CORRECTION CHIRURGICALE DES AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE<br />
Problèmes des L.C sur greffe<br />intolérance<br />impossibilité d’adaptation<br />néovascularisation<br />difficulté de m...
Les facteurs de l’amétropie de greffe<br />Sphérique :<br />             différence de taille donneur-receveur :  	   		  ...
Une suture parfaite ne peutcompenser de façondéfinitiveunetrépanationimparfaite<br />La trépanation du donneur par la face...
GESTION PRECOCE DE L’ASTIGMATISME DE GREFFE<br />       -  ablation sélective des sutures si points 	séparés : relâchement...
A DISTANCE Méthodes<br />Incisionnelles (manuelle ou F.S.)<br />incisions relaxantes<br />résection cunéiforme<br />Laser ...
Examens préopératoires<br />Biomicroscopie : recherche d’un chevauchement, recherche de néovaisseaux<br />Topographie (Pla...
Le moment de la chirurgie<br />- Au moins 6 mois après l’ablation des 	sutures <br />   - encadrée d’une corticothérapie<b...
CHIRURGIE INCISIONNELLELES INCISIONS RELAXANTES<br />aux extrémités du méridien bombé<br />éventuellement décalées en cas ...
Le plus habituellement sur le greffon<br />Jamais dans la cornée du receveur :<br />  - inefficace car anneau limitant<br ...
 soit droites linéaires<br /> soit arciformes<br />       - au couteau diamant<br /> -  arcitome de Hanna<br /> - au laser...
45 ° à 60 ° d’arc<br />100 % pachymétrie centrale<br />l’association de sutures compressives sur le méridien le plus plat ...
Résultats dans des publications récentesefficacité mais pauvre prévisibilité<br />CLAESSON et al. JCRS. 2007<br />multicen...
NOBILE M et al. Ophthalmology. 2009<br />12 yeux Fentoseconde paire d’incisions de 40 à 80°<br />90 % d’épaisseur dans le ...
Indication des incisions relaxantes<br />Astigmatisme &gt; 8 D<br />Puissance kératométrique &gt; 48 D<br />Pachymétrie&gt...
RESECTION CORNÉENNE CUNEIFORME<br />
Technique de résection cornéenne cunéiforme <br />Incisions centrée sur le méridien le plus  plat sur  90° <br />  une _I_...
Résultats et complications<br />Constament efficace mais imprécision<br />Effet de couple ++<br />  1D= 0.67 bombement<br ...
EXCIMER SUR GREFFESPRK TRANSÉPITHÉLIALE SUR GREFFE<br />1 publication : PEOROTTI E et al. JCRS. 2006<br />	9 yeux PRK tran...
PRK + MITOMYCINE C<br />SALOMON. Eye contact lens. 2004<br />1 cas<br />           réduction de 125° - 4.75 + 7<br />à 160...
LASIK SUR GREFFE<br />
Critères de sélection des indications de Lasik sur greffe<br />Délai minimum de 6 mois à 1 an après retrait de toutes les ...
Microkératome mécanique ou Laser Femtoseconde?<br />Femtosecondepermettrait de réaliser un volet fin sans risque de button...
Protocole<br />Volet d’épaisseur 160 microns<br />Volet de diamètre &gt; greffon (difficulté à centrerl’anneaudanscertains...
Toujours encadrer par un traitement corticoïde local +++<br />
Méthodes<br />Découpe et traitement en 1 temps<br />En 2 temps : <br />      - découpe seule (relâche l’ anneau limitant)<...
Complications<br />mauvaise adhérence du volet (liquide dans l’interface surtout si insuffisance endothéliale)<br />invasi...
Risques particuliers du LASIK sur greffe en fonction du terrain<br />Insuffisance endothéliale :<br />   Liquide dans l’in...
HARDTEN D.R et al. Long termanalysis of LASIK for the correction of refractiveerrorsafterpenetratingkeratoplasty. Cornea. ...
                          Résultats<br />BARAQUER C et coll. Cornea. 2004<br />46 yeux suivi à 5 ans<br />1 rejet<br />bon...
