminaire a donc permis d’apporter un argu- ment de plus quant à l’intérêt de la mesure de l’IPSC à l’aide d’un tensiomètre automatique basé sur la méthode oscillométrique, dans le dépistage de l’AOMI. La valeur prédictive positive ainsi calculée varie de 0,72 à 0,96 selon que l’on considérait les perdus de vue comme négatifs ou positifs à l’écho doppler. Les principaux facteurs de risque retrouvés étaient le tabagisme et l’existence d’antécédents cardiovasculaires ; l’abolition des pouls n’était constatée que chez un sujet pathologique sur deux. Quant à la fibrillation auriculaire, elle était souvent associée à une IPSC non chiffrable. Ces résultats nécessitent d’être confirmés par une étude comportant des effectifs plus grands et par la réalisation systématique d’une échographie doppler des membres inférieurs à tous les sujets quelque soit la valeur de l’IPSC. Mots clés : AOMI, IPSC, Plethysmographie, Doppler. The present study confirms the interest in the use of automatic manometer to determine the Ankle Brachial Index (ABI) in detec- tion of Peripheral artery disease (PAD). It’s predictive value vary between 0.72 to 0.96 considering patients loosed sight of, as posi- tive or negative with Doppler measure. Main risk factors were smocking and past cardiovascular diseases. Taking pulse was not discriminant. Atrial fibrillation was often associated with missing blood pressure measurements. These results may be confirmed with futures studies including more patients. 1281-6 08 IPS-ROUQUETTE 16/05/07 20:45 Page 11
  2. 2. à 95 % et une spécificité de 85 à 100 % pour des sténoses supérieures à 50 % et les occlusions [1-4]. L’AOMI a une prévalence d’environ 12 % dont 60 à 80 % correspondent à une population asymptomatique. Elle augmente avec l’âge, concernant 18 % des sujets âgés de plus de 65 ans.1, 4 L’utilisation de tensiomètres automa- tiques basés sur la technique d’oscillométrie serait donc un moyen simple, rapide, reproductible et très utile aux prati- ciens n’ayant pas la pratique d’un appareil Doppler pour cal- culer cet index et dépister l’AOMI. Cette technique est basée sur l’observation d’oscillations enregistrées dans la poche gonflable du tensiomètre lors de son dégonflage. Les appareils automatiques sont munis d’un algorithme propre à chacun, permettant alors l’estimation des pressions arté- rielles systoliques et diastoliques. C’est cet algorithme employé, qui détermine la fiabilité et la reproductibilité des appareils automatiques [5-6]. Ainsi, en plus des avantages déjà cités, cet examen rend la mesure de la pression arté- rielle indépendante de l’examinateur et permet la non prise en compte des bruits parasites. Une étude récente consistant à mesurer l’IPSC pour chaque patient à l’aide de la méthode « gold standard » du doppler et celle oscillométrique des appareils automatiques, a révélé une excellente corrélation entre les deux méthodes [7]. De même, une autre étude américaine, réalisée sur 201 patients, a comparé ces deux méthodes. Les résultats ont révélé une différence d’IPSC, entre les deux méthodes, qui suivait une distribution normale [8]. Plusieurs études ont été réalisées dans le but de déter- miner la méthode de calcul de l’IPSC la plus prédictive de la progression ischémique des membres inférieurs, des évé- nements cardiovasculaires dans l’AOMI et de la mortalité [9-11]. Mais l’essentiel étant d’adopter la même méthodo- logie pour l’ensemble de l’étude, nous avons pris la décision de faire le rapport entre la pression systolique la plus élevée à la cheville et la moyenne des pressions humérales droite et gauche ou la pression systolique humérale la plus élevée si le différentiel droite/gauche était ≥ 15 mmHg (suspicion de sténose sous-clavière), cette méthode de calcul étant recom- mandée par l’American Heart Association [12]. Notre étude