Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire

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Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire

  1. 1. Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire O Hélénon M Ghouadni A Khairoune C Balleyguier JM Correas Résumé. – L’expression radiologique d’une obstruction de l’appareil urinaire dépend du degré de l’obstacle et de son ancienneté. On distingue les syndromes obstructifs aigu, chronique et intermittent. Les étiologies, très nombreuses et variées, peuvent être classées en fonction du mode évolutif de l’obstruction, et du niveau de l’obstacle sur la voie excrétrice. Les moyens diagnostiques en imagerie ont considérablement évolué au cours de ces dix dernières années, avec en particulier le développement du scanner spiralé dans le cadre de l’urgence et des techniques d’acquisition et de reconstruction dédiées (uroscanner et uro-IRM [imagerie par résonance magnétique]) dans l’étude des obstructions chroniques. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : syndrome obstructif, urographie. Introduction L’obstruction de l’appareil excréteur du rein répond à une définition fonctionnelle : elle exprime un trouble de la fonction d’excrétion des conduits urinaires, aboutissant à un déséquilibre hydrostatique. Le syndrome obstructif traduit les conséquences d’un obstacle anatomique ou plus rarement purement fonctionnel à l’écoulement des urines vers la vessie. Son diagnostic ne repose pas sur la simple constatation d’une dilatation anormale de l’appareil excréteur du rein, qui peut être observée en l’absence de toute obstruction, mais sur la mise en évidence d’une augmentation de la pression intracavitaire en amont de l’obstacle. Son expression radiologique n’est pas univoque, elle dépend du degré de l’obstacle et de son ancienneté : on distingue les syndromes obstructifs aigu, chronique et intermittent. Les étiologies des syndromes obstructifs, dont dépendent le siège et la nature de l’obstacle, peuvent être classées en fonction du mode évolutif de l’obstruction. Celui-ci est généralement assez stéréotypé, mais la révélation aiguë d’une cause d’obstacle chronique ou, inversement, le passage à la chronicité d’un obstacle habituellement de révélation aiguë, sont toujours possibles. Les mécanismes étiopathogéniques du syndrome obstructif sont complexes et les causes très nombreuses et variées, d’origine urologique, ou primitivement développées à partir des espaces anatomiques et des organes situés sur le trajet de la voie excrétrice. Les moyens diagnostiques de l’imagerie ont considérablement évolué au cours de ces dix dernières années. L’urographie intraveineuse (UIV) a perdu de nombreuses indications, en particulier dans un contexte d’obstruction aiguë, au profit de l’échographie et du scanner spiralé. Les techniques de reconstruction ou d’acquisition volumique en tomodensitométrie (TDM) spiralée et imagerie par résonance magnétique (IRM) fournissent des informations essentiellement morphologiques, susceptibles de renseigner sur le niveau et la nature de l’obstacle sur la voie excrétrice. Ces techniques permettent dans des cas sélectionnés de réduire l’irradiation et/ou d’éviter l’administration de produit de contraste iodé. Elles sont utilement couplées à l’exploration du rétropéritoine et du pelvis, en particulier dans la pathologie de voisinage susceptible de retentir sur l’appareil excréteur du rein. Physiopathologie du syndrome obstructif CONSÉQUENCES DE L’OBSTRUCTION AIGUË L’évacuation incomplète de l’urine par la voie excrétrice tend à augmenter la pression intracavitaire en amont de l’obstacle jusqu’au niveau des tubules. Les études expérimentales chez l’animal (obstruction complète de la voie excrétrice par ligature de l’uretère) ont montré que ces modifications de pression s’accompagnent d’une réponse vasoactive qui évolue en deux temps [5, 13, 14, 21] : – une phase initiale très brève liée à la sécrétion de prostaglandines rénales (PGE2) (vasodilatation de l’artère afférente du glomérule avec augmentation du débit sanguin rénal), contemporaine d’une augmentation intense de la pression intracavitaire, pouvant atteindre 70 mmHg pour des valeurs normales voisines de 7 mmHg (2 à 12 mmHg) ; – une deuxième phase, où l’activation du système rénine-angiotensine et la sécrétion de prostaglandines vasopressives (thromboxane A2) sont responsables, par leur effet vasoconstricteur préglomérulaire, d’une chute du débit sanguin rénal et d’une diminution de la diurèse avec retour progressif (en quelques semaines) à des valeurs normales de la pression intracavitaire. Les modifications induites du péristaltisme urétéral évoluent parallèlement : les contractions augmentent en fréquence et en Olivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Medhi Ghouadni : Chef de clinique-assistant. Ahmed Khairoune : Praticien adjoint contractuel. Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant. Jean-Michel Correas : Praticien hospitalo-universitaire. Service de radiologie, hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-115-A-10 34-115-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Ghouadni M, Khairoune A, Balleyguier C et Correas JM. Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-115-A-10, 2002, 21 p.
  2. 2. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic intensité à la phase tout à fait initiale, puis rapidement décroissent et restent inhibées tant que persiste l’obstruction. La réponse à une obstruction aiguë se traduit également par l’apparition d’un phénomène de reflux pyéloveineux (extravasation d’urine a minima au niveau des fornix) et l’accentuation de la résorption lymphatique à partir du tissu interstitiel. Ces phénomènes contribuent à réduire l’hyperpression intracavitaire et à maintenir le débit de filtration glomérulaire. En outre, ils expliquent l’apparition d’un oedème des tissus conjonctivoadipeux de la loge rénale (fascia et cloisons conjonctives en particulier). ATROPHIE POSTOBSTRUCTIVE Les phénomènes d’atrophie secondaires à une obstruction prolongée et complète (chez l’animal) s’installent après quelques semaines. L’atrophie tubulaire liée à l’hyperpression est la plus précoce, et précède l’atrophie glomérulaire et les phénomènes de sclérose postischémique qui apparaissent après 4 semaines d’évolution [16]. Radiologiquement, ce processus d’atrophie se stabilise après 2 ans d’évolution. Si, classiquement, l’atrophie postobstructive est typiquement diffuse et homogène, elle peut s’accompagner d’un amincissement non uniforme du parenchyme, plus marqué au niveau des valves ou des pôles, et épargnant relativement d’autres portions du rein. Les phénomènes ischémiques et la morphologie des papilles sont des facteurs susceptibles de modifier le retentissement parenchymateux de l’obstruction chronique au sein d’un même rein. CONSÉQUENCES SUR LA FONCTION RÉNALE Chez l’animal (modèle canin), l’obstruction complète de la voie excrétrice aboutit à la perte de néphrons après un délai de 4 à 7 jours. Après ce délai, la levée de l’obstacle ne restaure qu’incomplètement la fonction rénale. Après 4 à 6 semaines, la fonction glomérulaire résiduelle après levée de l’obstacle est faible. Chez l’homme, l’obstruction complète aboutit le plus souvent à une perte fonctionnelle majeure en quelques semaines. Il est important de noter qu’une obstruction complète (ligature iatrogène) ou sévère peut être indolore, et ainsi découverte tardivement [17]. A contrario, l’importance du retard de sécrétion après administration de contraste (en UIV par exemple) n’est pas corrélée à la sévérité de la perte fonctionnelle définitive après levée de l’obstacle. L’atrophie postobstructive altère la fonction de concentration du rein et peut résulter en une polyurie postobstructive (après obstruction