Alcool et foie

ALCOOL ET FOIE
Après les "recommandations"

européennes et américaines

publiées en 2019 / 2020 1), 2)
Claude EUGÈNE 1
1) Avila MA, Dufour J-F, Gerbes AL et al. Recent advances in alcohol-related liver
disease (ALD): a summary of a Gut roundtable meeting. Gut 2019;69:764-780.

2) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice
Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases.
Hepatology 2020;71:306-332

Complète et actualise Hépatite alcoolique aiguë aiguë et Foie alcoolique, déjà parus
dans foiepratique.fr et Slideshare

ALCOOL ET FOIE
Plan

- Épidémiologie

- Troubles de l'usage d'alcool

Description / Marqueurs indirects et directs

Prise en charge / Médicaments / Sevrage

- Atteintes hépatiques

Pathogénie / Facteurs de risque / Détection

Différentes formes et leur traitements

(dont corticothérapie et transplantation hépatique
)

. Stéatose

. Hépatite, dont l'hépatite aiguë sévère

. Cirrhose, dont cirrhose et ACLF 1)

. Carcinome hépatocellulaire

...........................................................................................................................

1) ACLF = Acute-on-chronic liver failure
Claude EUGÈNE 2

ALCOOL ET FOIE
Introduction
Claude EUGÈNE 3

ALCOOL ET FOIE
Le poids de l'alcool

Environ 5% de la mortalité mondiale

3 millions de morts par an

1ère cause de mortalité hépatique en Europe

Trouble de l'usage d'alcool => Augmentation du risque relatif de mortalité

Homme : 3,38 / Femme : 4,57
 
Une réduction de la consommation peut diviser ce risque par 2

 
Claude EUGÈNE 4

ALCOOL ET FOIE
Épidémiologie

Alcool

Selon l'OMS, en 2016

. 3 millions de morts
 
. Cirrhose liée à l'alcool > 1/2 million de morts

. 5,3% de la mortalité globale, 5,1% de la morbidité totale

Cirrhose alcoolique en France

3000 par million d'habitants (2012)

Claude EUGÈNE 5

ALCOOL ET FOIE
Mortalité liée à l'alcool en France

41 000 / an

_____________________________________________

- Hommes : 30000 (% des décès : 11%)

- Femmes : 11000 (% des décès : 4%)

_____________________________________________

- Cancers : 16000

- Cardio-vasculaires : 9000

- Maladies digestives : 6800

_____________________________________________

Consommation supérieure à 53 g/j dans 90% des cas

Claude EUGÈNE 6

ALCOOL ET FOIE
Quelques définitions 1) (2/2)

1 verre = 10 g d'alcool pur 2) 3)

=> 25 cl de bière à 5°

=>10 cl de vin à 12,5 °

1 épisode de consommation massive

=> 60 g d'alcool en 1 occasion

"Binge drinking"

=> en moins de 2 heures

. Femme : > 4 verres

. Homme : > 5 verres

...............................................................................................................................................................................

1) Selon l'EASL (European Association for the Study of the Liver).

2) Standard européen et OMS (Organisation Mondiale de la Santé).
 
3) 14 g aux USA (NIAAA, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism)
Claude EUGÈNE 7

ALCOOL ET FOIE
Risque de cirrhose proportionnel à la dose

40 à 60 g/jour => risque x 6

> 60 g/jour => risque x 14

Une dose n'exposant pas à la cirrhose ? 1)

Femme => 12 g/jour ?

Homme => 24 g/jour ?

...........................................................................................................................

1) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from
the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332.
Claude EUGÈNE 8

ALCOOL ET FOIE
Une consommation d'alcool sans danger ?

a) Des limites ?
 
- Consommation à faible risque selon le NIAAA 1)

USA : 1 verre = 14 g d'alcool (France: 1 verre = 10 g)

. Homme < 14 verres/semaine / Femme < 7 verres/semaine

. En 1 journée: Homme < 5 verres / Femme < 4 verres

- Autres propositions selon les études

. Par jour : Femme = 1 verre, Homme = 2 verres 2) ou Femme et Homme = 1 verre

. Pas tous les jours

b) Une consommation nulle ?

Dans certaines études le risque augmente dès le 1er verre 3)

En cas d'atteinte hépatique due à l'alcool ou d'autre cause 4)

l'abstinence est recommandée

.........................................................................................................................................

1) NIAAA = National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism

2) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332.

3) Grisswold MG, Fullman N, Hawley C et al. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195
countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Diseases Study 2016. Lancet
2018;392:1015-1035.

4) Stéatose métabolique, virus B et C, hémochromatose...

Claude EUGÈNE 9

ALCOOL ET FOIE
Consommation d'alcool et NAFLD 1)

Selon l'EASL 2) les seuils maximum sont

Femme = 20 g/jour

Homme = 30 g/jour

En cas de NAFLD,

l'abstinence est généralement recommandée

.............................................................................

1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose hépatique non
liée à l'alcool).

2) EASL = European Association for the Study of the Liver
Claude EUGÈNE 10

ALCOOL ET FOIE
Claude EUGÈNE 11
Usage de l'alcool : définitions 1) (1/2)
Usage simple À faible risque
Mésusage
Usage à risque
Consommation excessiv
e

Pa
s

(ou pas encore
)

de conséquences
Troubles

liés à

l'usage

d'alcool
Usage nocif
Complications médicale
s

socio-professionnel
s

judiciaires
Dépendance
"perte de la liberté de s'absteni
r

de l'alcool"
1) Barrault C Sevrage d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U 2020;95-102.

ALCOOL ET FOIE
QQue

Trouble d'usage d'alcool

Claude EUGÈNE 12

ALCOOL ET FOIE

C'est fréquent

Environ 10% de la population,

en Europe et aux USA

Claude EUGÈNE 13

ALCOOL ET FOIE

Facteurs génétiques

démontrés dans la dépendance à l'alcool

Exemple

Polymorphismes de gènes encodant
 
l'alcool deshydrogénase et l'acétaldéhyde deshydrogénase

=> ralentissement du métabolisme de l'acétaldéhyde

=> flush et nausées après consommation d'alcool
 
=> obstacle à sa consommation...

Claude EUGÈNE 14

ALCOOL ET FOIE

Démarche recommandée par le NIAAA 1)

1) Une question initiale

Au cours de l'année passée, combien de fois avez-vous bu,

en 2 heures, > 5 verres (homme) ou > 4 verres (femmes)
 
(définition du "binge drinking" pour le NIAAA

Si un seul épisode passage à la 2ème étape :

2) AUDIT 2) ou AUDIT-C (3 premières questions de l'AUDIT)

=> Diapo plus bas

3) Prise en charge multidisciplinaire

.........................................................................................................................

1) NIAAA = National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism.

2) AUDIT = Alcohol Use Disorders Inventory Test.
Claude EUGÈNE 15

ALCOOL ET FOIE
QQue

Troubles de l'usage de l'alcool : Critères du DSM-V 1)

Sur 12 mois

Trouble = Peu important : 2 ou 3 critères / Modéré : 4 ou 5 critères / Sévère > 6 critères

1) Consommation souvent en grande quantité et sur une période plus longue que voulu

2) Souhait persistant et infructueux d'arrêt ou de contrôle de la consommation

3) Temps important passé à se procurer de l'alcool, le consommer et à se remettre de ses effets

4) Présence d'un "craving" (besoin impérieux de boire

5) La consommation d'alcool entraîne un échec à remplir ses obligations professionnelles ou personnelles

6) Consommation poursuivie malgré les difficultés personnelles et sociales qu'elle cause

7) Réduction des activités sociales, de divertissement et de loisir

8) Consommation dans des situations ou elle est risquée

9) Consommation poursuivie malgré la perception des risques pour la santé

10) Tolérance définie par a) besoin d'augmenter les doses ou b) diminution de l'effet d'une dose fixe

11) Sevrage défini par a) syndrome caractéristique ou b) prise d'alcool ou d'une substance (benzodiazepine..