avait pour but de vérifier la fiabilité de la méthode oscillométrique dans le calcul de l’IPSC et donc de permettre l’utilisation de ce moyen simple et rapide comme test standardisé dans le dépistage de l’AOMI par l’ensemble des praticiens. Méthodes Sujets Ont été inclus 101 patients âgés de plus de 65 ans, hos- pitalisés dans un service de médecine interne dans un centre hospitalier universitaire (CHU) sur période de six mois (d’avril à septembre 2006) et ayant donné leur consentement. N’étaient pas inclus ceux qui présentaient une AOMI stade IV de la classification de Leriche et Fontaine, ceux ayant contracté une phlébite récente de moins de deux semaines ou ceux ayant un « Mini Mental State » MMS, inférieur au seuil empêchant tout consente- ment à l’examen. Matériel Les pressions systoliques étaient mesurées à l’aide d’un tensiomètre automatique PANASONIC modèle EW 3106, validé par équivalence et sur la liste des modèles d’auto ten- siomètres validés par l’AFSSAPS [5, 13, 14]. Cependant, il n’a été validé pour le moment, que pour les mesures de pres- sion artérielle aux membres supérieurs. Cet appareil était muni d’un brassard adulte et d’un bras- sard pédiatrique utilisés en fonction de la circonférence du bras ou de la cheville ; les recommandations pour permettre une bonne mesure de la pression artérielle étant un brassard recouvrant les 2/3 de la longueur du bras et les 2/3 de sa cir- conférence [5]. Méthodes Les pressions systoliques étaient mesurées chez un patient au repos en décubitus dorsal depuis 10 à 15 minutes en plaçant le brassard du tensiomètre automatique au bras et à la cheville du même côté afin d’obtenir des résultats au même instant, une mesure était réalisée au niveau de l’artère tibiale postérieure et une seconde au niveau de l’artère tibiale antérieure. Toutes les mesures étaient relevées par le même opé- rateur. À la suite de cet examen, un questionnaire était rempli afin d’obtenir des données concernant le contexte cardio- vasculaire du patient : les facteurs de risques cardiovascu- laires, la symptomatologie et le traitement en cours. Enfin, l’examen clinique permettait de noter en particu- lier la présence des pouls distaux (tibial postérieur et pédieux), d’un souffle vasculaire iliaque ou fémoro-poplité et d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA). Après le calcul de l’IPSC par la méthode sus citée, si la valeur était strictement inférieure à 0,9 ou nulle (tensions imprenables considérées comme pathologiques), une écho- graphie doppler artérielle des membres inférieurs était demandée afin de confirmer l’existence d’une AOMI. Analyse statistique Les informations ont été traitées grâce au logiciel SPSS et l’utilisation des tests du Khi deux et exact de Fisher pour déterminer une significativité entre les différents paramètres analysés. Intérêt du calcul de l’index de pression systolique à la cheville (IPSC) par tensionmètre automatique dans le dépistage de l’artéripathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)… 12 Angéiologie, 2007 Vol. 59, n° 2 1281-6 08 IPS-ROUQUETTE 16/05/07 20:45 Page 12
  3. 3. Résultats Description de la cohorte On retrouvait dans les 101 patients sélectionnés autant de femmes que d’hommes et la moyenne d’âge de la cohorte était de 81,9 ± 7,4 ans (82,7 ± 7,5 chez les femmes, 81 ± 7,2 chez les hommes). En dehors de l’âge, 16,8 % des patients ne présentaient aucun facteur de risque cardiovasculaire, 1/3 en avaient un, 1/3 deux et 1/4 au moins trois. En moyenne, les patients avaient 1,6 ± 1 facteurs de risque cardiovasculaire. Dans l’ensemble de la cohorte : – 8,9 % des patients fumaient du tabac quotidiennement ; – 16,8 % des patients étaient obèses ; – 51,5 % des patients souffraient d’HTA ; – 15,8 % étaient diabétiques ; – 17,8 % présentaient une dyslipidémie ; – 36,6 % avaient des antécédents