bilatérale ou sur rein unique). La polyurie peut également accompagner une obstruction chronique et être responsable d’une déshydratation chez le jeune enfant. Techniques d’imagerie L’UIV reste actuellement l’examen de référence dans le diagnostic d’un syndrome obstructif. Avec une technique et une sémiologie bien codifiées, l’UIV fournit une information morphologique et fonctionnelle sur l’ensemble de l’appareil excréteur avec une résolution spatiale inégalée. La simplicité de réalisation des clichés tardifs est un avantage non moins important dans l’appréciation du degré de l’obstacle et pour la recherche des signes indirects de distension, qui sont parfois la seule traduction d’une obstruction intermittente. Ses indications ont néanmoins considérablement reculées, notamment pour les obstructions aiguës, dont le diagnostic initial repose actuellement le plus souvent sur des techniques plus simples (couple abdomen sans préparation [ASP]/échographie et/ou scanner spiralé sans contraste), dont l’efficacité diagnostique est parfois supérieure à celle de l’UIV : diagnostic d’un calcul radiotransparent, d’une lésion extrinsèque extra-urétérale. Les techniques de reconstruction et d’acquisition volumique en scanner spiralé et en IRM fournissent des informations principalement morphologiques, capables de renseigner sur le retentissement d’une obstruction chronique, le niveau et la nature de l’obstacle. Leur bénéfice clinique dans les cas de contre-indication à l’UIV et en cas d’échec de celle-ci (insuffisance rénale, rein muet…) est indiscutable, mais nécessite une technique d’acquisition et de traitement adaptée et rigoureuse. UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE L’UIV a pour but : – d’affirmer le syndrome obstructif ; – de déterminer le siège et la nature de l’obstacle ; – de préciser le degré de l’obstacle et son retentissement sur le parenchyme rénal. Pour atteindre ces objectifs, certaines particularités techniques de l’examen sont nécessaires, particulièrement au cours de l’exploration d’un syndrome obstructif chronique. ¦ Étude sans préparation inaugurale Elle doit être particulièrement soignée au cours de l’exploration d’une colique néphrétique, car c’est elle qui permettra d’identifier le calcul urétéral, parfois seul élément du diagnostic lorsque les signes d’obstruction sont absents en début d’examen. ¦ Produit de contraste injecté L’utilisation de fortes doses de produit de contraste (jusqu’à 2,5 mL/kg) permet d’obtenir une meilleure opacification des cavités en stase dont le volume peut être considérablement augmenté au cours de certaines obstructions chroniques. Les fortes doses ne sont pas recommandées au cours de la colique néphrétique, en raison du risque d’accentuation du syndrome douloureux et de rupture d’un fornix. ¦ Variantes techniques Clichés positionnels Les clichés en procubitus, après un effort de toux, en position de Trendelenburg (table basculée), voire en orthostatisme, facilitent la progression de la colonne opaque jusqu’au niveau de l’obstacle et/ou l’opacification de l’uretère normal en aval de celui-ci (fig 1). Clichés tardifs L’examen doit être prolongé aussi longtemps que nécessaire, pour obtenir une opacification complète de la voie excrétrice en amont de l’obstacle, lorsque cela est techniquement possible et en dehors de l’urgence. Lorsqu’il est nécessaire d’interrompre l’examen avant l’opacification du niveau de l’obstacle, la réalisation d’un scanner (coupes tardives) permet de compléter les informations fournies par l’UIV, en identifiant le niveau et parfois la nature de l’obstacle. La réalisation des clichés tardifs, qui peut aller jusqu’à 24 heures après l’injection, est interrompue lorsque le niveau de l’obstacle est clairement identifié et suivi d’un uretère fin sous-jacent (fig 2), ou de siège très distal au niveau du méat, ou encore lorsque deux clichés successifs (espacés de 30 minutes ou plus) montrent l’absence de modification de la colonne opaque et de sa limite inférieure (niveau de l’obstacle). Épreuve d’hyperdiurèse L’épreuve d’hyperdiurèse consiste en l’injection intraveineuse de Lasilixt (furosémide) et d’un apport hydrique (quatre verres d’eau), provoquant une hyperdiurèse étudiée sur deux à trois clichés successifs (réalisés 5, 10 et 15 min après Lasilixt) centrés sur les reins [24]. Elle est indiquée en cas d’obstruction chronique modérée et intermittente, dans le but de démasquer les phénomènes de distension apparaissant dans ces conditions (fig 3). ULTRASONS ¦ Échographie Le diagnostic ou plutôt la suspicion échographique d’une obstruction de la voie excrétrice repose sur la mise en évidence 2
  3. 3. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 *A *B *A *B d’une dilatation des cavités pyélocalicielles et parfois de l’uretère [12, 20, 39, 42]. Il s’agit d’un signe indirect inconstant (obstruction aiguë très récente) et non spécifique (dilatation hypotonique non obstructive), dans certains cas d’appréciation difficile. À l’état normal, la lumière de l’appareil excréteur et l’urine qu’elle contient ne sont pas visibles, à l’exception du bassinet qui est d’autant mieux visible qu’il est de siège extrasinusal. La dilatation de l’appareil collecteur est définie par la visibilité anormale des tiges et des cupules calicielles, sous la forme d’images liquidiennes transsonores confluentes au sein du sinus et rejoignant l’image du bassinet centrosinusal plus ou moins dilaté (fig 4). La dilatation de l’uretère se traduit par la visibilité de celui-ci sous la forme d’une image canalaire à contenu liquide, anéchogène (urine en stase) (fig 5). Elle doit être recherchée au niveau de ses segments 1 Urographie intraveineuse d’un syndrome de jonction droit. Clichés en décubitus à 40 minutes (A) et procubitus (B). L’opacification de l’uretère sous-pyélique en aval de l’obstacle jonctionnel pyélo-urétéral est obtenue en procubitus. 2 Sténose obstructive de l’uretère iliosacré droit. Urogra-phie intraveineuse, clichés à 30 minutes (A) et 2 heures (B) après injection de produit de contraste (150 mL de non ionique dosé à 350 mgI/mL). Le cliché tardif (B) objective clairement le niveau de l’obstacle et les signes de distension en amont, per-mettant d’affirmer l’existence d’un syndrome obstructif chro-nique intermittent. sous-pyélique et lombaire haut, présacré, pelvien prévésical et intramural. La technique d’examen la plus appropriée utilise respectivement (fig 5) : – les incidences latérale et antérolatérale au niveau du flanc ; – le repérage du pédicule vasculaire iliaque primitif et du croisement prévasculaire de l’uretère sacro-iliaque ; – la réplétion vésicale utilisée comme fenêtre acoustique pour l’uretère prévésical, et facilitant l’étude de l’uretère intramural jusqu’au méat ; – l’examen des jonctions urétérovésicales par voie endorectale, qui peut être utilisé en cas d’échec ou d’insuffisance de la voie externe transvésicale. 3
