Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes Jacques Bernuau Hôpital Beaujon, Clichy
Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie   </li></ul>
Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes: résumé <ul><li>virus très cytopathogènes ( herpes simplex ) </li></ul>...
Virus non ou peu hépatotropes : quels virus ? <ul><li>non - A </li></ul><ul><li>non - B ( non - D) </li></ul><ul><li>non -...
Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes :  fréquence   ? quels virus ? comment...
Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes :  quels  virus ? <ul><li>Herpesvirus ...
Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes :  fréquence   ? quels virus ? comment...
Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes :  quels  mécanismes  d'hépatotoxicité...
Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes :  quels  mécanismes  d'hépatotoxicité...
Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes :  quels  mécanismes  d'hépatotoxicité...
Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes :  quels  mécanismes  d'hépatotoxicité...
Rôles possibles des  médicaments  dans les hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope :  physiopathologie I  ...
Rôles possibles des  médicaments  dans les hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope :  physiopathologie  II...
Copyright restrictions may apply. Watkins, P. B. et al. JAMA 2006; 296: 87-93 . Serum Alanine Transferase vs Time on Study...
Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes :  quels  mécanismes  d'hépatotoxicité...
Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie   </li></ul><ul><li>herpes virus   </li></ul>
 
 
 
Hépatite herpétique  : HSV1 / HSV2 <ul><li>rarissime  (par rapport à VHA et VHB) ,  mais   curable ++++++++++++ </li></ul>...
Hépatite herpétique  : HSV1 / HSV2 <ul><li>symptômes: </li></ul><ul><ul><li>terrain : immunodéprimé (chimiothérapie, corti...
<ul><li>Diagnostic </li></ul><ul><ul><li>la suspicion   clinique   *   suffit pour traiter </li></ul></ul><ul><ul><li>séro...
<ul><li>Si hépatite herpétique suspectée </li></ul><ul><ul><li>acyclovir IV en urgence </li></ul></ul><ul><li>diagnostic d...
Hépatite aiguë due à VZV I <ul><li>chez l’adulte,  rarissime   (par rapport à VHA et VHB) ,    mais   curable </li></ul><u...
Hépatite aiguë due à VZV II  <ul><li>diagnostic précoce +++ </li></ul><ul><li>- contexte contaminant (enfant malade) </li>...
 
 
 
 
<ul><li>prévalence en très forte diminution   (prévention systématique) </li></ul><ul><li>3 problèmes particuliers </li></...
<ul><li>virémies asymptomatiques </li></ul><ul><li>fièvre, anomalies des tests hépatiques </li></ul><ul><li>date de surven...
 
 
Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie   </li></ul><ul><li>herpes virus   </li></ul><...
Hépatites aiguës dues à un virus non ou peu  hépatotrope :  physiopathologie II <ul><li>virus  faiblement cytopathogènes <...
Virus non herpétiques à ADN <ul><li>Adénovirus </li></ul><ul><ul><li>hépatite clinique exceptionnelle </li></ul></ul><ul><...
 
 
Hépatites aiguës associées aux infections par Arbovirus (ARN)   Ia <ul><li>Dengue  ( flavivirus ) </li></ul><ul><ul><li>ma...
Acute severe hepatitis and IgM + antibody to  dengue fever virus <ul><li>28 year woman, 6 days after returning from India ...
Factors associated with increased serum alanine aminotransferase levels during the French Guiana Dengue Epidemic of 2005-0...
Infect Dis Clin Pract 2010; 18: 411-45  .  162 malades hospitalisés . Dengue, IgM + . 99 adultes ; 64 avec ALAT > 2N -  co...
Hépatites aiguës associées aux infections par Arbovirus (ARN)   Ib <ul><li>Dengue </li></ul><ul><li>Chikungunya  ( alphavi...
Chikungunya virus epidemic in Saint Benoit, La Réunion Island : an epidemiologic study of a cluster of acute liver disease...
Taux élevés de . alcoolisme . diabète . obésité . HTA 800 000 habitants
The Saint Benoit study :  patients with   s-AT > 20 N   (Jan. – Feb. 2006)  I <ul><li>mean age, 60 ; males (13 / 24) 54 % ...
The Saint Benoit study :  acute hepatic failure   and  deaths  (Jan. – Feb. 2006) II <ul><li>6/24  (clinical encephalopath...
Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes Conclusion  I Toute maladie virale aiguë initialement fébrile, est « tr...
Hépatites aiguës  et virus non ou peu hépatotropes Conclusion  II Quand une hépatite aiguë sévère, voire une insuffisance ...
 
