Syndrome pariétal 
Imagerie de la paroi thoracique 
N Sans 
J Giron 
P Fajadet 
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H Chiavassa 
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*A *B 
Le premier cartilage est court et s...
Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 
*A 
2 Tumeur du sulcus pulmonis (têtes de ...
32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic 
L’intérêt du temps réel est de suivre les ...
Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 
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localisées [14]. Les seins, chez la femme,...
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32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic 
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27 Sarcome d’Askin. 
Tomodensitomét...
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Les neurinomes, neurofibromes [72] et schw...
32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic 
avec différenciation synoviale (synovialos...
Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 
38 Ostéochondrome costal. 
*A 
A. Tomodens...
32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic 
Le myélome atteint fréquemment les côtes a...
Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 
*A *B 
tumeurs vasculaires ; les plus fréq...
32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic 
Références 
[1] Adler BD, Padley SP, Mulle...
Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 
[33] Gotway MB, Marder SR, Hanks DK, Leung...
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Syndrome pariétal imagerie de la paroi thoracique

  1. 1. Syndrome pariétal Imagerie de la paroi thoracique N Sans J Giron P Fajadet S Drematcheff H Chiavassa D Fourcade C Baunin JJ Railhac Résumé. – Le syndrome pariétal est réalisé par les lésions de la paroi thoracique, qu’il s’agisse d’une atteinte des parties molles, d’une atteinte osseuse ou des deux à la fois. La radiographie simple reste difficile en dehors des lésions osseuses, car le signe du liseré graisseux est rarement perceptible. L’imagerie moderne (échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) rend le diagnostic positif bien plus aisé et permet d’avancer des hypothèses étiologiques. La ponction-biopsie reste requise pour établir l’étiologie définitive, qui ne peut être qu’anatomopathologique. Elle est, en général, facile à réaliser. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : syndrome pariétal, imagerie de la paroi thoracique, signe du liseré graisseux, biopsie pariétale, imagerie thoracique moderne. Introduction On désigne par syndrome pariétal l’ensemble des signes radiologiques créés par une lésion de la paroi thoracique, soit osseuse, soit des parties molles, soit des deux. Ce terme est issu de la sémiologie décrite à partir de la radiographie thoracique simple, notamment par Felson [26]. Il convient de le transposer aujourd’hui dans les nouvelles sémiologies issues des nouveaux moyens d’imagerie applicables à la paroi thoracique : la tomodensitométrie (TDM), mais aussi l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) [30, 49, 58]. Grâce à ces méthodes modernes, la graisse extrapleurale peut apparaître et ce liseré extrapleural démontre bien le siège extrapleural des lésions. Le terme de syndrome extrapleural englobe le syndrome pariétal, mais aussi les lésions des structures anatomiques situées au-delà du feuillet pariétal de la plèvre, comme la paroi thoracique mais aussi le médiastin ou encore le diaphragme. Le radiologue thoracique moderne doit être capable de suspecter un syndrome pariétal sur le cliché simple, puis de le confirmer en TDM, IRM ou échographie, en le distinguant des lésions voisines pleurales ou pulmonaires périphériques. Enfin, il lui faut l’expliquer en proposant une gamme d’étiologies compatibles. La ponction-biopsie guidée par TDM ou échographie complète la démarche diagnostique et est, en général, aisée. Rappel anatomique La paroi thoracique comprend une charpente osseuse et des parties molles (graisse, fascia et muscles). La précision de l’imagerie moderne, et notamment de l’IRM, nécessite une bonne connaissance de l’anatomie régionale [73]. La nomenclature anatomique moderne doit être substituée (autant que faire se peut) à la nomenclature ancienne. CHARPENTE OSSEUSE ¦ Côtes Leur forme est celle d’un arc dont la partie postérieure se dirige en bas et latéralement, la partie moyenne toujours en bas mais en avant et la partie antérieure en bas encore mais médialement. Leur courbure est donc à concavité médiale selon les faces et à inclinaison de haut en bas selon les bords. Le bord inférieur est creusé d’une gouttière dans laquelle se loge le paquet vasculonerveux intercostal. Ce bord inférieur est prolongé d’une arête dans la partie moyenne des côtes inférieures. L’extrémité proximale comporte une tête qui s’articule avec le corps vertébral correspondant, une tubérosité qui correspond à l’apophyse transverse et une portion intermédiaire, le col costal. L’extrémité distale antérieure se poursuit par le cartilage costal. ¦ Cartilages costaux Les sept premiers cartilages costaux aboutissent aux bords latéraux du sternum dans les échancrures articulaires de celui-ci. Les trois cartilages suivants (huitième, neuvième et dixième) aboutissent au bord inférieur du cartilage sus-jacent, donnant un aspect en arcade à l’ensemble. Enfin, les deux derniers (onzième et douzième) restent libres. Le septième cartilage qui supporte l’arcade est le plus long. Concave vers le haut, il s’articule avec l’extrémité inférieure du bord latéral du sternum à la jonction avec l’appendice xyphoïde (fig 1). Nicolas Sans : Praticien hospitalier. Jacques Giron : Praticien hospitalier. Pierre Fajadet : Attaché. Sacha Drematcheff : Chef de clinique-assistant. Hélène Chiavassa : Praticien hospitalier. Denise Fourcade : Praticien hospitalier. Christiane Baunin : Praticien hospitalier. Jean-Jacques Railhac : Praticien hospitalier. Hôpital Purpan, imagerie médicale, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-361-A-10 32-361-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Drematcheff S, Chiavassa H, Fourcade D, Baunin C et Railhac JJ. Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-361-A-10, 2003, 21 p.
  2. 2. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic *A *B Le premier cartilage est court et s’articule avec le manubrium au contact de l’articulation sternoclaviculaire. Sa calcification fréquente peut donner lieu à de fausses images. ¦ Sternum Son orientation est oblique en bas et en avant avec un angle ou saillie (angle de Louis) entre manubrium et corps, l’ensemble pouvant être comparé à un glaive de gladiateur. L’extrémité supérieure ou manubrium comporte deux échancrures articulaires latérales pour les extrémités médiales des clavicules et une échancure supérieure appelée fourchette sternale. L’extrémité inférieure ou appendice xyphoïde est de forme variable, triangulaire, nodulaire ou bifide, et très souvent cartilagineuse. Elle peut être absente. Il existe des variantes anatomiques de la xyphoïde et du sternum (pectus excavatum, carinatum etc) qui sont à connaître. Le sternum est un os plat dont les deux faces sont antérieure et postérieure, parcourues de crêtes transversales d’insertions musculaires et dont les deux bords sont latéraux, avec autant d’échancrures articulaires que de cartilages costaux à recevoir. La charpente osseuse thoracique comprend donc le gril costal (ostéocartilagineux) et le sternum, mais aussi le rachis thoracique et les clavicules et omoplates que nous ne décrivons pas ici. PARTIES MOLLES Les glandes mammaires ne sont pas étudiées ici, sauf pour rappeler qu’elles sont séparées du plan musculaire par une bourse séreuse (Chassaignac) et que le mamelon forme une saillie de taille variable pouvant créer une fausse image nodulaire. La musculature de la paroi se compose d’une musculature intrinsèque qui unit les côtes en une paroi ostéomusculaire et d’une musculature extrinsèque. ¦ Musculature extrinsèque Paroi antérieure Elle comprend, de la superficie à la profondeur, les muscles grand pectoral (pectoralis major), petit pectoral (pectoralis minor), sous-clavier (subclavier) et grand dentelé (serratus major) qui sont entourés de leur aponévrose et séparés par du tissu cellulograisseux. L’emphysème pariétal réalise une véritable dissection aérique selon ces plans et il vaut mieux parler de « dissection aérique » que d’emphysème pour ce type d’état ou de lésion. Le grand pectoral naît du bord antérieur de la clavicule sur sa moitié interne et du sternum, ainsi que des cartilages des premières côtes. Les faisceaux convergent sur la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale. Le petit pectoral est plus mince, naît des troisième, quatrième