Les épanchements pleuraux sont d'évolution fréquente chez un malade atteint de cancer. Ils se manifestent par l'apparition plus ou moins rapide d'une difficulté à respirer (dyspnée). L'enjeu est le dépistage précoce pour sortir du cercle vicieux des ponctions à répétitions qui mènent à la cachexie par dénutrition accélérée.

1. Prise en charge des
PLEURESIES NEOPLASIQUES d’origine
SECONDAIRE
Dr Olivier Pagès
Chirurgie Thoracique- Cancérologie Thoracique
Clinique des Cèdres- Toulouse

2. • Tous les cancers
• 150.000 cas/ an USA
• Adénocarcinomes métastatiques +++
Ordre de fréquence Hommes Femmes
1 Poumon Sein
2 Tractus GI Poumon
3 Pancréas Ovaire
(Shidham, 2012)
Epidémiologie

3. Physiopathologie
Obstruction drainage
lymphatique / cellules K
75% du drainage total est le fait des stomas pleuro-
lymphatiques (partie déclive plèvre pariétale)
(Meyer, 1966)
Sécrétion de VEGF

4. • Révélatrice du cancer dans 40% cas
• Altération qualité de vie :
– Dyspnée +++
– Hospitalisations à répétition
• Complications:
– Compression, dénutrition ++++
Présentation Clinique

5. Diagnostic : PONCTION PLEURALE
CYTOLOGIE
Présence de cellules K
= Pleurésie NEOPLASIQUE
2 ponctions blanches
= Pleurésie PARA-néoplasique
Sahn, Eur respir J 1997
EXSUDAT
Protides > 30 g/l

6. CONFORT
RESPIRATOIRE
(dyspnée, pesanteur)
2 axes de prise en charge
ETAT NUTRITIONNEL
Evacuation répétée Exsudat
DENUTRITION
CACHEXIE

7. Patients en
Soins de support
(Best supportive care )
⧣ principe en opposition avec les évacuations à répétitions ⧣
Car Evacuations à répétition
= DÉNUTRITION ⇒ Cachexie
ENJEU

8. Stopper le plus tôt possible +++
le cercle vicieux des ponctions à
répétition pour
maintenir le capital protéique.
= se poser rapidement la
question de la
symphyse pleurale
ENJEU

9. Evacuations à répétition Traitement radical
Ponction pleurale
Shunt pleuro- péritonéal
Drain à demeure
Symphyse pleurale par Vidéothoracoscopie
Quelles options thérapeutiques ?

10. Ponction pleurale évacuatrice
Avantage = facilité de mise en œuvre
Inconvénients = Geste à répeter +++
risque iatrogène (hémo/ pneumothorax)
douleur, anxiété (simples AL)
perte protéique => dénutrition +++

11. Drain pleural à demeure
Warren Eur J Cardiothorac Surg 33 (2008)
• 263 patients
• 16 bilatérales
• 60 à 70% retirés
• 35-45 jours
• Complications:
– Infections: 2.2%
– Exclusion: 4.8%
– Colonisation tumorale: 0.3-6.7%
– Récidive: 4.2%
Inconvénients:
Perte protéique => dénutrition +++
Confort ?

12. Kriegel, ATS 2007
• 29 patients
• 4 bilatérales
• 28 améliorations symptomatiques
• 6 pleurodèses en < 2 mois
• Mortalité hospitalière: 7
• Complications: infection locale = 1, pneumopathie = 1, déconnection = 2, échec tardif (cloisonnement) = 1
Inconvénients: Perte protéique => dénutrition +++
et difficultés techniques
PAC pleural
Evite les risques de iatrogénie de
la ponction pleurale classique

13. Principe: Faire coller le poumon à la paroi
Moyen= Talcage (meilleur agent sclérosant)
VIDEOTHORACOSCOPIE > talcage par le drain
Meilleure efficacité que talcage par le drain (p= 0,023)
> 80% réussite à 3 mois
PRESERVATION DU CAPITAL PROTEIQUE +++
Symphyse pleurale
Stefani, EJTCS 2006

14. ENJEU
plus on attend,
plus la symphyse devient difficile à obtenir
par un phénomène d’engaînement du poumon dans une pachypleurite
tumorale

15. En pratique,
quelles indications ?
Ponction évacuatrice initiale (ou drainage)
Bonne ré-expansion
= symphyse POSSIBLE
Aspect d’hydro- pneumothorax
= poumon engaîné = symphyse impossible
= =
Evacuations à répétition
Capital protéique
maintenu !!!
RP
contrôle

16. Take home messages
• Ponctions à répétitions = dénutrition = cachexie
• Plus on attend plus le talcage risque d’échouer
Merci de votre attention

17. Contact
chirurgiethoracique31@gmail.com
ou
www.chirurgie-thoracique-toulouse.com