CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des complications (partie 1)
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Recommandations européennes 2018 pour la prise en charge des complications de la cirrhose. 1ère partie : ascite et hydrothorax, hyponatrémie, hémorragie digestive .
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- 1. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Prise en charge des complications D'après les Guidelines de l'EASL publiées en 2018 (1ère partie) Claude Eugène !1
- 2. CIRRHOSE Claude Eugène !2 COMPENSÉE Silencieuse DÉCOMPENSÉE Complications Ascite Hyponatrémie Hémorragie digestive Infections bactériennes . Du liquide d'ascite . Autres infections Dysfonction rénale Acute-on-chronic liver failure Insuffisance surrénale relative Complications cardiopulmonaires . Cardiomyopathie cirrhotique . Syndrome hépato-pulmonaire . Hypertension porto-pulmonaire
- 3. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Traitements étiologiques Traitements physio-pathogéniques Traitement des complications Claude Eugène !3
- 4. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Traitements étiologiques Alcool Virus B Virus C Claude Eugène !4
- 5. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Traitements à visée physio-pathogénique Rifaximine Encéphalopathie + autres complications 1) Norfloxacine Diminue infection du liquide d'ascite et syndrome hépato-rénal 2) Albumine au long cours Améliore les fonctions circulatoire et rénale 3) Statines Diminue :état inflammatoire, hypertension portale; augmente la survie 1) Anticoagulation Enoxaparine prévient la thrombose portale, retarde la décompensation, augmente la survie 1) Pentoxifylline Diminue : infections, insuffisance rénale, encéphalopathie 1) 4) Propranolol Réduit l'hypertension portale et l'hémorragie digestive, mais aussi d'autres oomplications 1) 5) ............................................................................................................. 1) A confirmer par des études supplémentaires 2) Risque de sélection de bactéries résistantes 3) Résultats préliminaires discordants cependant 4) Sans doute par une diminution de la translocation bactérienne 5) syndrome hépato-rénal, infection du liquide d'ascite, encéphalopathie hépatique Claude Eugène !5
- 6. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Traitement des complications Claude Eugène !6
- 8. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite A) Non compliquée 1) (1/6) 3 grades : 1 : Détectée seulement par l'échographie 2 : Distension abdominale modérée 3 : Distension abdominale marquée ........................................................................... 1) L'infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA) est traitée plus bas, avec les infections bactériennes. Claude Eugène !8
- 9. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite A) Non compliquée (2/6) Paracentèse à visée diagnostique Si : - Apparition ascite de grade 2 ou 3 - Hospitalisation pour aggravation de l'ascite ou autre complication de la cirrhose Mesurer : - Compte des neutrophiles 1), culture 2) - Taux de protides dans l'ascite 3) - Gradient albumine sérique albumine ascite 4) - Cytologie 5) ..................................................................................................................................................... 1) Si > 250 neutrophiles / mcL => infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA) 2) Au lit du malade : 10 ml dans des flacons pour hémoculture 3) Un taux bas (< 15 g/L) prédispose à l'ISLA 4) Si la cause de l'ascite n'est pas évidente. Un gradient > 11 g/L => hypertension portale 5) Recherche d'un étiologie maligne Claude Eugène !9
- 10. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite A) Non compliquée (3/6) Ascite de grade 2 ou 3 = diminution de la survie Envisager transplantation du foie Claude Eugène !10
- 11. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite A) Non compliquée (4/6) Comment traiter ? 1) Restriction sodée : Modérée (Na 80-120 mmol/j / 4,6-6,9 g sel) 1) 2) Diurétiques : comment ? Ascite grade 2 a) anti-minéralocorticoïde 100 mg/j; si besoin augmenter de 100 mg toutes 72 h maximum : 400 mg/j b) - si échec (perte de poids < 2 kg/semaine) - si hyperkaliémie => ajouter furosémide à doses progressives 40 mg/j ; augmenter si besoin par paliers de 40 mg maximum : 160 mg/j ...................................................................................................... 1) Pas d'ajout de sel, éviter les plats préparés Claude Eugène !11