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Bernuau 2012 du la piti‚ hepatites a virus peu hepatotropes

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Bernuau 2012 du la piti‚ hepatites a virus peu hepatotropes

  1. 1. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes Jacques Bernuau Hôpital Beaujon, Clichy
  2. 2. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie </li></ul>
  3. 3. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes: résumé <ul><li>virus très cytopathogènes ( herpes simplex ) </li></ul><ul><li>+ facteurs majorant la cytopathogénicité virale </li></ul><ul><li>virus systémiques ( fièvre élevée ) </li></ul><ul><li>consommation de paracétamol d'hépatotoxicité souvent imprévue </li></ul>
  4. 4. Virus non ou peu hépatotropes : quels virus ? <ul><li>non - A </li></ul><ul><li>non - B ( non - D) </li></ul><ul><li>non - C </li></ul><ul><li>non - E </li></ul>
  5. 5. Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes : fréquence ? quels virus ? comment ? <ul><li>fréquence < 1 % des hépatites aiguës cliniques </li></ul><ul><li>v irus responsables </li></ul>
  6. 6. Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes : quels virus ? <ul><li>Herpesvirus herpes simplex 1 & 2 , varicelle-zona , CMV, Epstein-Barr virus (EBV), HHV 6, HHV 7, HHV 8 </li></ul><ul><li>Non herpesvirus à ADN adenovirus , parvovirus B19 </li></ul><ul><li>Non herpesvirus à ARN flavivirus ( dengue , fièvre jaune) alphavirus (chikungunya); coxsackie ; paramyxo </li></ul>
  7. 7. Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes : fréquence ? quels virus ? comment ? <ul><li>fréquence < 1 % des hépatites aiguës cliniques </li></ul><ul><li>v irus responsables </li></ul><ul><li>mécanismes d'hépatotoxicité </li></ul>
  8. 8. Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes : quels mécanismes d'hépatotoxicité? I <ul><li>cytopathogénicité virale . virus très cytopathogènes : HSV 1 & 2 , VZV . facteurs MAJORANT la cytopathogénicité : immunosuppresseurs ( autres ? ) </li></ul>
  9. 9. Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes : quels mécanismes d'hépatotoxicité? II <ul><li>cytopathogénicité virale . virus très cytopathogènes : HSV 1 & 2 , VZV . facteurs MAJORANT la cytopathogénicité : immunosuppresseurs ( autres ? ) </li></ul><ul><li>syndrome d’activation des macrophages </li></ul>
  10. 10. Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes : quels mécanismes d'hépatotoxicité? III <ul><li>cytopathogénicité virale . virus très cytopathogènes : HSV 1 & 2 , VZV . facteurs MAJORANT la cytopathogénicité : immunosuppresseurs ( autres ? ) </li></ul><ul><li>syndrome d’activation des macrophages </li></ul><ul><li>ischémie hépatique par envahissement sinusoïdal par des cellules malignes viro-induites (lymphomes EBV induits) </li></ul>
  11. 11. Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes : quels mécanismes d'hépatotoxicité? IV <ul><li>cytopathogénicité virale . virus très cytopathogènes : HSV 1 & 2 , VZV . facteurs MAJORANT la cytopathogénicité : immunosuppresseurs ( autres ? ) </li></ul><ul><li>syndrome d’activation des macrophages </li></ul><ul><li>ischémie hépatique par envahissement sinusoïdal par des cellules malignes viro-induites (lymphomes EBV induits) </li></ul><ul><li>hépatotoxicité médicamenteuse </li></ul>
  12. 12. Rôles possibles des médicaments dans les hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope : physiopathologie I . aspirine, AINS inhibition mitochondriale (Σ Reye) . immunosuppresseurs augmentation de la multiplication virale