  4. 4. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B *C 3 Urographie intraveineuse avec épreuve d’hyperdiurèse d’un syndrome de jonction intermittent. Clichés à 4, 16 et 30 minutes après contraste (A, B et C), puis à 45 minutes et 15 minutes après injection de Lasilixt (D). L’épreuve d’hyperdiurèse ici positive se traduit par la majoration de la dilatation, l’apparition des signes de distension (bassinet de tonalité homogène, à bords convexes) et le retard net de lavage des cavités (en comparaison avec le côté opposé). ¦ Doppler Évaluation des résistances artérielles intrarénales L’augmentation des pressions intracavitaires au cours des syndromes obstructifs aigus et la réponse vasopressive qu’elle induit au niveau du lit artériel préglomérulaire (cf supra) peuvent modifier de manière sensible les résistances artérielles intrarénales [13, 15, 31]. Celles-ci sont évaluées par le calcul de l’indice de résistance (IR) ou indice de Pourcelot, défini comme le rapport : vitesse systolique maximale - vitesse télédiastolique minimale/vitesse systolique maximale, normalement compris entre 0,50 et 0,70 (fig 6). L’IR normal moyen est évalué entre 0,55 et 0,62 dans la littérature [11, 15, 28] avec une valeur moyenne de 0,58 ± 0,05. La différence des indices entre les deux reins (D IR) doit normalement être inférieure à 0,05 (5 %) [11]. Le calcul de l’IR doit toujours être comparatif, quelle que soit sa valeur du côté pathologique [18]. En effet, un indice s’inscrivant dans les limites de la normale (inférieur à 0,70) peut néanmoins avoir une signification pathologique, si l’indice calculé du côté sain est inférieur (D IR > 5 %) ; lorsque l’IR est pathologique (> 0,70), la comparaison avec le côté non symptomatique permet de vérifier que l’augmentation des résistances est unilatérale et ne traduit pas une néphropathie sous-jacente [18]. Étude des jets urétéraux en doppler couleur Les jets d’urine par les méats urétéraux sont visibles en doppler couleur dans l’urine vésicale (vessie pleine) sous la forme de jets colorés obliques en avant et en dedans, d’orientation généralement symétrique, dépassant la ligne médiane [6, 23] (fig 7). Les jets sont intermittents (intervalles normaux de 2 à 150 s) et rarement synchrones. La durée des jets (durée moyenne de 15 s) est très variable d’un côté à l’autre et pour un même orifice urétéral. Les *D 4
  5. 5. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 paramètres de comparaison des jets urétéraux les plus constants chez un même individu, sont le nombre total et la fréquence relative des jets au cours d’une période de 30 minutes [23]. Les jets urétéraux peuvent également faciliter le repérage exact des méats urétéraux, systématiquement étudiés au cours de l’exploration d’un syndrome obstructif. IMAGERIE EN COUPES AVEC RECONSTRUCTION L’imagerie en coupe peut fournir des informations diagnostiques à partir d’une acquisition standard au cours des obstructions aiguës : dilatation des cavités pyélocalicielles, modifications de signal du parenchyme rénal et de la loge rénale adipeuse, identification de la nature de l’obstacle. Elles peuvent également utiliser des techniques d’acquisition et de reconstruction spécifiques, en particulier dans l’étude des obstructions chroniques. ¦ Uro-IRM en contraste spontané Cette technique utilise des séquences d’imagerie rapide très fortement pondérées en T2, produisant un signal intense des liquides stationnaires, et un signal très faible des tissus solides et des fluides en mouvement [32]. Les techniques actuellement utilisées sont les séquences half fourier acquisition single shot turbo spin echo (HASTE) ou single shot fast spin echo (SSFSE) reposant sur le principe d’une acquisition dans un demi-plan de Fourier, réduisant ainsi à quelques secondes le temps de réalisation de la séquence obtenue au cours d’une apnée (fig 8). L’acquisition peut consister en une monocoupe épaisse dont l’épaisseur est adaptée à la structure examinée, ou en une série en coupes fines (3 à 5 mm) avec reconstruction de type maximum intensity projection (MIP). La seconde méthode fournit la meilleure résolution spatiale, particulièrement au cours de l’analyse des coupes natives. Ces techniques d’uro-IRM sont actuellement les mieux adaptées pour l’étude en IRM des obstructions chroniques. Elles sont indiquées dans trois circonstances cliniques : en cas de contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé et particulièrement l’insuffisance rénale sévère ; chez la femme enceinte ; en complément d’une exploration par IRM du rétropéritoine ou du pelvis, en présence d’une pathologie de voisinage avec retentissement urologique (tumeur pelvienne, endométriose, fibrose rétropéritonéale…). ¦ Uro-IRM avec injection d’un agent de contraste Elle utilise les séquences rapides en écho de gradient (EG) pondérées en T1, avec injection d’un chélate du gadolinium et hyperdiurèse 4 Dilatation modérée de l’appareil collecteur et de l’uretère proximal en écho-graphie au cours d’un syn-drome obstructif aigu. 5 Étude de l’uretère en échographie au cours des syndromes obstructifs. A. Uretère lombaire dilaté étudié par voie latérale (vue de droite) (flèches droites) jusqu’au niveau de l’obstacle ici typiquement lithiasique (flèche courbe). B. Uretère iliaque dilaté (flèches droites) au niveau de son segment prévasculaire (en avant du pédicule iliaque primitif) et calcul obstructif (flèche courbe) étudiés par voie antérieure iliaque en coupe longitudinale. C. Uretère prévésical et intramural contenant un calcul (flèche), étudié par voie ex-terne transvésicale au cours d’une colique néphrétique. *A *B *C 6 Enregistrement en doppler pulsé d’une artère interlobaire et calcul d’un indice de résistance (IR) nettement augmenté (0,76) au cours d’une colique néphrétique. 7 Étude des jets urété-raux en doppler couleur (coupe transversale, vessie en réplétion). Jet urétéral gauche normal. 5
  6. 6. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic provoquée par l’administration d’un diurétique permettant d’obtenir une « opacification » plus rapide et homogène des cavités excrétrices et de l’uretère. Cette technique est la plus efficace pour étudier une voie excrétrice fine ou peu dilatée [25]. En outre, elle permet de mettre en évidence et de chiffrer un éventuel retard de sécrétion (fig 9). ¦ Scanner sans préparation de la voie excrétrice L’acquisition doit couvrir l’ensemble de l’appareil urinaire (reins, uretères, vessie et urètre prostatique) en coupes de 5 mm d’épaisseur ou moins, au cours d’une seule apnée. Deux acquisitions sont parfois nécessaires en fonction du type d’appareillage (scanner spiralé monobarrette versus multibarrette), des paramètres souhaités (épaisseur nominale et vitesse de déplacement réduites) et des capacités respiratoires du patient. Les types de reconstruction MIP ou 4D peuvent être utilisés, dans le but de repérer un calcul dans le plan frontal (en corrélation avec les coupes axiales) (fig 10). En outre, ils peuvent faciliter la recherche d’un calcul en présence d’un matériel de drainage endo-urétéral (sonde urétérale) (fig 11). Ce type d’exploration simple, ne nécessitant pas d’injection de produit de contraste, est essentiellement réservé à l’étude des obstructions d’origine lithiasique. ¦ Uroscanner L’étude de la voie excrétrice opacifiée consiste en une acquisition tardive à la phase excrétoire, programmée avec un délai plus ou *A *B *C *D 9 Imagerie par résonance magnétique dynamique (écho de gradient, pondération T1) avant (A) et après injection d’un chélate du gadolinium (B, C, D) au cours d’un syn-drome obstructif chronique droit avec nette asymétrie de sécrétion et de remplissage. Petit rein de reflux ancien à gauche. moins long en fonction du retard d’excrétion secondaire à l’obstruction. Les scanners spiralés équipés d’un système multidétecteur permettent d’accroître le volume exploré au cours d’une seule apnée. L’acquisition doit privilégier une épaisseur de coupe et un incrément de reconstruction réduits (épaisseur nominale inférieure ou égale à 3 mm) qui conditionnent la qualité des reconstructions. Le produit de contraste utilisé doit éviter une trop forte concentration de l’urine opacifiée, susceptible de générer des artefacts de reconstruction et une dégradation importante de l’image. Les produits de faible osmolalité ne doivent pas dépasser la concentration de 300 mgI/mL. Les reconstructions de type MIP (fig 12) et volumiques (fig 13) permettent d’obtenir des images comparables à l’urogramme fourni par l’UIV [2]. Ces « uroscano-grammes » facilitent souvent la lecture de l’examen dans la pathologie obstructive, mais une étude fine de la voie excrétrice repose sur l’analyse des coupes natives ou reformatées dans le plan longitudinal. 8 Uro-IRM d’un syn-drome obstructif chronique bilatéral. Acquisition en single shot fast spin echo SSFSE fortement pondérée en T2 et reconstruction de type maximum intensity projection (MIP). *A *B 10 Scanner sans injection de contraste de l’appareil urinaire au cours d’une colique néphrétique gauche. Coupes transverses passant par le rein gauche (A) et l’uretère lom-baire (B) et reconstruction de type 4D (C) sur une partie du volume d’acquisition cen- *C trée sur l’uretère lombo-iliaque. Calcul enclavé dans l’uretère lombaire gauche (flèche) dont la paroi est épaissie (signe de l’anneau, A). Notez les signes d’oedème de la loge rénale gauche et la présence d’un calcul dans le calice inférieur dilaté (B). 6
