Remplissage vasculaire

Dr F Bouvet
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie ...
Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage
MESSAGES
• AG : suppression du baroreflexe
• Accord fort : amélioration du ...
Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage
MESSAGES
• Effets délétères du remplissage : augmentation de la pression
hy...
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie ...
Définitions
• Volémie : 65 à 75 ml/kg : VST organisme = plasma + éléments figurés
• Evaluation standard par dilution : rad...
Courbe de Franck Starling
Courbe Franck Starling

Reserve de précharge d’autant plus marquée que :
ventricule travaille sur la portion ascendante de...
Variations respiratoires des paramètres
hémodynamiques

Hypovolemie : augmentation de la pression pleurale (ppl) :
- dimin...
Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques

Normovolemie : VCS peu compliante : zones 3 de West
prédominantes
...
Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques :
indices dynamiques

Variations cycliques des conditions de charge...
Indices dynamiques de précharge dépendance sous VM
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie ...
Moyens d’évaluation et de monitorage du RV
la clinique
• Signes d’hypovolémie :
hypoTA, tachycardie, oligurie, marbrures, ...
Monitorage invasif : PVC
• PVC : suppose un CVC : estimation indirecte de la POD,
reflétant le DTDVG : nle 5 à 10 mmHg
• I...
Monitorage invasif : swan ganz
• Catheter à 4 lumières :
– Thermistance pour calcul du debit cardiaque
– 2 lumieres PAPO e...
Moyens invasifs : onde de pouls
• Etude du VVP : cf Variations respiratoires
– Nécessite un KTA + dispositif
• PICCO
• VIG...
Moyens non invasifs
• Echographie cardiaque :
– Evaluation des tailles de cavités, de la FEVG
– Evaluation fiable de la ST...
Moyens non invasifs
• Doppler oesophagien : mesure de vitesses instantanées du
flux aortique par doppler
• Puis calcul air...
Moyens non invasifs : doppler oesophagien
• Estimation :
– Du VES
– Durée d’ejection ou temps d’ejection corrigé : augment...
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie ...
Produits de remplissage
Différents solutés
• Cristalloides
– Isotoniques : RL NaCl : efficacité volemique faible (1/4) : risque
d’inflation hydros...
Différents solutés
• Colloides de synthése
Dextrans : expansion 1, durée 4 à 8h
– Effets II sevéres : réactions anaphylact...
Stratégies
• PFC non recommandé
• Albumine : si CI des colloides de synthese
• Cristalloide : RL hors CI (hyperK atteinte ...
ANSM 20 nov 2013
• les HEA doivent uniquement être utilisés dans le traitement
du choc hémorragique lorsque l’utilisation ...
PLAN
• Introduction
• Rappels physiologiques
– Volemie
– Precharge ventriculaire
– Variations respiratoires : physiologie ...
• Optimisation du RV :
– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)
– Diminution de la durée de sejour
...
• Optimisation du RV :
– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)
– Diminution de la durée de sejour
...
• Optimisation du RV :
– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)
– Diminution de la durée de sejour
...
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– Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité)
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Remplissage vasculaire en anesthesie

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Remplissage vasculaire en anesthesie