cardiovasculaires per- sonnels (dont 29,7 % n’en révélaient qu’un seul, contre 5,9 % avec deux antécédents et 1 % avec trois antécé- dents) ; – 5,9 % des patients alléguaient des antécédents cardio- vasculaires familiaux. En raison des critères d’exclusion (AOMI connue) et de l’âge de la population, 94,1 % ne se plaignaient d’aucun symptôme à la marche. De même, aucune personne ne pré- sentait de douleurs de décubitus. Les pouls périphériques étaient perçus à gauche chez 74 % des patients face à 26 % où il manquait au moins un pouls. Les résultats étaient les mêmes du côté droit et, de manière bilatérale, au moins un des pouls périphériques est absent chez 28 % de la cohorte. Enfin, un quart de la cohorte (23,8 %) présentait une fibrillation auriculaire. Valeur prédictive positive de la méthode oscillométrique de mesure de l’IPSC Le tableau 1 indique la répartition des patients en fonc- tion de la valeur de l’IPSC mesuré du côté droit, du côté gauche et bilatéral en appliquant la méthode de calcul sus citée. La proportion de patients ayant un IPSC pathologique (IPSC < 0,9 et non chiffrable) représentait 25 % soit 25 patients. Cependant, nous avons eu à déplorer trois refus et trois décès avant la réalisation de l’échographie doppler. 19 examens ont donc été pratiqués et tous sauf un se révé- laient positifs confirmant ainsi le diagnostic d’AOMI. La valeur prédictive positive (VPP) se situait entre 0,96 et 0,72 selon que l’on considérait les perdus de vue comme positifs ou négatifs à l’examen de référence, l’échographie doppler. Facteurs liés à la découverte d’un IPSC pathologique La proportion d’hommes dans la sous cohorte ayant un IPSC pathologique était de 62,5 % contre 45,3 % dans la sous cohorte ayant un IPSC > 0,9. Aucune liaison significa- tive n’a donc été mise en évidence entre le sexe et la mesure de l’IPSC (degré de signification p = 0.165). Dans le tableau 2 sont indiqués les risques relatifs de la découverte d’un IPSC pathologique pour chaque facteur étudié ainsi que leur degré de signification. Enfin, dans la cohorte de patients ayant un IPSC non chiffrable, 18,8 % souffraient d’une fibrillation auriculaire contre 42,1 % chez les patients ayant un IPSC chiffrable. La relation entre fibrillation auriculaire et IPSC non chif- frable a été étudiée par un test exact de Fisher qui ne met- tait pas en évidence de lien significatif avec un degré de signification p = 0,0546. Intérêt du calcul de l’index de pression systolique à la cheville (IPSC) par tensionmètre automatique dans le dépistage de l’artéripathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)… Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2 13 IPSC Côté Côté droit gauche bilatéral < 0.9 : pathologique 5 % 3 % 14 % > 0.9 : non pathologique 83 % 80 % 76 % IPSC inchiffrable 12 % 17 % 10 % Tableau 1. Répartition des patients en fonction de l’IPSC mesuré. Facteurs Significativité RR Écart type HTA 0,07 1,92 0,91 < RR < 4,05 Diabète 0,53 1,33 0,58 < RR < 3,02 Dyslipidémie 1 000 0,88 0,34 < RR < 2,25 Tabac 0,026* 3,72 1,48 < RR < 9,3 Obésité 1 000 0,94 0,37 < RR < 2,39 ATCD cardiovasculaires personnels 0,0004* 3,67 1,76 < RR < 7,68 ATCD cardiovasculaires familiaux 0,63 1,38 0,42 < RR < 4,51 Fibrillation auriculaire 0,028* 2,14 1,11 < RR < 4,12 Absence de pouls périphériques 0,007* 3,32 1,72 < RR < 6,41 Tableau 2. Principaux facteurs liés à un IPSC < 0,9 après analyse multivariée. IPSC : index de pression systolique à la cheville ; * : différence significative fixée au seuil de 0,05. n = 101 IPSC : index de pression systolique à la cheville. Le test du CHI-2 ne montre pas de différence significative (p = 0.492) dans la répartition des patients ayant un IPSC pathologique en fonc- tion du coté considéré. 1281-6 08 IPS-ROUQUETTE 16/05/07 20:45 Page 13