et cinquième côtes, et aboutit à l’apophyse coracoïde. Le grand dentelé est un muscle plat, tendu du bord spinal de l’omoplate (scapula) jusqu’aux neuf premières côtes où ses digitations s’entrecroisent avec celles du muscle grand oblique de l’abdomen. Ce muscle s’interpose entre côtes et omoplate. Paroi musculaire postérieure Elle est plus complexe. Nous séparons les muscles costovertébaux de ceux qui s’organisent autour de l’omoplate (sous-scapulaire [sub-scapulaire] en avant, sus- et sous-épineux [supra- et infraépineux], grand rond [teres major] en arrière) et de ceux, intermédiaires, qui se superposent (petit dentelé [serratus minor], rhomboïde, trapèze et grand dorsal). ¦ Musculature intrinsèque Chaque espace intercostal devient interchondral en avant et comporte trois plans musculaires dont les fibres ont des orientations obliques opposées. Le muscle intercostal externe (muscle intercostales latéral) est le plus périphérique, et recouvre les muscles moyen et interne (intime), ce dernier étant incomplet en arrière de l’espace intercostal. En profondeur, on trouve les muscles sous-costaux situés à la partie postérieure des espaces inférieurs et, en avant, le muscle triangulaire du sternum. Ce dernier s’étend du corps du sternum et de la xiphoïde vers le haut pour s’insérer sur la face profonde des deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième cartilages costaux. ¦ Vascularisation de la paroi thoracique Elle provient de l’artère sous-clavière (subclavia) par les intercostales supérieures pour les trois premiers espaces. De la même façon, pour des raisons embryologiques, le drainage veineux des trois premiers espaces est particulier, avec une veine intercostale supérieure gauche dite veine de Braine, dont le trajet postéroantérieur médiastinal peut dessiner un « téton aortique » sur la radiographie thoracique (RT) quand son trajet horizontal se fait exactement en regard de la crosse aortique. La vascularisation de la paroi thoracique provient aussi de l’axillaire (axillares) par ses branches thoraciques et de la sous-clavière (subclavia) par la mammaire interne (thoracique médiale), ainsi bien sûr que de l’aorte par les neuf intercostales aortiques. L’ensemble constitue un réseau anastomotique circulaire pouvant fonctionner en « sens inverse » en cas de coarctation aortique par exemple. Les veines intercostales se jettent dans le réseau azygos (grande et hémi-azygos) du côté droit et du côté gauche. Le paquet vasculonerveux intercostal n’est proche du bord inférieur de la côte que dans son tiers moyen axillaire. Les vaisseaux mammaires internes sont verticaux en arrière des cartilages et en avant du muscle triangulaire, à 1 cm en latéral du sternum jusqu’au septième cartilage. Un réseau lymphatique et ganglionnaire (thoracique médial), qui draine la paroi antérieure du thorax et le sein, leur est associé. ¦ Tissu cellulograisseux pariétal thoracique Son existence est très utile radiologiquement car il permet de distinguer les divers plans anatomiques depuis le territoire sous-cutané jusqu’aux divers plans de la musculature extrinsèque. La face profonde de la musculature intrinsèque, ou paroi ostéomusculaire, est recouverte d’une lame fibroélastique, le fascia endothoracique, qui va des périchondres costaux en avant au fascia prévertébral en arrière. Ce fascia adhère plus ou moins au périoste des côtes et à l’aponévrose du muscle intercostal interne (intime). Entre ce fascia endothoracique et la plèvre pariétale, il existe une couche cellulograisseuse extrapleurale, de 1 mm d’épaisseur en moyenne, mais plus épaisse en postérolatéral du quatrième au huitième espace intercostal. Plus abondante, notamment chez l’obèse, elle peut créer de fausses images de plaques pleurales, surtout en incidence de trois quarts. C’est cette graisse extrapleurale qui fournit au radiologue le signe du « liseré graisseux » et au chirurgien le plan de clivage des chirurgies extrapleurales pour mésothéliome par exemple ou en leur temps des pneumothorax thérapeutiques extrapleuraux pour tuberculose. 1 Cartilages costaux (A) et sternum (B) en imagerie par résonance magnétique, coupes frontales. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 *A 2 Tumeur du sulcus pulmonis (têtes de flèche) avec syndrome de Pancoast et Tobias. A. Radiographie thoracique. B, C. Imagerie par résonance magnétique. D. Tomodensitométrie. L’étude de l’émergence de l’artère vertébrale est comparable en qualité entre l’imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie avec reconstructions. La graisse est aussi présente dans les gouttières paravertébrales et aux sommets où elle participe à l’opacité de la coiffe apicale. Anatomie radiologique Les méthodes modernes d’imagerie simplifient beaucoup la compréhension anatomique, en particulier l’IRM pour laquelle le territoire ostéomusculaire est un terrain d’excellence. Nous situons les apports modernes (TDM, échographie, IRM) pour rappeler un peu plus longuement les difficultés du cliché simple [26, 58, 70]. La scintigraphie osseuse n’a pas d’apport anatomique. Son intérêt réside dans la recherche d’une éventuelle multiplicité de l’atteinte. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DE LA PAROI THORACIQUE Les séquences en écho de spin bien pondérées en T1, pour souligner les graisses, donnent des images anatomiques très « véridiques » de la paroi thoracique. Les côtes ont une corticale en hyposignal et une moelle hyperintense. Les cartilages sont bien visibles, et donc leurs fractures éventuelles. Les pondérations T2 ou les suppressions de graisse sont utilisées pour étudier les lésions et tumeurs, ainsi que l’injection de contraste [82, 83]. L’utilisation d’antennes de rachis pour les gouttières costovertébrales ou d’antennes de surface localisée permet une finesse anatomique avancée [28]. L’IRM étudie particulièrement bien l’orifice supérieur du thorax alors que la TDM est (un peu) gênée par le durcissement des rayons lié aux épaules et la moindre discrimination des parties molles [42, 49, 82]. L’apex pulmonaire revêtu de ses plèvres monte plus haut en arrière. Le fascia endothoracique est renforcé par un appareil suspenseur. En arrière du dôme siègent les éléments nerveux : troncs inférieurs du plexus bronchial et ganglion stellaire avec son rapport à l’artère vertébrale par l’anse de Vieussens. Dans les tumeurs du sulcus pulmoni avec syndrome de Pancoast et Tobias, c’est cette région qu’il faut « imager » pour le chirurgien. En avant du dôme, la paroi est faite des scalènes postérieur et moyen, de l’artère puis de la veine sous-clavière plus antérieure et séparée de son artère par le muscle scalène antérieur qui s’insère sur le tubercule de Lisfranc de la première côte (fig 2). ÉCHOGRAPHIE DE LA PAROI THORACIQUE Si l’étude des épanchements pleuraux se contente de sondes simples, l’étude de la paroi nécessite des sondes de haute fréquence et de haute résolution (7,5 MHz et plus, 10, 12 MHz). Les coupes sont réalisées dans le plan intercostal et perpendiculairememnt à celui-ci avec, alors, les cônes d’ombre successifs des côtes. Avant la diffraction aérique pulmonaire qui constitue le plan profond, on essaye de dissocier les plans pleuraux et extrapleuraux. Le plan pleural est constitué d’une ligne fortement hyperéchogène. En dehors, une bande faiblement échogène, d’épaisseur variable, représente le fascia endothoracique et la graisse extrapleurale (fig 3). *B *C *D 3
  4. 4. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic L’intérêt du temps réel est de suivre les mouvements du poumon recouvert de sa plèvre viscérale. La perte du glissement signe l’atteinte pariétale des processus pulmonaires ou, au contraire, l’envahissement de dehors en dedans. La graisse extrapleurale, qui reste visible sous forme d’un liseré d’échogénicité moyenne, constitue le signe du liseré échographique et définit une lésion pariétale [7, 30]. Un autre intérêt du temps réel est de permettre des biopsies dans de bonnes conditions de réalisation (échoscopie). L’adage qui dit que « ce qui est échovisible est échoponctionnable » est tout à fait applicable à la paroi thoracique [30]. Par exemple, pour les suspicions de métastases costales non encore prouvées comme telles, une cytologie obtenue sous échoguidage peut suffire à les affirmer. TOMODENSITOMÉTRIE DE LA PAROI THORACIQUE Il faut l’adapter aux problèmes posés. L’obliquité des côtes reste un problème pour les coupes axiales et il fallait incliner le statif à 20° en caudal pour suivre une côte. Mais les reconstructions sur coupes natives fines en multidétecteurs permettent tous les plans et les études volumiques (MPR [multiplanar reconstruction], MIP [maximum intensity projection], VR [volume rendering], SSD [surface shaded display] etc) (fig 4). Les reconstructions de la cage osseuse thoracique sont spectaculaires. L’aide de l’ordinateur pour la chirurgie de remodelage est à la fois spectaculaire et utile, comme pour le pectus excavatum chez la jeune fille (fig 5). Sur des coupes séquentielles ou spiralées épaisses, la coupe TDM axiale intéresse un court segment de plusieurs côtes, quatre le plus souvent, l’élément antérieur étant celui qui est né le plus haut. On peut, pour se repérer, soit identifier la première côte par l’articulation manubriale et compter, ou faire l’inverse en repérant le septième cartilage à la xyphoïde et compter en remontant [5, 47]. *A On évite la fausse image en RT et TDM de nodule parenchymateux en regard de la jonction entre première côte et manubrium due à l’hyperostose fréquente avec l’âge grâce à une variation des fenêtres et à la perception d’une continuité entre la paroi et l’image en apparence intraparenchymateuse. Le sternum se présente à la coupe sous forme trapézoïdale, avec des bords plus ou moins flous du fait de sa présentation à la coupe qui 3 Échographie en haute fréquence (10 MHz) de la paroi thoracique. *A *B *C 4 Tomodensitométrie avec reconstruction de la paroi thoracique. A, B. Gril costal normal. C. Syndrome cave sur prothèse thrombosée (maximum intensity projection). 