1. SYNDROME D’EPANCHEMENT GAZEUXDE LA GRANDE CAVITE PLEURALE Dr innocent kashongweClinique de Pneumologie,ChnuFann,UCAD Dakar

3. INTERET

4. RAPPEL ANATOMIQUE

6. SIGNES GENERAUX

8. SCOPIE TELEVISEE

9. TOMODENSITOMETRIE THORACIQUEIV. VALEUR SEMIOLOGIQUE V. CONCLUSION

10. I . INTRODUCTION

11. Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale Introduction1. definition

12. Introduction1.definition Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale = un ensemble de signe qui traduisent la présence de gaz dans la grande cavité pleurale ,libre ou cloisonné ,en dehors de tout traumatisme ou manœuvre instrumentale Est exclu de cette définition toute origine traumatique

14. diagnostic clinique aisé, parfois de découverte radiologique

15. Plusieurs formes possibles

17. TBC +++++ (dans notre contexte)

18. PNO spontanée idiopathique est le plus fréquemment observé

21. deux feuillets :

22. le feuillet viscéral

23. le feuillet pariétal

26. Introduction4.physiologie de la plèvre Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale 1894 Loi de STARLING « les échanges de soluté à travers une membrane semi-perméable dépendent de l’équilibre entre les pressions hydrostatiques et oncotiques de chaque coté de cette membrane » Jv= kf[(P1–P2)–(∏1–∏2)] Jv:flux de liquide entre le compartiment 1et 2 Kf:coefficient de filtration P:pression hydrostatique ∏:pression oncotique σ:coefficient de reflection pour les protéines

28. Introduction4.physiologie de la plèvre Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

29. Introduction4.physiologie de la plèvre Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

31. P.hydro élevé:46cmd’H2O >P.П:25cmd’H2O (artériolre)SORTIE DES LIQUIDES ds espace pleural

32. P.hydro.=P. П (capillaire)  permet échange

33. P.hydro<P. П (veinule) REABSORPTION DES LIQUIDESIntroduction4.physiologie de la plèvre Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

35. Rôle: drainage de espace pleural(300cc/j)

36. Présence des zones riches en macrophages, lymphocytes=MILKY SPOTS= formation KAMPMEIER=taches laiteusesROLE: intervenir ds l’épuration du matériel intrapleural(cellules,GR, particules minérales

38. Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale Introduction5. physiopathologie

39. Introduction5.physiopathologie Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale En temps normal le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à la pression négativeintrapleurale(- 5 cm d’eau )liée aux forces de rétraction élastique s’exerçant sur le poumon et l’élasticité de la cage thoracique

40. Introduction5.physiopatologie Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale Quid? D’où peu provenir l’air retrouvé dans la cavité pleurale Deux mécanismes peuvent l’expliquer

41. Introduction5.physiopathologie Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale Une communication entre les alvéoles et la cavité pleurale présence de microorganismes produisant des gaz dans cette cavité.

42. Introduction5.physiopathologie Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale Une communication entre les alvéoles et la cavité pleurale - Cela peut arriver sans qu’aucune cause ne soit decelée(idiopathique) ou secondairement lorsqu’une pathologie pulmonaire sous jacente est mis en évidence

44. Mécanisme:

48. Localisé le plus svt à l’apex

49. Mécanisme:Dégradation des fibres élastiques sous l’effet du déséquilibre protéase- antiprotéase et oxydant-antioxydant dans lequel neutrophiles et macrophages jouent un rôle important

52. très vascularisées.

53. ouverture expiratoire de la brèche pleuro-pulmonaire(située au pied de la bride)-> risque hémorragie+++4.des brides pleurales

56. anomalies anatomique des bronches(ex:poumon adenomatoïde)

57. prédisposition héréditaire(déficit en alpha1antitrypsine)

58. physionomie longiligne(sdmarfan)

62. Introduction5.physiopathologie Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale Conséquence de la rupture Fuite d’air jusqu’à la disparition de la P ou jusqu’à la fermeture de la communication Diminution de la ventilation du coté atteint

64. Ouverte

65. à soupape

68. Certains PNO surtout minimes sont asymptomatiques et de découverte radiologiqueSyndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

70. Intensité variable

72. latérothoracique +++ homolatéral à l’épanchement

74. A type de polypnée superficielle

77. En général d’installation brutale mais peut être progressive

78. Sèche, quinteuse, et rebelle pénible douloureuse gênante

80. Elle aggrave la douleur et la dyspnéeNB l’existence d’une toux productive au cours d’un PNO traduit la présence d’un foyer pulmonaire ou d’une atteinte bronchique sous jacente ou l’existence concomitante d’une fistule

82. On observe souvent :

83. fièvre peu élevée autour de 38°C

84. une AEGavec une attitude antalgique(patient immobile,anxieux,sueur,en DL du coté de l’épanchement)

86. Dyspnée intense,

87. cyanose péribuccale

88. tachycardie

89. Signes de détresse resp.

91. Turgescence jugulaire,

92. distension thoracique,

93. pouls paradoxal de kussmaul,

94. emphysème sous cutanéDs les PNO à soupape

96. pâleur

97. soif

98. tachycardie

99. hypotension

100. pouls filant Signes de gravité - Choc anémique Ds les PNO avec hémopneumothorax

101. SEMIOLOGIE CLINIQUE3. SIGNES PHYSIQUES : L’ examen est réalisé dans une salle bien éclairée, le malade dévêtu jusqu’à la ceinture l’examen est réalisé de préférence en position assise sur un tabouret pour mieux explorer les faces du thorax (antérieur, postérieur et latéral)mais on peut également l’effectuer en décubitus dorsal.

