la prise en charge chirurgicale d'une rupture du systéme extenseur du genou

1. Rupture du système
extenseur du genou
RDT Bouaziz Anis

2. Cas clinique :
 Homme , 29 ans
 2021 : fracture sus et inter du fémur droit
 plaque condylienne LCP
 J 60 , raideur du genou 0/15

3.  mobilisation sous AG le 9/11/2021
 Une amplitude articulaire de 0/120
 rupture iatrogène du tendon rotulien a été suspectée
Le patient a été mis sortant avec rééducation activo-passive
du genou en

4. Examen clinique :
 J21 post mobilisation :
40/90 active
soulève son pied du lit

6. Echographie du genou :

7. Au total ,
rupture totale du tendon rotulien survenue 2 mois post
opératoire de fracture sus et inter condylienne du fémur après
mobilisation sous AG

8. Biomécanique de l’appareil extenseur :
 transmission les forces de
mouvement
 La contraction du quadriceps :
concentrique
excentrique
 La rotule : pivot de l’extension
bras de levier
1,5 l’efficacité de l’extension

9. Techniques chirurgicales de réparation du
système extenseur du genou

10. Tendon quadricipital

11. Indications :
Traitement orthopédique :
Rupture partielle sans déficit de l’extension active
Immobilisation 6 semaines puis mobilisation activo passive
Traitement chirurgical :
Rupture complète ou partielle avec déficit de l’extension

12. Suture simple du tendon sans
renforcement :
 gold standard des ruptures aigues
 suture tendineuse après débridement des surfaces
tendineuses et / ou osseuses
 Les ailerons rotuliens : suturés après réparation tendineuse

13. Rupture intra tendineuse (rares) :
Suture bout à bout après laçage des deux bouts tendineux selon la
méthode de Krackow , Kessler modifié ou Bunnell
Krackow suture Kessler modifié Bunnell suture

14.  Il peut parfois être utile de renforcer cette suture par un
lambeau de retournement du tendon selon la technique de
Scuderi

15. Arrachement tendineux du pole sup de la rotule : le plus fréquent
Suture trans osseuse

16. Suture tendineuse avec renforcement :
La suture tendineuse primaire peut être renforcée par :
Fil acier passé à travers le bout tendineux et
les pourtours de la rotule
Ligament synthétique :
Leeds-Keio ligament
Ruban de Mersléne

17.  Ruptures aigues :
renforcement tendineux est optionnel
 suture simple a permis d’obtenir de bons résultats
Renforcement tendineux :
Utile , si tension des points lors du testing du genou

18. Allongement tendineux :
 Rupture chronique :
rétraction des bouts tendineux +calcification des berges
 impossible de mettre en contact les bouts tendineux à
suturer après le débridement
Libération du quadriceps
Si impossible , un allongement tendineux est indiqué

19.  Allongement selon la méthode V-Y
 Allongement selon Codvilla : V inversé

20. Tendon rotulien :

21. Indications :
 Seules les ruptures partielles sans déficit de l’extension
peuvent bénéficier d’un traitement orthopédique
 Si non le traitement chirurgical est indiscutable

22. Sutures tendineuses sans renforcement :
Pour les ruptures intra tendineuse :
Sutures bout à bout
Krakow , Kessker modifié ou Bunnell
Pour les arrachements tendineux :
Proximal : Sutures trans osseuse
Distal : réinsertion tibiale par des agrafes ou ancres Suture trans
osseuse du tendon
rotulien

23. Sutures tendineuses renforcées :
 La suture primaire isolée peut être biomécaniquement lâche
ré rupture du tendon
 renforcement de la suture par :
 Fil de cerclage selon la
méthode de Mclaughlin :

24.  Bandelette du fascia lata :
 Ligament synthétique : Leeds
keio ligament
 Sutures en 8 par des fils de
gros calibre :

25.  Autogreffe tendineuse :
semi tendineux ou gracile
Prélèvement du greffon tendineux
Renforcement en cadre à partir des forages transversaux
Autogreffe par le
gracile
Autogreffe par le semi
tendineux

26.  Autogreffe os-tendon os :
à partir du genou controlatéral ,
le greffon comporte des bouts osseux qui permettent un bon ancrage osseux

27. Indications :
Ruptures aigues :
Suture tendineuse primaire avec renforcement : la méthode de
choix
Suture tendineuse primaire sans renforcement : risque de ré
rupture
Renforcement par semi tendineux :
Utile en cas de rétraction du quadriceps et de patella alta

28. Ruptures chroniques :
Sans perte tendineuse et sans rétraction tendineuse :
suture primaire avec renforcement
Sans perte tendineuse mais avec rétraction tendineuse :
chirurgie en 2 temps :
1er temps : phase d’abaissement rotulien par une broche
transrotulienne pendant 15j
2eme temps : ligamentoplastie par suture primaire avec
renforcement

29. Avec perte et rétraction tendineuse :
Autogreffe tendineuse os-tendon-os
Allogreffe tendineuse ( tendon rotulien ou Achilléen )

30. Résultat :
Les ruptures aigues :
Excellents
mobilité du genou et
une force musculaire
adéquate
Roudet et al dans une série de 23 cas :
Score de Lysholm Gillquist knee (LGK)
93,7
22 patients très satisfaits

31. Lysholm Gillquist knee LGK :
créé initialement pour suivi des ligamentoplasties du LCA,
puis utilisée dans le suivi d'autres pathologies du genou
Son total : 100 points
Comporte 8 paramètres :
Utilisation de canne , boiterie, accroupissement , escaliers , gonflements ,
blocage , douleur et instabilité
Entre 100 et 84 : très bon + bon
Entre 65 et 83 : moyen
Inf 65 : mauvais

33. Dans une métanalyses publiée Gilmore et al , qui compare les
résultats des différentes techniques chirurgicales sur 354
patients :
 Les techniques les plus utilisées :
1)Suture primaire renforcée par cerclage ou fils non résorbable
2) Suture tendineuse primaire seule
3) Suture primaire renforcée par un ruban
Résultats : score de LGK était proche : 94 ,95,95 complications :
taux le plus inf

34. Ruptures chroniques :
 moins favorable par rapports aux ruptures aigues
 La perte de substance tendineuse , la rétraction tendineuse , le
recours à la traction trans rotulienne
éléments de mauvais pronostic
Dans la même métanalyse publiée par Gilmore et al , sur 149 patients
Technique la plus utilisée :
suture primaire avec renforcement tendineux par autogreffe par : semi
tendineux , gracile , gastrocnémien ou rotulien

35. Résultats :
la suture primaire avec renforcement par autogreffe tendineuse
ont les meilleurs résultats
Complications :
La suture tendineuse renforcée par cerclage avait le taux de
complications le plus élevé 14 % ( sepsis et ré rupture pour
cassure du fils )

36. Pour notre patient :
 Il présente une rupture complète du tendon rotulien datant de 3
semaines en post opératoire et une rupture partielle du quadriceps
 Les synéchies et l’atrophie quadricipitales développées en post
opératoire incitent à :
Tendon quadricipital : suture tendineuse simple si non cicatrisé
Tendon rotulien : suture tendineuse primaire renforcée par autogreffe
tendineuse par le semi tendineux pour lutter contre la rétraction
musculaire quadricipitale et l’ascension de la rotule

37. Merci pour votre attention