VHC,VHB : femme enceinte
                 et transmission mère-enfant
                   Françoise ROUDOT-THORAVAL
       ...
VHC : femme enceinte et enfant
                   • Femme enceinte
                            – prévalence de l’infection...
Prévalence de l’infection à VHC
                       chez la femme enceinte
          • Similaire à celle de la populati...
Faut-il dépister le VHC
                            chez la femme enceinte ?

    • Recommandations actuelles : ANAES 2001...
Faut-il dépister le VHC
                            chez la femme enceinte ?
   Quelques arguments pour un dépistage plus ...
Faut-il dépister le VHC
                            chez la femme enceinte ?
       • Avant la pratique de certaines procé...
Relation VHC - grossesse


                • Influence du VHC sur le déroulement
                  de la grossesse

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Influence du VHC sur le déroulement
                       de la grossesse

       Absence de morbidité accrue des mères e...
Influence du VHC sur le déroulement
                         de la grossesse
• Femmes enceintes, état de Washington, 2003-...
Influence du traitement du VHC sur le
                 déroulement de la grossesse
    • Aucune étude épidémiologique de l...
Influence de la grossesse sur l’infection
                            à VHC

    • Sur le taux des transaminases ALAT
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Evolution des ALAT et de la virémie C
                        au cours de la grossesse
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Influence de la grossesse sur l’infection
                           à VHC
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Réponse virologique prolongée après une grossesse
          ALAT UI/l
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Transmission mère-enfant du VHC

     • Fréquence
           – Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E :
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Transmission mère-enfant du VHC

     • Moment de la transmission :
           – Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois
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Facteurs de transmission virologiques
  La charge virale chez la mère :
        – Relation entre importance de la CV et ri...
Rôle de la charge virale
                      dans la transmission verticale du VHC
                                 7
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E.E. Mast et al, JID 2005
DU Hépatites Virales 2010
Facteurs de transmission virologiques
  La charge virale chez la mère :
        – Relation entre importance de la CV et ri...
Facteurs de transmission virologiques
  La charge virale chez la mère :
        – Relation entre importance de la CV et ri...
Caractéristiques maternelles
       • Mères utilisatrices de drogue IV
             – taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez n...
Circonstances de l’accouchement
     • Durée d’ouverture des membranes
           – Plus longue en cas de transmission (ac...
Circonstances de l’accouchement
     • Durée d’ouverture des membranes
     • Monitorage foetal interne
     • Mode d’acco...
Rôle de l’allaitement
       • ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le
            colostrum et le lait (15 – 50 ...
En conclusion
    1. Avant la grossesse : proposer un traitement
      anti-viral si nécessaire, sinon après (?)
    2. Pe...
Evolution chez l’enfant
      • Possibilité d’infection résolutive précoce ou
        retardée
            – Étude Egyptie...
Mère anti-VHC +

                                          Contrôler VIH
                                          ARN du ...
VHB : femme enceinte et enfant
                   • Femme enceinte
                            – prévalence de l’infection...
Prévalence de l’infection à VHB
                    chez la femme enceinte
      • Portage chronique de l ’Ag HBs :
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VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge

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VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge

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Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte

       • Obligatoire depuis mars 1992
       • au sixième mois de grossesse
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Compliance aux programmes de dépistage de
      l’Ag HBs au cours de la grossesse, hors France
                    Italie ...
Relation VHB - grossesse

                • Influence du VHB sur le déroulement
                  de la grossesse

       ...
Influence du VHB sur le déroulement
                          de la grossesse
       Classiquement :
      Absence de morb...
Etude chinoise : impact du portage chronique
   de l’Ag HBs sur le devenir de la grossesse

  •    Hôpital tertiaire recev...
Influence de la grossesse sur l’infection
                         à VHB
      • Absence d ’aggravation des lésions hépati...
Transmission mère-enfant du VHB