............................................................................................................................................................................................

1) DSM-V (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders) qui introduit la notion de trouble de l'usage de l'alcool
et regroupe l'abus d'alcool sans dépendance et la dépendance à l'alcool.

Claude EUGÈNE 16

ALCOOL ET FOIE
Questionnaire AUDIT 1) 2) : 10 questions

AUDIT-C : 3 premières questions

a) AUDIT (décrit plus bas)

Questionnaire à 10 items

Score de 0 à 40.

. Score > 8 => consommation à risque

. Score > 13 => dépendance à l'alcool

 
b) AUDIT-C (décrit plus bas)

3 premières questions

. Score > 4 (homme) ou > 3 (femme) => consommation à risque
 
. Score > 8 => dépendance

............................................................................................................................................

1) AUDIT = Alcohol Use Disorders Inventory Test.

2) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the
American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332.

Claude EUGÈNE 17

QQue

Questionnaire AUDIT

Score > 8 => consommation à risque / Score > 13 => dépendance

AUDIT-C (3 premières questions)

Mésusage: homme > 4, femme > 3; dépendance > 10 quelque soit le sexe

Claude EUGÈNE 18
Points => 0 1 2 3 4
Fréquence ? Jamais < 1/mois 2 à 4 / mois 2 à 3 / semaine > 4 / semaine
Verres ? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 à 9 > 10
> 5 verres /
occasion
Jamais
< 1 / mois
1 fois / mois
1 fois / semaine

Tous les jour
s

ou presque

Nombre / an

arrêt impossible
Le matin après

soirée arrosée
Culpabilité

ou remords
Souvenir veille

impossible
Blessé quelqu'un

ou vous-même ? Non

Ou
i

pas année écoulée

Ou
i

année écoulée

Quelqu'un a

conseillé arrêter ?

ALCOOL ET FOIE

Prise en charge

1) Repérage systématique

- Médecin généraliste, services d'urgence...

- Discussion informelle ou recours à des questionnaires :
 
comme les scores AUDIT et AUDIT-C

 
=> Tableaux suivants

- Démarche recommandée par le NIAAA 1)

=> Diapo plus bas

 
2) Recours éventuel équipe multidisciplinaire spécialisée

3) Dépistage des lésions hépatiques

Méthodes non invasives d'abord...

.........................................................................................................................................

1) NIAAA = National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism
Claude EUGÈNE 19

ALCOOL ET FOIE

Dépister la dépendance physique

Symptômes (généralement matinaux) 1)

- Tremblements des extrémités 
- Sueurs (parfois aussi nocturnes)

- Nausées, vomissements
 
Crise convulsive

Delirium tremens

.......................................................................................................................

1) Il existe une échelle, CIWA-Ar, qui permet de détecter des signes de manque
parfois discrets. L'index de Cushman évalue la gravité d'un syndrome de sevrage
physique et d'adapter le traitement. Tableaux consultables in: Barrault C Sevrage
d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U 2020;95-102. (accès libre sur
internet)
Claude EUGÈNE 20

ALCOOL ET FOIE

Quels biomarqueurs ? (1/3)

a) Indirects: non spécifiques 1)

À associer

- à l'interrogatoire,
 
- à l'examen clinique
 
Utiliser différents biomarqueurs

b) Prévenir les patients

Il faut garder leur confiance....

.....................................................................................................

1) Surtout en cas d'atteinte hépatique (VGM, GGT augmentés par l'atteinte du foie)
 
Claude EUGÈNE 21

ALCOOL ET FOIE


1) Marqueurs indirects 1) (1/2)

Inadéquats en cas d'atteinte hépatique

- VGM (Volume Globulaire Moyen)

- GGT (Gamma-glutamyltransferase)

Normalisation en 15 jours environ en cas de sevrage s'il n'y a pas de cirrhose

- Transaminases 2)

Typiquement ASAT > ALAT

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................

1) Sensibilité assez faible, 60 à 80%.

2) ASAT = aspartate aminotransferase, ALAT = alanine aminotransferase.
Claude EUGÈNE 22

ALCOOL ET FOIE


1) Marqueurs indirects 1) (2/2)

- CDT 3) Carbohydrate-deficient transferrin 1)

. 1/2 vie = 2-3 semaines.

. Faible sensibilité (25-50%)

. Faux (+) si maladie hépatique sévère.
 
. Plus efficace après transplantation hépatique.

.....................................................................................

1) Transferrine désialylée.

Claude EUGÈNE 23

ALCOOL ET FOIE
Claude EUGÈNE 24


2) Marqueurs liés à l'alcool 1)
 
À envisager avec le patient...
 
Négativation +/- rapide (indiquée entre parenthèses)

- Alcoolémie .................................... (12 heures)

- Alcool dans l'air expiré ................ (12 heures)

- Éthylglucuronide urinaire 2) ......... (3 jours environ)

- Éthylglucuronide cheveux 2)......... (4 à 6 mois)

......................................................................................................................................................................

1) Sensibilité meilleure que les tests indirects (80% à 90%) et leur spécificité
très bonne (> 95%).

ALCOOL ET FOIE
Claude EUGÈNE 25

Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) 1)

Bon examen de dépistage

Double intérêt

1) CAP 2)
 
Évalue la stéatose

2) Dureté du foie 3)

Évalue la fibrose
 
Seuil 12,5 kPa : fibrose sévère (> F3) et cirrhose (F4)

......................................................................................................................................................................

1) L'évaluation de l'état hépatique est envisagée plus en détail plus loin.

2) CAP = Controlled attenuation parameter.

3) L'alcool, l'inflammation et la cholestase peuvent augmenter la dureté du foie.

ALCOOL ET FOIE

Prise en charge
Claude EUGÈNE 26

ALCOOL ET FOIE

Prise en charge (1/5)

1) Abstinence

Pierre angulaire du traitement d'une maladie hépatique liée à l'alcool

2) À défaut : réduire la consommation

Aide d'un addictologue recommandée

Claude EUGÈNE 27

ALCOOL ET FOIE


Tout soignant (médecin ou autre) doit proposer
 
une intervention brève, basée sur 5 actions 1)

1) Questionner sur la consommation

2) Conseiller arrêt ou diminution

3) Évaluer la volonté du patient

4) Aider l'arrêt ou la diminution

5) Organiser un suivi

..............................................................................................................

1) Plusieurs études ont confirmé que cette méthode apportait un
important renfort motivationnel.
Claude EUGÈNE 28

ALCOOL ET FOIE


Intervention psycho-sociale motivationnelle

- Pour qui ?

Consommation à risque ou nocive 1)

 
- Quel but ?

"... Encourager le patient à changer de comportement en l'aidant
 
explorer et à résoudre son ambivalence face au changement"

- Durée

5 à 20 minutes

.........................................................................................................................

1) L'intervention brève n'est pas destinée aux malades alcoolo-dépendants.
Claude EUGÈNE 29

ALCOOL ET FOIE


Intervention motivationnelle

Thérapie cognitivo-comportementale

Empathie

Aider à la prise de conscience du problème

Explorer l'ambivalence

Aider à lever les obstacles au changement

Accompagner vers la décision d'y parvenir

Identifier les situations à risque de consommation

Claude EUGÈNE 30

ALCOOL ET FOIE


Équipe multi-disciplinaire

(hépatologue, psychiatre addictologue, assistante sociale...)