COMBINAISON LASIK + RELAXANTES<br />
CHIRURGIE ENDOCULAIRE<br />Intérêt : pas de manipulation du tissu cornéen<br />Implique un contrôle et une surveillance en...
IMPLANTATION PIGGYBACK SUR PATIENTS GREFFÉS PSEUDOPHAQUES :<br />ROBERT A P et al. JCRS. 2004<br />6 yeux myopies -6 à -12...
MISE EN PLACE D’IMPLANTS PHAQUES  SUR PATIENTS PHAQUES GREFFES:<br />Artisan : MOSHIRFAR M. JCRS. 2004<br />	2 cas de myop...
CONCLUSIONUne des plus « belles » indications de la chirurgie réfractive<br />Permet d’éviter des remplacements de greffon...
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chirurgie refractive après greffe de cornée

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Professeur JL ARNE
CHU Toulouse
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

Publié dans : Santé & Médecine
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chirurgie refractive après greffe de cornée

  1. 1. CORRECTION CHIRURGICALE DES AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE<br />
  2. 2. Problèmes des L.C sur greffe<br />intolérance<br />impossibilité d’adaptation<br />néovascularisation<br />difficulté de manipulation (sujets âgés)<br />
  3. 3. Les facteurs de l’amétropie de greffe<br />Sphérique :<br /> différence de taille donneur-receveur : erreur calcul IOL (triple procédure)<br />Astigmatisme :<br /> - Pré-opératoire<br />KC, cornée cicatricielle et irrégulière<br />cornée donneuse astigmate<br />- Per-opératoire <br />trépanation +++<br />Suture<br />- Post-opératoire<br />déhiscence, infection,…<br />
  4. 4. Une suture parfaite ne peutcompenser de façondéfinitiveunetrépanationimparfaite<br />La trépanation du donneur par la face antérieure expose à moinsd’incongruencedonneur – receveurque la trépanation par la face endothéliale<br />
  5. 5. GESTION PRECOCE DE L’ASTIGMATISME DE GREFFE<br /> - ablation sélective des sutures si points séparés : relâchement des méridiens trop cambrés<br /> - manipulation du surjet , 1 mois à 6 semaines post-op : possibilité en plus de cambrer les méridiens trop aplatis<br />
  6. 6. A DISTANCE Méthodes<br />Incisionnelles (manuelle ou F.S.)<br />incisions relaxantes<br />résection cunéiforme<br />Laser Excimer<br /> PRK<br />LASIK<br />Chirurgie intraoculaire<br />Chez le patient pseudophaque Piggy back<br />Implant phaque<br />
  7. 7. Examens préopératoires<br />Biomicroscopie : recherche d’un chevauchement, recherche de néovaisseaux<br />Topographie (Placido)<br />Pachymétrie<br />Comptage endothélial<br />
  8. 8. Le moment de la chirurgie<br />- Au moins 6 mois après l’ablation des sutures <br /> - encadrée d’une corticothérapie<br />
  9. 9. CHIRURGIE INCISIONNELLELES INCISIONS RELAXANTES<br />aux extrémités du méridien bombé<br />éventuellement décalées en cas d’astigmatisme asymétrique si décalage d’axe &lt; 30 °<br />à l’intérieur du greffonplutôtquedansl’anneaulimitant<br />
  10. 10. Le plus habituellement sur le greffon<br />Jamais dans la cornée du receveur :<br /> - inefficace car anneau limitant<br /> - préjudiciable pour éventuelle reprise de greffe<br />Parfois dans anneau limitant<br /> - sur 30 à 60 °<br /> - profondeur difficile à apprécier car anneau souvent d’épaisseur irrégulière<br />
  11. 11. soit droites linéaires<br /> soit arciformes<br /> - au couteau diamant<br /> - arcitome de Hanna<br /> - au laser Femtoseconde(inconvénient : centrage sur la pupille et non sur le sommet de la cornée)<br />