       • Bien étudiée dans les années 80 dans les pays
         asiatiques à partir de mè...
Prévention de la transmission :
                              Séro-vaccination anti-HBs
         Schéma vaccinal recommand...
Prévention de la transmission :
                              Séro-vaccination anti-HBs
         Schéma vaccinal recommand...
Transmission mère-enfant du VHB
                      malgré séro-vaccination
   • Une séro-vaccination bien conduite
   ⇒...
Transmission in utero du VHB
• Fréquence :
     – estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance,
       s...
Relation entre transmission périnatale et
              niveau d’ADN du VHB chez la mère
 Taux de transmission périnatale
...
Transmission mère-enfant du VHB
                      malgré séro-vaccination
   Fréquence en Occident
   • Pas de données...
Transmission périnatale du VHB
               malgré une sérovaccination bien conduite
  • Facteurs explicatifs :
        ...
Transmission périnatale du VHB
     malgré une séro-vaccination bien conduite
    • Prévention :
        – Traitement anti...
Transmission périnatale du VHB
        malgré une séro-vaccination bien conduite

      • Traitement par Tenofovir
       ...
Rôle des mutants VHB dans la transmission
            périnatale du NN bien vacciné

   • Efficacité de la vaccination che...
En conclusion
   • La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter
     la transmission mère-enfant du VHB chez la ...
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Roudot Thoraval Grossesse