  1. 1. Remplissage vasculaire Dr F Bouvet
  2. 2. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  3. 3. Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage MESSAGES • AG : suppression du baroreflexe • Accord fort : amélioration du pronostic post-op avec optimisation du remplissage (CC 2013) • Une PA normale n’exclut pas une efficacité du remplissage • Oedèmes périphériques : pas de CI au RV • Trendelenburg : équivaut à un RV de 300ml : élévation de PA pulsée de 10%
  4. 4. Remplissage vasculaire : intérêt du monitorage MESSAGES • Effets délétères du remplissage : augmentation de la pression hydrostatique – – – – – Majoration du saignement à partir de PAM 90 mmHg Dilution (facteurs de coagulation) Hypothermie : répercussions Oedème pulmonaire (PAPO > 18 mmHg) Oedème interstitiel diffus : altération de l’oxygénation tissulaire – Troubles hydro électrolytiques – Risques allergiques et toxicité rénale (colloïdes)
  5. 5. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  6. 6. Définitions • Volémie : 65 à 75 ml/kg : VST organisme = plasma + éléments figurés • Evaluation standard par dilution : radio-isotopes, colorants • Monitorage lié à celui de la précharge ventriculaire • Précharge : Starling : énergie de contraction du myocarde fonction de la longueur de la fibre cardiaque avant contraction • Correspond à tension pariétale en fin de diastole • Dépend du remplissage ventriculaire diastolique, donc du retour veineux (tonus du secteur veineux capacitif) • VTDVG : bon indice de précharge • Reserve de précharge : relation entre précharge et VES : courbe de fonction systolique
  7. 7. Courbe de Franck Starling
  8. 8. Courbe Franck Starling Reserve de précharge d’autant plus marquée que : ventricule travaille sur la portion ascendante de la courbe de fonction systolique ventricule travaille sur la portion initiale de la courbe la pente est plus raide (fonction systolique conservée
  9. 9. Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques Hypovolemie : augmentation de la pression pleurale (ppl) : - diminution VES VD - augmentation postcharge VD - diminution postcharge VG
  10. 10. Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques Normovolemie : VCS peu compliante : zones 3 de West prédominantes - inspiration augmente la précharge VG - pas de variation du VES VD
  11. 11. Variations respiratoires des paramètres hémodynamiques : indices dynamiques Variations cycliques des conditions de charge liées aux variations de pression intrathoracique : - Delta down > 5% - Delta pp : 100 x (ppmax – ppmin)/((ppmax + ppmin)/2) > 13%
  12. 12. Indices dynamiques de précharge dépendance sous VM
  13. 13. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  14. 14. Moyens d’évaluation et de monitorage du RV la clinique • Signes d’hypovolémie : hypoTA, tachycardie, oligurie, marbrures, modifications de la RCP : RV rapide (CC 2013) • Eléments peu sensibles : valeur d’orientation • Fréquemment faussements négatifs ou positifs en peroperatoire • Ex : vasoplegie médicamenteuse, suppression médicamenteuse de la réponse humorale • Suppression par l’AG de la réponse sympathique : variations PA mieux corrélés à la perte volémique • Faible sensibilité de prédiction au remplisssage (CC 2013) •  coupler à l’analyse paraclinique pour les situations générant potentiellement un risque d’hypovolemie
  15. 15. Monitorage invasif : PVC • PVC : suppose un CVC : estimation indirecte de la POD, reflétant le DTDVG : nle 5 à 10 mmHg • Indicateur statique de précharge médiocre pour prédire réponse au remplissage • Valeur si basse : réponse positive • Valeur en cas d’arythmie cardiaque +++ Venn BJA 2002
  16. 16. Monitorage invasif : swan ganz • Catheter à 4 lumières : – Thermistance pour calcul du debit cardiaque – 2 lumieres PAPO et PVC : indices statiques – Gonflage du ballonnet Estimation indirecte de la précharge et evolution après remplissage Mesure DC en continu Rapport bénéfice risque remis en doute en 2002 : NEJM
  17. 17. Moyens invasifs : onde de pouls • Etude du VVP : cf Variations respiratoires – Nécessite un KTA + dispositif • PICCO • VIGILEO : mesure en continu Du DC à partir de l’analyse de l’onde de pouls Reporte les valeurs de l’IC, VES et VVE en continu