5 Chirurgie assistée par ordinateur du pectus exca-vatum A. Modélisation du vo-lume et positionne-ment prothétique, né-cessaire chez cette patiente pour « redres-ser » les seins. B. Prothèse déplacée : nouveau bilan tomo-densitométrique avant réimplantation. *B 4
  5. 5. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 n’est pas orthogonale vu les inclinaisons de l’angle de Louis (qui est au niveau de la deuxième côte) et du sternum en général qui s’oriente en bas et en avant. Latéralement au sternum, à 1 cm de chaque côté, la TDM situe bien les vaisseaux mammaires en avant du muscle triangulaire. Il faut savoir les éviter lors des ponctions du médiastin antérieur. Des variations du sternum peuvent apparaître en TDM : bifidité, foramen central, défaut de fusion, ossicules sus-sternaux internes. Ces derniers sont à différencier de fragments traumatiques ou de ganglions calcifiés [84]. Les articulations sternoclaviculaires peuvent contenir du gaz, d’origine dégénérative chez le sujet âgé. La haute résolution en coupes millimétriques permet d’étudier l’interface pariétopulmonaire (fig 6). Cette interface combine l’épaisseur des deux feuillets pleuraux et du fascia endothoracique, ainsi que les fibres internes (médiales) du muscle intercostal interne ou « intime » (quand il est présent). Son épaisseur est de 1 à 2mm. Cette interface disparaît à la face profonde des côtes sauf en cas de lipomatose [41] (fig 7). RADIOGRAPHIE STANDARD ET PAROI THORACIQUE En radiographie simple, la projection du volume de la cage thoracique (3D) se fait sur un plan 2D, que ce soit de face ou de profil. La « désuperposition » que réalisent des imageries sérielles modernes (TDM, IRM) n’existe pas en standard. Il existe donc de nombreux pièges [26, 70]. ¦ Radiographie thoracique de face La densité radiologique d’un thorax dépend, pour partie, de l’épaisseur des parties molles. Ainsi, l’absence d’un sein ou le rare syndrome de Poland créent une asymétrie. Les asymétries rencontrées le plus souvent sont le fait d’une position non strictement de face ou bien le fait d’un état scoliotique « gibbeux ». Les asymétries non technodépendantes constituent le syndrome pariétal en radiographie simple (fig 8). Une augmentation ou une diminution de l’épaisseur des parties molles du thorax s’évaluent par comparaison avec le côté opposé. Une diminution se traduit par une hyperclarté ne modifiant pas la vascularisation pulmonaire. Une augmentation se révèle par une opacité à limites floues, sauf si elle est tangentielle, ne changeant pas, là encore, les vaisseaux pulmonaires, comme sont respectées les lignes médiastinales, les culs-de-sac costodiaphragmatiques et le diaphragme. Il faut savoir reconnaître les faux syndromes pariétaux. On peut voir des « images compagnes » parallèles aux bords inférieurs des premières côtes ou des côtes basses au niveau du cul-de- sac, ainsi qu’une « image compagne » du bord interne de l’omoplate [52]. Ces « images compagnes » sont le fait d’épaississements linéaires des parties molles extrapleurales et n’ont rien à voir avec des épaississements pleuraux [50]. Chez l’homme musclé ou maigre, les insertions costales du grand dentelé sont visibles et ne sont pas des opacités pleurales Interface poumon-paroi Plèvre viscérale Plèvre pariétale Graisse extrapleurale Fascia endothoracique Muscle intercostal interne Graisse et vaisseaux intercostaux Muscle intercostal moyen Muscle intercostal externe Côte 6 Schéma des différentes « couches » faisant interface poumon-paroi. 8 Syndrome pariétal. A. Radiographie thoraci-que : opacité à bords flous et asymétrie manifeste apicale (*). B. Tomodensitométrie : l’opacité est située dans les muscles pectoraux (tête de flèche). Il s’agit d’une masse lymphomateuse in-tramusculaire (localisation « première »). *A *B 7 Lipomatose en tomo-densitométrie. Présence de graisse extrapleurale en si-tuation « médiale » par rap-port aux côtes. 5
  6. 6. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic localisées [14]. Les seins, chez la femme, « obscurcissent » la base pulmonaire et ne sont pas un syndrome interstitiel localisé. Le mamelon peut avoir une projection visible ou non, bilatérale ou seulement unilatérale, et, pour le distinguer d’un nodule pulmonaire, on doit se rappeler la netteté de son bord externe opposée au flou du bord interne [79]. Sinon, on refait le cliché en cerclant le « mamelon trompeur ». Chez un sujet très amaigri ou en réanimation avec cliché fait en décubitus, un pli de peau peut simuler un liseré pleural de pneumothorax s’il ne franchit pas la paroi et si les vaisseaux périphériques sont mal visibles. Le pli de peau est une image de bord et non pas une ligne comme l’est la plèvre viscérale décollée lors d’un pneumothorax (fig 9). Les côtes et les cartilages sont symétriques, sauf chez 2 % environ des sujets [18, 21, 22, 23, 39] : côtes cervicales, hypoplasie, duplicité, bifidité, synostose intercostale, côte intrathoracique d’orientation verticale (fig 10). Des indentations du bord inférieur sont possibles en proximal, à quelques centimètres du col costal. Mais des indentations plus externes sont a priori pathologiques. Les calcifications des cartilages costaux sont non pathologiques et parfois différentes selon le sexe : centrales chez la femme, marginales chez l’homme [67]. La calcification du premier cartilage était un problème classique de fausse opacité pulmonaire apicale, en RT simple, selon la tension utilisée. ¦ Radiographie thoracique de profil ou incidence latérale Elle permet l’étude des parois antérieures et postérieures avec pour logique d’agrandir et de rendre flou ce qui est loin de la plaque. Ainsi, sur un profil gauche (le profil doit toujours être gauche), les grandes côtes et la grande omoplate sont droites [31, 66]. En avant, la paroi sternocostale est complexe, avec une ligne tangente médiale poumon-muscle triangulaire et deux lignes tangentes parasternales entre poumon droit et paroi droite, d’une part, et poumon gauche et paroi gauche, d’autre part [80]. Suivant la même logique, en profil gauche, la ligne parasternale droite est plus antérieure que la gauche. Elle est aussi plus ondulée. Le recul relatif de la ligne parasternale gauche est aussi lié à la pointe du coeur et aux franges graisseuses qui font reculer le poumon gauche. Les incidences obliques sont rarement pratiquées. Elles créent de fausses plaques pleurales chez l’obèse. Chez l’emphysémateux ou le sujet maigre, ou lors d’une forte inspiration, une saillie régulière dans certains espaces intercostaux de poumon peut se faire et crée une sorte d’image d’addition hyperclaire régulière. Cet aspect est habituel chez le jeune enfant. On ne doit pas confondre ces aspects avec des hernies pulmonaires pathologiques. Diagnostic positif et différentiel du syndrome pariétal Le syndrome pariétal est lié à une lésion osseuse, ou à une lésion des parties molles, ou à une lésion des deux à la fois. Nous excluons la paroi thoracique postérieure (rachis et omoplate). Le diagnostic positif est à la fois différentiel en ce sens qu’il faut exclure les origines pleuropulmonaires avec atteinte pariétale « seconde », alors que les extensions pleuropulmonaires d’un vrai syndrome pariétal « originel » sont à l’inverse possibles. Au plan clinique, la douleur est un maître signe. L’imagerie moderne facilite beaucoup le diagnostic alors que la radiographie simple reste délicate et incertaine [10, 59]. Rappelons que la scintigraphie osseuse sert à affirmer l’unicité ou non des lésions osseuses dans et au-delà de la paroi thoracique. RADIOGRAPHIE THORACIQUE STANDARD ¦ Atteinte osseuse Elle peut être évidente, de la fracture avec trait manifeste à la lyse avec perte de substance (fig 11). Elle peut être difficile à voir sur un cliché en haute tension. Il faut savoir faire des grils costaux en basse 9 Pli de peau. *A *B A. Fausse image de pneumothorax d’origine pariétale du fait d’un pli de peau. B. Schéma opposant le bord du pli de peau à la ligne de la plèvre viscérale du pneu-mothorax. tension ou en fenêtre osseuse en numérique. Les obliques sont alors utiles. L’étude du sternum reste difficile en radiologie standard. En dehors des fractures et lyses, l’atteinte osseuse peut consister en condensation, réaction périostée lamellaire ou spiculée, encoche marginale par agression de dehors en dedans etc. ¦ Atteinte des parties molles Elle peut être étendue ou localisée. Les lésions étendues créent une asymétrie de transparence des deux hémithorax en opacité ou en hyperclarté relatives. Il faut s’assurer que l’asymétrie ne provient 6