- 12. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite A) Non compliquée (5/6) Quelles précautions ? Perte de poids sous diurétiques Oedème (+) : 1 kg/j Oedème (- ) : 0,5 kg/j Ascite pratiquement disparue Réduire diurétiques => dose minimum efficace Premières semaines de traitement Surveillance clinique et biologique rapprochée Claude Eugène !12
- 13. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite A) Non compliquée (6/6) Diurétiques : quand les retarder ? les arrêter ? a) Attendre Hémorragie, insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique, hyponatrémie, hyperkaliémie b) Arrêter STOP - Na < 125 mmol/L - Insuffisance rénale aiguë, aggravation encéphalopathie, - crampes musculaires invalidantes 1) STOP furosémide si K < 3 mmol/L STOP anti-mineralocorticoïde si K > 6 mmol/L ................................................................................................................................... 1) On peut faire des perfusions d'albumine ou donner du baclofen (10 mg/j, palier de 10 mg/ semaine, jusqu'à 30 mg/j) Claude Eugène !13
- 14. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite B) Volumineuse (Grade 3) Ponction évacuatrice de grand volume Traitement de 1ère ligne Visant une évacuation complète Compenser par une expansion volémique 1) Évacuation > 5 L : compenser avec de l'albumine (8g/L évacué) (idem si > 5 L, mais risque de dysfonction circulatoire moindre) Ensuite : traitement diurétique à la dose minimum efficace ................................................................................................................. 1) Prévention d'une dysfonction circulatoire post-paracentèse Claude Eugène !14
- 15. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite C) Contre-indications à la paracentèse - Infection cutanée du site de ponction - Grossesse - Trouble sévère de la coagulation (Fibrinolyse, coaguation intravasculaire disséminée) - Distension intestinale majeure Claude Eugène !15
- 16. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Claude Eugène !16 Ascite D) médicaments contre-indiqués AINS 1) Rétention sodée Hyponatrémie Atteinte rénale Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensinogène Antagonistes de l'angiotensine de type II Bloqueurs du récepteur alpha-1 adrénergique Atteinte rénale Aminoglycosides Atteinte rénale (Réserver à certaines infections sévères) Produits de contraste (?) Avec précautions, surtout si problème rénal 1) Anti-inflammatoires non stéroïdiens
- 17. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite E) Réfractaire Quelles définitions ? a) Résistante aux diurétiques - Ne peut être mobilisée, - Récidive précoce, malgré restriction sodée et diurétiques b) Intraitable - Idem en raison de complications des diurétiques (empêchant une posologie efficace) Claude Eugène !17
- 18. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Claude Eugène !18 Ascite E) Réfractaire : critères du diagnostic Traitement, posologie, durée Malgré traitement maximum spironolactone 400 mg/j + furosemide 160 mg/j > 1 semaine restriction sodée < 90 mmol/j Absence de réponse Perte de poids < 0,8 kg sur 4 j. Excrétion sodée < apports sodés Récidive précoce Ascite de grade 2 ou 3 en < 4 semaines Complications des diurétiques Hyponatrémie : baisse > 10 mmol/L => < 125 mmol/L Dyskaliémie : < 3 mmol/L ou > 6 mmol/L Crampes musculaires invalidantes
- 19. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite E) Réfractaire (1/3) Envisager la transplantation hépatique Claude Eugène !19
- 20. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite E) Réfractaire (2/3) Quels traitements ? (en dehors de la transplantation du foie) - Paracentèse de grand volume 1) - TIPS 2) - Transplantation hépatique ...................................................................................... 1) + albumine (8 g par litre d'ascite évacuée). Arrêt des diurétiques si excrétion sodée non > 30 mmol/j. Prudence avec les bêta-bloqueurs non sélectifs; pas de dose de propranolol > 80 mg/j; carvedilol non recommandé. 2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt :envisager si paracentèse non efficace (ascite cloisonnée), ascite récidivante, ascite réfractaire (cf diapo suivante) Claude Eugène !20