  4. 4. Discussion La méthode de mesure de l’IPSC par oscillométrie s’avère être une bonne méthode de dépistage de l’AOMI comme en témoigne la valeur prédictive positive que nous avons trouvé dans cette étude. De plus, cette méthode a l’avantage d’être simple et accessible à l’ensemble des pra- ticiens qui n’ont pas besoin de formation spécifique pour apprendre à l’utiliser. Ceci va dans le sens d’un meilleur dépistage de l’AOMI qui deviendrait plus systématique car plus accessible. Cependant, il faut rappeler que le tensio- mètre automatique utilisé ici n’a pas encore été validé pour la mesure des pressions artérielles au niveau des membres inférieurs et que les brassards n’étaient pas parfaitement adaptés aux membres inférieurs. Dans leur étude, Benchimol et al ont réalisé une étude préliminaire de vali- dation des mesures de pressions artérielles aux membres inférieurs réalisées par l’appareil automatique qu’ils avaient choisi (OMRON M4 HEM 722) en les comparant aux mesures simultanées intra artérielles dans l’artère fémorale homolatérale. Une très bonne corrélation en était ressortie chez les patients où la mesure automatique s’était avérée possible (r = 0,99, EE = 0,05, p < 0,001) mais lorsque la pression était basse, le tensiomètre automatique était inca- pable de mesurer la tension [7]. C’est cette particularité qui justifie le classement des IPSC inchiffrables en IPSC patho- logiques ; en effet, devant une tension humérale normale, l’impossibilité de mesurer la pression aux membres infé- rieurs témoigne d’un flux artériel très sévèrement détérioré. Concernant ce classement, un autre fait intéressant est ressorti de notre étude lors de l’analyse de la relation entre fibrillation auriculaire et possibilité de chiffrer ou non l’IPSC. Le test exact de Fisher donnait un « p » à 0,0546 qui indique que cette relation est à la limite de la significativité, ce qui compte tenu de l’effectif réduit en question peut sug- gérer qu’un effectif plus important pourrait mettre en évi- dence une différence significative. Il est important de définir plus précisément cette relation car l’impossibilité de mesurer correctement les tensions dues à un trouble du rythme auriculaire constitue un biais en faussant le calcul de l’IPSC. En effet le risque relatif de découverte d’un IPSC pathologique chez les patients souffrant de fibrillation auri- culaire a été estimé dans notre étude à 2,14 (Intervalle de confiance à 95 % : 1,11 < RR < 4,12) avec un degré de signification p = 0,028. La notion de fibrillation auriculaire comme facteur de risque d’AOMI n’étant pas retrouvée dans la littérature [15], il est possible que ce résultat découle de la non prise en compte de ce facteur comme critère de non inclusion dans notre étude. L’analyse des facteurs de risque cardiovasculaire a seu- lement fait apparaître deux relations significatives avec la découverte d’un IPSC pathologique : le tabac (p = 0,026) et les antécédents cardiovasculaires personnels (p = 0,0004). Ces résultats ne mettent donc pas en évidence de lien statis- tique entre la valeur de l’IPSC et les autres facteurs de risque cardiovasculaire, cependant, pareillement, il est possible que le faible effectif de l’échantillon étudié soit responsable d’un manque de puissance des tests dans ce cas. Enfin, bien qu’un autre lien statistique significatif ait été mis en évidence dans cette étude entre la valeur de l’IPSC et l’abolition des pouls périphériques (p = 0,007), on ne constatait que seulement 54,2 % des sujets ayant un IPSC pathologique avec une abolition des pouls périphériques contre 18,9 % chez ceux qui avaient un IPSC normal. Ceci confirme donc le moindre d’intérêt de la palpation des pouls dans le dépistage de l’AOMI [1]. Conclusion Devant l’importance du dépistage systématique de l’ar- tériopathie oblitérante des membres inférieurs dans la popu- lation générale et plus particulièrement dans la population à risque, il est important de trouver un moyen simple et acces- sible de dépistage pour faciliter cette tâche. C’est ce que nous avons essayé de faire à travers cette étude préliminaire qui suggère déjà que les tensiomètres automatiques seraient de très bons outils pour faciliter et généraliser la mesure de l’IPSC dans la pratique courante. Cette étude préliminaire sera poursuivie par une étude de fiabilité auprès de 350 patients. Références bibliographiques [1] FIESSINGER J.