  7. 7. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 *A *B *A *B pas d’une anomalie pleurale ou d’une modification de la vascularisation pulmonaire. L’examen clinique a le plus souvent déjà répondu à la question : mastectomie, syndrome de Poland… L’atteinte des parties molles peut être, au contraire, localisée. Une masse pariétale peut progresser vers la peau et être perceptible 10 « Variations » costales. *C A. Côtes cervicales droite et gauche (têtes de flèche). B. Côte cervicale (flèches fines) et hémi-agénésie congénitale vertébrale, en « pa-pillon » (flèche épaisse). C. Bifidité costale (en 3 D). D. Radiographie thoracique : côte intra-thoracique (flèche). E. Tomodensitométrie : côte intrathoraci-que (tête de flèche). cliniquement, mais elle peut progresser en profondeur seulement, repousser plèvre et poumon et ne pas être perceptible. Le « sens de la poussée » et le liseré graisseux servent de repère, mais l’image est différente selon la vue de face ou tangentielle. De face, une opacité à bord net d’un côté et flou de l’autre peut être pleurale ou pariétale. *D *E 1 2 3 11 Syndrome pariétal avec lésion osseuse (métastase costale). A. Radiographie thoracique. B. Tomodensitométrie. C. Schéma du syndrome pariétal avec lésion osseuse. 1. opacité en regard d’une ostéolyse costale ; 2. floue en haut, bien limitée en bas ; 3. raccord en pente douce avec liseré. *C 7
  8. 8. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic *A *B *C Une opacité à limites floues est de type sessile avec un raccord en pente douce généralisé. En tangentiel, c’est-à-dire de profil pour une lésion antérieure ou postérieure, et de face pour une lésion thoracique axillaire, on décrit la sémiologie standard du syndrome pariétal (fig 12) : – l’opacité hydrique périphérique à limite nette vers le poumon avec absence de bronchogramme ; – l’angle de raccordement en « pente douce » ou plus aigu ; – le diamètre horizontal voisin du diamètre vertical (sphère), à l’opposé des opacités pleurales dont le diamètre vertical est plus grand quand elles sont liquides (en « goutte ») ; ceci est faux pour les masses pleurales tissulaires qui peuvent être sphériques et à raccordement aigu ; il faut se méfier du signe des angles de raccordement selon Bernou ; ce signe est de fiabilité aléatoire ; en revanche, la présence d’autres signes de la lignée pleurale, comme le comblement des culs-de-sac, aide à différencier syndrome pleural et syndrome pariétal ; – la lyse osseuse, qui est la preuve de l’atteinte pariétale ; cependant, la lésion lytique peut être de point de départ non pariétal mais pleural, pulmonaire ou médiastinal ; – le liseré pleural ; c’est le signe pathognomonique… mais, malheureusement, rarement affirmé en radiographie simple [71] ; il peut apparaître sous forme d’un liseré opaque séparé de la masse par un halo plus clair de 1 ou 2 mm ; le halo correspond à la graisse extrapleurale et la ligne opaque aux deux feuillets de la plèvre ; ce liseré respecté est donc loin d’être constant ; il n’existe pas au contact des lésions infectieuses et disparaît lors de l’envahissement de la paroi dans le poumon ; – en échoscopie, on retrouve la solidarité des mouvements du gril costal et de l’opacité pariétale… ce que l’on connaissait en « scopie-télévisée » ou amplificateur de luminance auparavant. IMAGERIE MODERNE ¦ Échographie Elle permet de confirmer la solidarité d’une masse avec le gril costal et non avec le poumon. La perte du glissement pulmonaire en échoscopie peut signaler l’extension au poumon ou au contraire l’origine pulmonaire. L’échographie, dans ce cas-là, peut trouver des bronchogrammes aériques ou liquidiens. En haute fréquence, la perception d’un liseré graisseux préservé signe l’atteinte pariétale non étendue au poumon ou à la plèvre [30] (fig 13). ¦ Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique Elles facilitent le diagnostic topographique en appréciant le « sens de la poussée », les « épicentres » tumoraux et la présence ou non du liseré graisseux. L’une et l’autre étudient le contraste tumoral et son comportement lors de l’injection de produits de contraste [29, 38, 40, 91] dont on peut déduire des gammes étiologiques « vraisemblables ». Les opacités pleurales localisées qui posent problème en RT simple (même mécanisme de production de l’image) sont aisément distinguées des lésions pariétales en imagerie en coupe. Les opacités pleurales dues aux épanchements sont habituellement en « goutte » avec raccordement obtus en haut et aigu en bas. Quand ils ne sont pas évidents en standard, ils sont affirmés en TDM par le signe de Stark ou signe du split pleura : le produit de contraste souligne la division des deux feuillets pleuraux viscéral et pariétal, autour de l’empyème. La distinction avec l’abcès pulmonaire (sphérique et avec bronchogramme) est aisée. Mais il existe des situations intriquées plus complexes. Les tumeurs pleurales localisées sont plus difficiles à distinguer du syndrome pariétal que les épanchements (fig 14). Le signe des angles de raccordement n’est plus valable et les raccordements peuvent être aigus en haut et en bas comme seraient ceux d’un nodule pulmonaire très périphérique. Un pneumothorax volontaire pourrait différencier les tumeurs pleurales nées de la plèvre viscérale non accolées de celles nées de la plèvre pariétale. Les tumeurs nées de la plèvre pariétale sont mal différenciées du syndrome pariétal, d’autant qu’elles peuvent éroder la côte et donc créer un syndrome pariétal « secondaire ». C’est le cas des mésothéliomes malins débutants, non encore circonférentiels mais pouvant localement RX RX RX 12 Syndrome pariétal avec lésion des parties molles, formation de l’image (d’après Mabille et al [58]). A. En tangente : bord inférieur net, raccords en pente douce ou plus aigus. B. De face : opacité à limites floues, dedans et dehors. C. En oblique : limites floues en dehors (le plus souvent). 13 Métastase costale. A. Échographie. B. Tomodensitométrie. *A *B 8
  9. 9. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 *A *B *A *B *C *D pénétrer la paroi. Cette distinction peut même être artificielle car certaines tumeurs pleurales naissent non pas de la séreuse mais de son conjonctif de soutien, comme les fibroadénomes bénins, voire certains lipomes, qui peuvent évoluer aussi bien vers la cavité pleurale que vers la peau, en « bouton de chemise ». ATTEINTES INTRIQUÉES L’atteinte simultanée des trois compartiments (paroi, plèvre, poumon) peut se faire dans un sens ou dans l’autre (fig 15). C’est à ce stade que l’imagerie en coupe est indispensable. Le cancer bronchopulmonaire périphérique peut envahir la plèvre pariétale et la paroi osseuse. Il devient alors T3 en classification TNM mais reste extirpable avec un temps pariétal chirurgical. Sans lyse costale, la RT hésite. La TDM et l’IRM sont supérieures à la RT et voisines entre elles [68], mais la douleur locale reste un excellent signe prédictif. L’échographie, grâce à l’échoscopie, peut être assez spécifique [30, 88] (fig 16). L’IRM trouve toute sa place en préopératoire pour cerner le type de chirurgie de paroi, et par ailleurs en cas de 14 Opacités d’origine pleurale. A. Empyème et abcès. B. Mésothéliome malin localisé mais envahissant la paroi. *A *B syndrome de Pancoast et Tobias [40]. Elle vérifie l’intégrité du foramen et avertit d’une éventuelle chirurgie neurologique associée en même temps qu’elle renseigne sur l’état des vaisseaux (sous-clavière et surtout vertébrale). L’extension pariétale des cancers mammaires se voit lors des récidives locales [90]. La TDM et surtout l’IRM apprécient le siège exact, le type de résection à réaliser, l’existence d’adénomégalies mammaires ou axillaires, l’atteinte musculaire (pectoraux) et