Hypertension portopulmonaire Syndrome hépatopulmonaire Pathogénie Epidémiologie Signes Diagnostic Traitement

1. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
Syndrome hépato-pulmonaire
Claude EUGÈNE 1
Voir aussi: cirrhose et ses complications, dans foiepratique.fr et Slideshare

2. FOIE ET POUMON
Cirrhose et dyspnée
Causes multiples
- BPCO (Bronchopathie chronique obstructive)
Fréquence de l'alcoolo-tabagisme...
- Ascite
- Hydrothorax 1)
- Hypertension porto-pulmonaire 2)
Vasoconstriction pulmonaires et augmentation des résistances pulmonaires
- Syndrome hépato-pulmonaire 3)
Dilatations vasculaires pulmonaires et mauvaise oxygénation artérielle
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
1) 6% à 10% des cirrhoses sévères. Passage du liquide d'ascite à travers des brèches
diaphragmatiques.
2) 2 à 8,5% des cas d'hypertension portale. 2 à 10% des malades en attente de transplantation
hépatique.
3) 10 à 40% des malades en attente de transplantation hépatique.
Claude EUGÈNE 2

3. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Claude EUGÈNE 3

4. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Résumé
- Au cours atteinte hépatique et/ou d'une hypertension portale.
- Due à :
. vasoconstriction pulmonaire,
. augmentation des résistances vasculaires pulmonaires
- Asymptomatique, ou :
. dyspnée, asthénie, oedèmes
- Peut affecter la survie en cas de transplantation hépatique
- Dépistage : échocardiographie transthoracique
- Diagnostic: cathétérisme cardiaque
- Pronostic : mauvais en l'absence de transplantation (TH),
mais :
. forme sévère d'HPP => contre-indication à la TH,
. intérêt du traitement médical des formes modérées à sévères avant TH.
Claude EUGÈNE 4

5. FOIE ET POUMON
Claude EUGÈNE 5
HTP
(hypertension portale)
HPP
(hypertension porto-pulmonaire)
MALADIE DU FOIE
+/-

6. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Définition 1)
Hypertension artérielle pulmonaire (HAP) pré-capillaire,
associée à une hypertension portale (HTP),
avec ou sans maladie hépatique
Mais une HAP chez un malade ayant une HTP ne veut pas obligatoirement dire HPP.
a) Chez 35% des cirrhotiques on observe une HAP modérée (25 à 35 mm Hg) due à :
. augmentation du débit cardiaque, ou
. élévation de la volémie
sans remodelage vasculaire pulmonaire et sans augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire.
b) Possibilité aussi d'une HAP secondaire à une dysfonction ventriculaire gauche (HAP post-capillaire).
Cathétérisme cardiaque droit => diagnostic précis
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
1) Syndrome hépato-pulmonaire et hypertension porto-pulmonaire. Marcu C, Schiffer E, Aubert J-D et al. Rev
Med Suisse 2017;13:1464-1469.
Claude EUGÈNE 6

7. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Critères de la maladie
a) HTP (hypertension portale)
+/- Maladie hépatique
b) Cathérisme cardiaque droit
(Critères publiés en 2004)
- Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mm Hg
- Résistance vasculaire pulmonaire > 240 dyne-s-cm-5
- Pression capillaire pulmonaire d'occlusion < 15 mm Hg
Claude EUGÈNE 7

8. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Physiopathologie
Histologie
Remodelage des petites artères pulmonaires
Prolifération des cellules musculaires lisses
Fibrose intimale concenrique
Hypertrophie de l'adventice
Thromboses in situ
=> Obstruction du débit sanguin pulmonaire,
augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire
Dysfonction endothéliale
=> médiateurs favorisant la vaso-constriction des artérioles pulmonaires
. HTP (hypertension portale) => hyperkinésie circulatoire => forces de cisaillement sur l'endohtélium
. Shunts porto-systémiques => substances vaso-actives 1) => circulation pulmonaire
..................................................................................................................................................................
1) ET-1 (endothéline 1), sérotonine, thromboxane A2, interleukine 1, glucagon.
Claude EUGÈNE 8

9. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Épidémiologie
(1/2)
- Hypertension portale
=> 2% à 6% d' HPP
- Hypertension artérielle pulmonaire
=> 5% à 15% d'HPP
- Candidats à la transplantation du foie
=> 5% à 8% d'HPP 1)
....................................................................................................................................
1) Aux USA. En Chine: 4%, en Arabie Saoudite: 1% (les cirrhoses sont surtout virales).
Claude EUGÈNE 9

10. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Épidémiologie
(2/2)
- Délai survenue après l'hypertension portale
4 à 7 ans
- Âge habituel
4ème- 5ème décennie
- Associations
HTP 1) +/- cirrhose (+++)
Hépatite auto-immune, etc ...
Claude EUGÈNE 10

11. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Symptômes
- Longtemps absents
- Dyspnée (+++)
- Autres :
. Lypothymie ou syncope à l'effort (20 à 30%)
. Douleur thoracique pré-cordiale
. Hémoptysie
Signes
- Accentuation du 2ème bruit pulmonaire
- Souffle systolique pulmonaire
- Défaillance cardiaque +/- insuffisance tricuspide
Claude EUGÈNE 11

12. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Diagnostic
- Radiographie thoracique
Artère pulmonaire proéminente
Cardiomégalie (dilatation des cavités droites)
Hypervascularisation des lobes supérieurs
- Échographie trans-thoracique
Dépistage 1)
Recommandée chez tous les candidats à une transplantation hépatique
- Cathétérisme cardiaque droit (+++)
Diagnostic formel d'HPP
........................................................................................................................................................
1) Pression ventriculaire droite < 30 mm Hg => pas d'HPP, > 50 mm Hg => HPP probable à évaluer par
cathétérisme cardiaque droit.
Claude EUGÈNE 12

13. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
Critères hémodynamiques
(cathéterrisme cardiaque droit)
- Pression artérielle pulmonaire moyenne
> 25 mm Hg
- Pression capillaire pulmonaire bloquée
< 15 mm Hg
- Résistance vasculaire pulmonaire
> 240 dynes-s-cm-5 ou > 3 Wood units
Claude EUGÈNE 13

14. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
3 stades 1)
Claude EUGÈNE 14
Stade Pression artérielle pulmonaire moyenne
Minime > 25 à < 35 mm Hg
Modérée > 35 à < 45 mm Hg
Sévère > 45 mm Hg
1) Le stade de l'HPP n'est pas lié à celui de la maladie du foie. Ce stade est
important à connaître en vue des décisions chirurgicales (transplantation
hépatique) ou médicales (médicaments).

15. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
Pronostic
(1/3)
Survie à 5 ans 1) :
- Sans traitement ...................................... 14,2 %
- Traitement médical seul ......................... 45,3 %
- Transplantation hépatique seule ........... 25,4 %
- Traitement médical + transplantation .... 67%
...............................................................................................
1) Swanson et al, in Cosarderelioglu C, Cosar AM, Gurakar M et al.
Portopulmonary hypertension and liver transplant: recent review of the
literature. Exp Clin Transplant 2016;2:113-120.
Claude EUGÈNE 15

16. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
Pronostic 1)
(2/3)
1) Savale S, Guimas M, Ebstein N et al. Portopulmonary hypertension in the current
era of pulmonary hypertension management. J Hepatol 2020, doi: https://doi.org/
10.1016/j.jhep.2020.02.021
Claude EUGÈNE 16
Survie globale
1 an 3 ans 5 ans
84 % 69 % 51 %
Survie après transplantation
92 % 83 % 81 %

17. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
Pronostic
(3/3)
Conclusion: pronostic fonction de 1) :
Sévérité de la maladie du foie
Score de Child-Pugh, Score MELD
Traitement médical
Médicaments de l'hypertension artérielle pulmonaire = efficaces
Transplantation hépatique
Associée aux médicaments de l'hypertension artérielle pulmonaire
=> Augmente la survie
...............................................................................................................................................
1) Savale S, Guimas M, Ebstein N et al. Portopulmonary hypertension in the current era of pulmonary
hypertension management. J Hepatol 2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.02.021
Claude EUGÈNE 17

18. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Traitement
- TIPS 1)
Contre-indiqué dans les formes sévères
(Risque de défaillance cardiaque)
- Bêta-bloquants
À éviter
...................................................................................................
1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
Claude EUGÈNE 18

19. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Traitement
Quelles armes ?
1) Médicaments
L'ESC/ERS 1) conseille d'appliquer à l'HPP les algorithmes de traitement
de l'hypertension artérielle pulmonaire (HAP), avec prudence,
en tenant compte de la sévérité de la maladie du foie.
2) Transplantation hépatique (TH)
Une HPP sévère est une contre-indication à la TH.
Les médicaments de l'HAP contribuent aux bon résultats de la TH.
..........................................................................................................................................................
1) ESC/ERS = European Society of Cardiology / European Respiratory Society.
Claude EUGÈNE 19

20. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
Traitement
3 classes de molécules vaso-dilatatrices
Seules ou combinées 1)
a) Analogues de la prostacycline
b) Antagonistes des récepteurs de l'ET-1 2)
c) Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5)
..............................................................................................................................................
1) Effet des traitements de l'hypertension artérielle pulmonaire sur les résistances vasculaires
pulmonaires: antagonistes des récepteurs de l'endothéline: - 40%, inhibiteurs de la
phosphodiesterase-5: - 37%, traitement oral combiné: - 64% (Savale S, Guimas M, Ebstein N et
al. Portopulmonary hypertension in the current era of pulmonary hypertension management. J
Hepatol 2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.02.021)
2) ET-1 = Endotheline 1.
Claude EUGÈNE 20

21. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Traitement
3 classes de molécules vaso-dilatatrices
Seules ou combinées
a) Analogues de la prostacycline
- Époprosténol IV 1)
. Effet sur la survie ?
. Nombreux effets secondaires
- Trépostinil IV ou SC 1)
- Iloprost inhalé 1)
- Selexipag (comprimés) 1)
.........................................................................................................................................................................................................................................................
1) Disponible en France (AMM dans l'hypertension pulmonaire)
Claude EUGÈNE 21

22. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
Traitement
b) Antagonistes des récepteurs de l'ET-1 1)
Plusieurs médicaments par voie orale
- Bosentan (Tracleer*) 2)
Bloque les récepteurs ET-1A et ET-1B
Efficace sur symptômes et hémodynamique
Risque hépatotoxicité
(Non recommandé si insuffisance hépatique)
- Ambrisentan (Volibris*) 2)
Antagoniste ET-1A
Ne semble pas hépatotoxique
- Macitentan 3)
Bloque les récepteurs ET-1A et ET-1B
Peu hépatotoxique
Augmentation survie
.......................................................................................................................................
1) ET-1 = Endotheline-1.
2) AMM en France dans l'hypertension pulmonaire
3) Actuellement non disponible en France
Claude EUGÈNE 22

23. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
Traitement
3 classes de molécules vaso-dilatatrices
c) Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5)
(action sur le guanosine monophosphate)
Agit sur le métabolisme du NO (vasodilatateur),
Relaxe les cellules musculaires
Non hépatotoxique
3 molécules 1) :
. Sildenafil (Viagra*)
. Tadalafil (Cialis*)
. Vardénafil (Levitra*)
............................................................................................................................
1) Indication en France: troubles de l'érection. Non remboursé.
Claude EUGÈNE 23

24. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
Médicaments 1) : quels résultats ?
Amélioration de :
- Classe fonctionnelle
- Distance de marche en 6 minutes
- Résistances vasculaires pulmonaires
Survie :
- 1 an : 84%; 3 ans : 69%; 5 ans : 51%
............................................................................................................................
1) Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et/ou antagoniste du récepteur
de l'endothéline 1 (Savale S, Guimas M, Ebstein N et al. Portopulmonary
hypertension in the current era of pulmonary hypertension management. J Hepatol
2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.02.021)
Claude EUGÈNE 24

25. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Transplantation hépatique
(TH)
- HPP sévère ne répondant pas au traitement médical
=> contre-indication à la TH
Autres cas
- Survie à 1 an : 92%; 3 ans : 83%; 5 ans = 81% 1)
- Possible diminution, voire disparition de l'HPP après la TH
...................................................................................................................
1) Savale S, Guimas M, Ebstein N et al. Portopulmonary hypertension in the current era of
pulmonary hypertension management.
J Hepatol 2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.02.021
Claude EUGÈNE 25

26. FOIE ET POUMON
Hypertension porto-pulmonaire
(HPP)
Conclusions
Sévérité de la maladie du foie
=> survie
Médicaments de l'HPP :
. Efficaces
. Contribuent au succès de la transplantation hépatique
Transplantation hépatique
=> meilleure survie
Claude EUGÈNE 26

27. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
(SHP)
Claude EUGÈNE 27

28. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
(SHP)
Résumé
- Complication pulmonaire fréquente 1) d'une maladie hépatique évoluée.
- Défaut d'oxygénation artérielle dû à des dilatations vasculaires pulmonaires.
- Augmentation de la production de NO (vaso-dilatateur) et de l'angiogénèse
=> shunts intra-pulmonaires et trouble de la ventilation-perfusion
Diminution de la diffusion de l'O2 entre l'alvéole et le centre du capillaire dilaté.
- Classification en fonction du degré d'hypoxémie.
- Dyspnée, majorée en position debout
- Diagnostic 2) :
a) échocardiographie de contraste
(détection des dilatations vasculaires intra-pulmonaires)
b) élévation du gradient alvéolo-artériel.
- Seul traitement efficace : transplantation hépatique,
(bons résultats sauf hypoxémie sévère)
......................................................................................................................................
1) 4% à 47% es cirrhoses en fonction des critères diagnostiques.
2) L'oxymétrie de pouls ne détecte que les formes les plus sévères de SHP.
Claude EUGÈNE 28

29. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
Définition
Triade
a) Maladie hépatique 1)
+/- HTP (hypertension portale)
b) Défaut d'oxygénation artérielle
=> augmentation de la différence alvéolo-artérielle d'O2 (D(A-a) O2) 2)
+/- hypoxémie
c) Dilatations vasculaires intra-pulmonaires 3)
sans maladie cardio-vasculaire ou pulmonaire
.......................................................................................................................................
1) Cause habituelle: cirrhose (surtout sévère, Child-Pugh C), plus rarement HTP sans
cirrhose ou absence d'HTP, syndrome de Budd-Chiari, hépatite fulminante, hépatite hypoxique.
2) D(A-a)O2 >15 mm Hg ou > 20 mm Hg si > 65 ans.
3) Méthode diagnostique de référence : échocardiographie de contraste.
Claude EUGÈNE 29

30. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
Épidémiologie
Adultes + maladie du foie
=> 5% à 30%
=> Cirrhose: 15% en moyenne
Candidats à transplantation du foie
=> 4% à 32%
Prévalence variable selon:
- Pays
- Maladies du foie:
. Cirrhoses alcooliques ou virales (10%), stéatopatite non alcoolique, etc
. Grave ou non (Child-Pugh A ou plus élevé)
. Budd-Chiari: 28%
Claude EUGÈNE 30

31. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
(SHP)
Physiopathologie
Histologie
Dilatations vasculaires intra-pulmonaires (15 à 100 mcm)
=> altération de la ventilation-perfusion
(vaisseaux dilatés trop perfusés par rapport à la ventilation)
=> trouble de la diffusion de l'oxygène
=> shunts artério-veineux
Vasodilatation vasculaire et angiogénèse
Médiateurs 1) :
NO (monoxyde d'azote) , CO (monoxyde de carbone), ET-1 (endothéline-1), TNF-alpha, VEGF
..................................................................................................................................................................
1) Hypertension portale => Augmentation de la production de NO (vaso-dilatateur) par les cellules
endothéliales (activité de la NO-synthase endothéliale (eNOS) et induction d'une NO-synthase macrophagique).
Stimulation des NO-synthases par les liposaccharides (translocation bactérienne intestinale) et les cytokines
pro-inflammatoires. Inflammation => TNF-alpha => VEGF (vascular endothelial growth factor).
Claude EUGÈNE 31

32. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
(SHP)
Symptômes
Longtemps asymptomatique (+++)
Dyspnée
- 48% des patients avec SHP en liste d'attente de greffe du foie
- Plus fréquente si PaO2 < 70 mm Hg (57%)
- À l'effort, puis au repos
- Aggravation en position debout (platypnée) 1)
(25%, pathognomonique)
Orthodéoxie 2)
..................................................................................................................................................................
1) À cause d'une redistribution du flanc sanguin au niveau des bases pulmonaires où
prédominent les dilatations vasculaires intra-pulmonaires => diminution de la PaO2 (pression
partielle artérielle en oxygène). Mais une orthopnée est également possible.
2) Diminution de la PaO2 > 4 mm Hg ou d'une SpO2 > 5% lors du passage de la position
couchée à la position debout. En rapport avec une prédominance des dilatations vasculaires et
des shunts artério-veineux à la partie basse des poumons (visible sur un scanner).
Claude EUGÈNE 32

33. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
Signes possibles
- Cyanose
- Hippocratisme digital
- Angiomes stellaires 1) (?)
...................................................................................................................
1) Déséquilibre entre substances vaso-constrictrices et vaso-dilatatrices.
Claude EUGÈNE 33

34. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
À évoquer devant
(Synthèse)
- Maladie hépatique + saturation en oxygène < 96%
ou
- Platypnée 1), orthodéoxie 2) 3)
ou
- Hipocratisme digital, cyanose
..................................................................................................................................................................
1) Platypnée : dyspnée majorée en position debout par rapport à la position
couchée.
2) Orhodéoxie: chute de la pression partielle en O2 (oxygène) > 4% ou 5% en
position debout. Ne se voit que dans 25% des cas, amis très évocateur.
3) Seulement 25% des cas, mais spécifique.
Claude EUGÈNE 34

35. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
Diagnostic
1ère étape
Chez un patient assis, sang artériel:
Gradient alvéolo-artériel en O2 1) (AaO2) 2)
> 15 mm Hg
ou > 20 mm Hg si âge > 64 ans
..............................................................................
1) O2 = oxygène
2) Autres critères (plus anciens): AaO2 > 20 mm Hg quel que soit
l'âge et/ou pO2 < 70 mm Hg quelle que soit la position.
Claude EUGÈNE 35

36. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
Diagnostic
2ème étape
Et dépistage systématique chez les candidats à une TH 1)
Échocardiographie transthoracique (ETT) avec contraste IV 2)
=> Détection des dilatations vasculaires intra-pulmonaires
"Gold standard"
..................................................................................................................................................................
1) TH = Transplantation hépatique. Chez ces malades l'ETT doit être systématique.
2) Test aux micro-bulles par voie intraveineuse. Agitation d'une solution saline => micro-bulles
> 10 mcm, qui passeront au niveau des vaisseaux dilatés et seront détectées au niveau des
cavités gauches 4 à 6 systoles après leur passage au niveau des cavités droites (alors que
normalement elles sont captées au niveau du lit vasculaire pulmonaire normal, non dilaté et ne
seront pas visibles dans les cavités gauches). Cependant si détection précoce (entre 1 et 3
systoles) = shunt cardiaque.
Claude EUGÈNE 36

37. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
Diagnostic
Autres examens
Scintigraphie pulmonaire
Aux macro-agrégats d'albumine marquée au technetium (99mTc-MAA)
=> Détection des dilatations vasculaires intra-pulmonaires
Mais:
. Moins sensible que l'échographie de contraste
. Ne permet pas de faire la part entre shunt intra-pulmonaire ou cardiaque
Oxymétrie pulsée 1)
Détecte les SHP sévères
..................................................................................................................................................................
1) Sp02 (saturation en oxygène) < 96% en position debout et PaO2 < 60 mm Hg => sensible
(100% ) et spécifique (88%) pour la détection des SHP sévères (PaO2 < 60 mm Hg)
Claude EUGÈNE 37

38. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
Sévérité : 4 degrés
Claude EUGÈNE 38
Stade 1) Gradient O2 alvéolo-capillaire PaO2
Minime
> 15 mm Hg
> 80 mm Hg
Modéré < 80 mm Hg > 60 mm Hg
Sévère < 60 mm Hg > 50 mm Hg
Très sévère < 50 mm Hg
1) Pas de parallélisme entre la gravité du syndrome hépatopulmonaire et celle de la maladie
hépatique

39. FOIE ET POUMON
Syndrome hépato-pulmonaire
Traitement
Oxygénothérapie
En cas d'hypoxie sévère
Transplantation hépatique 1)
Formes invalidantes
Risque opératoire fonction du degré d'hypoxémie
Amélioration de l'hypoxémie artérielle:
Plusieurs semaines voire 6 à 12 mois
Survie à 5 ans: 70% à 88%
.........................................................................................................................................................................
1) Seul traitement efficace. Les essais médicamenteux basés sur la physiopathogènie du
syndrome hépatopulmoanire n'ont pas donné de résultats probants.
Claude EUGÈNE 39

40. RÉFÉRENCES
(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, leur facilité d'accès)
Savale S, Guimas M, Ebstein N et al. Portopulmonary hypertension in the current
era of pulmonary hypertension management. J Hepatol 2020, doi: https://doi.org/
10.1016/j.jhep.2020.02.021
Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: the
pulmonary vascular enigmas of liver disease. Clin Liver Dis 2020;15(S1):S13-S24.
Soulaidopoulos S, Cholangitas E, Glannakoulas G et al. Review article: Update
on current and emergent data on hepatopulmonary syndrome. World J
Gastroenterology 2018;24:1285-1298.
Syndrome hépato-pulmonaire et hypertension porto-pulmonaire. Marcu C,
Schiffer E, Aubert J-D et al. Rev Med Suisse 2017;13:1464-1469.
Cosarderelioglu C, Cosar AM, Gurakar M et al. Portopulmonary hypertension and
liver transplant: recent review of the literature. Exp Clin Transplant
2016;2:113-120.
Grilo-Bensusan I, Pascasio-Acevedo JM. Hepatopulmonary syndrome: what we
know and what we would like to know. World J Gastroenterol 2016;22:5728-5741.
Claude EUGÈNE 40