Médecine périopératoire 2013 14

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Médecine périopératoire 2013 14

  1. 1. QDN  Médecine  périopératoire   2013-­‐2014   Pr  Dan  BENHAMOU   Départment  d’Anesthésie-­‐réanima9on   Hôpitaux  Universitaires  Paris-­‐Sud   E-­‐mail:  dan.benhamou@bct.aphp.fr  
  2. 2. Transfusion  policy  a=er  severe  postpartum   haemorrhage   Prick  BW  et  al.  BJOG  2014,  in  press   • 400  parturientes    ayant  un  taux  d’Hb  entre  4,8  et   8  g/dL  dans  les  12-­‐24  H  postpartum   • Randomisées  en  deux  groupes  selon   • Transfusion  pour  [Hb]  ≥  8,9  g/dL   • Traitement  conservateur  (fer,  acide  folique)   • Transfusion  secondaire  dans  le  groupe   conservateur  si  symptômes  liés  à  l’anémie  (13  %)   • Critère  de  jugement  principal:  fa9gue  à  J3PP   • Autres  critères:  qualité  de  vie  (SF36)  à  1,3  et  6   semaines  
  3. 3. Transfusion  policy  a=er  severe  postpartum   haemorrhage   Prick  BW  et  al.  BJOG  2014,  in  press   [Hb]  g/dL)   Fa9gue  
  4. 4. Risque  accru  de  défaillance  rénale   avec  HEA  chez  le  malade  de   réanimaHon  avec  un  sepsis  
  5. 5. Effect  of  Waxy  Maize-­‐derived  Hydroxyethyl  Starch   130/0.4  on  Renal  FuncHon  in  Surgical  PaHents   Mar9n  C  et  al,  Anesthesiology  2013;118:387-­‐94   Pas  de  risque   accru  de   défaillance  rénale   avec  HEA  chez  le   malade  de   chirurgical  
  6. 6. Effects  of  fluid  resuscitaHon  with  colloids  vs  crystalloids   on  mortality  in  criHcally  ill  paHents  presenHng   with  hypovolemic  shock   the  CRISTAL  randomized  trial   Annane  D  et  al,  JAMA  2013,  Oct  9  online  
  7. 7. The  CRISTAL  randomized  trial   Mortalité  (%)   Popula9on   complète  de   l’étude   Sepsis  
  8. 8. The  CRISTAL  randomized  trial   Mortalité  à  28  jours  (%)  
  9. 9. Bellomo  R  et  al  
  10. 10. Qu’en  est-­‐il  de  la  charge  en  chlore?  
  11. 11. Major  complicaHons,  mortality,  and  resource   uHlizaHon  a=er  open  abdominal  surgery   0.9%  Saline  compared  to  Plasma-­‐lyte   Shaw  AD  et  al,  Ann  Surg  2012;255:821-­‐9  
  12. 12. AssociaHon  between  a  chloride-­‐liberal  vs  chloride-­‐ restricHve  intravenous  fluid  administraHon  strategy   and  kidney  injury  in  criHcally  ill  adults   Yunos  NM  et  al,  JAMA  2012;1566-­‐72  
  13. 13. AssociaHon  between  a  chloride-­‐liberal  vs  chloride-­‐ restricHve  intravenous  fluid  administraHon  strategy   and  kidney  injury  in  criHcally  ill  adults   Yunos  NM  et  al,  JAMA  2012;1566-­‐72   0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16" RIFLE"1"(Risk)" RIFLE"2("Injury)" RIFLE"3"(Failure)" RIFLE"4"(Loss)" Chloride? restricBve" Chloride?liberal" Percent  pa9ents  (%)  
  14. 14. Simple  frailty  score  predicts  postoperaHve   complicaHons  across  surgical  specialHes   Robinson  TN  et  al,  Am  J  Surg  2013;206:544-­‐50   •  Fragilité  (frailty):  réserve  physiologique  insuffisante  pour  lumer   contre  des  facteurs  de  stress   •  Composants  de  l’évalua9on  (≥  5  mn):  0-­‐1  composants  anormaux:   non  fragile;  2-­‐3:  pré-­‐fragile;  ≥  4:  fragile   • Fonc9on  motrice   • Timed  up  and  go  >  15  sec   • Score  de  Katz:  ac9vités  quo9diennes  (habillage,  toileme,   alimenta9on)   • Cogni9on:  mini-­‐Cog  score   • Nutri9on:  albuminémie  <  34  g/L   • Comorbidités:  index  de  Charlson,  anémie  chronique   • Syndromes  gériatriques:  chutes  dans  les  6  mois  précédents   •  Chirurgie  cardiaque  et  colorectale  
  15. 15. RelaHonship  between  asking  an  older  adult  about  falls   and  surgical  outcomes   Jones  TS  et  al,  JAMA  2013;  Oct  9,  2013   •  Plus  d’un  9ers  des   interven9ons   chirurgicales  aux  USA   sont  réalisées  chez  des   pa9ents  de  plus  de  65   ans   •  La  survenue  de  chute   fait  par9e  des  critères   d’évalua9on   gériatrique  et  traduit   une  réserve   physiologique  réduite   Nombre  de  chutes  au  cours  des  6  derniers  mois   Taux  de  complica9ons  postopératoires  (%)  