En particulier si:

a) Antécédents psychiatriques
 
b) Médicaments d'aide au sevrage 1), pour:

. Maintien du sevrage
 
. Réduction de la consommation, si arrêt (objectif ultime) non obtenu

..............................................................................................................................

1) Détaillés plus loin.
Claude EUGÈNE 31

ALCOOL ET FOIE

Médicaments
 
Claude EUGÈNE 32

ALCOOL ET FOIE

Quels médicaments ? (1/8)

1) Nalméfène (Selincro*) 1)

Antagoniste opiacé

Réduction de la consommation d'alcool
 
Utilisable en cas de cirrhose compensée 2)

.........................................................................................................................

1) Agréé par l'EMA (European Medicines Agency).

2) Manque de données en cas de cirrhose décompensée.

Claude EUGÈNE 33

ALCOOL ET FOIE


2) Acamprosate (Aotal *)

Antagoniste du glutamate, stimule l'inhibition GABAergique
 
Réduit le "craving" (syndrome de manque)
 Pas de métabolisme hépatique (autorisé en cas de cirrhose) 1)
 
Mais possible augmentation du risque d'encéphalopathie

...................................................................................................

1) Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale, d'allaitement.
Claude EUGÈNE 34

ALCOOL ET FOIE


3) Naltrexone 1)

Antagoniste des récepteurs opiacés 2)
 
Métabolisme hépatique :
 
Contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère 3)

Prévention des consommations élevées 4)

........................................................................................................

1) Actuellement des génériques de Revia* (qui n'est plus commercialisé).

2) Risque de syndrome de sevrage en cas de traitement substitutif des opiacés
(méthadone, buprénorphine) et d'inefficacité des antalgiques.

3) Ascite, ictère, TP < 50%.

4)Intérêt controversé de l'association acamprosate + naltrexone
Claude EUGÈNE 35

ALCOOL ET FOIE


4) Disulfiram (Esperal *)

Inhibe l'acétaldéhyde deshydrogénase
 
Effet antabuse 1)
 
Contre-indications nombreuses 
Effets secondaires sérieux possibles

Non recommandé en cas d'atteinte hépatique 2)

.............................................................................................................

1) Flush, nausées et vomissements, hypotension, céphalées, diarrhée.

2) Contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère.
Claude EUGÈNE 36

ALCOOL ET FOIE


Recommandations françaises variables (voir le VIDAL, l'ANSM et l'HAS ) 1)

5) Baclofène Lioresal* / Baclofène Zentiva* / Baclocur* (1ère partie = en bref)

- Agoniste de récepteurs GABA 2)

- AMM 3) ancienne du Lioresal*, traitement de la spasticité (sclérose en plaques, < 80 mg/j))

- RTU 4) 2014, pour réduire la consommation d'alcool et/ou maintenir l'abstinence
 
- AMM 2018 pour le Baclocur* (dose maximum 80 mg/j)
 
La suspension de vente a été annulée par le Conseil d'état le 25/11/2020
 
- ANSM => Si échec des autres médicaments. Posologie "réduite" (80 mg/j maximum 6)). Suivi hospitalier
 
- Utilisable quel que soit le stade de la cirrhose (élimination surtout rénale)
 
- Doses progressives

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

1) VIDAL = Dictionnaire français des médicaments / ANSM = Agence Nationale de Sécurité du
Médicament / HAS = Haute Autorité de Santé

2) GABA = Gamma-Amino Butytic Acid. Neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central.

3) AMM = Autorisation de mise sur le marché.

4) RTU = Recommandation temporaire d'utilisation.

5) Risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale et d'usage de diurétiques.

6) Une augmentation du risque de décès a été décrite > 180 mg/j.
 
Claude EUGÈNE 37

ALCOOL ET FOIE


5) Baclofène Baclofène Zentiva*/ Baclocur* (2ème partie = quelques détails)

- Controversé: efficacité, dose, sécurité 1), 2)
 
. Ef
fi
cacité prouvée dans des études randomisées et des méta-analyses, mais pas toutes
.

. Utilisé hors AMM (off-label) dans de nombreux pays, avec des protocoles disparates.
 
. Quelle dose doit-on recommander, 30 mg/j, 30-60 mg/j, > 60 mg
?

 
- The Cagliari Statement

Propositions d'un groupe de 26 différents spécialistes s'intéressant à l'alcool, venant de 7 pays,

réunis à Calgliari (Italie) en mai 2018
 
(Diapo suivante)

...........................................................................................................................................................................................................................

1) De Beaurepère R, Sinclair JMA, Heydtmann M et al. The use of baclofen as a treatment for alcohol use disorder: a
clinical perspective. Frontiers in psychiatry 2019;9:708.
 
2) Agabio R, Sinclair JMA, Addolorato G et al. Baclofen for the treatment of alcohol use disorder: the Cagliari
Statement. Lancet Psychiatry 2018;5:957-960.
Claude EUGÈNE 38

ALCOOL ET FOIE
Trouble d'usage d'alcool: Médicaments (7/8)

Baclofène : The Cagliari statement Principales recommandations 1)

 
1) Agabio R, Sinclair JMA, Addolorato G et al. Baclofen for the treatment of alcohol use disorder: the Cagliari
Statement. Lancet Psychiatry 2018;5:957-960.
Claude EUGÈNE 39
Prescription Sécurité
- Traitement de 2ème ligne, sauf si les
traitements classiques sont contre-
indiqués (disul
fi
ram et naltrexone et
atteinte hépatique sévère)
.

- Patient continuant à boire: prévenir du
risque d'effets secondaires, sédation..
.

- Dose quotidienne basée sur: sécurité,
tolérance, réponse
.

- Dose pour obtenir: abstinence, réduction,
du "craving" = très variable (rapport de 1 à
10)
- Véri
fi
er d'abord la fonction rénal
e

- Principaux effets secondaires:
 
Sédation, somnolence, troubles du sommeil,
vertiges, céphalées, bouche sèche,
paresthésies, fasciculations, nausées,
myalgies, arthralgies (surtout au début ou
en cas d'augmentation trop rapide des
doses).
 
Rôle aussi d'autres sédatifs dont l'alcool..
.

- Attention à épilepsie, antécédents
psychiatriques (risque d'épisode
maniaque, de suicide...)

ALCOOL ET FOIE


6) Autres psychotropes

- Fonction de comorbidités psychiatriques et/ou de troubles du sommeil

. Antidépresseurs

. Anxiolytiques
 
. Neuroleptiques
 
- Attention
 
. Aux autres traitements
 
. Au risque d'encéphalopathie en cas de cirrhose

Claude EUGÈNE 40

ALCOOL ET FOIE

A) Médicaments : stratégie française

a) Échec de réduction d'alcool 1)

- Nalméfène

- "En dernier recours" : Baclofène 2)

b) Succès du sevrage, aide à son maintien 1)

- Acamprosate 3) ou Naltrexone 3)

- Si besoin Disulfiram (2ème ligne) 4)

c) Dépendance à l'alcool, pour la réduction de la consommation 1)
 
- Nalméfène
 
- "En dernier recours" (selon l'HAS 5)) : Baclofène
 
B) Recommandations américaines: acamprosate et baclofène

.....................................................................................................................................................................................................

1) Plus suivi psycho-social.