- 21. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite E) Réfractaire (3/3) Quelle place pour le TIPS 1) ? Non recommandé devant : - bilirubinémie > 30, mg/L - plaquettes < 75000 mm3 - encéphalopathie grade > 2 ou chronique - infection - insuffisance rénale - insuffisance cardiaque - hypertension pulmonaire ............................................................................................. 1) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt Claude Eugène !21
- 22. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Ascite F) Hydrothorax hépatique Diagnostic - Éliminer une cause cardio-pulmonaire - Ponction pleurale (Surtout si suspicion d'infection) Traitement - 1ère ligne : diurétiques; ponction évacuatrice 1) - Cas sélectionnés : TIPS 2) - Transplantation hépatique (TH) ... - Pleurodèse 3) - Rarement : réparation des brèches diaphragmatique 4) ............................................................................................................ 1) Surtout si dyspnée 2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 3) Quand TIPS et TH contre-indiqués 4) Cirrhose peu avancée, pas de dysfonction rénale Claude Eugène !22
- 24. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hyponatrémie Définition < 135 mmol/L / < 130 mmol/L Deux formes - hypovolémique 1) - hypervolémique 2) Pronostic péjoratif score MELD => score MELD-Na 3) (transplantation hépatique envisagée) .............................................................................................. 1) Absence fréquente d'ascite et d'oedèmes 2) Forme d'hyponatrémie la + fréquente). Expansion des fluides extra-cellulaires, avec ascite et oedèmes. 3) Model for End stage Liver Disease. gihep.com/calculators/hepatology/meld-na/ (disposer de INR, bilirubine, créatinine et natrémie) Claude Eugène !24
- 25. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hyponatrémie Quelle prise en charge ? Deux situations différentes a) hypovolémique => solutions salines 1) b) hypervolémique => restriction hydrique 1 L/j => rarement, sérum salé hypertonique 2) => vaptans ? (études en cours) Pronostic péjoratif score MELD 3) => score MELD-Na envisager une transplantation du foie ............................................................................................................... 1) Si hyponatrémie sévère symptomatique. Le Nacl hypertonique, peut être utilisé (en cas de complications graves de l'hyponatrémie), mais il majore ascite et oedèmes. 2) Si complications graves de l'hyponatrémie ou si transplantion hépatique prévue dans les jours à venir. Obtenir une augmentation de 5 mmol/L en 1 heure, puis de 8 mmol/l par jour. 3) Model for End stage Liver Disease Claude Eugène !25
- 27. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hémorragie digestive HÉMORRAGIE AIGUË : PRISE EN CHARGE (1/4) - Maintenir la volémie Avec colloïdes et/ou cristalloïdes (éviter les solutés à base d'amidon) - Transfuser "avec modération" (Hémoglobine < 7 g/dl transfuser en vue 7 à 9 g/dl) - Prophylaxie antibiotique (Durée : jusqu'à 7 jours) a) Premiers types de situations - Cirrhose décompensée - Patient déjà sous quinolone - Hôpital avec résistances aux quinolones => Ceftriaxone 1 g/j b) Absences des situations précédentes => Norfloxacine 400 mg x 2/j Claude Eugène !27
- 28. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hémorragie digestive HÉMORRAGIE AIGUË : PRISE EN CHARGE (2/4) 1ère ligne Drogue vaso-active En urgence, avant l'endoscopie 3 à 5 jours terlipressine, somatostatine ou octréotide Gastroscopie Avant, souvent utile, sauf contre-indication 1), érythromycine (250 mg IV, 30 à 120 mn avant) Ligature des varices oesophagiennes 2ème ligne TIPS 2) a) Soit de "rattrapage" de l'attitude précédente (persistance du saignement ou récidive précoce 3) b) Soit, préemptif (placé dans les 24-72 h) suggéré chez patients à haut risque 4) .......................................................................................................................................... 1) Prolongation de QT à l'ECG 2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 3) Jusqu'à 10 à 15% des cas 4) Child C avec score < 14; voire Child B avec saignement actif au moment de l'examen (?) Claude Eugène !28