l’atteinte cutanée. Les lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens envahissent la paroi dans 10 % des cas environ à partir du poumon ou du médiastin. Il existe des localisations de la maladie dans la paroi, dans les muscles pectoraux par exemple [69]. Les mésothéliomes envahissent d’un côté le poumon et de l’autre la paroi, le diaphragme et l’apex. L’IRM réalise au mieux leur bilan d’extension. Les tumeurs pariétales comme le sarcome d’Ewing ou les autres sarcomes peuvent envahir le poumon. Certaines pathologies infectieuses peuvent aussi réaliser des atteintes intriquées. Une pleurésie purulente chronique peut se compliquer d’ostéite, d’abcès pariétal, sans parler des abcès froids tuberculeux… En région pulmonaire périphérique, l’actinomycose peut « dépasser » la plèvre et venir faire réagir l’os costal avec un aspect pseudotumoral, voire créer une fistule [12]. Diagnostic étiologique Le syndrome pariétal est présent pour des pathologies d’origines diverses : traumatisme, infections et surtout tumeurs. L’examen clinique et l’anamnèse sont préalables à l’apport de l’imagerie. La ponction guidée (échographie ou TDM) permet une classification anatomopathologique. PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE La variété de ces pathologies « disparates » est grande [32, 39, 86, 92] et nous nous limiterons à ce qui est fréquent (relativement) et radiologique. 15 Schéma des opacités périphériques et des atteintes intriquées (d’après Mabille et al [58]). A. Anatomie normale. B. Atteinte pulmonaire périphérique sous-pleurale. C. Atteinte pleurale (split-pleura-Stark). D. Syndrome pariétal avec lésion osseuse et liseré conservé. 16 Cancer bronchopulmonaire étendu à la paroi (T3). A. Tomodensitométrie. B. Échographie : la bande hyperéchogène témoigne de l’envahissement au-delà du liseré graisseux et l’immobilité respiratoire de cette zone confirme la fixation. 9
  10. 10. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic ¦ Pectus excavatum et carinatum Le sternum excavatum est en dépression et ceci n’a pas d’autre conséquence cardiaque ou autre. Mais cette configuration amène les seins chez la jeune femme à un certain « strabisme ». La reconnaissance sur le cliché (sans avoir vu le ou la patient[e]) nécessite de percevoir l’inclinaison excessive des arcs costaux antérieurs, un déplacement du coeur à gauche et de profil l’aspect « encaissé » du sternum [89]. La TDM avec reconstruction permet une aide à la chirurgie plastique, chez la jeune femme, avec des simulations de résultats en 3 D. Cette malformation congénitale est soit isolée et bénigne (sauf au plan esthétique chez la jeune fille), soit associée : syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, homocystinurie, syndrome de Turner, cardiopathies congénitales, malformations artérioveineuses pulmonaires, séquestration (fig 17). Le sternum carinatum est en « proue », en carène, en « thorax de pigeon », en protrusion antérieure, surtout en bas, en région sus-xyphoïdienne. Cette variante est elle-même soit isolée, soit associée aux cardiopathies congénitales, au syndrome de Prune-Belly, à la maladie de Morquio, au syndrome de Noonan, à l’« osteogenesis imperfecta »… ¦ Syndrome de Poland Cette malformation concerne une main et le muscle pectoral du même côté [8] (fig 18). Quand l’agénésie du pectoral est entière [97], il *A *B y a absence de glande mammaire chez la fille. La RT présente une asymétrie de transparence dont la cause est évidente si… l’on voit le sujet nu, comme une telle asymétrie est évidente chez une femme mastectomisée, vue nue. ¦ Encoches costales Les encoches des bords inférieurs sont connues comme conséquences de l’hyperflux des artères intercostales dans la coartaction de l’aorte [26], le sang circulant à contre-courant à partir des sous-clavières et mammaires vers l’aorte sous-sténotique. La TDM ou l’IRM montrent bien l’ectasie des mammaires [57] et des intercostales (fig 19). D’autres causes que la coarctation ont été notées : intervention de Blalock, majoration de la circulation systémique par thrombose ou absence de circulation pulmonaire… Les encoches de la neurofibromatose sont plus grosses, en rapport avec les neurinomes intercostaux comprimant les côtes. Les encoches du bord supérieur des côtes [76] sont rares. Une atteinte des muscles intercostaux par poliomyélite ou amyothrophie 17 Thorax déformés. A. Syndrome de Marfan. B. Homocystinurie. *A *B 18 Syndrome de Poland. Même sujet, traitement analogique (A), numérique (B). La vascularisation pulmonaire supérieure gauche est normale. 10
  11. 11. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 *A *B *C (sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde) serait en cause, avec absence d’activité ostéoblastique costale par absence de stimulation mécanique. Dans l’hyperparathyroïdie, les lacunes de résorption connues dans diverses topographies, comme l’extrémité externe des clavicules, sont aussi possibles en région costale supérieure par ostéoclasie généralisée. ¦ Calcifications pariétales Les calcifications localisées sont soit séquellaires (drainage, thoracotomie…), soit le fait de lésions tumorales. Les calcifications multiples peuvent se voir dans la sclérodermie, la dermatomyosite et le syndrome d’Ehlers-Danlos, ou encore dans certaines parasitoses comme la cysticercose, la trichinose, la filariose, l’hydatidose [34]. Une myosite ossifiante chronique peut être localisée à la paroi thoracique [20]. ¦ Hernies pariétales Il existe des hernies pulmonaires acquises après traumatisme ou thoracotomie, notamment s’il y a eu résection costale. Une hernie en sens inverse de la graisse extrapleurale vers l’intérieur peut se produire après drainage ou après thoracotomie, faisant craindre par son aspect pseudotumoral une récidive locale. La TDM montre la nature graisseuse de la pseudotumeur et rassure [87]. Il existe également des cas de hernies pulmonaires congénitales, notamment aux apex, avec déhiscence ou absence localisée de fascia endothoracique et hypoplasie costale [43]. Une fente sternale congénitale chez le nouveau-né permet une saillie des structures médiastinales, notamment lors des cris. PATHOLOGIE TRAUMATIQUE ¦ Fractures sternocostales Les fractures costales concernent surtout les quatrièmes aux neuvièmes côtes, les premières étant protégées par la couverture musculaire, les dernières par leur mobilité. La fracture de la première côte est rare et témoigne d’une violence majeure lors du traumatisme (fig 20) ou… d’un massage cardiaque excessif [13, 94]. Le trait de fracture n’est pas toujours « enfilé » par le rayonnement et il n’est pas rare de « rater » des fractures costales, même avec les incidences obliques qui sont ici recommandées. Une astuce de lecture consiste à « dépolariser » l’image en tournant le cliché « tête en bas » pour que les yeux ne suivent que les côtes sans s’égarer ailleurs. Un cliché à quelques jours d’intervalle rattrape une éventuelle erreur du fait d’un trait élargi ou d’un début de cal. Un équivalent de fracture peut consister en un hématome extrapleural localisé, ou encore un hématome pré- ou rétrosternal visible sur le profil. Le sternum fracturaire est difficile à imager, sauf en TDM avec reconstructions verticales. La TDM détecte bien les fractures et luxations pariétales antérieures, et objective les fractures par insuffisance osseuse qui semblent relativement fréquentes d’après les scintigraphies. L’IRM peut être utile dans les atteintes traumatiques cartilagineuses. Les cals costaux peuvent créer de faux nodules pulmonaires. Les fractures costales multiples avec cals sont le fait de l’éthylisme chronique (fig 20) ou des insuffisances rénales avec hyperparathyroïdie. Chez l’enfant, les cals multiples doivent faire rechercher un syndrome de Silverman (« enfants battus ») (fig 21) avec des fractures et des cals d’âges différents, des fractures sternales, des fractures des arcs costaux postérieurs. L’échographie des cartilages [81] et la scintigraphie osseuse corps entier peuvent être utiles en constatant des lésions d’âges différents et de topographies inhabituelles, comme les têtes et cols costaux [48]. Le syndrome de Silverman et Ambroise Tardieu est plus fréquent chez les prématurés… au retour au domicile. Il faut savoir différencier des lésions liées à la réanimation ou à la physiothérapie respiratoire (surtout antérieures) de lésions volontaires [96]. On connaît, chez les professionnels des métiers de force, l’hyperostose vertébrocostale de la partie proximale des côtes et des transverses. Elle serait due aux sollicitations répétées des corticales osseuses par le muscle iliocostal. Il ne s’agit pas de cals osseux ni d’une masse de voisinage [60]. ¦ Hématome extrapleural La rupture veineuse est fréquente, l’artérielle est rare mais rapidement évolutive en région intercostale, mammaire ou sous-clavière. À l’apex, l’hématome par lésion sous-clavière donne une 19 Coarctation de l’aorte isthmique A. Radiographie thoracique : effacement du bouton aortique et encoches subtiles aux rebords inférieurs des premières côtes droites et gauches (têtes de flèche). B, C. Imagerie par résonance magnétique : coarctation et dilatation des artères thoraciques médiales et intercostales (têtes de flèche). 11