  13. 13. Rôles possibles des médicaments dans les hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope : physiopathologie II . aspirine, AINS inhibition mitochondriale (Σ Reye) . immunosuppresseurs augmentation de la multiplication virale . paracétamol * hépatocytoxicité +++ (AINS,h erbes médicinales) ( mitochondriopathie ++) * même à doses normales, mais prolongées (> 5-7 jours) , et surtout chez les consommateurs chroniques d’alcool
  14. 14. Copyright restrictions may apply. Watkins, P. B. et al. JAMA 2006; 296: 87-93 . Serum Alanine Transferase vs Time on Study Hospitalized patients, no viral infection (A, B, C) 4g paracetamol per os , daily, up to 14 days
  15. 15. Hépatites aiguës cliniques (voire sévères) dues à des virus non ou peu hépatotropes : quels mécanismes d'hépatotoxicité? V <ul><li>cytopathogénicité virale . virus très cytopathogènes : HSV 1 & 2 , VZV . facteurs MAJORANT la cytopathogénicité : immunosuppresseurs ( autres ? ) </li></ul><ul><li>syndrome d’activation des macrophages </li></ul><ul><li>ischémie hépatique par envahissement sinusoïdal par des cellules malignes viro-induites (lymphomes EBV induits) </li></ul><ul><li>hépatotoxicité médicamenteuse (paracétamol ++) </li></ul>
  16. 16. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie </li></ul><ul><li>herpes virus </li></ul>
  17. 20. Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2 <ul><li>rarissime (par rapport à VHA et VHB) , mais curable ++++++++++++ </li></ul><ul><li>maladie due à l’effet cytopathogène viral , donc sensible au traitement antiviral </li></ul><ul><li>malades objectivement immunodéprimés ou « normaux » !! femmes enceintes </li></ul><ul><li>primo-infection ou réactivation </li></ul><ul><li>mauvais pronostic si IHA </li></ul>
  18. 21. Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2 <ul><li>symptômes: </li></ul><ul><ul><li>terrain : immunodéprimé (chimiothérapie, corticoïdes..), femme enceinte, nouveau-né, sujet en apparence normal </li></ul></ul><ul><ul><li>fièvre > 38°5 C (malgré antipyrétiques) (98%) </li></ul></ul><ul><ul><li>transaminases > 50 N , bilirubine < 100 µmol/L </li></ul></ul><ul><ul><li>leucopénie inconstante </li></ul></ul><ul><ul><li>éruption vésiculeuse très inconstante </li></ul></ul>
  19. 22. <ul><li>Diagnostic </li></ul><ul><ul><li>la suspicion clinique * suffit pour traiter </li></ul></ul><ul><ul><li>sérologies : non (peu) contributives </li></ul></ul><ul><ul><li>isolement viral (sang, foie) : PCR </li></ul></ul><ul><ul><li>histologie hépatique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>nécrose hépatocytaire focale non systématisée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>noyau globuleux, inclusions </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>infiltration inflammatoire variable (+++ modérée ou absente si nécrose étendue ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>* surtout si contexte herpétique ( partenaire, enfant ) </li></ul></ul></ul>Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2
