DES 2010

1. Synthèse controverse:
Escalade thérapeutique progressive
ou traitement agressif précoce ?
(Step-up vs. Top-down?)
Laurent Peyrin-Biroulet
DES Besançon 2010

2. PLAN
• Pour le step-up / contre le top-down
• Contre le step-up / pour le top-down
• Que faire en 2010 ?

3. Pour le step-up/contre le top-
down
• Etudes de population:
– 10 % des patients ont une rémission clinique
prolongée spontanée
– 44 % des patients avec maladie de Crohn sont en
rémission clinique au cous des 5 années
précédentes

4. Pour le step-up/contre le top-
down
• Efficacité:
– Pas de comparaison directe des 2 stratégies incluant un
« vrai » top-down
– Top-down repose sur un « sentiment » d’experts
– Pas de preuve que top-down modifie l’histoire naturelle
de la maladie: taux de chirurgie resté stable depuis 1970…
– Données disponibles dans la polyarthrite rhumatoïde non
extrapolables à la maladie de Crohn

5. Pour le step-up/contre le top-
down
• Tolérance:
– Azathioprine associée à lymphome
– Association azathioprine + anti-TNF associée à un
risque de lymphome T hépato-splénique
– Risque infectieux augmente avec le degré
d’immunosuppression

6. Pour le step-up/contre le top-
down
• Nombre de molécules à notre disposition
limité:
– Corticoïdes
– Thiopurines / méthotrexate
– Anti-TNF (infliximab, adalimumab)

7. Contre le step-up/pour le top-down
• Expérience au CHU de Nancy (Nancy IBD
cohort):
– Azathioprine et anti-TNF sont associés à une
diminution du risque de chirurgie
– Azathioprine < anti-TNF

8. Contre le step-up/pour le top-down
• Cicatrisation muqueuse:
– Associée à un moindre risque de chirurgie (objectif
thérapeutique ultime dans la maladie de Crohn)
 Maintenir une rémission clinique n’est pas (plus)
suffisant
– Anti-TNF sont les molécules les efficaces pour obtenir
une cicatrisation muqueuse

9. Contre le step-up/pour le top-down
• Tolérance:
– Risque de lymphome associé à la maladie de Crohn
est relativement faible
– Seuls 36 cas de lymphome T hépato-splénique
rapportés à ce jour
– Augmentation du risque infectieux principalement
liée à la corticothérapie

10. Contre le step-up/pour le top-down
• Molécules à notre disposition:
– Nombreuses molécules en cours de
développement
– Voies prometteuses: molécules anti-adhésion
ciblant l’intestin, voie de l’IL-12/23 etc…

11. Que faire en 2010 ?
• Théorie du verre à moitié vide et du verre à moitié plein
(risque de chirurgie de 50 % après 10 ans d’évolution)
• Rapport bénéfices/risque
• Coût à prendre en compte
• Médecine personnalisée: identifier les patients qui
doivent bénéficier d’un traitement agressif précoce,
ceux qui répondront aux anti-TNF etc… (je n’y crois pas
mais bon, ça faisait bien)

12. Que faire en 2010 ?
• Quel essai mener ?
– Beaucoup, beaucoup de patients (minimum 1000 patients)
– Long, très long suivi (minimum 10 ans)
– 2 bras:
• Vrai step-up (corticoïdes puis immunosuppresseurs puis anti-TNF)
• Vrai top-down (anti-TNF + immunosuppresseurs d’emblée dans
maladie de Crohn active non compliquée)

13. Que faire en 2010 ?
• Indications des anti-TNF d’emblée de plus en
plus larges
– Lésions endoscopiques sévères
– Sténose, fistule
– Fistule ano-périnéale complexe
– Atteinte rectale sévère
– Atteinte étendue du grêle
– Atteinte du tube digestif haut

14. Que faire en 2010 ?
• Problème de l’association anti-TNF +
azathioprine
– Très probablement plus efficace que
monothérapie par anti-TNF au long cours
– A poursuivre au-delà d’un an ?
– A éviter chez les hommes < 35 ans

15. MERCI