  12. 12. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic *A opacité convexe en bas opposée à celle d’un hémothorax. Les fractures des premières côtes donnent un hématome en coiffe apicale. La coiffe apicale du côté gauche est l’un des signes qui doit faire craindre sur la RT une lésion aortique. La fuite de sang aortique migre le long de l’artère sous-clavière en extrapleural. L’élargissement du médiastin moyen et l’abaissement de la bronche souche gauche avec la déviation à droite de l’oesophage sont les autres signes de la rupture aortique isthmique sur le cliché standard. Les fractures répétées costales chez l’éthylique (fractures de « comptoir de bar ») s’accompagnent d’hématomes extrapleuraux locaux avec des épaississements locaux pseudotumoraux [56]. ¦ Lésions iatrogéniques de la paroi thoracique Les collections et hématomes infectés de la chirurgie par sternotomie sont rares [93]. La TDM de contrôle constate un hématome normal qui ne doit être signalé comme anormal que s’il se collecte. D’autres chirurgies peuvent créer des collections : thoracotomie, sympathectomie… Venant de la période d’avant-guerre, il existe encore des sujets porteurs d’un pneumothorax extrapleural thérapeutique à visée antituberculeuse. Ils présentent une opacité de l’apex avec épaississement des tissus extrapleuraux et cavité résiduelle pouvant s’infecter avec niveau liquide. Cette cavité extrapleurale a été parfois comblée par des billes en « lucite » plus ou moins poreuses et remplies à leur tour de liquide (fig 22). PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE ¦ Pelvispondylite ankylosante Elle atteint le rachis thoracique et les articulations costovertébrales et sternoclaviculaires. La TDM montre bien l’enthésite capsuloligamentaire avec ossification, ainsi que les syndesmophytes de la « colonne bambou ». À l’apex pulmonaire, il peut exister une dystrophie bulleuse après plusieurs décennies d’évolution, ceci pouvant être en rapport avec le manque de compliance pariétopulmonaire. ¦ Hyperostose sterno-costo-claviculaire Les extrémités internes des clavicules, des premières côtes et du manubrium sont condensées avec ossification ligamentaire. Une pustule palmoplantaire ou une acné importante sont souvent associées [36, 53]. ¦ Syndrome synovite, acné, pustulose, hyperostose par ostéite (SAPHO) Il concerne les sacro-iliaques mais aussi la paroi thoracique antérosupérieure (fig 23). Son individualisation reste discutée et sa pathogénie inconnue. Ce syndrome peut être vraisemblablement rattaché aux spondyloarthropathies séronégatives [16, 17]. ¦ Syndrome de Tietze Là encore, un passé de pustulose palmoplantaire ou de psoriasis est fréquent. Les douleurs et les tuméfactions inflammatoires d’une ou 20 Fractures de côtes. A. Fracture de la première côte (têtes de flèche) lors d’un choc violent (noter la dis-section aérique pariétale localisée et la vraisemblance d’un pneumothorax loca-lisé). Courtoisie Dr Metge (Club Thorax). B. Fractures costales multiples avec hémothorax (têtes de flèche). *B 21 Syndrome de Silverman-Tardieu des « enfants battus ». Fractu-res d’âges différents (têtes de flèche), métaphyses, arc postérieur costal… 22 Pneumothorax thérapeutique extrapleural, bilatéral, avec billes de « lucite ». 12
  13. 13. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 *A plusieurs ponctions chondrocostales sont radiologiquement « muettes ». La TDM et l’IRM servent à éliminer un autre diagnostic et à rassurer [44]. ¦ Tuberculose pariétale thoracique L’atteinte pariétale est secondaire à un foyer pleuropulmonaire voisin. Il peut s’agir d’une véritable ostéite ou d’un abcès froid juxtaosseux (fig 24). La TDM fait le bilan général, pariétal, vertébral et pulmonaire. La tuberculose pariétale est fréquente chez les migrants déshérités et chez les toxicomanes [1, 2, 33, 46]. ¦ Ostéites L’origine est le plus souvent secondaire à un foyer pleuropulmonaire local, qu’il s’agisse de germes banals (pleurésie, geste chirurgical…) ou d’actinomycose [12, 51]. L’atteinte hématogène est théoriquement possible, déterminant une ostéomyélite (fig 25). Les appositions périostées précèdent une destruction corticale de type perméatif. Une masse extrapleurale peut se constituer et faire craindre un sarcome d’Ewing chez l’enfant. Après sternotomie médiane compliquée d’hématome et de collection, une ostéite sternale peut (rarement) survenir. La TDM est indispensable pour faire le bilan de l’atteinte des parties molles (collections) et osseuses, et pour diriger la ponction diagnostique, voire le drainage [93]. ¦ Échinococcose Elle peut être localisée dans les parties molles ou l’os pariétal [6]. Il se crée une lyse osseuse expansive ou bien une érosion de dehors en dedans quand le kyste réside dans les parties molles. L’échographie peut mieux percevoir les membranes intrakystiques (lorsqu’elles existent et que le kyste n’est pas calcifié). PATHOLOGIE TUMORALE ¦ Tumeurs de l’enfant et l’adolescent Sarcome d’Ewing Le sarcome d’Ewing costal [15, 55, 63, 78] est la tumeur la plus fréquente. Il atteint l’arc moyen avec une masse des parties molles (fig 26). La corticale est « mitée », avec réaction corticale spiculée ou lamellaire. Un épanchement pleural est possible. Le sarcome d’Ewing extrasquelettique est mieux nommé actuellement tumeur d’Askin d’origine neurectodermique [75, 85, 95]. Cette tumeur naît dans les parties molles sous-cutanées et se propage vers la plèvre en lésant ou non le gril costal (fig 27). Son épicentre n’est pas osseux comme dans le sarcome d’Ewing. Sa malignité est encore plus grande que celle du sarcome d’Ewing. Enfin, il existe des sarcomes de très haut grade, inclassables au plan anatomopathologique (fig 28). Tumeurs secondaires Il peut exister chez l’enfant des tumeurs secondaires métastatiques, notamment d’un neuroblastome, ou des localisations costales de leucémies aiguës en « manchon » tumoral péricostal. Tumeurs bénignes Les tumeurs bénignes costales sont surtout les exostoses (fig 29). Une complication de type hémopneumothorax est possible. Le granulome éosinophile, associé ou non à une granulomatose de Langherans pulmonaire ou histiocytose X, est une autre possibilité de tumeur bénigne, dont l’aspect radiologique peut tout à fait alarmer car les lyses osseuses d’aspect malin sont fréquentes. 23 Syndrome synovite, acné, pustulose, hyperostose par ostéite (SAPHO). Radiogra-phie thoracique (A) et tomodensitométrie (B) : condensations et aspect d’ostéite chro-nique des premières côtes et du sternum (têtes de flèche) dans un contexte plus vaste (acné etc). Courtoisie D Jeanbourquin (Club Thorax). *B 24 Tuberculose pariétale thoracique. A. Abcès froid pariétal débutant chez un migrant. B. Abcès froids multiples avec localisations pariétales et hépatiques. *A *B 25 Ostéoarthrite aiguë sterno-cléido-costale gau-che, voie hématogène (strep-tocoque B). 13
  14. 14. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic *A *B 27 Sarcome d’Askin. Tomodensitométrie, âge 15 ans, localisation axil-laire. Courtoisie L Metge (Club Thorax). Les tumeurs bénignes des parties molles comprennent des hamartomes [3, 37, 77], des fibromes desmoïdes [64] et surtout les hémolymphangiomes kystiques. La forme typique est cervicomédiastinale [11], avec des cloisons que l’échographie montre mieux que la TDM. L’IRM est aussi très utile pour montrer l’extension du processus dont la chirurgie est difficile et les récidives fréquentes. La présence de phlébolithes est possible. La radiologie interventionnelle par injections sclérosantes peut aider à leur traitement (fig 30). La lymphangiomatose peut associer des lésions kystiques des côtes et du rachis avec un lymphoedème des parties molles et un épanchement pleural chyleux [65]. On peut rapprocher des hémangiomes la maladie de Gorham et Stout (vanishing bone) qui entraîne une évanescence-ostéolyse parfois transitoire (fig 31). ¦ Tumeurs de l’adulte On oppose les tumeurs des parties molles aux tumeurs osseuses et les aspects bénins aux aspects malins. À ce sujet, l’imagerie 26 Sarcome d’Ewing, âge 18 ans, localisation à la première côte. A. Tomodensitométrie. B. Imagerie par résonance magnétique. peut avoir valeur prédictive, mais seule la classification anatomopathologique post-biopsie a valeur pronostique définitive. Tumeurs des parties molles Les lipomes sont les plus fréquentes des tumeurs des parties molles. Leur siège est plutôt supérieur en territoire de graisse extrapleurale abondante. Leur développement en dehors et en dedans, en « bouton de chemise », est typique comme l’est l’appréciation de la nature graisseuse par densitométrie ou séquences pondérées T1 en IRM (fig 32). Si l’aspect est hétérogène, myxoïde, il faut suspecter un (rare) liposarcome [9]. Les lipomes de la paroi sont à distinguer des lipomatoses des sujets graisseux, des syndromes de Cushing ou des sujets sous corticothérapie (Buffalo Neck). De même, on ne parle pas de lipome pour les comblements graisseux compensatoires connus dans les hypoplasies pulmonaires congénitales, ou en regard des foyers pulmonaires cicatriciels, ou chaque fois que le volume pulmonaire est réduit [27]. De la même façon, l’hypertrophie du tissu cellulograisseux explique la coiffe apicale connue chez les anciens tuberculeux. 28 Sarcome de très haut grade « inclassable ». Imagerie par résonance magnétique, âge 15 ans, localisation axillaire. Ana-tomopathologie : pas de translocation spécifique et donc ni Ewing, ni synovial, ni rhabdosarcome… *A *B 29 Exostose costale, âge 9 ans, décou-verte à l’occasion d’une réaction pleurale. 14