  1. 1. VHC,VHB : femme enceinte et transmission mère-enfant Françoise ROUDOT-THORAVAL Santé Publique, Hôpital Henri Mondor Créteil. DU Hépatites Virales 2010
  2. 2. VHC : femme enceinte et enfant • Femme enceinte – prévalence de l’infection – Faut-il faire un dépistage systématique ? – relation VHC et grossesse • Enfant – transmission mère-enfant • incidence • facteurs de transmission • moment de la transmission – problème de l’allaitement DU Hépatites Virales 2010
  3. 3. Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte • Similaire à celle de la population générale – dépendant du pays d’origine – de l’existence de facteurs de risque (UDIV) • Prévalence chez les femmes en 2003-2004 : – 1,02 % tous âges confondus – augmente avec l’âge • Prévalence d’une virémie positive : recherche d’ARN par PCR = 65 % DU Hépatites Virales 2010
  4. 4. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? • Recommandations actuelles : ANAES 2001 = Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs de risque • Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte : – Prévalence similaire à celle de la population générale – Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse : • Pas de bilan lésionnel • Pas de traitement antiviral possible • Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant • Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiter DU Hépatites Virales 2010
  5. 5. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? Quelques arguments pour un dépistage plus systématique • La qualité du dépistage ciblée est inégale • La grossesse représente une période privilégiée : – médicalisation chez une femme jeune – Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU, infection VHC • Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est recommandé (taux > 2 %) prise en charge précoce adaptée • Certaines maternités le pratiquent déjà DU Hépatites Virales 2010
  6. 6. Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ? • Avant la pratique de certaines procédures invasives potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au nouveau-né : – Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques : • liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002) • Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque • Risque théorique : aucune preuve de transmission • Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de traverser le placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse – Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter + DU Hépatites Virales 2010 * European pediatric HCV network, J Hepatol 2005
  7. 7. Relation VHC - grossesse • Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse • Influence de la grossesse sur l’infection à VHC DU Hépatites Virales 2010
  8. 8. Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C : • pas de relation entre issue de la grossesse et présence d’anticorps anti-VHC. Ainsi FCS/GEU : 6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC- • accouchement normal • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le statut VHC du bébé – Âge gestationnel et poids de naissance comparables DU Hépatites Virales 2010
  9. 9. Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse • Femmes enceintes, état de Washington, 2003-2005 : – 506 VHC + (dont 124 UDIV+), 2022 VHC- et 1439 UDIV+ VHC- – Augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes VHC+ • Diabète en cas de prise excessive de poids (10%) : OR = 2,51 (1,04-6,03) • Tendance à rupture prématurée des membranes (8%): OR =1,66 (0,93-2,96) – Augmentation de la morbidité des nouveaux-nés de mère VHC + • Poids de naissance < 2.500g ( 13%): OR = 2,17 (1,24-3,80) • Hypotrophie (poids<âge) (16%): OR = 1,46 (1,0-2,13) • Admission en USI néonatale (19%)2,91 : OR = (1,86-4,55) • Besoin de ventilation assistée (14%) : OR = 2,37 (1,46-3,85) • Tendance NS pour prématurité < 37 s et APGAR < 7 à 5 min – Mêmes résultats dans le sous-groupe des VHC+ non UDIV – Pas de différences entre UDIV VHC + ou – sauf pour USI et ventilation Mécanismes d’action ? VHC marqueur de risque ? VIH ? SA Pergam et al, AJOG 2008 DU Hépatites Virales 2010
  10. 10. Influence du traitement du VHC sur le déroulement de la grossesse • Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène • Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation paternelle de ribavirine avant ou au moment de la conception » – 4 cases reports = 18 cas de grossesse • 12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux) • 5 fausses-couches • 2 avortements thérapeutiques • Aucun cas de malformation congénitale • Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après la conception : ??? – 1 cas de ribavirine IV 1er trimestre (SRAS) : BB bien portant – 1 cas de grossessse 3 mois après fin de ttt : BB bien portant – ~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ????? • Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat traitement – contraception » DU Hépatites Virales 2010
  11. 11. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC • Sur le taux des transaminases ALAT – diminution au cours de la grossesse taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 % des femmes – réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement • Sur la virémie – augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre – phénomène de tolérance immunitaire DU Hépatites Virales 2010
  12. 12. Evolution des ALAT et de la virémie C au cours de la grossesse ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml) 300 5 GROSSESSE 4 200 3 2 100 1 0 0 Avant la Premier Second Troisième < 3 mois après grossesse trimestre trimestre trimestre la grossesse DU Hépatites Virales 2010