  20. 23. <ul><li>Si hépatite herpétique suspectée </li></ul><ul><ul><li>acyclovir IV en urgence </li></ul></ul><ul><li>diagnostic différentiel : hépatite A </li></ul><ul><li>si diagnostic écarté , arrêt de l’acyclovir </li></ul><ul><li>si diagnostic confirmé </li></ul><ul><ul><li>efficacité possible: guérison sans séquelles </li></ul></ul><ul><ul><li>mortalité élevée (50%) si forme sévère </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>insuffisance hépatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>terrain </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>TH urgente : rarissime (< 10 cas rapportés) ( mauvais résultats ) </li></ul></ul>Hépatite herpétique : HSV1 / HSV2
  21. 24. Hépatite aiguë due à VZV I <ul><li>chez l’adulte, rarissime (par rapport à VHA et VHB) , mais curable </li></ul><ul><li>maladie due à l’effet cytopathogène viral , donc sensible au traitement antiviral </li></ul><ul><li>même raisonnement que pour HSV </li></ul><ul><li>absence possible de toute éruption +++++ </li></ul><ul><li>mauvais pronostic si IHA </li></ul>
  22. 25. Hépatite aiguë due à VZV II <ul><li>diagnostic précoce +++ </li></ul><ul><li>- contexte contaminant (enfant malade) </li></ul><ul><li>- fièvre > 38°5 C + douleur épigastrique sans cause </li></ul><ul><li>consommation fréquente de paracétamol </li></ul><ul><li>hôpital (vite) , acyclovir IV </li></ul><ul><li>Beaujon (en 15 ans) : 7 cas, 2 DC </li></ul>
  23. 30. <ul><li>prévalence en très forte diminution (prévention systématique) </li></ul><ul><li>3 problèmes particuliers </li></ul><ul><ul><li>réplication asymptomatique </li></ul></ul><ul><ul><li>diagnostic des lésions tissulaires </li></ul></ul><ul><ul><li>prévention ++ chez les CMV séronégatifs </li></ul></ul>Hépatites à CMV : immunodéprimés (sujets allogreffés)
  24. 31. <ul><li>virémies asymptomatiques </li></ul><ul><li>fièvre, anomalies des tests hépatiques </li></ul><ul><li>date de survenue </li></ul><ul><ul><li>> 10 jours </li></ul></ul><ul><li>facteurs de risque </li></ul><ul><ul><li>donneur CMV + / receveur CMV – </li></ul></ul><ul><ul><li>sérum anti-lymphocytaire </li></ul></ul><ul><li>association à un rejet chronique ( possible cofacteur ) </li></ul><ul><li>prévention : valaciclovir / ganciclovir </li></ul><ul><li>traitement curatif : ganciclovir </li></ul>Hépatites à CMV: immunodéprimés
  25. 34. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes <ul><li>physiopathologie </li></ul><ul><li>herpes virus </li></ul><ul><li>virus non herpétiques </li></ul>
  26. 35. Hépatites aiguës dues à un virus non ou peu hépatotrope : physiopathologie II <ul><li>virus faiblement cytopathogènes </li></ul><ul><li>infection infra-clinique très fréquente </li></ul><ul><li>manifestations cliniques initiales non spécifiques (+++ fièvre) </li></ul><ul><li>manifestations hépatiques inconstantes, le plus souvent infra-cliniques </li></ul><ul><li>exceptionnellement, hépatite aiguë sévère, voire insuffisance hépatique aiguë </li></ul>
  27. 36. Virus non herpétiques à ADN <ul><li>Adénovirus </li></ul><ul><ul><li>hépatite clinique exceptionnelle </li></ul></ul><ul><ul><li>enfants après greffe de moëlle </li></ul></ul><ul><ul><li>IHA rarissime (ribavirine ?) </li></ul></ul><ul><li>Parvovirus B19 </li></ul><ul><ul><li>pas de multiplication intra-hépatocytaire </li></ul></ul><ul><ul><li>hépatite clinique et IHA exceptionnelles </li></ul></ul><ul><ul><li>anémie aplastique possible </li></ul></ul>
  28. 39. Hépatites aiguës associées aux infections par Arbovirus (ARN) Ia <ul><li>Dengue ( flavivirus ) </li></ul><ul><ul><li>maladie du voyageur </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement recommandé (OMS) : paracétamol </li></ul></ul><ul><ul><li>cause fréquente d’IHA (Asie, Antilles) ( NAC ) </li></ul></ul>