  7. 7. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 *A *B *C *A *B *C Sémiologie radiologique du syndrome obstructif La sémiologie la plus riche est obtenue par l’UIV, qui permet d’identifier des signes de nature fonctionnelle, morphologique et dynamique. Cette sémiologie « urographique » est en tout ou partie applicable aux résultats des méthodes d’imagerie en coupes reconstruites en contraste spontané (uro-IRM) ou après injection d’un agent de contraste (uro-IRM et TDM). La plupart des éléments fonctionnels et dynamiques de cette sémiologie est toutefois mal appréhendée par ces techniques qui, le plus souvent, ne permettent pas de faire la preuve d’une distension de l’appareil excréteur et d’évaluer l’intensité d’un obstacle aigu. SIGNES CARDINAUX DU SYNDROME OBSTRUCTIF Dans sa forme typique et complète le syndrome obstructif associe cinq signes principaux [9, 24] (fig 14). ¦ Retard de sécrétion Il est défini par le retard d’apparition du produit de contraste dans les cupules calicielles. Le délai d’opacification des calices après une injection intraveineuse de produit de contraste varie entre 2 minutes 30 secondes, et 3 minutes. L’opacification est normalement toujours présente sur le premier cliché d’UIV réalisé entre 3 et 4 minutes. Le retard est défini par le délai séparant l’injection du produit de contraste du premier cliché montrant l’opacification des fonds de calices. Malgré son imprécision (liée à l’intervalle de temps séparant la prise des clichés), ce délai, pouvant être de quelques minutes à plusieurs heures, donne une estimation de la sévérité de l’obstacle en cas d’obstruction aiguë. Si le retard de sécrétion peut être démontré sans difficulté sur un scanner, son importance est plus difficile à appréhender, compte tenu de la durée relativement brève de l’examen et de l’impossibilité pratique de réaliser des acquisitions tardives itératives. Le retard de sécrétion peut néanmoins être quantifié dans les suites du scanner, par la réalisation de clichés d’UIV tardifs. 11 Scanner après mise en place d’une sonde double J pour colique néphrétique fébrile. Acquisition reformatée dans le plan frontal (A) et sagittal (B) et reconstruction de type maximum intensity projection (MIP) (C) sur l’ensemble du volume d’acquisition. 12 A, B. Uroscanner avec reconstructions maximum intensity projection (MIP) au cours d’une obstruction par migration de caillots d’un rein gauche (urétérostomie cutanée et sonde urétérale en place). C. Pyélographie rétrograde. 13 Uroscanner avec reconstruction vo-lumique de type 4D. Sténose obstructive de l’uretère lombaire droit. 7
  8. 8. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B *C ¦ Néphrographie croissante Elle traduit l’opacification progressive et croissante du parenchyme rénal du côté pathologique, dont le néphrogramme devient plus dense que le côté opposé sur les clichés tardifs. Cet aspect traduit l’accumulation et la concentration progressivement croissante du produit de contraste dans les tubules en stase. ¦ Retard de remplissage et d’évacuation des cavités Il traduit le ralentissement du transit du produit opaque dans l’urine en stase. L’opacification des cavités distendues débute par les portions les plus déclives, avant de progresser vers le niveau de l’obstacle, avec un délai variable qui est fonction du volume et de l’état de tension des cavités d’une part, et de la valeur fonctionnelle du rein d’autre part. Les clichés positionnels (cf supra) permettent de réduire ce délai en facilitant la progression du produit opaque. ¦ Dilatation des cavités Elle est définie au stade de début par l’émoussement des fornix, puis par les modifications du fond des cupules calicielles, qui perdent leur concavité normale par atrophie de la papille (fig 15). La dilatation du bassinet s’accompagne d’une déformation de son bord inférieur qui devient convexe, aboutissant au maximum à un aspect de « ballonnisation » du bassinet dans les obstructions sévères et chroniques. Au niveau de l’uretère, la dilatation se traduit par un élargissement et un allongement de celui-ci, qui provoquent la formation de sinuosités. ¦ Distension des cavités Elle est liée à l’hyperpression intracavitaire en amont de l’obstacle. Elle se traduit par des cavités remplies et non dépressibles de façon complète et permanente. Leur tonalité est homogène et leurs bords sont nets, sans empreintes extrinsèques (empreinte physiologique du psoas, empreintes vasculaires…) (fig 2). La forme des cavités est typiquement convexe (bassinet) ou à bords parallèles (uretères). Une fois opacifiées, en amont de l’obstacle, leur aspect apparaît figé d’un cliché à l’autre (ralentissement du transit opaque et inhibition du péristaltisme). La distension est sans aucun doute le signe le plus important, car elle est toujours présente quel que soit le syndrome obstructif si l’obstacle est présent au moment de l’UIV. Celui-ci est parfois provoqué par les conditions mêmes de l’examen, dont la technique de réalisation doit être adaptée en particulier en cas d’obstruction intermittente (cf infra). L’ensemble de ces signes intéresse les cavités situées en amont de l’obstacle. Leur reconnaissance nécessite souvent un examen comparatif des voies excrétrices. Ils ont chacun une valeur diagnostique inégale ; leur présence au cours d’un syndrome obstructif est inconstante et dépend de son intensité, de son ancienneté, de son mode évolutif, de l’état antérieur des cavités et des modalités technique de l’UIV. Aussi, on doit distinguer trois grands types d’obstruction en fonction de leur traduction radiologique : les obstructions aiguë, chronique et intermittente. SYNDROME OBSTRUCTIF AIGU RÉCENT Il traduit un obstacle de constitution brutale le plus souvent lié à la migration d’un « corps étranger » ou plus rarement à la décompensation brutale d’une lésion obstructive jusque-là silencieuse. ¦ Caractéristiques sémiologiques Au cours d’une obstruction aiguë récente, on observe les particularités sémiologiques suivantes : – les signes typiques sont francs et tous présents ; dès le début de l’examen, le retard de sécrétion affirme l’obstruction, son importance est corrélée à l’intensité de l’obstacle ; 14 Urographie intraveineuse au cours d’une colique néphrétique droite. Clichés à 8 (A), 20 (B) et 30 minutes (C). Syndrome obstructif aigu droit se traduisant par un re-tard de sécrétion (à 12 min), une dilatation modérée des calices et un retard de remplis-sage des cavités droites en amont d’un calcul urétéral lombaire (flèche). 8