- 29. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hémorragie digestive HÉMORRAGIE AIGUË : PRISE EN CHARGE (3/4) "3ème" ligne Tamponnement par ballonnet Hémorragie non contrôlée Expertise de la méthode Comme "bridge" vers un autre traitement (durée maximum : 24 heures) Stent oesophagien couvert extractible Alternative à la méthode précédente Claude Eugène !29
- 30. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hémorragie digestive Et les varices gastriques ? Claude Eugène !30
- 31. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Claude Eugène !31 Varices gastriques Type Siège Fréquence Saignement GOV1 1) VO descendant en dessous du cardia, sur la petite courbure gastrique 70 % < 30% GOV2 VO descendant en dessous du cardia, sur le fundus # 20% > 50% IGV1 Varices du fundus < 10% > 70% IGV2 Varices ailleurs dans l'estomac 2 % < 10% 1) G : gastrique; O :oesophagien; V : varice; I : intra
- 32. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hémorragie digestive VARICES GASTRIQUES : QUELS TRAITEMENTS ? - Prophylaxie primaire GOV1 = celle des VO 1) - BBNS 2) Prévention primaire suggérée pour GOV2 et IVG1 - Hémorragie aiguë = mêmes médicaments que VO Injection endoscopique de Cyanoacrylate pour varices cardio-fundiques (GOV2 et IVG1) - TIPS 3) (+/- embolisation, cf ci-dessous) Contrôle et prévention des récidives des varices fundiques (GOV2 et IGV1 1)) Chez de patients sélectionnés - Embolisation sélective (BRTO,BATO 4)) Besoin cependant d'études complémentaires ....................................................................................................................................... 1) G : gastrique; O :oesophagien; V : varice; I : intra (Cf classification dans le tableau précédent) 2) Bêta-bloqueurs non sélectifs 3) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 4) Balloon-occluded retrograde/anterograde transvenous obliteration. Utile en cas de shunt gastro/splénorénal. Contrairement au TIPS, pas de risque de majoration d'une encéphalopathie hépatique. Claude Eugène !32
- 33. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hémorragie digestive QUAND DÉBUTER UNE PROPHYLAXIE PRIMAIRE ? Si varices à haut risque de saignement a) Quel que soit le score de Child-Pugh - Petites avec signes rouges en surface (avec des BBNS 1) - Moyennes ou grosses (avec des BBNS ou des ligatures par voie endoscopique 2)) b) Petites, mais score de Child-Pugh C (avec des BBNS) ............................................................. 1) BBNS : Bêta-bloqueurs non sélectifs 2) Choix fonction de : expertise locale, choix du patient, contre-indications, effets secondaires (les BBNS n'ont pas comme seul effet bénéfique baisse de la pression portale) Claude Eugène !33
- 34. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hémorragie digestive BÊTA-BLOQUEURS NON SÉLECTIFS : PRÉCAUTIONS ? Présence d'une ascite Pas de fortes doses si ascite réfractaire Carvedilol non recommandé Hypotension Arrêt des BBNS 1) si : Pression systolique < 90 mm Hg Saignement Sepsis, infection du liquide d'ascite Atteinte rénale aiguë ........................................................................................................... 1) BBNS : Bêta-bloqueurs non sélectifs. Essai ensuite d'une reprise des BBNS; si intolérance ou contre-indication => ligature endoscopique des varices oesophagiennes Claude Eugène !34
- 35. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE Hémorragie digestive PROPHYLAXIE SECONDAIRE Combinaison BBNS 1) + ligature des varices (combinaison plus efficace que monothérapie) ...................................................................................... 1) BBNS : Bêta-bloqueurs non sélectifs. Si intolérance ou contre- indication (cf diapos précédentes sur les BBNS), alors monothérapie par ligature endoscopique des varices oesophagiennes Claude Eugène !35
- 36. Suite des complications Références Voir Cirrhose décompensée Partie 2 Claude Eugène !36