  13. 13. Influence de la grossesse sur l’infection à VHC • Sur les lésions histologiques – Etude cas-témoins, avant-après grossesse cas témoins (n=12) (n=12) Knodell 1ère biopsie 4,8 ± 1,3 5,3 ± 2,0 4,3 ± 3,2 ans Knodell 2ème biopsie 8,4 ± 3,6 5,3 ± 3,3 p=0,016 en moyenne 1,6 ans après accouchement - Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faible H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004 DU Hépatites Virales 2010
  14. 14. Réponse virologique prolongée après une grossesse ALAT UI/l 158 160 Génotype 4 140 140 Virémie : 6,12 logUI/ml 4,26 logUI/ml PCR(50UI) - - - 120 111 100 80 74 60 PBH : A2F1 PBH : A1F0 Grossesse Knodell : 11 Knodell : 3 ALAT N 40 19 21 21 20 ARN-VHC 0 + + + + + - -- - 8 9 9 00 01 01 01 01 02 /9 /9 /9 9/ 1/ 6/ 9/10/ 2/ 12 04 12 0 0 0 0 0 DU Hépatites Virales 2010 C. Barrault et al
  15. 15. Transmission mère-enfant du VHC • Fréquence – Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E : (LTF Yeung et al, Hepatology 2001) Global femmes ARN + taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %) taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %) – Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN) de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005) • 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois • 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR - DU Hépatites Virales 2010
  16. 16. Transmission mère-enfant du VHC • Moment de la transmission : – Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois • Après rupture des membranes ou passage dans la filière – In utero : • Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance • Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + : (J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005) 31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jour pas de facteur de risque évident • Expliquerait l’inefficacité de la césarienne DU Hépatites Virales 2010
  17. 17. Facteurs de transmission virologiques La charge virale chez la mère : – Relation entre importance de la CV et risque de transmission DU Hépatites Virales 2010
  18. 18. Rôle de la charge virale dans la transmission verticale du VHC 7 10 6 10 10 5 10 4 10 3 10 2 10 1 0 10 0 Mères avec Mères avec 4 enfants non enfants d'après Otho et al, N Engl J Med 1994 infectés infectés DU Hépatites Virales 2010
  19. 19. E.E. Mast et al, JID 2005 DU Hépatites Virales 2010
  20. 20. Facteurs de transmission virologiques La charge virale chez la mère : – Relation entre importance de la CV et risque de transmission • À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994) • CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005) – Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque • Techniques différentes dans les études multicentriques • Dates de détermination hétérogènes DU Hépatites Virales 2010
  21. 21. Facteurs de transmission virologiques La charge virale chez la mère : – Relation entre importance de la CV et risque de transmission • À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994) • CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005) – Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque • Techniques différentes dans les études multicentriques • Dates de détermination hétérogènes • Le génotype : – Même fréquence chez enfants infectés que dans la population – moindre hétérogénéité virale DU Hépatites Virales 2010
  22. 22. Caractéristiques maternelles • Mères utilisatrices de drogue IV – taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez non UDIV (Yeung et al) (VIH ? Charge virale ? Génotype ? ) – Non retrouvé dans l ’étude européenne • Co-infection de la mère par le VIH Taux de transmission Femmes enceintes Yeung et al EPHN* ALHICE femmes VIH + 19,4 % 8,7 % 10,9 % femmes VIH - 3,5 % 5,5 % 3,8 % * 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART) Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007 • Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur (Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009) DU Hépatites Virales 2010
  23. 23. Circonstances de l’accouchement • Durée d’ouverture des membranes – Plus longue en cas de transmission (accouchement voie basse ou césarienne en urgence) : • 4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne • > 6h associé à OR = 9,3 E.E. Mast et al, • Monitorage foetal interne : OR = 6,7 JID 2005 DU Hépatites Virales 2010
  24. 24. Circonstances de l’accouchement • Durée d’ouverture des membranes • Monitorage foetal interne • Mode d’accouchement Transmission VHC (IC 95 %) UK EPNH ALHICE Vaginal 7,7 (4,5-11,9) Césarienne 5,4 (3,9-6,9) 4,2 (1,7-8,4) en urgence 5,9 (1,0-17,2) Césarienne programmée 0 ( 0 – 7,4) 7,3 (5,0-9,6) 10,6 (3,6-23,1) DU Hépatites Virales 2010 Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007
  25. 25. Rôle de l’allaitement • ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 – 50 %) • quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log •Taux de transmission selon le type d’allaitement au sein au biberon Yeung (2001) 6,0 % 6,3 % EPHN (2005) 4,9 % 5,7 % • EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB malgré allaitement au sein DU Hépatites Virales 2010