  12. 12. 45 ° à 60 ° d’arc<br />100 % pachymétrie centrale<br />l’association de sutures compressives sur le méridien le plus plat n’a qu’un effet transitoire<br />pas de monogramme précis<br />efficacité certaine d’autant plus grande que méridien plus cambré<br />effet de couple &lt; cornée non greffée (rigidité de l’anneaulimitant)<br />
  13. 13. Résultats dans des publications récentesefficacité mais pauvre prévisibilité<br />CLAESSON et al. JCRS. 2007<br />multicentrique 131 yeux<br />couteaux diamant 45 ° dans anneau<br />réduction de l’astigmatisme de 8.40 à 3.80 D (mean 4.50)<br />BUZZONETTI L et al. JRS 2009<br />9 yeux IntraLase70 ° 90 % épaisseur<br />astigmatisme préopératoire : 5 à 13 D (mean 9.10)<br />astigmatisme postopératoire : 1.5 à 5 D (mean 3.10)<br />
  14. 14. NOBILE M et al. Ophthalmology. 2009<br />12 yeux Fentoseconde paire d’incisions de 40 à 80°<br />90 % d’épaisseur dans le greffon<br />- astigmatisme préopératoire : 3.5 à 12 D (moy 7.16 D)<br />- astigmatisme postopératoire : 2.23 moyenne (extrêmes non donnés)<br />2 perforations lors de la dilacération à la spatule<br />
  15. 15. Indication des incisions relaxantes<br />Astigmatisme &gt; 8 D<br />Puissance kératométrique &gt; 48 D<br />Pachymétrie&gt; 500 microns<br />Astigmatismessymétriquesouasymétriques<br />Evolution d’un kératocônesurcornéegreffée ?<br />
  16. 16. RESECTION CORNÉENNE CUNEIFORME<br />
  17. 17. Technique de résection cornéenne cunéiforme <br />Incisions centrée sur le méridien le plus plat sur 90° <br /> une _I_ dans l’anneau limitant<br /> une oblique dans le greffon<br />Résection tissulaire :<br /> 0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D<br /> 0.5 D au delà<br />Suture points séparés en cherchant une <br />surcorrection<br />Points laissés au moins 2 mois puis ablation sélective<br />
  18. 18. Résultats et complications<br />Constament efficace mais imprécision<br />Effet de couple ++<br /> 1D= 0.67 bombement<br /> + 0 .33 aplatissement _I_<br />complications<br />Surcorrection: ablation sélective des sutures<br />Astigmatisme irrégulier<br />Rejet de greffe (corticoïdes ++)<br />
  19. 19. EXCIMER SUR GREFFESPRK TRANSÉPITHÉLIALE SUR GREFFE<br />1 publication : PEOROTTI E et al. JCRS. 2006<br /> 9 yeux PRK transépithéliale<br /> amétropie sphérique -7.25 à +3<br /> astigmatisme 2 à 8 D<br /> postopératoire !!!<br /> tous les yeux entre 0 et -2.50<br />8/9: 10/10 1/9: 8/10<br /> 1 œil avec un haze grade 1<br />
  20. 20. PRK + MITOMYCINE C<br />SALOMON. Eye contact lens. 2004<br />1 cas<br /> réduction de 125° - 4.75 + 7<br />à 160 ° + 0.25 - 0.25<br />
  21. 21. LASIK SUR GREFFE<br />
  22. 22. Critères de sélection des indications de Lasik sur greffe<br />Délai minimum de 6 mois à 1 an après retrait de toutes les sutures<br />Absence d’antécédent de rejet<br />Greffon clair, épithélium normal<br />Pachymétrie≥ 500 microns<br />Absence de décalage entre greffon et hôte<br />Comptage endothélial ≥ 1000<br />Kératométrie dans le méridien le plus bombé &lt;45 D<br />
  23. 23. Microkératome mécanique ou Laser Femtoseconde?<br />Femtosecondepermettrait de réaliser un volet fin sans risque de buttonhole<br />Mais :<br />l’anneau limitant est un obstacle<br />difficulté à centrer si le greffon est décalé<br />limites de diamètre pouvant empêcher de passer au-delà du greffon<br />