-N. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La Revue du Praticien, 2005 ; 55 : 1171-87. [2] ABOYANS V., LACROIX P., FERRIÈRES J., LASKAR M. L’index de pression systolique : élément incontournable dans le dépistage, le diagnostic et la prise en charge de l’artério- pathie oblitérante des membres inférieurs. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, 2004 ; 2 : 132-137. [3] Rapport INSERM « AOMI : Dépistages et risques cardio- vasculaires » 1994. http://ist.inserm.fr/basisrapports/ arterio.html, consulté le 14/02/07. [4] Echographie-Doppler dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs/Evaluation de l’IPS dans l’AOMI. ANAES/Service évaluation des technologies, 2002 : 29- 35. [5] FERRARI P., MUGGLI F. Mesure de la tension artérielle : comment, où, et avec quoi ? Forum Med, 2001 ; 22 : 582- 585. [6] POGGI L., VAÏSSE B., SILHOL F., BOUCHLAGHEM K. La pres- sion artérielle et sa mesure clinique. Faculté de Médecine de Marseille, 2000 : 5-19. [7] BENCHIMOL A., BERBARD V., PILLOIS X., TRAN HONG N., BENCHIMOL D., BONNET J. Diagnostic de l’artériopathie des membres inférieurs en déterminant l’index de pression systolique à l’aide d’un tensiomètre automatique : valida- tion et comparaison à l’index Doppler. Angiologie, 2004 ; 4 : 58-63. Intérêt du calcul de l’index de pression systolique à la cheville (IPSC) par tensionmètre automatique dans le dépistage de l’artéripathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)… 14 Angéiologie, 2007 Vol. 59, n° 2 1281-6 08 IPS-ROUQUETTE 16/05/07 20:45 Page 14
  5. 5. [8] BECKMAN JA, HIGGINS CO, GERHARD-HERMAN M. Automated Oscillometric Determination of the Ankle- Brachial Index Provides Accuracy Necessary for Office Practice. American Heart Association, 2006; 47: 35. [9] MC DERMOTT et al. Lower ankle/brachial index, as calcu- lated by averaging the dorsal is pedis and posterior tibial arterial pressures, and association with leg functioning in peripheral arterial disease. Journal of Vascular Surgery, 2000; 32: 1164-71. [10] ATSMA F et al. Best reproducibility of the ankle-arm index was calculated using Doppler and dividing highest ankle pressure by highest arm pressure. Journal of Clinical Epidemiology, 2005; 58: 1282-88. [11] SCHRÖDER F et al. A modified calculation of ankle-brachial pressure index is far more sensitive in the detection of per- ipheral arterial disease. Journal of Vascular Surgery, 2006; 44: 531-6. [12] HIRSCH et al. Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. ACC/AHA 2005. www.americanheart.org. consulté le 28/12/06. [13] Liste des modèles d’auto tensiomètres validés par l’AFSSAPS, http://www.automesure.com/Pages/resultat- safssaps.htm, consulté le 15/05/06. [14] Mode d’emploi du tensiomètre automatique Panasonic, modèle n° EW3106. [15] A cross-sectional study of hypertension in an elderly popu- lation (75 years and over) with atrial fibrillation : Secondary analysis of data from the Birmingham Atrial Fibrillation in the Aged (BATFA) randomised controlled trial. Intérêt du calcul de l’index de pression systolique à la cheville (IPSC) par tensionmètre automatique dans le dépistage de l’artéripathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)… Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2 15 1281-6 08 IPS-ROUQUETTE 16/05/07 20:45 Page 15

×