  15. 15. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 Les neurinomes, neurofibromes [72] et schwannomes se développent aux dépens du nerf ou de sa gaine, d’un nerf intercostal ou d’un nerf sympathique pararachidien. Les tumeurs neurogènes postérieures sont classées dans le médiastin postérieur mais sont en fait pariétales puisque situées en dehors du fascia endothoracique [28, 42, 49]. La tumeur neurogène intercostale érode la côte franchement en cas de malignité alors qu’elle la « remodèle » sans lyse en cas de bénignité, ceci restant à confirmer par anatomopathologie. Dans la neurofibromatose de Recklinghausen, les tumeurs sont multiples en intercostal et en postérieur, voire en intrapulmonaire. Sur le cliché simple, les tumeurs cutanées de type molluscum pendulum que présentent ces patients en plus des taches « café au lait » peuvent ajouter d’autres faux nodules. La dégénérescence des neurofibromatoses est possible [72] (fig 33). 30 Lymphangiome kystique cervicomédiastinal. A. Imagerie par résonance magnétique (pondération T2 forte). B. Radiologie interventionnelle (sclérose au phénol dilué). Les fibromes desmoïdes atteignent la paroi thoracique et la paroi abdominale [25, 64]. La localisation à la ceinture scapulaire est fréquente. L’IRM permet de faire une cartographie préopératoire. On sait que la récidive postopératoire in situ est fréquente et que l’évolution est celle des sarcomes de bas grade. Seule l’anatomopathologie peut distinguer cette tumeur de l’élastofibrome [4] de la femme âgée, d’aspect radiologique plus malin, mal limitée (fig 34). Les hémangiomes et lymphangiomes ont les mêmes caractéristiques chez l’enfant (fig 35). Les fibrosarcomes sont les tumeurs des parties molles malignes les plus fréquentes. Seule l’anatomopathologie les distingue des formes *A *B 31 Maladie de Gorham et Stout (vanishing bone). A. Radiographie thoracique, gril costal : évanescence costale localisée (têtes de flè-che). B. Imagerie par résonance magnétique : activité vasculaire intense (tête de flèche). *A *B 32 Lipome pariétal thoracique. A. Tomodensitométrie : densité graisseuse. B. Imagerie par résonance magnétique (autre cas) : dis-position en « bouton de chemise », signal graisseux en pondération T1. *A *B 15
  16. 16. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic avec différenciation synoviale (synovialosarcome), des histio-cytosarcomes ou même de schwannomes malins. Les éléments de malignité en TDM sont le volume, les bords flous et envahissants, la nécrose interne avec foyers de calcification… (fig 36). 36 Synovialosarcome. Tomodensitométrie : aspect en « bouton de chemise » mais non graisseux . Seule l’anatomopathologie après biopsie nomme le type de fibrosarcome et d’inflexion cellulaire. Tumeurs osseuses · Tumeurs sternales Les tumeurs du sternum sont bien moins fréquentes que les tumeurs costales [19]. Les tumeurs sternales sont a priori malignes et plus souvent métastatiques (poumon, sein, thyroïde…) que primitives 33 Neurofibromatose de Recklinghausen. Tomodensitométrie : dégénérescence en cours, à gauche (tête de flèche). 34 Fibrome desmoïde thoracique. A. Imagerie par résonance magnétique, pondération T1, signal « musculaire ». B. Imagerie par résonance magnétique, pondération T2, signal faible, isomusculaire. *A *B 35 Angiome pariétal thoracique. A. Radiographie thoracique : érosion, déformation costale (de dehors en dedans) (tête de flèche) et ponc-tuations calciques (phlébolithes). B. Tomodensitométrie : masse tissulaire et ponctuation calcique (tête de flèche). C. Échodoppler : activité vasculaire artérioveineuse. *A *B *C 16
  17. 17. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 38 Ostéochondrome costal. *A A. Tomodensitométrie : ossification et ponctuations « réniformes ». B. Scintigraphie osseuse : lésion unique. *B (chondrosarcome, ostéosarcome, Ewing, lymphome, myélome…). Il existe cependant quelques localisations sternales de tumeurs bénignes comme dans les enchondromes multiples (fig 37). · Tumeurs costales bénignes Il s’agit de découvertes fortuites, sans douleur, et l’imagerie seule peut parfois suffire au diagnostic [35]. Mais la biopsie s’impose s’il y a modification de taille ou apparition de symptômes. Les tumeurs cartilagineuses (ostéochondrome, enchondrome, chondroblastome, fibrome chondromyxoïde) sont reconnues en radiologie quand la matrice cartilagineuse est reconnaissable avec des ponctuations en « pop-corn » ou « réniformes » [61]. Les formes bénignes sont soit une maladie exostosante pour l’ostéochondrome (fig 38), soit une lacune soufflée aux deux extrémités des côtes pour l’enchondrome. La transformation maligne existe dans les maladies héréditaires que sont la dysplasie exostosante ou l’enchondromatose. L’énostose, ou îlots condensants bénins, existe aux côtes et est une cause classique de faux nodules pulmonaires. Le cliché répété en expiration, voire la TDM, rétablissent le diagnostic. D’autres tumeurs sont possibles : tumeur à cellules géantes, kyste anévrismal, granulome éosinophile (fig 39) ou encore pseudotumeur liée à une maladie de Paget costale. On citera à part la très rare hématopoïèse extramédullaire [24] créant une tumeur médiastinale postérieure et plus précisément liée au col costal chez les sujets porteurs d’une affection stérilisant la production hématopoïétique. La TDM et l’IRM, voire la ponction si elle est réalisée, constatent au sein de cette tumeur tous les éléments constitutifs (graisse, cellules) de la moelle osseuse (fig 40). Dans la drépanocytose, une hématopoïèse extramédullaire existe, osseuse voire intrapulmonaire. Il existe aussi des vertèbres en H, des infarctus costaux et une ostéonécrose des têtes humérales [54] (fig 41). La dysplasie fibreuse est la tumeur bénigne costale la plus fréquente. Elle peut être costale seulement ou bien polyosseuse [62]. L’aspect radiologique est celui de cavités médullaires contenant un tissu fibreux avec des îlots osseux et cartilagineux, l’ensemble aboutissant à une déformation moniliforme ou fusiforme. Le siège est variable, mais les extrémités sont rarement atteintes contrairement à l’enchondrome (fig 42). · Tumeurs costales malignes Les tumeurs malignes costales sont plus fréquentes que les bénignes et les métastases sont plus fréquentes que les tumeurs primitives [19, 74] (fig 43). Les métastases sont de siège variable et d’aspect surtout lytique mais parfois condensant ou mixte, avec une expansion localisée de l’os et une masse des parties molles que la TDM voit mieux. Ces métastases peuvent révéler un cancer du rein, de la prostate (aspect condensant), de la thyroïde, des bronches, du sein… La scintigraphie osseuse est utile pour chercher la multiplicité ou non de l’atteinte osseuse. Les tumeurs primitives comprennent la tumeur d’Ewing, le chondrosarcome, le lymphome et le myélome. 37 Enchondrome sternal, tomodensito-métrie, dans le cadre d’enchondromes mul-tiples (sternum, doigts…). 39 Granulome éosinophile ou histiocytose X osseuse. A. Gril costal : aspect lytique et soufflé (tête de flèche). B. Tomodensitométrie osseuse costale. (NB : le poumon était normal). *A *B 17