  9. 9. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 – la dilatation des cavités est modérée, voire parfois absente, mais un examen attentif et comparatif des fornix montre pratiquement toujours les modifications liées à une dilatation débutante de la voie excrétrice ; – l’extravasation de produit de contraste ou l’apparition d’une image d’addition communiquant avec la voie excrétrice à l’occasion du syndrome obstructif sont liées à la rupture de la voie excrétrice généralement au niveau du fornix, et traduisent toujours une hyperpression intense. Ces extravasations d’urine sont habituellement sans conséquence pathogène, et ne nécessitent aucun traitement spécifique en dehors du traitement de l’obstacle [6]. 15 Modifications calicielles au cours des syndromes obstructifs en urographie intravei-neuse. A. Dilatation modérée se traduisant par un émoussement des fornix (flèches). B. Dilatation nette avec réduction papil-laire débutante. C. Calices en boules accompagnant une obstruction chronique ancienne avec im-portante atrophie parenchymateuse. L’extravasation se traduit par l’apparition d’une nappe de produit opaque mal limitée au sein du sinus rénal (fig 16) diffusant progressivement vers le rétropéritoine le long de l’uretère et/ou dans la loge rénale. La diffusion de l’urine opaque par une brèche calicielle peut également donner lieu à un drainage lymphatique, visible dans la région du hile rénal (fig 17). La rupture d’un fornix peut également mettre en communication la voie excrétrice et un kyste rénal cortical, ou plus souvent parapyélique. L’image d’addition est alors bien limitée et plus ou moins arrondie, après un délai variable nécessaire au remplissage progressif du kyste (fig 18). Une extravasation peut être associée à l’atténuation, voire la disparition des signes d’obstruction cliniques (atténuation brutale du syndrome douloureux) et radiologiques (retard de sécrétion et signes de distension) [1] ; – il n’existe habituellement pas de modification du parenchyme, qui conserve une trophicité normale. Un cas particulier est néanmoins représenté par l’obstruction aiguë survenant sur un appareil urinaire pathologique siège de séquelles postobstructives, où la dilatation des cavités est importante et l’atrophie du parenchyme présente (fig 19). ¦ Sémiologie scanographique Le scanner réalisé sans injection de produit de contraste dans l’exploration d’une colique néphrétique permet d’identifier un cortège de signes indirects, associés ou non à l’image de l’obstacle, au cours d’une obstruction aiguë. Il existe trois catégories de signes [8, 38] : – la dilatation de l’appareil excréteur est modérée et parfois absente. Elle intéresse particulièrement les groupes caliciels polaires et *A *B *C 16 Extravasation diffusant dans le sinus du rein droit au cours d’une colique néphrétique. 17 Distension et drainage lymphatique (flèches) au cours d’une obstruction aiguë. 18 Extravasation dans un kyste pa-rapyélique au cours d’une colique néphré-tique gauche. 9
  10. 10. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic l’uretère (fig 10), alors que la visibilité du bassinet, surtout lorsque celui-ci est en situation extrasinusale, est banale et peut n’avoir aucune signification pathologique ; – l’infiltration oedémateuse (lymphoedème) de la loge rénale se traduit par un aspect flou du bord capsulaire rénal et un épaississement des cloisons celluloconjonctives de loge rénale prédominant au niveau des pôles (fig 10) ; elle peut être associée à un véritable épanchement liquidien de la loge rénale en cas d’extravasation (fig 20) ; – la néphromégalie du côté de l’obstacle et le défaut de visibilité des pyramides spontanément isodenses par rapport au cortex rénal du côté de l’obstacle, et en comparaison au côté opposé (aspect normal spontanément hyperdense inconstant de la médullaire rénale). ¦ Caractéristiques évolutives Après levée de l’obstacle, les cavités retrouvent dans un délai variable, habituellement court, un aspect strictement normal. Précocement, néanmoins, on peut voir persister l’oedème du méat urétéral après la migration du calcul (fig 21). Une dilatation hypotonique modérée de l’uretère (image de trop bel uretère) et un certain défaut de concentration de l’urine opaque en comparaison avec le côté opposé, peuvent également être présents dans les heures qui suivent la disparition de l’obstacle. Ces signes constituent le syndrome postobstructif qui est inconstant (dépendant de la sévérité et de la durée de l’obstruction aiguë), présent dès la levée de l’obstacle et souvent assez fugace. SYNDROME OBSTRUCTIF CHRONIQUE Le syndrome obstructif chronique est caractérisé par une dilatation importante des cavités, associée à une atrophie plus ou moins marquée du parenchyme. ¦ Caractéristiques sémiologiques – La dilatation des cavités est importante et se traduit toujours par des fonds de calices altérés (aplatis ou convexes) (fig 3, 22). – L’atrophie du parenchyme est constante et varie en fonction de l’intensité et de l’ancienneté de l’obstruction. Elle est généralement homogène et harmonieuse (fig 22), l’obstacle étant en règle sous-pyélique et retentissant sur l’ensemble des calices. – Le retard de sécrétion est souvent modéré, voire absent. Il peut être associé au signe du « croissant », qui représente l’arrivée du produit de contraste dans les fonds de calices convexes et distendus au cours d’une obstruction chronique. L’opacité dessine un fin croissant parallèle au fond caliciel, se traduisant de face par une plage arrondie de produit opaque à bords flous (fig 23). Le mécanisme de formation de cette image est discuté : accumulation de produit de contraste contre le fond de calice avant l’opacification de l’urine sous tension ; sommation du contraste présent dans les tubes collecteurs en stase avant son passage dans l’urine calicielle. Mais sa signification est univoque : ce signe traduit toujours la distension des cavités, et donc une obstruction active présente au moment de l’examen. – Le signe de la coque, en cas de rein muet ayant perdu toute valeur fonctionnelle, traduit l’opacification du reliquat parenchymateux au 19 Colique néphrétique droite chez un patient aux antécédents d’obstruction chro-nique ancienne droite guérie. Notez l’aspect de distension du bassinet dont les bords sont convexes. L’atrophie régulière du parenchyme rénal témoigne ici des séquelles d’obstruction ancienne. 20 Urinome de la loge ré-nale par rupture de la voie excrétrice au cours d’une obstruction aiguë sévère ré-nale droite. 21 OEdème du méat uré-téral droit au cours d’une colique néphrétique. 22 Uroscanner d’une obstruction chronique ancienne sur sténose de l’uretère pelvien droit. Calices à fonds convexes, et atrophie diffuse et harmonieuse du parenchyme rénal traduisant le caractère ancien de l’obstruction. 23 Signe du « crois-sant ». Fin liseré opaque convexe en dehors (flèches) traduisant l’accumulation du produit de contraste à la périphérie des calices dis-tendus. 10
  11. 11. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 temps vasculaire de la néphrographie, circonscrivant des plages claires, polycycliques correspondant aux cavités pyélocalicielles dilatées. L’aspect des cavités au cours d’une hydronéphrose ancienne avec destruction du parenchyme sur l’imagerie en coupes est parfois difficile à reconnaître, et peut être confondu avec une masse kystique tumorale multiloculaire. Les cavités dilatées réalisent une masse liquidienne polycyclique à paroi épaisse mais régulière, associée à la présence de cloisons incomplètes reliées à la paroi en périphérie. ¦ Caractéristiques évolutives Après traitement et disparition de l’obstacle, l’atrophie du parenchyme (cortex et médullaire) et la dilatation des cavités persistent. Lorsque la dilatation calicielle a été suffisamment importante pour altérer le fond du calice (atrophie de la papille), l’appareil collecteur ne retrouve jamais un aspect normal (fig 24). La voie excrétrice en amont de l’obstacle prend alors un aspect hypotonique qui, à l’opposé de la distension, se traduit par des cavités (surtout le bassinet et l’uretère) de tonalité non homogène, et incomplètement remplies par le produit de contraste, déformées par les empreintes extrinsèques (bord du hile rénal, psoas, empreintes vasculaires) et dont l’aspect varie d’un cliché à l’autre (fig 25). SYNDROME