2) Baclofène: Cf diapo plus haut, consulter le Vidal...

3) AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) en France en 1ère intention fin 2020. L'acamprosate aurit une meilleure efficacité
pour le maintien de l' abstinence et la naltrexone pour le craving" (syndrome de manque) et la naltrexone

4) AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) en France en 2ème intention fin 2020.

(Autorisation de Mise sur le Marché) en France en 2020.

5) HAS = Haute Autorité de Santé.
Claude EUGÈNE 41

ALCOOL ET FOIE

Sevrage
 
Claude EUGÈNE 42

ALCOOL ET FOIE
Indications d'un sevrage hospitalier 1)

(5 à 7 jours)

. Dépendance physique
 
+ antécédent de syndrome de sevrage sévère 2)
 
. Prise de substances psychoactives à doses élevées
 
(benzodiazépines...)
 
. Comorbidités, dont cirrhose
 
(risque d'encéphalopathie avec les benzodiazépines)

. Contexte social défavorable

. Échec d'un sevrage ambulatoire antérieur

. Nécessité d'un bilan somatique
 
ORL, pneumologique (tabagisme associé), ...

.........................................................................................................................................................

1) Barrault C. Sevrage d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U 2020;95-102.

2) Crise convulsive, delirium
Claude EUGÈNE 43

ALCOOL ET FOIE
Traitement du syndrome de sevrage

1) Hydratation
 
+ vitaminothérapie B1 (x 5 à 7 jours)

Voie orale ou veineuse (++)

2) Benzodiazépines

Diazepam (Valium*) per os 1)

1ère intention, 1/2 vie longue, prévient les crises convulsives
 
Tenir compte des antécédents (crise convulsive...) et du score de Cushman 2)

Risque d'encéphalopathie si cirrhose, surtout si insuffisance hépatique

................................................................................................................................................................

1) La voie veineuse pour les benzodiazépines est réservée aux services de réanimation.

2) Consultable in: Barrault C. Sevrage d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U
2020;95-102. (accès gratuit sur internet).
Claude EUGÈNE 44

ALCOOL ET FOIE

Intérêt des associations de soutien

Alcooliques anonymes

Autres

Claude EUGÈNE 45

ALCOOL ET FOIE
Ne pas oublier le tabac... 1)

La dépendance tabagique précède habituellement celle à l'alcool

 

Proposer un sevrage

- Traitement validé: substituts nicotiniques
 
Timbres + gommes ou Timbres + comprimés

- Également utilisables:
 
Bupropion (Zyban*) et varénicline (Champix*)

 
- Intérêt des thérapies cognitives et comportementales

.....................................................................................................................

1) Le tabac augmente le risque de cirrhose de façon indépendante.
Claude EUGÈNE 46

ALCOOL ET FOIE
Attention aux benzodiazépines !

- Double usage fréquent
 (30 à 40%)

- Différer le sevrage benzodiazépines alcool

Au moins une semaine
 
Remplacer par une molécule à 1/2 vie longue
 
Baisse de 25% par paliers de 3 jours

 
- Prévenir
 
Au décours d'un sevrage, prescription de benzodiazépines limitée à 7-10 jours
Claude EUGÈNE 47

ALCOOL ET FOIE
QQue

Atteintes hépatiques

Introduction

Claude EUGÈNE 48

ALCOOL ET FOIE
Pathogénie (1/3)

Claude EUGÈNE 49
Foie
ALCOOL

Quantit
é

A jeun / Binge drinking
 
ENVIRONNEMENT

Tabac 1
)

Café 2)
 
1) Aggravant

2) Protecteur

3) Oestrogènes, moindre volume de distribution de l'éthanol
GENETIQUES

Sexe féminin 3
)

PNPLA3, etc

ALCOOL ET FOIE
Pathogénie (2/3)

Claude EUGÈNE 50
Foie
ALCOOL

Quantit
é

A jeun / Binge drinking
 
ENVIRONNEMENT

Tabac 1
)

Café 2)
 
1) Aggravant

2) Protecteur

3) Oestrogènes, moindre volume de distribution de l'éthanol
GÉNÉTIQUES

Sexe féminin 3
)

Microbiote Comorbidité
s

Obésité...
Immunité

ALCOOL ET FOIE
Pathogénie (3/3)

Le foie métabolise l'éthanol par 2 voies principales
d'oxydation, l'alcool déshydrogénase et l'oxydation
microsomale, qui aboutissent à l'acétaldéhyde,
métabolite toxique.

Il y a un trouble du métabolisme des lipides, une
réaction inflammatoire, une stimulation de la
fibrogénèse par activation des fibroblastes.

Claude EUGÈNE 51

ALCOOL ET FOIE
Multiples aspects

de la stéatose à la cirrhose

(figures suivantes)

Associations fréquentes

NASH 1), virus, surcharge en fer...
Claude EUGÈNE 52
1) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite non alcoolique)

ALCOOL ET FOIE
Claude EUGÈNE 53
Normal Stéatose Fibrose Cirrhose
CHC 2)
1) 2) ACLF = Acute on Chronic Liver Failure (complique une cirrhose)

2) CHC = Carcinome hépatocellulaire
60g => 90%

(2 semaines)
Abstinenc
e

(4-6
semaines)
ACLF 1)
3-10%
Figure 1

ALCOOL ET FOIE
Claude EUGÈNE 54
Normal Stéatose Fibrose Cirrhose
Stéatohépatite
CHC 2)
1) ACLF = Acute on Chronic Liver Failure (complique une cirrhose)

2) CHC = Carcinome hépatocellulaire
ACLF 1)Figure 2

ALCOOL ET FOIE
Claude EUGÈNE 55
Stéatose Stéatohépatite Cirrhose
jusqu'à 1/3 des cas jusqu'à 20% des cas
Carcinome
hépatocellulaire
2-3% / an
Hépatite alcoolique
aiguë sévère
Synthèse

ALCOOL ET FOIE
Claude EUGÈNE 56
Facteurs de risque
Quantité
Femme > 1 verre/j
 
Homme > 2 verres/j
 
Type de consommation
Quotidienne

A jeun

Binge drinking ("biture express")

Sexe Féminin > Masculin
IMC (Indice de masse corporelle) Surpoids / Obésité 1)
Comorbidités
NAFLD / NASH 2)

Hépatite C

Hémochromatose
 
Tabac Cigarettes (aggravation de la fibrose)
Polymorphismes génétiques
PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, HSD17B13

Hétérozygotie allèle Z déficit en alpha1-antitrypsine
1) Facteur aggravant pour: stéatose, inflammation, fibrose.

2) Non alcoholic fatty liver disease / Non alcoholic steatohepatitis (stéatose et stéatohépatite non alcooliques).

ALCOOL ET FOIE
QQue


Comment les détecter ?

Claude EUGÈNE 57

ALCOOL ET FOIE
Nouvelle terminologie ...

Maladie du foie liée à l'alcool 1)

Cirrhose liée à l'alcool 2)

...................................................................................................

