INFECTION VIRALE B ou C et GROSSESSE :  APPORT DE L’HEPATOLOGUE en PMA <ul><li>Dr. Pascal LEBRAY  </li></ul><ul><li>Servic...
Définition PMA
Risque de contamination
<ul><li>risque de transmission virale: </li></ul><ul><li>aux prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme, ov...
Règles de bonnes pratiques   en PMA  pour les couples VHB+ ou VHC+: <ul><li>Lois de bioéthique  </li></ul><ul><li>J.O en 1...
Activité de PMA à risque viral au GHPS <ul><li>10   couples/ mois avec au moins 1 partenaire infecté par le VHC (40%) ou l...
Rôle de l’hépatologue <ul><li>Evaluation du patient infecté  </li></ul><ul><li>Poser l’indication d’un traitement antivira...
Indications thérapeutiques
Traitement de l’hépatite chronique et PMA <ul><ul><li>Rapport bénéfice / risque du traitement: </li></ul></ul><ul><ul><ul>...
<ul><ul><ul><li>Décision de la patiente PCR VHC+  </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sperme ARN HCV + après lavage  ( ̴ 0...
Fertilité et Tératogenicité des antiviraux www.reprotox.org Tox. gamêtes (animal)  Fertilité femme Fertilit é homme Térato...
Influence des virus sur la réussite des grossesses en PMA
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4. Risques de transmission
Transmission du VHC pendant la PMA ? <ul><li>ARN VHC+ dans le liquide spermatique ( ̴15%) </li></ul><ul><li>Lavage du sper...
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Transmission verticale de l’HBV (4) <ul><li>Propositions: </li></ul><ul><li>Information des couples VHB+ </li></ul><ul><li...
Conclusions transmission du VHB <ul><li>VHB </li></ul><ul><ul><li>Fréquence du portage (dans les populations issues de l’i...
Co-infections virales VIH-VHB ou C…ou D <ul><li>Risque de contamination virale potentiel si incubateur et cuve de stockage...
Hépatite et grossesse sous AMP :  Conclusions <ul><li>AMP rarement contre indiquée ou repoussée </li></ul><ul><li>Opportun...
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Lebray HéPatites Virales Et Amp Du 2009

  1. 1. INFECTION VIRALE B ou C et GROSSESSE : APPORT DE L’HEPATOLOGUE en PMA <ul><li>Dr. Pascal LEBRAY </li></ul><ul><li>Service d’hépatologie du Pr. Poynard, </li></ul><ul><li>Hôpital de la Pitié-Salpétrière Jan 2009 </li></ul>
  2. 2. Définition PMA
  3. 3. Risque de contamination
  4. 4. <ul><li>risque de transmission virale: </li></ul><ul><li>aux prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme, ovocytes, embryons) </li></ul><ul><li>aux autres couples eux-mêmes </li></ul><ul><li>à la femme (si partenaire infecté) </li></ul><ul><li>à l’embryon et l’enfant à naitre </li></ul><ul><li>au personnel (para)médical </li></ul>
  5. 5. Règles de bonnes pratiques en PMA  pour les couples VHB+ ou VHC+: <ul><li>Lois de bioéthique </li></ul><ul><li>J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008 </li></ul><ul><li>Dépistage sérologique systématique avant PMA < 6 mois des 2 partenaires </li></ul><ul><li>Si Ag HBs / PCR HCV + / HIV+ : centre agrée PMA à risque viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue </li></ul><ul><li>Vaccination antivirale B efficace recommandée de la partenaire </li></ul><ul><li>Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire commune à chaque prélèvement biologique infecté. </li></ul><ul><li>L’activités de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps ou dans l’espace. </li></ul><ul><li>prélèvement de sperme avec PCR VHC ou VIH négatif avant PMA (mais pas VHB ou VHD….) </li></ul><ul><li>Sérovaccination de l’enfant à naître </li></ul><ul><li>PMA risque viral = ALD 100% </li></ul>
  6. 6. Activité de PMA à risque viral au GHPS <ul><li>10 couples/ mois avec au moins 1 partenaire infecté par le VHC (40%) ou le VHB (60%) dont 2/10 co-infections VIH </li></ul><ul><li>Patients dépistés en AMP (70%) </li></ul><ul><li>25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ </li></ul><ul><li>2 consultations et 1 bilan (HDJ) par couples </li></ul>
  7. 7. Rôle de l’hépatologue <ul><li>Evaluation du patient infecté </li></ul><ul><li>Poser l’indication d’un traitement antiviral </li></ul><ul><li>Informer du risque éventuel de toxicité (gamètes, embryons) des antiviraux </li></ul><ul><li>Prévention du risque de transmission intracouple… inter-couples et… inter-gamêtes </li></ul><ul><li>Evaluation, information et prévention du risque de transmission maternofoetale et paternofoetale* </li></ul><ul><li>Information donnée au pédiatre. </li></ul><ul><li>Dépistage familial (enfants, fratrie, co-habitants). </li></ul><ul><li>Prise en charge ultérieure des sujets infectés </li></ul>*Cf. exposé Dr ROUDOT-THORAVAL