OBSTRUCTIF INTERMITTENT Le syndrome obstructif résulte d’un conflit entre la diurèse et le degré de l’obstacle. Aussi, lorsque la diurèse est insuffisante pour accroître la pression intracavitaire en amont d’un obstacle modéré, le syndrome obstructif n’a pas de traduction radiologique, sinon par les éléments du syndrome postobstructif. Les causes d’obstruction chronique évoluent fréquemment selon ce mode particulier sur une longue période, altérant le parenchyme rénal par épisode lorsque la diurèse est suffisante pour induire un syndrome obstructif avec distension des cavités. Un obstacle aigu peut également se traduire par un syndrome obstructif intermittent dans certaines conditions particulières, telles que celle observée chez un patient en diète hydrique après un épisode de colique néphrétique et dans les heures précédant l’UIV. Un calcul peu obstructif n’engendre pas alors de syndrome obstructif au début de l’examen, et en particulier pas de retard de sécrétion. L’obstruction ne sera démasquée que dans les conditions d’hyperdiurèse provoquées par l’administration du produit de contraste en cours d’examen, sur les signes de distension de la voie excrétrice visibles sur les clichés tardifs. ¦ Caractéristiques sémiologiques Le syndrome obstructif intermittent associe un syndrome postobstructif en début d’examen et des signes de distension en situation d’hyperdiurèse [24] (fig 2, 3) : – le syndrome postobstructif regroupe les signes permanents de l’obstruction intermittente traduisant les séquelles de l’obstruction chronique intermittente. Il se traduit par une dilatation hypotonique des cavités, qu’il s’agisse de fornix émoussés ou, plus souvent, de calices à fonds plus ou moins convexes ou aplatis, et par l’atrophie du parenchyme plus ou moins marquée, parfois absente lorsqu’il s’agit d’un obstacle récent ; – les signes de distension apparaissent en hyperdiurèse, soit au cours de la réalisation normale de l’examen, utilisant généralement une forte dose de produit de contraste, soit après une épreuve d’hyperdiurèse provoquée consistant en un apport hydrique (trois verres d’eau) associé à l’injection de furosémide intraveineuse lorsque la première étape (forte dose de contraste et apport hydrique) n’a pas montré de modification [24]. Le syndrome obstructif intermittent est alors affirmé devant l’apparition des signes de distension généralement associés, après injection du diurétique, à une augmentation de volume des cavités, à un franc retard d’évacuation du contraste par comparaison au côté opposé, et parfois même à l’apparition d’une douleur lombaire reproduisant les épisodes symptomatiques connus du patient. Lorsque l’épreuve d’hyperdiurèse ne provoque pas de distension, mais au contraire un lavage rapide des cavités incriminées, bien que légèrement retardé par rapport au côté opposé compte tenu de leurs dimensions, le syndrome obstructif intermittent peut être écarté et les anomalies de l’urogramme rapportées aux séquelles d’un obstacle ancien et guéri. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET PIÈGES ¦ Fausses dilatations Certaines variantes ou malformations de l’appareil collecteur peuvent simuler une dilatation des cavités pyélocalicielles : – les cavités larges constitutionnelles ou un bassinet globuleux extrasinusal sont des variantes anatomiques reconnues sur l’aspect des fornix qui généralement restent fins, et sur l’absence des éléments du syndrome obstructif, en particulier la distension et l’atrophie du parenchyme (fig 26) ; – la mégacalicose se traduit par une dilatation des petits calices d’aspect hypotonique, alors que les tiges calicielles et le bassinet sont normaux (fig 27) ; – le syndrome de Prune-Belly est une malformation complexe très rare, dans laquelle la musculature dysplasique de la paroi vésico-urétérale aboutit à une dilatation hypotonique non obstructive de l’ensemble des cavités excrétrices. 24 Séquelle de méga-uretère gauche opéré. Dila-tation urétéropyélocalicielle gauche sans signe de disten-sion (aspect hypotonique). Notez la dilatation plus marquée du bas uretère ha-bituelle dans cette étiologie. 25 Séquelle d’obstruction chronique (scanner sans injection de contraste). Dilatation modérée d’aspect hypotonique. Notez les bords rectilignes du bassinet moulant la sur-face du psoas. Une obstruction intermittente ne peut être écartée sans une étude uro-graphique avec injection de contraste, voire épreuve d’hyperdiurèse provoquée, dont l’indication dépendra de l’histoire clinique (suspicion d’obstruction intermittente). 11
  12. 12. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic ¦ Dilatation non obstructive La dilatation hypotonique séquellaire des cavités, à distance d’un obstacle chronique traité, est un piège classique particulièrement en échographie (fig 28) et sur un scanner sans injection (fig 25). Les antécédents du patient et l’étude comparative des examens antérieurs permettent d’orienter le diagnostic vers une dilatation sans obstacle, lorsque celle-ci est ancienne et inchangée. Les signes d’hypotonie (fig 29) permettent de vérifier l’absence de distension obstructive dans les conditions de diurèse de l’examen, mais n’écartent pas un syndrome obstructif intermittent. Dans cette situation, l’UIV est l’examen-clef, car elle seule permet de vérifier l’absence de retard de sécrétion et les signes d’hypotonie dans des conditions d’hyperdiurèse (sur les clichés tardifs après injection d’une forte dose de contraste), caractérisant le syndrome postobstructif et éventuellement la négativité d’une épreuve d’hyperdiurèse au Lasilixt. 29 Découverte fortuite chez un adulte d’un méga-uretère gauche non obstructif à l’occasion d’une échographie abdominale (dilatation urétéropyélocalicielle gauche). Urographie intraveineuse, cliché réalisé 20 minutes après injection. Dilatation hypo-tonique de la voie excrétrice gauche plus marquée au niveau de l’uretère pelvien. La sé-crétion s’est faite dans les délais normaux et de manière symétrique, les clichés plus tar-difs (étude mictionnelle notamment) montreront un aspect similaire (sans apparition de signes de distension) tout au long de l’examen. Les anomalies traduisent ici un méga-uretère peu obstructif ancien spontanément guéri. 26 Cavités larges et hypotoniques normales sans signes d’obstruction (variante du normal) en urographie intraveineuse (A). L’échographie (B) montre chez cette même patiente une dilatation modérée des cavités rénales gauches, parfaitement compatible avec une obstruction aiguë ou chronique peu sévère de la voie excrétrice. Cette dernière hypothèse (obstruction chronique modérée intermittente) peut justifier la réalisation d’une urographie intraveineuse devant une telle découverte échographique, en l’ab-sence de toute histoire clinique ou symptomatologie urologique. *A *B 28 Urographie intraveineuse (A) et échographie (B) d’un syndrome de jonction opéré et guéri. Dilatation hypotonique séquellaire de l’appareil col-lecteur associée à une atrophie parenchymateuse harmonieuse. *A *B 27 Mégacalicose. Notez la discordance entre des calices dilatés à fonds aplatis et l’aspect normal du bassinet et des tiges principales. 12