  16. 16. Simple  frailty  score  predicts  postoperaHve  complicaHons  across   surgical  specialHes   Robinson  TN  et  al,  Am  J  Surg  2013;206:544-­‐50   Chirurgie  colorectale   Non  fragile   Pré-­‐ fragile   fragile   Complica9ons  (%)   21   40   58   Durée  de  séjour  (jours)   6   8   14   Réadmission  dans  les  30  jours  (%)   6   20   29   Chirurgie  cardiaque   Non   fragile   Pré-­‐fragile   fragile   Complica9ons  (%)   17   28   56   Durée  de  séjour  (jours)   9   10   12   Réadmission  dans  les  30  jours  (%)   7   16   28  
  17. 17. CODEX  (cogniHve  disorder  examinaHon)     • Présenta9on  de  3  mots  (clé,  balle,  citron)  et   res9tu9on  après  le  test  de  l’horloge   • Dessin  d’un  cercle  définissant  les  contours   d’une  horloge  simplifiée:  posi9onner  les   heures  et  montrer  une  heure  pré-­‐spécifiée   (pe9te  et  grande  aiguille)     • Si  un  des  deux  tests  anormaux,  test   d’orienta9on  spa9ale:  nom  hôpital,  ville,   département,  région,  service  d’hospitalisa9on   (1  point  pour  chaque,  normal  si  ≥  4)  
  18. 18. Delirium  in  older  people  a=er  proximal  femoral  fracture   repair:  Role  of  a  preoperaHve  screening  cogniHve  test   Mézière  A  et  al,  AFAR  2013   • Dysfonc9on  cogni9ve  préopératoire:  facteur   majeur  de  delirium  postopératoire   • Pa9ents  >  70  ans,  opérés  en  urgence  pour   fracture  du  col  du  fémur   • Dépistage  par  un  test  simple:  CODEX   (cogni9ve  disorder  examina9on)  réalisé  par   l’anesthésiste  de  garde  
  19. 19. Delirium  in  older  people  a=er  proximal  femoral  fracture   repair:  Role  of  a  preoperaHve  screening  cogniHve  test   Mézière  A  et  al,  AFAR  2013   n  =  52   Delirium  +    (n  =  7)   Delirium  –    (n  =  45)   CODEX  anormal  (%)   100   40   Age   88   84   Troubles  audi9on  (%)   14   31   Troubles  de  la  vision  (%)   28   68   Troubles  de  la  marche  ou  de   l’équilibre  (%)   57   47   Temps  de  réalisa9on  du  CODEX:  environ  3  mn  
  20. 20. Access  all  ages:  assessing  the  impact  of  age  on  access   to  surgical  treatment   The  Royal  College  of  Surgeons  of  England  2012   Inguinal hernia www.rcseng.ac.uk/publications/docs/access-all-ages scheduled emergency
  21. 21. The  effecHveness  of  a  perioperaHve  smoking   cessaHon  program:  A  randomized  clinical  trial   Lee  SM  et  al,  Anesth  Analg  2013;117:605-­‐13   •  Etude  monocentrique,  canadienne   •  Randomisa9on  des  pa9ents   • qui  ont  une  date  opératoire  prévue  ≥  3  semaines  après  la   consulta9on  d’anesthésie   • Qui  fument  ≥  2  cigaremes/jour   •  Programme  débuté  le  jour  de  la  consulta9on   • Entre9en  court  (<  5  mn)  par  une  infirmière  formée  (forma9on   de  1  heure  par  tabacologues)   • Remise  d’une  brochure  de  la  Société  Canadienne  du  Cancer   avec  lien  internet   • Contact  avec  une  hotline  qui  prend  les  coordonnées  du  pa9ent   et  l’appellera  au  moins  4  fois   • Traitement  par  subs9tut  nico9nique    (dosage  calibré  sur   sévérité  du  tabagisme)  pour  6  semaines  
  22. 22. The  effecHveness  of  a  perioperaHve  smoking   cessaHon  program:  A  randomized  clinical  trial   Lee  SM  et  al,  Anesth  Analg  2013;117:605-­‐13   Pourcentages  (%)   Contrôle    (n    =84)   IntervenHon     (n  =  84)   Arrêt  du  tabac  *   3,6   14,3  #   Faux  arrêt  du  tabac   6   7   Réduc9on  du  tabagisme   17   41  #   Complica9ons  peropératoires   7,5   6,3   Complica9ons  postopératoires   6,4   2,5   *  Arrêt  du  tabac:  au  moins  7  jours  avant  la  chirurgie  et  taux  de  CO  <  10  ppm   Hotline  contact  avec  succès  de  44  pa9ents  (52  %)   Durée  du  1er  entre9en:  17  mn   Contacts  suivants:  9  mn  

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