  8. 8. Indications thérapeutiques
  9. 9. Traitement de l’hépatite chronique et PMA <ul><ul><li>Rapport bénéfice / risque du traitement: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eviter toute tératogénicité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Limiter le risque de transmission virale (préparation des gamêtes) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Attente préjudiciable si femme > 40 ans (hypofertilité) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ne pas retarder un traitement antiviral (PMA = 5 cycles sur 18-24 mois) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>indications possibles avant PMA : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Participation à un protocole thérapeutique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>F3/F4 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CHC et cirrhose décompensée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ethylisme chronique </li></ul></ul></ul><ul><li>  (1) congélation de gamètes ou embryons, (2)TTT antiviral (ou TH ou oncologique ou addictologie), (3) PMA </li></ul><ul><li>l’équipe de PMA à le devoir d’assurer les meilleures conditions de vie de l’enfant </li></ul><ul><li>Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint </li></ul>
  10. 10. <ul><ul><ul><li>Décision de la patiente PCR VHC+ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sperme ARN HCV + après lavage ( ̴ 0%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(1)TTT, (2) + 6 mois avant prélèvements de gamètes, (3) PMA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement antiviral B en cours </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> Discussion avec l’hépatologue en charge du patient </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Préciser au couple le niveau de connaissance sur la tératogénicité et l’embryofoetotoxicité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>♀ (1) rediscuter de l’indication, (2) adaptation (privilégier lamivudine et/ ou ténofovir) ou arrêt sous surveillance (ALAT /PCR) et reprise au 3ème trimestre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>♂ Pas de modification obligatoire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatite Delta répliquante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TTT par IFN au préalable si PCR HDV+ * </li></ul></ul></ul>
  11. 11. Fertilité et Tératogenicité des antiviraux www.reprotox.org Tox. gamêtes (animal) Fertilité femme Fertilit é homme Tératogenicité (animal) Tératogénicité (humain) PMA IFN alpha non nl ? nl? oui non ? OK ? Lam ? nl ? (VIH) nl? oui non ? OK ? (>T1 ) ETV ? ? ? ? ? ? ADV non ? ? oui ? ? TNF ? ? ? oui non ? OK ? (>T1)
  12. 12. Influence des virus sur la réussite des grossesses en PMA
  13. 13. Interaction fertilité-VHC <ul><ul><ul><li>Pas d’influence du VHC sur la réussite de la PMA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sauf le taux de fécondation chez l’homme (54% vs. 68%) (article en cours de review) </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Interaction fertilité-VHB <ul><li>Intégration génomique du VHB </li></ul><ul><li>VHB: Instabilité chromosomique ? </li></ul><ul><ul><ul><li>% aberrations chromosomiques des spermatozoïdes: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Spz HBV+ (FISH+) : 30% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Spz HBV+ (FISH-) : 9% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Spz Contrôle : 4% </li></ul></ul></ul>
  15. 15. <ul><li>♂ HBsAg-positive (n = 102) vs. control group (n =204): </li></ul><ul><li>cumulative embryo score (52.8-/+18.7 vs 55.4-/+16.9) </li></ul><ul><li>insemination rate (66.9% vs 66.1%) </li></ul><ul><li>cleavage rate (97.6% vs 97.2%) </li></ul><ul><li>rate of good quality embryos (34.0% vs 37.1%) </li></ul><ul><li>implantation rate (40.9% vs 34.6%) </li></ul><ul><li>clinical pregnancy rate (56.9% vs 50%) </li></ul><ul><li>first trimester miscarriage rate (6.9% vs 5.9%) </li></ul><ul><li>late pregnancy miscarriage rate (8.6% vs 4.9%) </li></ul><ul><li>delivery rate (40.2% vs 43.6%) </li></ul><ul><li>neonatal malformation rate (0 vs 0) </li></ul><ul><li>were all similar (P>0.05) </li></ul>Mais Pas d’influence sur la PMA? Zhao NY, Ghangzou, Chine 2007
  16. 16. 4. Risques de transmission