  24. 24. Protocole<br />Volet d’épaisseur 160 microns<br />Volet de diamètre &gt; greffon (difficulté à centrerl’anneaudanscertainskératocônes)<br />
  25. 25. Toujours encadrer par un traitement corticoïde local +++<br />
  26. 26. Méthodes<br />Découpe et traitement en 1 temps<br />En 2 temps : <br /> - découpe seule (relâche l’ anneau limitant)<br /> - bilan réfractif à 3 mois<br /><ul><li>traitement après soulèvement</li></ul> VASPAYEE<br />L’astigmatisme de greffe peut résulter des forces contractives irrégulières émanant de la jonction greffon - hôte entraînant une déformation torique<br />-> intérêt du traitement en 2 temps<br />
  27. 27. Complications<br />mauvaise adhérence du volet (liquide dans l’interface surtout si insuffisance endothéliale)<br />invasion épithéliale<br />syndrome sec : double section des filets nerveux par greffe et LASIK<br />rejet de greffe (HARDTEN. Cornea. 2004)<br />
  28. 28. Risques particuliers du LASIK sur greffe en fonction du terrain<br />Insuffisance endothéliale :<br /> Liquide dans l’interface et déplacement du volet<br />Incongruence de l’anneau limitant :<br /> Invasion épithéliale, augmentation de l’astigmatisme irrégulier<br />Herpes :<br /> Récidive<br />Dystrophie épithéliale de la membrane basale :<br /> Invasion épithéliale<br />
  29. 29. HARDTEN D.R et al. Long termanalysis of LASIK for the correction of refractiveerrorsafterpenetratingkeratoplasty. Cornea. 2004 ; 23 : 479-489<br /> 57 yeux; Astigmatisme préopératoire : 4.67D<br /> A 2 ans réduction de 58 %<br /> 16 % d’invasions épithéliales<br /> 5 % rejet entre 8 mois et 3 ans<br />
  30. 30. Résultats<br />BARAQUER C et coll. Cornea. 2004<br />46 yeux suivi à 5 ans<br />1 rejet<br />bonne efficacité réfractive<br />BIGOU MA, COCHENER B. JFO. 2007<br />14 cas réalisés 5.9 ± 4 (2 ans après KT)<br />astigmatismepréopératoiremoyen : 5.7 D<br /> 65 % des patients &gt; 5D<br />astigmatismepostopératoiremoyen : 1.6 D<br /> 82 % des patients &lt; 2 D<br />COLIN.J JCRS. 2006<br />1 succès sur 1 cas traité en 2 temps<br /> stabilisation des HOA<br />
  31. 31. COMBINAISON LASIK + RELAXANTES<br />
  32. 32. CHIRURGIE ENDOCULAIRE<br />Intérêt : pas de manipulation du tissu cornéen<br />Implique un contrôle et une surveillance endothéliale<br />
  33. 33. IMPLANTATION PIGGYBACK SUR PATIENTS GREFFÉS PSEUDOPHAQUES :<br />ROBERT A P et al. JCRS. 2004<br />6 yeux myopies -6 à -12 D<br />Après implantation -2 à +0.25 D<br />Pas de complication<br />
  34. 34. MISE EN PLACE D’IMPLANTS PHAQUES SUR PATIENTS PHAQUES GREFFES:<br />Artisan : MOSHIRFAR M. JCRS. 2004<br /> 2 cas de myopie forte<br /> bon résultat réfractif<br /> pas d’augmentation de perte endothéliale (?)<br /><ul><li>ICL myopique ou torique ALFONSO J.F JCRS 2009</li></ul> 15 yeux myopie préop : -2 à 17 D<br /> astigmatisme préop : -1.5 à -7 D<br /> à 2 ans myopie : 0 à -3<br /> astigmatisme : 0 à -3.25<br /> perte endothéliale : 8.1 %<br />
  35. 35. CONCLUSIONUne des plus « belles » indications de la chirurgie réfractive<br />Permet d’éviter des remplacements de greffons pour mauvais résultat réfractif<br />Un risque majeur : le rejet de greffe :<br /> corticothérapie +++<br />Se posera moins du fait de la plus générale utilisation des greffes endothéliales qui ne modifient pas la réfraction préopératoire<br />

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