  13. 13. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 La dilatation accompagnant certains reflux vésico-urétéraux est également une source d’erreurs diagnostiques. Typiquement la dilatation n’est pas harmonieuse, les modifications de l’appareil collecteur s’accompagnent d’une dilatation hypotonique de l’uretère et sont associées à des zones d’atrophie corticopapillaire segmentaires (fig 30). ¦ Syndromes obstructifs incomplets L’absence de dilatation des cavités pyélocalicielles au cours de certains obstacles aigus récents est une source de faux négatifs, surtout sur les méthodes d’imagerie sans injection de produit de contraste. Ces formes, de diagnostic difficile, ne posent généralement pas de problème d’interprétation en UIV, car les autres signes d’obstacle aigu très caractéristiques sont généralement présents (retard de sécrétion en particulier). Les obstacles modérés ou intermittents, au cours desquels le retard de sécrétion est généralement absent (dans les conditions de l’examen), sont la source des plus grandes difficultés dans le diagnostic urographique du syndrome obstructif. Le diagnostic de certitude repose sur la reconnaissance des signes de distension sur les clichés tardifs (fig 2, 31), parfois après une épreuve d’hyperdiurèse provoquée (fig 3). Échographie-doppler du syndrome obstructif SÉMIOLOGIE ÉCHOGRAPHIQUE ¦ Dilatation de l’appareil excréteur Le diagnostic échographique d’obstruction de la voie excrétrice repose sur la mise en évidence d’une dilatation des cavités pyélocalicielles et parfois de l’uretère, qui représente un signe indirect inconstant, non spécifique, et dans certains cas difficile à apprécier. Celui-ci est défini par la visibilité anormale des tiges calicielles et du bassinet sous la forme d’images transsonores au sein du sinus hyperéchogène. Ellenbogen et al [12] ont défini trois grades en fonction du degré d’hydronéphrose (fig 32) : – discret élargissement des calices au niveau des pôles (dissociant les échos du sinus) et du bassinet central de forme ovoïde (grade 1) ; – élargissement plus marqué des calices avec gros bassinet de forme arrondie (grade 2) ; – dilatation importante des cavités pyélocalicielles avec amincissement du parenchyme rénal, réalisant une image liquidienne centrale occupant tout le sinus et une portion variable du parenchyme rénal (grade 3). En cas de cavités antérieurement dilatées (séquelle d’obstruction), la majoration de cette dilatation est le seul critère échographique, inconstant et d’interprétation difficile, permettant de suspecter une obstruction apparue de novo. Les syndromes obstructifs aigus s’accompagnent d’une dilatation modérée (grade 1), parfois absente à la phase initiale ou lorsque l’obstruction n’est pas permanente. Une obstruction chronique se traduit par une dilatation marquée des cavités pyélocalicielles (grades 2 et 3) avec amincissement du parenchyme rénal. Lorsque l’uretère est dilaté (obstruction chronique basse), celui-ci est souvent visible dans sa portion lombaire haute et pelvienne rétrovésicale et parfois sur tout son trajet, notamment chez le jeune enfant. 30 Néphropathie de reflux bilatérale. Modifications des fonds de certains calices as-sociées à des lésions d’atrophie corticopapillaire. Notez la dilatation hypotonique de l’uretère droit. 31 Obstruction modérée bilatérale par hypertrophie du détrusor (vessie de lutte sur obstacle prostatique). La dilatation est très modeste, mais il existe un aspect de distension bilatérale et sy-métrique de l’ensemble de la voie excrétrice (jusqu’aux segments intramuraux des uretères) sur ce cliché tardif postmictionnel. 32 Dilatation des cavités pyélocalicielles en échographie. A. Dilatation modérée de grade 1. *A *B *C B. Franche dilatation (grade 2) sans amincissement du cortex. C. Dilatation majeure (grade 3) avec amincissement cortical. 13
  14. 14. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic ¦ Identification de l’obstacle La mise en évidence de la cause représente un critère non moins important du diagnostic, en particulier en cas d’obstruction aiguë (colique néphrétique). L’échographie permet dans certains cas de visualiser une anomalie potentiellement obstructive (calcul, tumeur vésicale, urétérocèle) au niveau des segments accessibles de la voie excrétrice : le bassinet et la jonction pyélo-urétérale ; l’uretère sacro-iliaque et pelvien juxtavésical ; son segment intramural et la vessie. Aussi, au cours d’une colique néphrétique, l’existence d’une dilatation des cavités (le plus souvent de grade 1) associée à la présence d’un calcul de l’uretère lombaire proximal (fig 33) ou distal intramural (fig 34) fournit un diagnostic de certitude avant même la réalisation d’un cliché sans préparation. ¦ Signes associés Certains signes associés, ayant peu de valeur diagnostique, peuvent également accompagner une obstruction aiguë : – oedème de la jonction urétérovésicale se traduisant par une asymétrie des méats urétéraux, réalisant un épaississement localisé de la paroi vésicale, associé ou non à la présence d’un calcul enclavé (fig 34), l’oedème pouvant persister après la migration de celui-ci ; – lame d’épanchement périrénale en rapport avec la rupture d’un fornix et l’extravasation d’urine dans la loge rénale, voire une 33 Obstruction du rein fauche en relation avec un calcul ra-diotransparent de l’uretère lombaire proximal. A. Urographie intraveineuse : obstruction rénale gauche et lacune suspecte de l’uretère (flèche). B. Échographie : dilatation des cavités rénales et image typique d’un calcul de la jonction pyélo-urétérale (flèche) permettant d’écarter le diagnostic de tumeur de la voie excrétrice. véritable collection organisée traduisant la constitution d’un urinome. Cet aspect peut accompagner, mais également expliquer une colique néphrétique à cavités non dilatées (levée de la distension liée à l’extravasation). PIÈGES EN ÉCHOGRAPHIE Le caractère inconstant des signes échographiques d’obstruction, et certains pièges d’interprétation, sont à l’origine de faux positifs et de faux négatifs représentant respectivement 5 et 7 % des cas [11, 35, 39]. Dans ces cas, le doppler apporte parfois des arguments diagnostiques, mais souvent, seule une étude après injection de contraste, et particulièrement l’UIV, permettra d’obtenir un diagnostic de certitude. – Les faux positifs peuvent être en rapport avec : – une dilatation hypotonique des cavités excrétrices, qui peut traduire la séquelle d’un obstacle ou un reflux vésico-urétéral (fig 28). L’étude des résistances artérielles périphériques en doppler prend alors toute son importance dans un contexte d’obstacle aigu (cf infra) ; – la présence de veines de gros calibre au sein du sinus peut simuler une dilatation débutante des cavités (fig 35). Le doppler couleur ou les enregistrements en doppler pulsé permettent très facilement de vérifier la nature vasculaire de ces images ; – les kystes parapyéliques multiloculaires représentent un piège classique en échographie. Ils sont souvent à l’origine de faux positifs [19]. Les images liquidiennes sinusales qu’ils produisent ne sont alors pas confluentes, comme le seraient des calices dilatés ; l’image de bassinet centrosinusal dilaté vers laquelle confluent les tiges calicielles, et qui accompagne toujours une dilatation de l’appareil collecteur, est ici absente (fig 36). Dans les cas difficiles, les études avec injection de contraste démontrent facilement l’absence de syndrome obstructif, un gros sinus avec étirement et refoulement des tiges calicielles en UIV (fig 36), la présence de masses kystiques sinusales indépendantes des tiges calicielles opacifiées sur un temps tardif (scanner, IRM) ; – un bassinet globuleux, en situation extrasinusale, ne doit pas être interprété à tort comme une dilatation anormale des cavités (fig 37). Le diagnostic de celle-ci repose sur la visibilité des cavités dilatées au sein du sinus au niveau des pôles du rein ; – une dilatation modérée des cavités peut être provoquée par une distension vésicale au moment de l’examen, pathologique (globe par obstacle cervicoprostatique), ou physiologique (en cas de miction retenue prolongée) ; l’examen du rein doit alors être repris après vidange vésicale ; *A *B 34 Échographie d’un petit calcul obstructif de l’uretère intramural droit (flèches droites). Coupes échographiques transversale (à gauche) et longitudinale oblique (à droite). Notez la dilatation de l’uretère sus-jacent (flèche courbe) et l’oedème de la paroi vésicale en regard de l’obstacle (tête de flèche). 14