  17. 17. Transmission du VHC pendant la PMA ? <ul><li>ARN VHC+ dans le liquide spermatique ( ̴15%) </li></ul><ul><li>Lavage du sperme toujours efficace </li></ul><ul><ul><li> Pas de nécessité de contrôle après lavage </li></ul></ul><ul><li>ARN VHC+ dans le liquide folliculaire (90%) </li></ul><ul><li>↓ ↓ CV durant la préparation ovocytaire </li></ul><ul><li>Plus de cas de transmission au personnel, inter-gamètes, à (aux) l’embryon(s), inter- ou intracouple. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Liquide séminal et spermatozoïdes infectés </li></ul><ul><ul><ul><li>ADN VHB sous forme libre (liquide seminal) ou intégrée. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Provenance = Spz et/ou Leucocytes (hors contamination sanguine) </li></ul></ul></ul><ul><li>Intégration chromosomique du VHB au cours de la spermiogénèse (et pas dans les cellules germinales ou au stade mature) </li></ul><ul><li>Possibilité de transmission au cours de l’AMP ? ( FIV inter espèces) </li></ul><ul><ul><ul><li>Exposition de Spz humain HBV- avec plasmides HBV+ puis lavages répétés  transfection </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FIV avec ovocytes de hamster  taux de fertilité = 80% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Détection d’ARNm du gène X du VHB  Infection et expression possible </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FISH ADN VHB + chromosomique et cytoplasmique aux stades pronuclei et embryons d’1 ou 2 cellules  Intégration chromosomique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réplication et transcription embryonnaire des Ag Hbs et Hbc après FIV interespèces.  Multiplication virale </li></ul></ul></ul>Transmission du VHB pendant la PMA ?
  19. 19. Transmission verticale de l’HBV (3) <ul><li>Teratogénicité de l’HBV chez l’enfant </li></ul><ul><ul><ul><li>Effet pro-oncogénique de l’ ADN du VHB </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique virale B </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intégration de l’ADN du VHB retrouvée dans 63% des CHC sans Ag HBs+ (i.e. HBV occulte) </li></ul></ul></ul>Bréchot 2004 Tanaka T 1985 Policino T 2004
  20. 20. Transmission verticale de l’HBV (4) <ul><li>Propositions: </li></ul><ul><li>Information des couples VHB+ </li></ul><ul><li>Circuit à risque viral B séparé dans le temps et l’espace (recueil et préparation des gamètes, conservation des embryons, incubateur) </li></ul><ul><li>Suivi de l’enfant </li></ul><ul><li>Evaluer les techniques de détection de l’HBV dans le liquide spermatique ou son intégration dans les spermatozoïdes </li></ul><ul><ul><ul><li>PCR HBV Jenison SA 1987 : cut-off = 10 6 copies/ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>% aberrations chromosomiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FISH </li></ul></ul></ul><ul><li>Evaluer l’intérêt et l’innocuité et des traitements antiviraux pré-thérapeutiques </li></ul><ul><ul><ul><li>Objectif : limiter le risque de contamination lors de la spermatogénèse +/- du liquide séminal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lamivudine (ou autres analogues) X 2,5 à 5 mois avant le prélèvement (soit 1 à 2 cycles de spermatogenèse) </li></ul></ul></ul><ul><li>. </li></ul>
  21. 21. Conclusions transmission du VHB <ul><li>VHB </li></ul><ul><ul><li>Fréquence du portage (dans les populations issues de l’immigration) </li></ul></ul><ul><ul><li>Haute infectiosité </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus à ADN : intégration chromosomique </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus pro-oncogène </li></ul></ul><ul><ul><li>Pathogène associé (VHD) </li></ul></ul>Précautions d’usage à optimiser en AMP ? Cuve de stokage et incubateur séparés (et si Delta ?)
  22. 22. Co-infections virales VIH-VHB ou C…ou D <ul><li>Risque de contamination virale potentiel si incubateur et cuve de stockage de paillettes uniques </li></ul><ul><li>Actuellement cuve et incubateur pour gamètes et embryon issus de couple VIH+ </li></ul><ul><li>Proposition: </li></ul><ul><ul><li>Séparation par cuves et incubateurs spécifiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>VIH + VHC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VIH + VHB </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VIH + VHB + VHD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VIH + VHB+ VHC + VHD….. </li></ul></ul></ul>
  23. 23. Hépatite et grossesse sous AMP : Conclusions <ul><li>AMP rarement contre indiquée ou repoussée </li></ul><ul><li>Opportunité du dépistage, de l’information, de la prévention et du suivi hépatologique </li></ul><ul><li>Pas de risque pour la grossesse </li></ul><ul><li>Transmission faible à l’enfant </li></ul><ul><li>Mesures de précaution à optimiser </li></ul>

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