1) Alcohol related liver disease

2) Cirrhosis due to alcohol
Claude EUGÈNE 58

ALCOOL ET FOIE
.
Claude EUGÈNE 59
Alcool
Maladie hépatique liée à l'alcool

Stéatose

Hépatite alcoolique aiguë 1)

Cirrhose

+/- Autre hépatopathie

Hépatite virale B ou C

NAFL / NASH 2)

Hémochromatose

1) Ou stéato-Hépatite alcoolique aiguë (pouvant être sévère)

2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis
(stéatose et stéatohépatite métaboliques)

ALCOOL ET FOIE
Maladie hépatique liée à l'alcool 1)

Claude EUGÈNE 60
Symptômes Signes
Odeur alcoolique de l'haleine 2)

Fatigue

Inversion rythme nycthéméral

Douleurs abdominales

Prise de poids (ascite)

Amaigrissement (fonte musculaire)

Baisse de la libido

Aménorrhée

Confusion (encéphalopathie)

Angiomes stellaires, érythème palmaire,

Leuconychies, ecchymoses
 
Maladie de Dupuytren (mains)

Ictère

Ascite, hépatomégalie, splénomégalie

Atrophie musculaire

Gynécomastie, atrophie musculaire

Asterixis, confusion

Syndrome de sevrage: tremblements, agitation,
 
tachycardie, hypotension

1) D'après Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance
from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332.

2) Le seul symptôme spécifique

ALCOOL ET FOIE
Stéatose et cirrhose

Place de l'imagerie

Échographie 1), scanner (TDM) et IRM 2)

a) Peuvent détecter

- Stéatose: Hyper-échogène en écho / hypodense en TDM
 
CAP 3) Basée sur l'échographie, peu onéreuse, quantifie la stéatose

- Cirrhose: Nodules, dysmorphie, signes d'HTP 4)

b) Élimination d'une autre cause

.....................................................................................................................

1) Échographie: la moins sensible et spécifique des méthodes, surtout si la stéatose touche < 20-30% des
hépatocytes.

2) L'IRM (et la spectroscopie par résonance magnétique) sont des méthodes fiables capables de détecter une
stéatose faible (5 à 10% des hépatocytes)

3) CAP = Controlled Attenuation Parameter.

4) HTP = Hypertension portale. Splénomégalie, circulation collatérale.
Claude EUGÈNE 61

ALCOOL ET FOIE
Fibrose avancée (F3) et cirrhose (F4)

Comment les détecter ? 1)

a) Tests sanguins

Fibrotest* 2), Fibromètre A* 3), ELF* 4), FIB-4 5), PGAA 6)
 
=> Bonnes performances > F2 et surtout pour la cirrhose 7)

......................................................................................................

1) En dehors de la biopsie...

2) Fibrotest*: alpha2-macroglobuline, haptoglobine, GGT (gamma-glutamyltransferase),
apolipoprotéine A1 et bilirubine (avec âge et sexe)

3) Fibromètre A*: alpha2-macroglobuline, TP (taux de prothrombine), acide hialuronique (avec
l'âge).

4) ELF* (Enhanced Liver Fibrosis score): Acide hyaluronique, PIIINP, TIMP-1 (Tissue inhibitor of
metalloproteinase-1).

5) ASAT, ALAT, plaquettes (avec âge)

6) PGAA: temps de prothrombine,GGT, alpha2-macroglobuline, apolipoprotéine A1.
 7) VPN (valeur prédictive négative) > 90% / VPP (valeur prédictive positive) > 50%-70%.
Claude EUGÈNE 62

ALCOOL ET FOIE
Fibrose avancée (F3) et cirrhose (F4)

Comment les détecter ? 1)

b) Élastométrie 2)
 
- Appareil dédié (Fibroscan*)
 Seuil 12,5 kPa : fibrose sévère (> F3) et cirrhose (F4)
 
- Autres techniques

. Échographie +ARFI

. Élasto-IRM

.................................................................................................................................

1) En dehors de la biopsie...

2) Très bonne performance pour détecter la cirrhose, supérieure aux tests sanguins.
 Mais se méfier d'une élévation trompeuse en cas de prise d'alcool et d'augmentation des
transaminases.
Claude EUGÈNE 63

ALCOOL ET FOIE
Biopsie hépatique

Non toujours faite 1) Que peut elle montrer ?

Stéatose Majoritairement macrovacuolaire 2) Parfois isolée 3)

Ballonisation des hépatocytes 4)

Corps de Mallory 4)

Infiltrat inflammatoire 4) Polynucléaires neutrophiles

Fibrose Périsinsoïdale à point de départ centro-lobulaire

.............................................................................................................................

1) Bien qu'elle ait été considérée comme examen diagnostique de référence par l'EASL
(Association européenne pour l'étude du foie).

2) Vacuoles de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes.
 
3) Alors considérée comme bénigne et réversible après sevrage.

4) Présents au cours de l'Hépatite alcoolique aiguë.
Claude EUGÈNE 64

ALCOOL ET FOIE
QQue


Différentes formes

Claude EUGÈNE 65

ALCOOL ET FOIE
QQue

Stéatose

Claude EUGÈNE 66

ALCOOL ET FOIE
Stéatose

Présentation clinique

- Asymptomatique

Habituellement

- Hépatomégalie

Parfois,
 
Sans ictère, ni signes de d'atteinte hépatique sévère

Biologie

Augmentation possible de:

GGT (Gamma glutamyltransferase) 1)
 
ASAT (aspartate aminotransferase = transaminase) 1)
 Imagerie

Stéatose détectable par: échographie, scanner et IRM 2)

Biopsie

Rarement nécessaire

Pronostic

Bon si arrêt de l'alcool (régression de la stéatose) 3)

.....................................................................................................................................................................................................

1) Bons indicateurs d'une consommation alcoolique récente excessive.

2) Explore le foie entier, peut quantifier la stéatose.

3) Se méfier d'un syndrome métabolique associé (à traiter par régime et activité physique)

Claude EUGÈNE 67

ALCOOL ET FOIE
QQue

Hépatite liée à l'alcool

Claude EUGÈNE 68

ALCOOL ET FOIE
Hépatite alcoolique aiguë

Introduction

- Définie par
 
des lésions histologiques caractéristiques, mais non spécifiques.

. Souffrance hépatocytaire (ballonisation, corps de Mallory),
 
. Infiltrat inflammatoire (polynucléaires neutrophiles),

- Deux formes

. Non sévère

. Sévère, définie par un score (fonction discriminante) de Maddrey > 32 1)

.......................................................................................................................

1) Calculable sur lillemodel.com. Formule: 4,6 x (TP patient (sec) - TP témoin (sec)
+ bilirubine (mcmol/L)/17.
Claude EUGÈNE 69

ALCOOL ET FOIE

(1/14)

Survenue chez environ 20%à 40%

des consommateurs excessifs d'alcool

Claude EUGÈNE 70

ALCOOL ET FOIE

(2/14)

Présentation clinique variée

- Asymptomatique Fréquent

- Ictère Soudain ou aggravation d'une jaunisse

Consommation d'alcool

Femme: > 40 g/j, Homme: > 60 g/j, > 6 mois

Si abstinence: < 60 j avant le début de l'ictère

Claude EUGÈNE 71

ALCOOL ET FOIE

(3/14)

Biologie 1)

ASAT 2) > 50 (Augmentation modérée (< 300-400 UI/L)

ASAT/ALAT 2) > 1,5-2
 

Bilirubine ( > 30 mg/L)

TP, INR, albuminémie (Insuffisance hépatique ?)

 
...............................................................................................

1) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance
from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology
2020;71:306-332.

2) Transaminases: ASAT = aspartate aminotransferase, ALAT = alanine aminotransferase.
Claude EUGÈNE 72

ALCOOL ET FOIE

(4/14)

 
Pas d'autre cause de maladie du foie 1)
 
En particulier

- Hépatite ischémique
 
(hémorragie digestive, cocaïne...)