  29. 40. Acute severe hepatitis and IgM + antibody to dengue fever virus <ul><li>28 year woman, 6 days after returning from India ; fever (40° C) and headaches ; paracetamol, 3 g daily, 4 days </li></ul>on admission, serum ALT > 100xN , factor V 50%, no clinical encephalopathy ; IgM anti-dengue virus + IV N-acetylcysteine recovery
  30. 41. Factors associated with increased serum alanine aminotransferase levels during the French Guiana Dengue Epidemic of 2005-06 Dumortier C, Djossou F, Bernuau J, Flahault A, Leport C Infect Dis Clin Pract 2010; 18: 411-45
  31. 42. Infect Dis Clin Pract 2010; 18: 411-45 . 162 malades hospitalisés . Dengue, IgM + . 99 adultes ; 64 avec ALAT > 2N - cofacteurs : paracétamol > 5 jrs, alcool . 63 enfants * ; 24 avec ALAT > 2N - cofacteurs : surdoage en paracétamol * un enfant décédé
  32. 43. Hépatites aiguës associées aux infections par Arbovirus (ARN) Ib <ul><li>Dengue </li></ul><ul><li>Chikungunya ( alphavirus ) </li></ul><ul><li>Fièvre jaune (vaccination préventive)) </li></ul><ul><ul><li>jungle, mais aussi banlieues (Asie, Amér. Sud) </li></ul></ul><ul><ul><li>paracétamol (et alcool …) </li></ul></ul><ul><ul><li>IHA et Insuffisance rénale aiguë </li></ul></ul>
  33. 44. Chikungunya virus epidemic in Saint Benoit, La Réunion Island : an epidemiologic study of a cluster of acute liver diseases <ul><li>J. Bernuau 1 , W. Rakotoarivonina 2 , M. Weber 2 , </li></ul><ul><li>Y. Jacques-Antoine 2 , M. Lemarinel 2 , F. Binois 3 , </li></ul><ul><li>S. Massoulier 4 , Asselah T 1 , A. Abergel 4 </li></ul><ul><li>Liver Unit, Hopital Beaujon, Clichy, France </li></ul><ul><li>Saint Benoit Clinic, Saint Benoit, La Réunion, France </li></ul><ul><li>CH, Saint Benoit, La Réunion, France </li></ul><ul><li>Hepatogatroenterology, Clermont- Ferrand, France </li></ul><ul><li>In : Liver International, 2006 (abstract) </li></ul>
  34. 45. Taux élevés de . alcoolisme . diabète . obésité . HTA 800 000 habitants
  35. 46. The Saint Benoit study : patients with s-AT > 20 N (Jan. – Feb. 2006) I <ul><li>mean age, 60 ; males (13 / 24) 54 % </li></ul><ul><li>CHIK infection (13/16) 76 % </li></ul><ul><li>recent ingestion of paracetamol 70 % </li></ul><ul><li>( therapeutic doses prior to admission </li></ul><ul><li> for several days, overdose in few ) </li></ul><ul><li>chronic alcohol drinkers 41 % </li></ul><ul><li>chronic cardiovascular disease 41 % </li></ul>
  36. 47. The Saint Benoit study : acute hepatic failure and deaths (Jan. – Feb. 2006) II <ul><li>6/24 (clinical encephalopathy, 25 % </li></ul><ul><li> s-AT > 4 000 U/L, Pro. Ratio < 40%) </li></ul><ul><li>shock , 5/6 21 % </li></ul><ul><li>fatality rate , 11/24 46 % </li></ul><ul><li>fatal acute hepatic failure, 4/6 * 66 % </li></ul><ul><li>fatalities with Chik infection, 3/10 33 % </li></ul><ul><li>* cirrhosis, 1 / 6 </li></ul>
  37. 48. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes Conclusion I Toute maladie virale aiguë initialement fébrile, est « traitée » par hydratation (parfois insuffisante) et antipyrétique, avant tout le paracétamol.
  38. 49. Hépatites aiguës et virus non ou peu hépatotropes Conclusion II Quand une hépatite aiguë sévère, voire une insuffisance hépatique aiguë avec encéphalopathie clinique, complique une infection par un virus non ou peu hépatotrope, la responsabilité du paracétamol doit toujours être envisagée et conduire à l’administration , par voie IV, de N-acétylcystéïne .

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