  18. 18. Moyens non invasifs • Echographie cardiaque : – Evaluation des tailles de cavités, de la FEVG – Evaluation fiable de la STDVG avant et après RV – Evaluation de la variation de taille de la VCI sous VM : prédiction fiable de l’efficacité du RV – Variation des ITV aortiques mesurées au niveau de la valve aortique
  19. 19. Moyens non invasifs • Doppler oesophagien : mesure de vitesses instantanées du flux aortique par doppler • Puis calcul aire sous la courbe (ITV) • Distance x Sce aortique : déduction du volume (70% DC)
  20. 20. Moyens non invasifs : doppler oesophagien • Estimation : – Du VES – Durée d’ejection ou temps d’ejection corrigé : augmentation avec le RV : valeur seuil TEC > 350 ms : mauvais critere – Pic de velocité et acceleration moyenne : inotropisme ++
  21. 21. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  22. 22. Produits de remplissage
  23. 23. Différents solutés • Cristalloides – Isotoniques : RL NaCl : efficacité volemique faible (1/4) : risque d’inflation hydrosodée et durée d’efficacité 1 à 3h – Indication dans les hypovolemies modérées – Hypertoniques : SS 7,5% + dextran : effets secondaires ++ : hyperosmolarité, majoration du saignement… • Colloides : – – – – Naturels : albumine 4% coeff 0,8, 20% coeff 4 Durée efficacité 6 à 8h Cout elevé, transmition d’agents non conventionnels Indication : femme enceinte, chirurgie hepatique, brulures
  24. 24. Différents solutés • Colloides de synthése Dextrans : expansion 1, durée 4 à 8h – Effets II sevéres : réactions anaphylactoides, troubles de l’hemostase Insuffisance rénale Gélatines : polypeptides par hydrolyse de collagène animal : expansion 0,8, durée 4 à 5h Effets II acceptables : réactions anaphylactoides 0,35% : histaminolibération, diminution de l’aggregation plaquettaire HEA : polysaccharides modifiés (mais) : de PM moyens : expansion 1 à 1,4, durée 12h (Elohes) ou 4 à 8h Effets II sévères : Willebrandt acquis, atteintes hepatiques et rénales Posologie max HEA : 33 ml/kg/j J1 puis 20 ml/kg/j J2J3 CI femme enceinte
  25. 25. Stratégies • PFC non recommandé • Albumine : si CI des colloides de synthese • Cristalloide : RL hors CI (hyperK atteinte hepatique) • Hemorragie – Si perte sanguine < 20% : cristalloides – Si perte > 20% ou PAM < 80 mmHg : colloides – Transfusion CG si Hb < 7g/dl sujet sain, 10 g/dl si atteinte cardiaque – Choc anaphylactique : adré Puis cristalloides (anaphylaxie moindre) – Femmes enceintes : cristalloides puis colloides naturels – Rechauffement +++
  26. 26. ANSM 20 nov 2013 • les HEA doivent uniquement être utilisés dans le traitement du choc hémorragique lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante, à la dose la plus faible possible et sous surveillance hémodynamique continue. • Plusieurs CI absolues dont l’insuffisance rénale • Plusieurs études récentes : atteinte rénale sous HEA
  27. 27. PLAN • Introduction • Rappels physiologiques – Volemie – Precharge ventriculaire – Variations respiratoires : physiologie et applications • Moyens d’evaluation et monitorage – Clinique – Invasif – Non invasif • Produits de remplissage en 2014 • Conclusion
  28. 28. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  29. 29. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  30. 30. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  31. 31. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque
  32. 32. • Optimisation du RV : – Diminution de la morbidité pré-opératoire (qualité, quantité) – Diminution de la durée de sejour • Opération délicate : corriger sans excès (iatrogénie) • Anciens abaques : calcul des apports (correction du jeune préop, pertes insensibles, diurèse, saignement) • Recommandations actuelles : monitorage par moyen invasif ou semi-invasif • Le plus simple : Doppler oesophagien • Le plus fiable : monitorage invasif (vigiléo…) • Apport du Delta PP ou VPP • PRINCIPE actuel de réhabilitation précoce – Chirurgie > 2h – Saignement prévu > 500ml – Patient à haut risque

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