- Maladie métabolique
 
(maladie de Wilson, déficit en alpha 1 antitrypsine)

- Hépatite médicamenteuse
 
(prise < 30 jours avant)

Attention également si :
 
- Consommation d'alcool incertaine

- Atypies biologiques:

ASAT < 50 ou > 400, ASAT/ALAT < 1,5
 
Anti-nucléaires > 1/160, anti-muscle lisse > 1/80

Intérêt dans ces cas de la biopsie hépatique par voie transjugulaire

..............................................................................................................................

1) Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice Guidance from the
American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;71:306-332.

Claude EUGÈNE 73

ALCOOL ET FOIE

(5/14)

Biopsie du foie

- Généralement nécessaire pour affirmer le diagnostic 1)

Souvent par voie transjugulaire (coagulation perturbée)

- Lésions évocatrices :

. Stéatose macrovacuolaire

. Infiltration lobulaire par des neutrophiles

. Ballonnisation hépatocytaire, corps de Mallory
 
. Cholestase

. Fibrose péri-cellulaire et péri-sinusoïdale

................................................................................................................................

1) Contribue au diagnostic différentiel.

Mais il est pratiquement impossible de différencier une Hépatite alcoolique aiguë (ASH =
alcoholic steatohepatitis) d'une NASH (non alcoholic steatohepatitis).
Claude EUGÈNE 74

ALCOOL ET FOIE

(6/14)

Évaluer la sévérité (En vue d'un traitement)

1) Score de Maddrey 1) (+++)

TP patient et témoin (secondes) et bilirubine (mcmol/L)

Si > 32 : mortalité 30% à 50% à 28 jours => Corticothérapie 2)

ou

2) Score MELD 1) 3)
 
INR, bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L), dialyse x 2 / 7 derniers jours
 
Prédit la mortalité à court terme (> 20 environ 20% de mortalité)

.............................................................................................................................

1) Calculable sur lillemodel.com. Formule: 4,6 x (TP patient (sec) - TP témoin (sec) + bilirubine
(mcmol/L)/17.

2) Score (fonction discriminante) de Maddrey < 32, mortalité cependant non nulle... 7% à 90
jours, 13% à 1 an...

3) MELD =Model for End stage Liver Disease
Claude EUGÈNE 75

ALCOOL ET FOIE

(7/14)

Insuffisance rénale aiguë

Conséquence hémodynamique de l'HTP 1) et du SIRS 2)

=> Insuffisance rénale aiguë (syndrome hépatorénal)

=> Inclusion de l'urée / créatinine dans les scores pronostiques
 
Prévention

a)a Éviter les produits néphrotoxiques

Produits de contraste IV, aminoglycosides, AINS 3)
 
Maniement prudent des diurétiques

Traitement
 
Utilisation précoce de l'albumine et des vasoconstricteurs

.............................................................................................................................

1) HTP = Hypertension portale

2) SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome

3) AINS = Anti-inflammatoires non stéroidiens.
Claude EUGÈNE 76

ALCOOL ET FOIE
Hépatite alcoolique aiguë et ACLF 1)

(8/14)

- Complique une cirrhose 
- Décompensation aiguë

(ascite, encéphalopathie, hémorragie, infection)

- Déclenchement habituel : binge drinking, infection
 
- Insuffisance d'1 ou plusieurs organes
 (foie, rein, cerveau, coagulation, circulation, poumons)

- Mortalité élevée à court terme 2)

 
La corticothérapie et transplantation hépatique,

en particulier pour les ACLF de grade 2 et 3, sont controversées
 
...........................................................................................................................

1) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.

2) Dans une cohorte d'hépatite alcoolique aiguë sévère il a été noté une mortalité cumulée à J28,:

sans ACLF: 10%, ACLF grade 1: 31%, ACLF grade 2:58%, ACLF grade 3: 72%
 
Sersté T, Cornille A, Njimi H et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during the course
of sever alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324.
Claude EUGÈNE 77

ALCOOL ET FOIE

(9/14)

Traitement de référence: corticothérapie

Seul traitement d'efficacité prouvée 1)

- 40 mg x 1 mois

=> Amélioration de la survie à 1 mois (Mais pas à 3 ou 6 mois)

 
- Précautions: Infection ?
 
. Radio de thorax

. Mises en culture: sang, urines, ascite
 
- Contre-indications 2)

. Infection non contrôlée
 
. Insuffisance rénale aiguë
 
. Hémorragie digestive non contrôlée

. Maladie concomitante: virus B, C, VIH, hépatite médicamenteuse, CHC 3),...
 
. Défaillance multiviscérale, état de choc

- Efficacité ? Score de Lille

Diapo suivante

......................................................................................................................................................

1) Autres traitements médicaux (n'améliorent pas la survie): nutrition entérale (21 kcal/kg), pentoxifylline,
N-acétylcystéine par voie IV, anti-oxidants. Cf diapo plus bas.

2) Se poser la question d'une transplantation hépatique...

3) CHC = Carcinome hépatocellulaire.
 
Claude EUGÈNE 78

ALCOOL ET FOIE

(10/14)

Score de Lille (Pronostic / Traitement))

Disponible sur lillemodel.com

a) Variables prises en compte

Âge, créatininémie (mcmol/L), albuminémie (g/L), TP (sec),
 
bilirubinémie (mcmol/L) à J0 et J7 
Évolution de la bilirubine au 7ème jour

b) Résultats

- Score < 0,45 = réponse aux corticoïdes Continuer predniso(lo)ne
 
=> Survie à 6 mois > 80%

- Score > 0,45 = non réponse Arrêter (?)
 
=> Survie à 6 mois 25 à 30%

- Score > 0,56 = non-répondeur complet Arrêt

Claude EUGÈNE 79
Transplantation ?

ALCOOL ET FOIE

(11/14)

Autres traitements médicaux

a) Nutrition entérale
 
Apport calorique < 21,5 kcal/kg/j augmente infection et mortalité
 
b) Apport vitaminique
 
Thiamine, folates, pyridoxine

c) N-Acétylcystéine (NAC)

Corticothérapie + NAC IV pendant 5 jours 1) (essai français, 2011) 2)

=> diminution mortalité 1 mois (8% vs 24%), pas à 6 mois

 
Pentoxifylline = non
 
Recommandée par les précédentes guidelines américaine, ne l'est plus par celle publiée en 2020
 
........................................................................................................

1) Mêmes modes d'administration que pour l'intoxication à l'acétaminophène (paracétamol) ou
l'insuffisance hépatique aiguë au début;

2) Nguyen-Khac E, Thévenot T, Piquet MA et al. Glucocorticoids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic
hepatitis. N Engl J Med 2011;365:1781-1789.
Claude EUGÈNE 80

ALCOOL ET FOIE
Hépatite alcoolique aiguë (HAA)

(12/14)

Pronostic

- Très différent selon la sévérité de l'HAA
 
- Grave en cas d'HAA sévère 1) et d'ACLF 2)

- Amélioration du pronostic d'une HAA sévère par la corticothérapie
 
mais ce bénéfice ne persiste pas après 28 jours.

...........................................................................

1) HAA sévère définie par un score de Maddrey > 32 ou un score MELD > 20
(Cf plus haut)

2) Dans une cohorte d'hépatite alcoolique aiguë sévère il a été noté une
mortalité cumulée à J28, sans ACLF: 10%, ACLF grade 1: 31%, ACLF
grade 2:58%, ACLF grade 3: 72%
Claude EUGÈNE 81

ALCOOL ET FOIE

(13/14)

Transplantation hépatique (TH) ?