  26. 26. En conclusion 1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si nécessaire, sinon après (?) 2. Pendant la grossesse : - pas de surveillance particulière - PCR (quantitative) pour évaluer le risque - pas de mesure connue pour prévenir le risque 3. Après la grossesse : - autoriser l’allaitement si la mère le désire - chez le bébé : PCR après 6 mois, sérologie à 2 ans pour rechercher une transmission DU Hépatites Virales 2010
  27. 27. Evolution chez l’enfant • Possibilité d’infection résolutive précoce ou retardée – Étude Egyptienne (Shebl FM et al, J Med Virol 2009) 293 femmes enceintes anti-VHC + (203 ARN +) 329 BB 33 anti-VHC + et ARN + (10 %) 2 mois 18 clearances ARN et Ac 15 anti-VHC+ et ARN + (4.6 %) 1-2 ans 7 clearances 2-3 ans ARN 8 infections persistantes (2.4 %) ARN 155 fois + élevé chez mères de BB avec infection persistante DU Hépatites Virales 2010 que BB ayant une infection résolutive
  28. 28. Mère anti-VHC + Contrôler VIH ARN du VHC ? ARN VHC indétectable ARN VHC positif Pas de risque détection précoce étude différée +++ (inquiétude familiale) ARN VHC à 3 mois ARN VHC négatif ARN VHC positif pas de contamination vérifier sérologie VHC confirmer positivité vers 2 ans vers 2 ans 3-6 mois plus tard Si ARN + : surveiller anti-VHC ARN VHC et ALAT +/- ARN VHC Société Française de Pédiatrie Evaluer à 3 ans et ALAT DU Hépatites Virales 2010
  29. 29. VHB : femme enceinte et enfant • Femme enceinte – prévalence de l’infection – dépistage de l ’infection – relation VHB et grossesse • Enfant – transmission mère-enfant avant 1992 – prévention : • Pendant la grossesse ? • séro-vaccination anti –HBs à la naissance DU Hépatites Virales 2010
  30. 30. Prévalence de l’infection à VHB chez la femme enceinte • Portage chronique de l ’Ag HBs : – Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003 – Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 % nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 % • Hépatite aiguë B pendant la grossesse: incidence estimée : 0,5/ 105 en 1997. DU Hépatites Virales 2010
  31. 31. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge 90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998 80 89 70 80 60 50 59 40 41 30 37 20 27 10 19 0 7 0 à 12 13 à 15 16 à 20 21 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 > 55 Age en 1998 DU Hépatites Virales 2010
  32. 32. VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge 90 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998 80 89 70 80 60 50 59 40 41 30 37 20 27 10 19 0 7 0 à 12 25 àà27 28 à à 20 à 36 37 à 46 13 15 16 32 33 Age en 2010 DU Hépatites Virales 2010
  33. 33. Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte • Obligatoire depuis mars 1992 • au sixième mois de grossesse ⇒ permet le diagnostic du portage chronique de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication) et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre • Respect de l’obligation ? – France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB – France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%, pas de rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BB DU Hépatites Virales 2010
  34. 34. Compliance aux programmes de dépistage de l’Ag HBs au cours de la grossesse, hors France Italie Grèce 8 régions, ES publics et privés tout le pays, pendant 15 j ≈ 12.000 femmes enceintes ≈ 3.800 femmes enceintes Recherche de l’Ag HBs 91.8 % 91.3 % Facteurs de non recherche Femme immigrante femmes immigrantes Famille > 4 membres - albanaises, gitanes ++ Suivi en hôpital privé suivi en hôpital public Sérovaccination des enfants 95 % à la naissance (maternité) 100 % DU Hépatites Virales 2010 T. Stroffolini et al, Vaccine 2003, V. Papaenvangelou, BMC Infect Dis, 2006
  35. 35. Relation VHB - grossesse • Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse • Influence de la grossesse sur l’infection à VHB DU Hépatites Virales 2010
  36. 36. Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse Classiquement : Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de mères Ag HBs +: • accouchement normal • pas de relation entre issue de la grossesse et présence de l ’Ag HBs : • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale (en dehors de l ’hépatite aiguë) Etude négative récente DU Hépatites Virales 2010
  37. 37. Etude chinoise : impact du portage chronique de l’Ag HBs sur le devenir de la grossesse • Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque • 253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées • Plusieurs complications prénatales • En analyse multivariée : – Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008) – Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023) – Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046) • Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7 semaines p = 0,04 …..) KY Tse et al : J Hepatol 2005 DU Hépatites Virales 2010
  38. 38. Influence de la grossesse sur l’infection à VHB • Absence d ’aggravation des lésions hépatiques • Évolution de la virémie pendant la grossesse variable (A. Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) : – soit stable – soit augmente d’1 log en fin de grossesse ou juste après accouchement • cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la réplication virale dans les mois suivant l ’accouchement (Lin et al, J med Virol 1989) • Possibilité d’exacerbation après accouchement – ↑ ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement – chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par Lamivudine en fin de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008) DU Hépatites Virales 2010
