Gestion du risque infectieux
péri-opératoire
Dr Samy FIGUEIREDO
Département Anesthésie-Réanimation
Hôpital de Bicêtre
MAPA...
ü  11 282 patients, 183 hôpitaux, mai à septembre 2011
ü  4% des patients ont une infection associée aux soins
Trop
ü  Colite à C. difficile	
  
Pas assez
ü  Infection de
site opératoire	
  
Le challenge de l’antibioprophylaxie
ü ...
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
q  Molécule(s) ?
q  Posologie ?
q  Réinjections ?
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Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
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q  Posologie ?
q  Réinjections ?
q  Ind...
15%
Carignan et al., CID, 2008
ü  Étude prospective sur 6 mois, 1 réa med et 1 réa chir (Paris)
ü  6 mois, 523 patients, écouvillons rectaux J0 puis 1 ...
ü  Étude prospective, monocentrique, Turquie.
ü  « Intervention » =
•  Période « avant » : 4 mois, 2011
•  Période « int...
Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013
AVANT
n = 1211
APRES
n = 1187
Chirurgie propre (%) 51 46**
Antibioprophylaxie adaptée ...
Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013
AVANT
n = 1211
APRES
n = 1187
Chirurgie propre (%) 51 46**
Antibioprophylaxie adaptée ...
RFE, 2012
ECBU
ü  Aucune étude n’a démontré l’intérêt de traiter les
bactériuries asymptomatiques pour diminuer les ISO après
PTH.
ü  I...
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
q  Molécule(s) ?
q  Posologie ?
q  Réinjections ?
q  Ind...
van Kasteren et al., CID, 20O7
van Kasteren et al., CID, 20O7
Weber et al., Ann Surgery, 2008
Steinberg et al., Ann Surgery, 2009
Koch et al., J Am Coll Surg, 2013
Meilleur timing = 4 minutes avant incision (IC95% = 0 – 18 min)
Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.
ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%.
ü  D...
Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü  Après ajustement, pas d’association statistiquement
significative entre « timing » et ...
« Timing » de la 1ère dose
ü  Nombreuses études mais aucun essai contrôlé randomisé.
ü  Recos SFAR : début dans les 30 m...
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
q  Molécule(s) ?
q  Posologie ?
q  Réinjections ?
q  Ind...
Napolitano et al., Plos One, 2013
ü Antibioprophylaxie adaptée = 18% des cas
ü Les 4 molécules les plus utilisées :
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Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.
ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%.
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Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
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S’applique aux patients obèses, même si chirurgie non bariatrique
ü Possibilité d’adapter au poids pharmacologique en cas...
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q  Timing ?
q  Molécule(s) ?
q  Posologie ?
q  Réinjections ?
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ü  Étude prospective, non randomisée
ü  DPC sans facteur de risque de bile colonisée :
 Cefoxitine
ü  DPC + facteurs d...
Diminution des infections
de site opératoire
Antibioprophylaxie Autres facteurs ?
Van der Slegt et al., Plos One, 2013
ü Mise en place d’un faisceau de mesures :
1.Antibioprophylaxie péri-opératoire
2.No...
Van der Slegt et al., Plos One, 2013
Van der Slegt et al., Plos One, 2013
ü  Incidence d’ISO = 10.4%
ü  Effet du « bundle » seul ?
Limites :
Diminution des infections
de site opératoire
Antibioprophylaxie
systémique non systémique
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  et	
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  NEJM,	
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Diminution des infections
de site opératoire
Antibioprophylaxie
systémique non systémique
Préparation cutanée
de l’opéré
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Les choses simples…
Les 5 règles simples
1.  Respecter les non-indications d’antibioprophylaxie
2.  Utiliser des agents à spectre étroit (C1G,...
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Figueiredo topo petit dej mapar neige jd