Absence de réponse au TT médical => jusqu'à 70% de mortalité à 6 mois

TH sans attendre les 6 mois classiques d'abstinence, mais sélection +++
 
=> bons résultats,
 
d'abord dans une étude franco-belge 1) puis une étude américaine 2)

Résultats comparables à ceux après TH pour cirrhose liée à l'alcool

(Cf plus loin)

.........................................................................

1) Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic
hepatitis. New Engl J Med 2011;365:1790-1800.

2) Lee BP, Mehta N, Platt L et al. Outcomes of early liver transplantation for patients with
severe alcoholic hepatitis. Gastroentrology 2018;155:422-430.

Survie après TH: 1 an = 94%, 3 ans = 84%
 
Reprise d'alcool soutenue après TH: 1 an = 10%, 3 ans = 17%
Claude EUGÈNE 82

ALCOOL ET FOIE
Hépatite alcoolique aiguë (14/14)

Synthèse 1)

Claude EUGÈNE 83
Suspicion

Anamnèse GGT, VGM 2
)

Bilirubine > 30 mg/L, ASAT/ALAT > 1,5-
2

1) D'après Avila MA, Dufour J-F, Gerbes AL et al. Recent advances in alcohol-related liver disease (ALD):
 
a summary of a Gut roundtable meeting. Gut 2019;69:764-780.

2) GGT = Gamma-glutamyltransferase, VGM = Volume Globulaire Moyen
Doute diagnostique

Biopsie hépatique transjugulair
e

35-40 kcal/kg/j

Vitamine B, zinc, vitamine K

Traiter le sevrage

Infection ?

Score de Maddrey > 32 ou Score MELD > 20

Predniso(lo)ne 40 mg/j
Score de Lille (J7)

< 0,45 => continuer pour 1 mois e tout

> 0,45=> stop prednisone, transplantation
?

ALCOOL ET FOIE
QQue

Cirrhose liée à l'alcool

Claude EUGÈNE 84

ALCOOL ET FOIE

(1/6)

Introduction

Fibrose extensive => désorganisation de l'architecture
 
Nodules de régénération
 
Retentissement sur le flux sinusoïdal

Si persistance de la stéatose

=> Poursuite de l'intoxication alcoolique ?

=> NAFLD / NASH ? 1)

..........................................................................................................

1) NAFLD = Non alcoholic fatty liver disease / NASH = Non alcoholic
steatohepatitis (stéatose et stéatohépatite non alcooliques)
Claude EUGÈNE 85

ALCOOL ET FOIE

(2/8)

Symptômes

a) Absents (cirrhose compensée)

b) Présents (cirrhose décompensée)

. Ictère

. Ascite

. Rupture de varices oesophagiennes

. Infection
 
. Syndrome hépatorénal

Claude EUGÈNE 86

ALCOOL ET FOIE

(3/8)

Facteurs de risque

- Quantité d'alcool

Mais grandes différences individuelles...
 
- Type d'alcool = ?
 
Vin moins délétère que la bière 1) = ?
 
- Formes de consommation

En dehors des repas / Quotidienne / Binge drinking (?)

- Obésité et syndrome métabolique
 
- Tabac
 
Favorise la progression de la fibrose et le CHC 2)

............................................................................................................................................................

1) Consommation plus forte d'aliments gras et sucrés chez les consommateurs de bière. 
2) CHC = Carcinome hépatocellulaire.
Claude EUGÈNE 87

ALCOOL ET FOIE

(4/8)

Diagnostic de cirrhose

- Lors d'une décompensation

- Signes d'examen

Angiomes stellaires, érythème palmaire, circulation collatérale...

Hépatomégalie, splénomégalie, ascite...
 - Élastométrie

Fibroscan* ARFI, élasto-IRM
 
- Imagerie
 
Foie nodulaire, circulation collatérale...
 
- Biopsie

Rarement nécessaire au diagnostic

Étiologie alcoolique

- Anamnèse (++)
 
- Marqueurs biologiques (voir plus haut)

Claude EUGÈNE 88

ALCOOL ET FOIE

(5/8)

Pronostic (1/2)

- Fonction d'une éventuelle abstinence,
 
qui peut permettre d'envisager selon les cas:

=> soit un ralentissement de la fibrose

=> soit une transplantation hépatique(diapo suivante)

- Une décompensation,

peut être due à une Hépatite alcoolique aiguë aiguë (HAA),
 
nécessitant un traitement particulier (voir plus haut)
 
(la plupart des HAA surviennent sur une cirrhose)

- Après une ascite ou un saignement par rupture de VO 1)
 
=> Mortalité à 1 an > 45%
 
- Après des épisodes d'encéphalopathie clinique

=> Mortalité à 1 an > 60%

...........................................................................................................................

1) VO = Varices oesophagiennes.

Claude EUGÈNE 89

ALCOOL ET FOIE

(6/8)

Pronostic (2/2)

- Score de Child-Pugh 1)

Utilise bilirubine (mcmol/L), albuminémie (g/L), ascite (absente, modérée,
 
abondante), encéphalopathie (stade 0, 1-2, 3-4), TP (%).

- Score MELD 1) 2)

Utilise bilirubine, créatinine et INR, bonne corrélation avec le score de Child-Pugh
 
Résultat de 6 à 4
0

Survie sans transplantation à 3 mois: MELD à 10 => 90%, à 25 = 80%, à 40 => < 20% 3)

Indication théorique de transplantation hépatique si score 17

Scores importants pour envisager une transplantation hépatique (Cf plus loin
)

....................................................................................................................................................

1) Calculable sur lillemodel.com

2) MELD = Model for End Stage Liver Disease
 
Claude EUGÈNE 90

ALCOOL ET FOIE

(7/8)

Transplantation hépatique (1/2)

a) Indications

Cirrhose décompensée
 
Child-Pugh C ou MELD-Na > 21

b) Sélection des malades
 
Durée d'abstinence classique > 6 mois
 
. L'abstinence prolongée peut permettre d'éviter la TH
 
Grâce à l'amélioration de la fonction hépatique

. Indicateur (très imparfait) d'une abstinence post-TH

D'autres paramètres, sociaux, psychologiques, addictologiques
 
doivent aussi être pris en compte.
 
Claude EUGÈNE 91

ALCOOL ET FOIE

(8/8)

Transplantation hépatique (TH) (2/2)

c) Quels résultats ?

- Survie des greffons et des malades parmi les meilleures

80-85% à 1 an

- 20 à 25% de consommation d'alcool dans les 5 ans après la TH 1)

- Différentes formes de consommations, + ou - graves 2)

. Rechute avec dysfonctionnement du greffon = 0 à 17%
 
. Rechute avec mortalité = 0 à 5%

.......................................................................................................................................................
 
1) La reprise d'une forte consommation se produit généralement dans l'année qui suit la
transplantation hépatique.

2) En cas de reprise sévère de la consommation d'alcool, une cirrhose est possible un
peu plus de 5 ans après la transplantation hépatique, dans environ 30% des cas.

Claude EUGÈNE 92

ALCOOL ET FOIE
QQue


et ACLF

Claude EUGÈNE 93

ALCOOL ET FOIE
Cirrhose liée à l'alcool et ACLF 1) 2)

(1/4)

- Définition

Hépatopathie chronique => décompensation aiguë + insuffisance d'organe(s)

Risque élevé de mortalité à court terme

- Facteurs précipitants
 
Consommation d'alcool, hépatite alcoolique, infection bactérienne (+++)
 
Et : hépatites aiguës A ou E, réactivation virale B, hépatite médicamenteuse...

..................................................................................................

1) ACLF = Acute-on-chronic liver failure.

2) Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related liver
disease. J Hepatol 2019;70:319-327.
Claude EUGÈNE 94

ALCOOL ET FOIE

(2/4)

- Pronostic de l'hépatite aiguë sévère et grades d'ACLF 3)

Mortalité à 28 jours 4)

. Pas d'ACLF = 10%

. ACLF-1 = 31%
 
. ACLF-2 = 58%

. ACLF-3 = 72%

................................................................................................................


2) Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related liver disease. J
Hepatol 2019;70:319-327.

3) ACLF-1: a) insuffisance rénale isolée, b) créatinine 15-19 mg/L et/ou encéphalopathie grade 1-2.
ACLF-2: 2 défaillances d'organe. ACLF-3: > 3 défaillances d'organe.

4) Sersté T, Cornille A, Njimi H et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during
the course of sever alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324.
Claude EUGÈNE 95

ALCOOL ET FOIE

(3/4)

- Corticothérapie d'une HAA 3) sévère et grades d'ACLF 4) 5)

Réponse au traitement

. Pas d'ACLF = 77%

. ACLF-1 = 52%

. ACLF-2 = 42%

. ACLF-3 = 8%

.....................................................................................................................


2) Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related liver disease. J
Hepatol 2019;70:319-327.

3) HAA = Hépatite alcoolique aiguë.

4) ACLF-1: a) insuffisance rénale isolée, b) créatinine 15-19 mg/L et/ou encéphalopathie grade 1-2.
ACLF-2: 2 défaillances d'organe. ACLF-3: > 3 défaillances d'organe.

5) Sersté T, Cornille A, Njimi H et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during
the course of sever alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324.
Claude EUGÈNE 96

ALCOOL ET FOIE
Cirrhose liée à l'alcool et ACLF 1)

(4/4)

- Place (controversée) de la transplantation hépatique 2)

Survie à 1 an dans des cas sélectionnés,
 
dont des ACLF-3 3) : 75% à 84%

................................................................................................................


2) Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related
liver disease. J Hepatol 2019;70:319-327.

3) ACLF-1: a) insuffisance rénale isolée, b) créatinine 15-19 mg/L et/ou
encéphalopathie grade 1-2. ACLF-2: 2 défaillances d'organe. ACLF-3: > 3
défaillances d'organe.
Claude EUGÈNE 97

ALCOOL ET FOIE
QQue

Carcinome hépatocellulaire

(CHC)

Claude EUGÈNE 98

ALCOOL ET FOIE
Carcinome hépatocellulaire (CHC)

(1/3)

Épidémiologie 1)

- Alcool => environ 1/3 des CHC dans le monde, 40-50% en Europe.

- Incidence plus faible sur les cirrhoses liées à l'alcool,
 
que sur les cirrhoses liées au virus C 2) ou à la NAFLD / NASH 3),

mais pronostic moins bon, car plus de décompensation.

- Incidence annuelle en cas de cirrhose liée à l'alcool: 2,9%

- Abstinence => diminution du risque de CHC (6-7% par an)
 
...................................................................................................................................................................................
 
1) Burra P, Zanetto A, Germani G. Liver transplantation for alcoholic liver disease and
hepatocellular carcinoma. Cancers 2018;10:1-16.

2) Par rapport au CHC sur cirrhose virale C: patients plus jeunes, sexe masculin,
diagnostic fait hors surveillance échographique et à un stade plus avancé, survie
médiane plus faible (27,4 mois versus 33,6 mois).

3) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic
Claude EUGÈNE 99

ALCOOL ET FOIE

(2/3)

Pathogénie

- Association positive entre quantité d'alcool et risque de CHC

> 80 g: jour => risque relatif: 4,5

Augmentation du risque: > 3 verres = 16%; > 6 verres/j = 22%

- Le CHC survient sur une fibrose sévère ou une cirrhose dans 90% des cas
 
Les causes fréquentes sont: virus B, virus C, alcool et NAFLD/NASH 1)
 
- Facteurs de risque: âge, syndrome métabolique, gravité de la cirrhose
 
(et certaines mutations génétiques)

- L'alcool = carcinogène reconnu (toxicité de l'acétaldehyde...) 3)
 
Pour un risque minimum, la consommation doit être nulle
 Pour plusieurs cancers, le risque commence avec un verre/jour (10g/j) 4)
 
...................................................................................................................................................................................
 
1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease; NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatose non
alcoolique / stéatohépatite non alcoolique).

2) Alcool et NASH progressent et les causes virales régressent (vaccin et médicaments efficaces)

3) Ganne-Carrié N, Nahon P. Hepatocellular carcinoma in the settinf of alcohol-related liver disease. J
Hepatol 2019;70:284-293.

4) Collaborators GBDA. Alcohol use and burden for 195 contries and territories, 1990-2016: a
systematic analysis for the Global Burden of Diseases Study 2016. Lancet 2018;392:1015-1035.

Claude EUGÈNE 100

ALCOOL ET FOIE

(3/3)

Dépistage

- Diagnostiquer la tumeur aussi tôt que possible,

en vue d'un traitement curateur

- Nécessité d'une surveillance régulière 1)
 
(Échographie semestrielle +++)

Traitement

- À visée curatrice chaque fois que possible

- En cas de

. Récidive après un traitement locorégional ou chirurgical 
. Non réponse à un traitement radiologique ou chirurgical

=> envisager une transplantation hépatique

Claude EUGÈNE 101

RÉFÉRENCES (1/3)

(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)

Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver disease: 2019 Practice
Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases.
Hepatology 2020;71:306-332.

Barrault C. Sevrage d'alcool et maladies chroniques du foie. POST'U
2020;95-102.

Payen J-L Le vin et l'hépato-gastroentérologue. Hépato-Gastro et Oncologie
Digestive 2020;27:135-140.

Avila MA, Dufour J-F, Gerbes AL et al. Recent advances in alcohol-related liver
disease (ALD): a summary of a Gut roundtable meeting. Gut 2019;69:764-780.

Ganne-Carrié N, Nahon P. Hepatocellular carcinoma in the setting of alcohol-
related liver disease. J Hepatol 2019;70:284-293.

Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcohol-related
liver disease. J Hepatol 2019;70:319-327.

Claude EUGÈNE 102

RÉFÉRENCES (2/3)


Lee BP, Mehta N, Platt L et al. Outcomes of early liver transplantation for patients
with severe alcoholic hepatitis. Gastroentrology 2018;155:422-430.

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J
Hepatol 2018;69:154-181.

Louvet A Maladie alcoolique du foie (recommandation EASL 2018) Post'U
2019:37-42.

Sersté T, Cornille A, Njimi H et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver
failure during the course of sever alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318-324.

Grisswold MG, Fullman N, Hawley C et al. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol
use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis
for the Global Burden of Diseases Study 2016. Lancet 2018;392:1015-1035.

Claude EUGÈNE 103

RÉFÉRENCES (3/3)


Agabio R, Sinclair JMA, Addolorato G et al. Baclofen for the treatment of
alcohol use disorder: the Cagliari Statement. Lancet Psychiatry
2018;5:957-960.

Burra P, Zanetto A, Germani G. Liver transplantation for alcoholic liver disease
and hepatocellular carcinoma. Cancers 2018;10:1-16.

Connor JP, Haber PS, Hall WD. Alcohol use disorders. Lancet 2016;387:988-99

Nguyen-Khac E, Thévenot T, Piquet MA et al. Glucocorticoids plus N-
acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011;365:1781-1789.

Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe
alcoholic hepatitis. New Engl J Med 2011;365:1790-1800.

Claude EUGÈNE 104

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