  18. 18. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic Le myélome atteint fréquemment les côtes ainsi que le rachis. La lésion est lytique, à l’emporte-pièce, avec parfois des cals imparfaits. Le plasmocytome solitaire costal est possible, avec un aspect davantage tumoral et expansif aux parties molles (fig 44). Le chondrosarcome peut être la transformation maligne d’enchondrome ou d’exostose. Il siège en avant, près de la jonction chondrale. La matrice tumorale cartilagineuse contient des calcifications « réniformes » ou en « pop-corn ». Dès qu’une masse d’origine cartilagineuse costale dépasse 4 cm, elle doit être considérée comme maligne. La TDM ou l’IRM confirment l’envahissement des parties molles (fig 45). 40 Hématopoïèse extramédul-laire (long historique de maladie de Minkowski et Chauffard). A. Gril costal : tumeur pa-riétale postérieure (tête de flèche) aux dépens du col costal. B. Imagerie par résonance magnétique : signal com-patible avec un tissu grais-seux et cellulaire. Le lymphome costosternal s’observe lors de récidives locales des lymphomes thymiques plutôt que comme localisation d’un processus diffus. Il est rare que le lymphome primitif concerne les côtes [48]. L’anatomie pathologique peut être amenée à reconnaître sur pièce d’autres variétés de tumeurs costales comme les fibro- et ostéosarcomes, ou des histiocytomes fibreux malins, ou autres… Conclusion L’étude du syndrome pariétal en radiographie simple n’est pas si simple, surtout lorsque la clinique et les données de l’examen clinique ne sont pas connues. Cette étude force à l’évidence à ne jamais considérer qu’un « cliché pulmonaire » puisse n’être qu’un « cliché pulmonaire ». Il s’agit bien toujours d’une radiographie thoracique (côtes, sternum, parties molles…). Le signe décisif est celui du liseré pleural et il faut bien reconnaître qu’il est plus aisé à percevoir en imagerie moderne qu’en radiographie standard. Des guides statistiques sont à connaître : les plus fréquentes des tumeurs des parties molles sont le lipome, les tumeurs nerveuses, les *A *B 41 Drépanocytose. Radiographie thoracique : séquelles parenchymateuses apicales droites, arcs costaux « feuilletés », vertèbres en H, ostéonécrose des têtes humérales, pe-tite rate calcifiée (têtes de flèche). Courtoisie D Jeanbourquin (Club Thorax). 42 Dysplasie fibreuse. Tomodensitométrie : cavités médullaires contenant un tissu fibrocartilagineux et des îlots osseux. 18
  19. 19. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 *A *B tumeurs vasculaires ; les plus fréquentes des lyses osseuses sont le sarcome d’Ewing avant 20 ans, les métastases après 50 ans et les lymphomes entre ces deux âges. *A L’approche diagnostique est faite au mieux par TDM et IRM, mais le diagnostic final nécessite une preuve. La ponction-biopsie guidée est facile à réaliser, notamment sous échographie. Figure 45 et Références ä 43 Métastase costale d’un cancer du sein (avancé). Tomodensitométrie : situation caricaturale. 44 Myélome et plasmocytome costal. A. Radiographie thoracique : lyse osseuse (têtes de flèche) et tumeur à bords nets (syndrome pariétal) ; aspects de cals costaux (têtes de flèche) associés. B. Tomodensitométrie : origine osseuse vraisemblable. C. Clichés crâniens : lésions lytiques à l’« emporte-pièce » (têtes de flèche). *B *C 19
  20. 20. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic Références [1] Adler BD, Padley SP, Muller NL. Tuberculosis of the chest wall. CT findings. J Comput Assist Tomogr 1993 ; 17 : 271-273 [2] AlexanderPW,ShinMS.CTmanifestation of sternoclavicu-lar pyarthrosis in patients with intravenous drug abuse. J Comput Assist Tomogr 1990 ; 14 : 104-106 [3] AyalaAG,RoJY, Bolio-Solis A, Hernandez-Batres F, Eftekhari F, Edeiken J. Mesenchymal hamartoma of the chest wall in infants and children: a clinicopathological study of five patients. Skeletal Radiol 1993 ; 22 : 569-576 [4] Berthoty DP, Shulman HS, Miller HA. Elastofibroma; chest wall pseudotumor. Radiology 1986 ; 160 : 341-342 [5] Bhalla M, Mccauley DI, Golimbu C, Leitman BS, Naidich DP. Counting ribs on chest CT. J Comput Assist Tomogr 1990 ; 14 : 590-594 [6] Bonakdarpour A, Zadeh FA, Maghssoudi H. Costal echino-coccosis. AJR Am J Roentgenol 1973 ; 118 : 371-377 [7] Bourgeois JM, Tarchetta R. Manuel pratique d’échogra-phie en pneumologie. Paris : Sauramps Médical, 1989 [8] Bouvet JP, Maroteaux P, Briard-Guillemot ML. Le syn-drome de Poland. Nouv Presse Méd 1976 ; 5 : 185-190 [9] Buxton RC, Tan CS, Markhine N, Cuasay NS, Shor MJ, Spigos DG. Atypical transmural thoracic lipoma: CT diag-nosis. J Comput Assist Tomogr 1988 ; 12 : 196-198 [10] Capdeville R, Remy J, Coussement A, Desmonts F. Le poumon pathologique. Atlas de sémiologie radiologique. Paris : Arnette, 1990 [11] Castelote A, Vasquez E, Vera J, Piqueras J. Cervicothoracic lesions in infants and children. Radiographics 1999 ; 19 : 583-600 *A [12] ClaudonM,ManginP,AymardB, Seigneur J, Fromaget JM, DelgoffeCet al. Extension à la paroi thoracique des actino-mycoses. J Radiol 1987 ; 68 : 97-103 [13] Collins J. Chest wall trauma. J Thorac Imaging 2000 ; 15 : 112-119 [14] Collins JD, Pagani JJ. Extra-thoracic musculature mimick-ing pleural lesions. Radiology 1978 ; 129 : 21-22 [15] Coombs RJ, Bayar EA, Matloub YH, Velasco ME. Pediatric case of the day: Ewing sarcoma of the rib with intra-spinal extension. Radiographics 1999 ; 19 : 241-244 [16] Cotten A, Boutry N, Demondion X, Chastenet P. Sapho syndrome and aseptic osteitis. Ann Radiol 1997 ; 40 : 189-196 [17] Cotten A, Flipo RM, Meutre A, Delaporte E. Sapho syn-drome. Radiographics 1995 ; 15 : 1147-1154 [18] CouryC, WiriotM.Les dysmorphies congénitales des côtes (à propos de 1 745 cas). Poumon 1971 ; 27 : 985-1007 [19] Dahlin DC, Unni KK. Bone tumors: general aspects and data on 8 542 cases. Springfield : CC Thomas, 1986 [20] Diaine B, Kurzenne JY, Hofman P, Coussement A. Pseudo-tumoral circumscribed myositis ossifians of the thoracic wall (US-X RAY-CT- and MRI). J Radiol 1993 ; 74 : 87-90 [21] DonnellyLF.Useof threedimensionalreconstructed helical CTimages in recognitionandcommunicationof chest wall anomalies in children. AJR Am J Roentgenol 2001 ; 177 : 441-445 [22] Donnelly LF, Frush DP, Foss JN, O’Hara SM. Anterior chest wall: frequency of anatomic variations in children. Radio-logy 1999 ; 212 : 837-840 [23] Donnely LF, Frush DP. Abnormalities of the chest wall in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol 1999 ; 173 : 1595-1601 [24] Edelstein G, Kyriakos M. Focal hematopoietic hyperplasia of the rib. A form of pseudotumor. Skeletal Radiol 1984 ; 11 : 108-118 [25] Enzinger FM, Shiraki M. Musculo-aponeurotic fibromato-sis of the shoulder gridle (extra-abdominal desmold); analysis of 30 cases followed up for ten or more years. Cancer 1967 ; 20 : 1131-1140 [26] Felson B. Chest roentgenology. Philadelphia : WB Saun-ders, 1973 [27] Fisher ER, Godwin JD. Extra-pleural fat collections pseudotumorsandother confusing manifestations. AJRAm J Roentgenol 1993 ; 161 : 47-52 [28] Fortier M, Mayo JR, Swensen SJ, Munk PL, Muller NL. MR imaging of chest wall lesions. Radiographics 1994 ; 14 : 597-606 [29] Gefter WB. Chest applications of magnetic resonance imaging: an update. Radiol Clin North Am 1988 ; 26 : 573-588 [30] Giron J, Sans N, Senac JP, Railhac JJ. L’échographie thoraci-que. Manuel d’imagerie thoracique. Montpellier : Sau-ramps Médical, 1999 [31] Giron J, Sans N, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Senac JP. Inci-dence latéraleduthorax : le profil. EncyclMédChir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Radiodia-gnostic - Coeur-Poumon, 32-330-A-15, 2000 : 1-11 [32] Goodman P, Balachandran S, Guinto FC Jr. Postoperative atrophy of posterolateral chest wall musculature: CT dem-onstration. J Comput Assist Tomogr 1993 ; 17 : 63-66 45 Chondrosarcome costal. A. Radiographie thoracique : hyperostose, nodules calciques en « pop-corn » et masse tissulaire… sur territoire irradié pour cancer du sein, 22 ans auparavant. B. Imagerie par résonance magnétique : lésion « osseuse » hyposignalante, mais aussi tissulaire. C. Radiographie thoracique postopératoire : la chirurgie large et « plastique » est le traitement préférentiel. *B *C 20
  21. 21. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10 [33] Gotway MB, Marder SR, Hanks DK, Leung JW, Dawn SK, Webb WR. Thoracic complications of illicit drug use: an organ system approach. Radiographics 2002 ; 22 (suppl) : S119-S135 [34] Graham RJ, Berlin JW, Ghahremani GG. Hydatid disease of the chest wall. J Comput Assist Tomogr 1996 ; 20 : 471-472 [35] Griffiths H, Poster R, Robinson K. Solitary rib lesions. Ortho-pedics 1985 ; 8 : 802-811 [36] GrignonB, JanC,BressonA, Prost-RioD,RegentD.Imaging of osteo-articular diseases of the anterior chest wall. J Radiol 1997 ; 78 : 103-110 [37] Groom KR, MurpheyMD,Honard LM, Lonergan CJ, Torop AH. Mesenchymalhamartomaof the chest wall: radiologic manifestations. Radiology 2002 ; 222 : 205-211 [38] HammermanAM,Susman N, Strzembosz A, Kaiser LR. The extrapleural fat sign: CT characteristics. J Comput Assist Tomogr 1990 ; 14 : 345-347 [39] Harcke HT, Grissom LE, Lee MS, Mandell GA. 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