104. le malade dévêtu jusqu’à la ceinture, les bras en légère abduction

106. un élargissement des espaces intercostaux avec horizontalisation des côtes

109. PALPATION : Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale On demandera au patient de respirer normalement afin d’apprécier l’ampliation thoracique puis de prononcer des consonnes sonores (type 33, ninety nine,boubacar,ngiringiri…) afin de d’apprécier la transmission des vibrations vocales produite au niveau du larynx vers la paroi ;elle est perçus sous forme d’un frémissement léger et rapide .

111. Diminution ou abolition de la transmission des vibrations vocales du coté atteint sur toute la hauteur de l’épanchement gazeux

113. Elle permet d’apprécier une sensation tactile (l’élasticité) et une auditive (la sonorité)SEMIOLOGIE CLINIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

116. Hypersonorité ou tympanisme sur toute la hauteur de l’épanchementSEMIOLOGIE CLINIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

117. Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale AUSCULTATION:

118. AUSCULTATION: SEMIOLOGIE CLINIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

121. qui traduit la transmission anormale du souffle laryngotrachéal à travers le parenchyme pulmonaire et une collection aériquesuffisament vaste

122. on le compare au bruit obtenu en soufflant dans un récipient large à goulot étroitSEMIOLOGIE CLINIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

125. audible aux deux temps respiratoires mais à maximum expiratoire,

126. on l’entend mieux après la toux

128. bruit unique ou répété

129. timbre argentin

130. déclenché par la respiration ou les changements de position

131. comparé classiquement au son produit par une perle tombant dans une coupe de cristalSEMIOLOGIE CLINIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

134. bruit métallique vibrant

135. déclenché par la percussion du thorax au moyens de deux pièces de monnaie et perçu à l’auscultation de la face du thorax opposée à la percussion. SEMIOLOGIE CLINIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

138. Abolition des VV

139. Tympanisme

141. Déplacement du choc de pointe vers le coté controlatéral

143. III . SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

145. Elle comporte des clichés thoraciques de face et de profil en inspiration profonde comme de pratique courante

146. On peut aussi demander des rx de thorax de face en expiration forcée ( devant des épanchements minimes )SEMIOLOGIE radiologique Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

148. Estimer la taille de l’épanchement

149. discuter l’indication d’un drainage(CI si présence de bulle d’emphysème )

150. Analyser le parenchyme pulmonaire sous jacent et du côté opposé

151. Suivre l’évolution retour ou non du poumon à la paroiSEMIOLOGIE radiologique Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

153. Rétraction du poumon s/f d’un moignon hyperdense sur le hile avec distension des EIC et une netteté anormale des côtes.

154. La plèvre viscérale qui entoure ce moignon apparaît sous forme d’un fin liséré opaque net comme tracé au crayon SEMIOLOGIE radiologique Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

159. Position du médiastin et du cœur éventuellement refoulé

160. Anomalies parenchymateuses homo ou contolatérales en sachant qu’il existe une surcharge vasculaire réflexe du coté sain

161. Un aspect de petit cœur dans les formes bilatéralesSEMIOLOGIE radiologique Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

168. On a une hyperclarté homogène périphérique en croissant dépourvue de trame pulmonaireSEMIOLOGIE radiologique Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

169. SEMIOLOGIE radiologique Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

172. Elle avait un intérêt dans les forme moins évidentes

173. Elle peut montrer :

174. Une diminution de l’expansion inspiratoire du thorax

176. Par contre sa pratique est courante pour le diagnostic étiologique et dans la discussion d’un geste thérapeutique radicalSEMIOLOGIE radiologique Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

179. IV . VALEUR SEMIOLOGIQUE

181. Touche presque exclusivement le sujet jeune 20 à 35 ans longiligne

182. = diagnostic d’éliminationVALEUR SEMIOLOGIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

184. tabagisme,

185. un sdmarphanoïde ou

186. dystrophie bulleuse isolée,

187. infection virale discrète en apparence limitée aux voies aériennes supérieures,

188. effort intense mais parfois aussi minime.VALEUR SEMIOLOGIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

190. Tuberculose pulmonaire :

191. Le PNO résulte

192. soit par rupture dans la cavité pleurale de caverne ou caseum sous pleural

193. soit par séquelles paracicatricielles

195. Pyopneumothorax staphylococcique

196. Tableau clinique souvent aigu

197. La RX du thorax met en évidence une ou plusieurs cavités avec niveau hydroaériquesVALEUR SEMIOLOGIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

199. Pneumocystose au cours du SIDA

200. PNO par la rupture intrapleurale des lésions kystiques ou pneumatocèle sous pleurale et apicale fréquement rencontré.

201. Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie aigue

202. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du pneumocystisjirovecci dans le liquide du LBA

204. Ce sont les bronchites chroniques et surtout l’emphysème

205. Elles sont génératrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavité pleurale

206. Le patient est habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive chronique

208. Sarcoïdose, silicose,beryliose,histiocytoseX,lymphogranulomatose…

209. Néoplasies :

210. Le PNO peut être révélateur

211. Mécanisme:

212. soit à la nécrose tumorale puis sa rupture secondaire dans la cavité pleurale

213. soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de la sténose tumoraleVALEUR SEMIOLOGIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

215. Survient dans les premiers 24 heures des règles

216. Absence de symptômes en dehors de cette période

217. Prédominance du coté droit

218. Caractère récidivantVALEUR SEMIOLOGIQUE Syndrome d’épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

222. V .CONCLUSION

224. Diagnostic clinique aisé

225. Parfois de découverte radiologique