  1. 1. Gestion du risque infectieux péri-opératoire Dr Samy FIGUEIREDO Département Anesthésie-Réanimation Hôpital de Bicêtre MAPAR NEIGE 2014
  2. 2. ü  11 282 patients, 183 hôpitaux, mai à septembre 2011 ü  4% des patients ont une infection associée aux soins
  3. 3. Trop ü  Colite à C. difficile   Pas assez ü  Infection de site opératoire   Le challenge de l’antibioprophylaxie ü  Sélection de mutants résistants   ü  Allergies / coût  
  4. 4. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  5. 5. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  6. 6. 15%
  7. 7. Carignan et al., CID, 2008
  8. 8. ü  Étude prospective sur 6 mois, 1 réa med et 1 réa chir (Paris) ü  6 mois, 523 patients, écouvillons rectaux J0 puis 1 / sem ü  Principal facteur de risque de colonisation à BGN résistant à l’imipénème = exposition à l’imipénème : è Odds ratio = 5.9 ([95% CI] : 1.5 à 26) après 1 à 3 jours è Odds ratio = 7.8 ([95% CI] : 2.4 à 30) après > 3 jours Armand-Lefèvre et al., AAC, 2013
  9. 9. ü  Étude prospective, monocentrique, Turquie. ü  « Intervention » = •  Période « avant » : 4 mois, 2011 •  Période « intervention » : 8 mois, 2011 •  Période « après » : 4 mois, 2012 •  Appliquer les recommandations internationales •  Visites de sensibilisation dans les différents services •  ATB administré par anesthésiste et non par IDE en salle Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013
  10. 10. Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013 AVANT n = 1211 APRES n = 1187 Chirurgie propre (%) 51 46** Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38*** 1 seul antibiotique (%) 88 96*** Timing (-30 à -60 min) 92 99*** Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2*** Relai antibiotique oral (%) 17 5*** Incidence d’ISO (%) dont chir. propre dont chir. propre contaminée 19 05 14 12*** 01 05 Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000*** *** P < 0.001 ** P < 0.01
  11. 11. Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013 AVANT n = 1211 APRES n = 1187 Chirurgie propre (%) 51 46** Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38*** 1 seul antibiotique (%) 88 96*** Timing (-30 à -60 min) 92 99*** Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2*** Relai antibiotique oral (%) 17 5*** Incidence d’ISO (%) dont chir. propre dont chir. propre contaminée 19 05 14 12*** 01 05 Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000*** *** P < 0.001 ** P < 0.01
  12. 12. RFE, 2012 ECBU
  13. 13. ü  Aucune étude n’a démontré l’intérêt de traiter les bactériuries asymptomatiques pour diminuer les ISO après PTH. ü  ISO post-PTH = 2% des PTH ü  ISO par contamination à partir d’un foyer distant = 10 à 20% des ISO post-PTH ü  Foyer urinaire = 13% des foyers distants è risque d’ISO d’origine urinaire post-PTH = 0.004% à 0.2% Que faire de l’ECBU ?
  14. 14. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  15. 15. van Kasteren et al., CID, 20O7
  16. 16. van Kasteren et al., CID, 20O7
  17. 17. Weber et al., Ann Surgery, 2008
  18. 18. Steinberg et al., Ann Surgery, 2009
  19. 19. Koch et al., J Am Coll Surg, 2013 Meilleur timing = 4 minutes avant incision (IC95% = 0 – 18 min)
  20. 20. Hawn et al., JAMA Surgery, 2013 ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients. ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%. ü  Délai administration – incision étudié comme une variable continue.
  21. 21. Hawn et al., JAMA Surgery, 2013 ü  Après ajustement, pas d’association statistiquement significative entre « timing » et ISO.
  22. 22. « Timing » de la 1ère dose ü  Nombreuses études mais aucun essai contrôlé randomisé. ü  Recos SFAR : début dans les 30 minutes avant l’incision (vancomycine : durée d’injection = 60 minutes, fin au plus tard à l’incision) ü  Recos USA : début dans les 60 minutes avant l’incision (vancomycine et quinolones : début 120 minutes avant l’incision) ü  Forme en « U » fréquemment mise en évidence : on sait ce qu’il ne faut pas faire.
  23. 23. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  24. 24. Napolitano et al., Plos One, 2013 ü Antibioprophylaxie adaptée = 18% des cas ü Les 4 molécules les plus utilisées : - ceftazidime - levofloxacine - sulbactam - teicoplanine ü Timing d’administration incorrect = 47% des cas
  25. 25. Hawn et al., JAMA Surgery, 2013 ü  Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients. ü  Incidence ISO à J30 : 4.6%. ü  Vancomycine = associée à plus d’ISO en chirurgie orthopédique : OR ajusté = 1.75 (IC95% = 1.16-2.6)  Molécules à large spectre = fausse sécurité
  26. 26. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  27. 27. S’applique aux patients obèses, même si chirurgie non bariatrique ü Possibilité d’adapter au poids pharmacologique en cas de IMC > 35 kg / m2 et petite taille Duffull et al., Clin Pharmacokinetics, 2004
  28. 28. Comment diminuer les ISO ? ü Antibioprophylaxie q  Timing ? q  Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ? q  Indication ?
  29. 29. ü  Étude prospective, non randomisée ü  DPC sans facteur de risque de bile colonisée :  Cefoxitine ü  DPC + facteurs de risque de bile colonisée :  Tazocilline + gentamicine puis 4 jrs de Ticarcilline + acide clavulanique
  30. 30. Diminution des infections de site opératoire Antibioprophylaxie Autres facteurs ?
  31. 31. Van der Slegt et al., Plos One, 2013 ü Mise en place d’un faisceau de mesures : 1.Antibioprophylaxie péri-opératoire 2.Normothermie 3.Tonte mécanique plutôt que rasage 4.Discipline au bloc (<10 ouvertures de portes/h)
  32. 32. Van der Slegt et al., Plos One, 2013
  33. 33. Van der Slegt et al., Plos One, 2013 ü  Incidence d’ISO = 10.4% ü  Effet du « bundle » seul ? Limites :
  34. 34. Diminution des infections de site opératoire Antibioprophylaxie systémique non systémique
  35. 35. Bode  et  al.,  NEJM,  2010  
  36. 36. Diminution des infections de site opératoire Antibioprophylaxie systémique non systémique Préparation cutanée de l’opéré Technique chirurgicale Stérilisation Soins de plaie postop Gestion des drains Normoglycémie Normothermie Hyperoxie ? Probiotiques ?
  37. 37. Les choses simples…
  38. 38. Les 5 règles simples 1.  Respecter les non-indications d’antibioprophylaxie 2.  Utiliser des agents à spectre étroit (C1G, C2G) 3.  Timing optimal : dans les 60 min avant incision 4.  Posologie adaptée (dose × 2 si IMC > 35 kg/m2) 5.  Dose unique

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