  39. 39. Transmission mère-enfant du VHB • Bien étudiée dans les années 80 dans les pays asiatiques à partir de mères Ag HBs + : Marqueur sérique Risque de transmission chez la mère néonatale Ag HBe + 90-95 % HBV-DNA + # 100 % anti HBe + 20 % DU Hépatites Virales 2010
  40. 40. Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs Schéma vaccinal recommandé en France Naissance 1 mois 6 mois* <24h •HBIG : 100 UI IM • VACCIN IM VACCIN IM VACCIN IM 1 dose enfant 2ème dose 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j entre 2è et 3è dose DU Hépatites Virales 2010
  41. 41. Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs Schéma vaccinal recommandé en France Naissance 1 mois (2 mois) 6 mois* <24h •HBIG : 100 UI IM • VACCIN IM VACCIN IM (VACCIN IM) VACCIN IM Dose supplémentaire 1 dose enfant 2ème dose Pour <2kg, <32sem 3ème dose *en respectant un minimum de 60 j Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois) entre 2è et 3è dose Respect de cette recommandation ? DU Hépatites Virales 2010
  42. 42. Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination • Une séro-vaccination bien conduite ⇒ protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés • Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? : – Transmission in utero – Transmission périnatale – Virus mutants DU Hépatites Virales 2010
  43. 43. Transmission in utero du VHB • Fréquence : – estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang veineux périphérique – 2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+ • Mécanisme : – passage transplacentaire du virus ? – Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré • Essais de prévention (Yuan J, J Viral hepatitis, 2006) – HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine • Pas de modification de l’ADN chez la mère • Marqueurs HBV chez NN : – Absence d’Ac anti-HBS dans le groupe traité – Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS) DU Hépatites Virales 2010
  44. 44. Relation entre transmission périnatale et niveau d’ADN du VHB chez la mère Taux de transmission périnatale 70 Total 60 groupe HBIg groupe contrôle 50 40 30 20 10 0 <5 log 5-6 log 6-7 log 7-8 log 8-9 log 9-10 log > 10 log Copies/ml DU Hépatites Virales 2010 J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
  45. 45. Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination Fréquence en Occident • Pas de données en France – Dans la première année de DO des hépatites aigues B : – 2 BB nés de mère Ag HBs +, – n’ayant pas reçu la sérovaccination – dont une hépatite fulminante mortelle • En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) : – 522 BB nés de mère Ag HBs + – Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance – À 5-14 ans après immunisation : • 17 (3,3 %) anti-HBc + • dont 3 (0,6 %) Ag HBs + • 400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/ml DU Hépatites Virales 2010
  46. 46. Transmission périnatale du VHB malgré une sérovaccination bien conduite • Facteurs explicatifs : – importance de la charge virale +++ – accouchement difficile avec ↑ durée de rupture des membranes Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12) 60 50 40 30 20 10 0 <5 log 5-6 log 6-7 log 7-8 log 8-9 log 9-10 log > 10 log Copies/ml ADN du VHB chez la mère DU Hépatites Virales 2010
  47. 47. Transmission périnatale du VHB malgré une séro-vaccination bien conduite • Prévention : – Traitement anti-viral chez la mère pour ↓ la charge virale avant l’accouchement • traitement par lamivudine : inconstamment efficace – M van Zonneveld et al (J viral Hepatitis, 2003) : 150 mg/j le dernier mois chez 8 femmes à forte CV : transmission 1/8 vs 7/25 chez femmes non traitées (p=0.35) – SN Kazim et al (Lancet 2002) : 1 cas de transmission malgré CV indétectable sous Lamivudine 150 mg/j débutée avant grossesse – GG Su et al (World J Gastroenterol 2004) : 38 femmes traités pendant toute la grossesse : 0 cas d’enfant contaminé à la naissance – WM Xu et al (J Viral Hepatitis 2008) : LAM 1 mois ⇒10/56 (18%) vs Placebo 23/59 (39%, p=0.014) DU Hépatites– Risque d’exacerbation à l’arrêt après l’accouchement Virales 2010
  48. 48. Transmission périnatale du VHB malgré une séro-vaccination bien conduite • Traitement par Tenofovir – Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA – Large utilisation chez les femmes VIH + • Bonne tolérance • Pharmacovigilance : pas d’excès de malformations chez le NN • (www.APRegistry.com) – Pas de données d’ efficacité pour prévention de transmission – Pas de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B • L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN séro-vaccinés DU Hépatites Virales 2010
  49. 49. Rôle des mutants VHB dans la transmission périnatale du NN bien vacciné • Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ? • Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des mutants de l’Ag de surface – Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères réplicatives Ag HBs +, Ag HBe - – Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas responsable d’échecs de la vaccination DU Hépatites Virales 2010
  50. 50. En conclusion • La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la transmission mère-enfant du VHB chez la majorité des nouveaux-nés à risque • Des problèmes persistent : – Qualité du dépistage pour vaccination de tous les enfants nés de mère Ag HBs + – Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal pour une immunisation optimale – Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale, « résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 8 log UI DU Hépatites Virales 2010

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