  15. 15. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 *A *B – le caractère très hypoéchogène des pyramides de Malpighi, avec accentuation du gradient corticomédullaire dans certaines circonstances pathologiques (néphropathies, rejet aigu du rein transplanté…) peut simuler une dilatation des calices au cours d’un examen rapide, particulièrement lorsque le sinus est de petite taille ; la situation intraparenchymateuse et non pas sinusale des pyramides les distingue des cavités excréto-urinaires (fig 38). – Les faux négatifs de l’échographie sont liés selon les cas à : – une obstruction aiguë débutante sans dilatation des cavités pyélocalicielles détectable en échographie [7, 22, 39] (fig 39) ; 35 Veines du sinus d’un rein transplanté simulant une di-latation des cavités pyélocalicielles. A. Échographie : images transsonores confluentes du si-nus (flèches). B. Doppler couleur : larges veines (flèche) du sinus sans dilatation des cavités. – la mauvaise visibilité des cavités modérément dilatées, pour des raisons techniques ou anatomiques, ou lorsqu’elles contiennent un matériel échogène en rapport avec des caillots ou une suppuration ; *A *B 36 Kystes parapyéliques multiloculaires du rein gauche simulant une dilatation des cavités pyélocalicielles. A. Échographie (coupe longitudinale) : images liquidiennes du sinus ne réalisant pas l’aspect typique d’une dilatation de l’appareil excréteur, sans image du bassi-net dilaté centrosinusal. B. Urographie intraveineuse (UIV) : étirement et refoulement de plusieurs tiges calicielles réalisant un syndrome de masse sinusal multiple évocateur de kystes parapyéliques. L’échographie et l’UIV permettent ici à la fois d’éliminer la possibilité d’une obs-truction de la voie excrétrice (pas de dilatation à l’UIV) et un syndrome de masse sinusal d’une autre origine (images liquidiennes en échographie). 37 Gros bassinet extrasi-nusal normal en échogra-phie (A). Cavités larges et hypotoniques en urographie intraveineuse (B). *A *B 38 Accentuation de la différenciation corticomédullaire au cours d’une néphropathie avec aspect pratiquement transsonore des pyramides de Malpighi triangulaires (coupe longitudinale du rein droit). Leur situation intraparenchymateuse, respectant le sinus du rein, permet d’écarter la possibilité d’une dilatation des calices. 15
  16. 16. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B *A *B – l’absence de dilatation au cours d’une obstruction aiguë avérée mais ayant entraîné une rupture de la voie excrétrice (au niveau d’un fornix) aboutissant à une chute brutale des pressions intracavitaires ; l’épanchement urineux périrénal peut être visible en échographie, et permet alors de suspecter une obstruction à cavités fines avec urinome ; *A *B – le syndrome obstructif aigu intermittent sans dilatation des cavités, en période non obstructive, ne constitue pas à proprement parler un faux négatif de l’échographie ; en effet, il s’agit d’une situation non exceptionnelle favorisée par la restriction hydrique et les traitements anti-inflammatoires, et au cours de laquelle le calcul est présent dans la voie excrétrice, mais n’entraîne pas d’obstruction quelques temps après une authentique colique néphrétique ayant motivé la demande d’examen. L’échographie permet néanmoins dans certains cas de trouver le calcul logé dans l’uretère distal, sans dilatation du haut appareil et sans anomalie du jet urétéral (fig 40). Le scanner sans injection est l’examen le plus performant pour le diagnostic du calcul urétéral. L’UIV permet le plus souvent de démontrer la présence de l’obstacle relatif dont le retentissement, démasqué par l’hyperdiurèse qu’entraîne l’injection du produit de contraste, se traduit par les signes de distension sur les clichés tardifs. RÉSULTATS DU DOPPLER ¦ Modifications des résistances artérielles rénales Les résultats initialement publiés [11, 27, 28, 29, 30, 34] ont montré une augmentation significative de l’IR au cours des obstructions aiguës, atteignant des valeurs supérieures ou égales à 0,70. En fait, l’augmentation de l’IR peut être significative tout en restant inférieure à 0,70, qui représente la limite supérieure des valeurs normales de l’IR. Aussi, le meilleur indicateur d’augmentation unilatérale des résistances doit prendre en compte la différence des IR (DIR) entre le côté sain et le rein pathologique [10, 11, 29]. Une augmentation du DIR au moins supérieure à 0,05 suggère une obstruction aiguë de la voie excrétrice [11] (fig 41). Les résultats du 39 Colique néphrétique gauche sans dilatation des cavités pyélocalicielles. Échogra-phie (A) réalisée quelques heures après le début des symptômes en période douloureuse : aspect normal du rein gauche sans dilatation des cavités. Urographie intraveineuse réa-lisée 24 heures après (B), démontrant le syndrome obstructif (retard de sécrétion à 20 minutes) et sa cause : un calcul de l’uretère lombaire (flèche) inaccessible à l’échogra-phie. 40 Calcul non obstructif du bas uretère droit (flèche) bien démontré en échographie (A) sans dilatation des cavités rénales droites (B). 41 Échodoppler d’une obstruction aiguë d’origine lithiasique du rein droit. Dilata-tion modérée des cavités rénales (A) et augmentation des index de résistance (IR = 0,69) restant toutefois inférieurs à 0,70. Du côté sain (B), l’index de résistance normal est mesuré à 0,58. La différence des IR (DIR = 0,11) est ici franchement augmentée. 16
  17. 17. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 doppler sont très controversés. Certains travaux rapportent de très bonnes performances du doppler en utilisant un IR > 0,70 et/ou > 0,05 dans le diagnostic d’obstruction aiguë [36, 37], avec une sensibilité voisine de 90 % et une spécificité atteignant jusqu’à 100 %. Dans certaines séries [33, 40], la sensibilité du doppler apparaît nettement inférieure (10 à 40 % pour un DIR > 0,10) et incompatible avec un bénéfice clinique, tandis que la spécificité reste élevée (³ 80 %). Certains facteurs sont susceptibles de modifier ces résultats, et doivent être pris en compte dans l’interprétation des valeurs d’IR : les modifications unilatérales des résistances artérielles au cours de certaines néphropathies peuvent être à l’origine de faux positifs ; certains faux négatifs sont expliqués par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens [37], et par un délai séparant le début de la colique néphrétique du calcul des résistances trop bref ou au contraire trop important ; la première phase de vasodilatation suivant l’installation de l’obstruction, mise en évidence par les études expérimentales, pourrait expliquer un DIR normal voire inversé durant les premières heures de l’obstruction. Opdenakker et al [26] ont montré l’importance de ce délai dans la valeur diagnostique de l’augmentation de l’IR, qui n’est pas significative dans les 6 premières heures suivant le début des symptômes, et dont la sensibilité chute après 48 heures. Aussi, proposent-ils d’utiliser ce test diagnostique après 6 heures et avant 48 heures de délai, période pendant laquelle l’IR du côté de l’obstacle (0,70 ± 0,06) est significativement plus élevé que du côté sain (0,59 ± 0,04). L’augmentation de l’IR peut être également influencée par le niveau de l’obstacle et la présence d’une pyélonéphrite aiguë associée. En outre, l’interprétation des IR est difficile, voire impossible chez les patients ayant un rein unique ou une pathologie intercurrente susceptible de modifier les IR, telle qu’une néphropathie « ascendante » (néphropathie de reflux, pyélonéphrite chronique) ou vasculaire, une lésion sténosante de l’aorte thoracique (coarctation) ou d’une artère rénale, une fistule artérioveineuse, une arythmie. Enfin, si l’augmentation des IR semble avoir une très bonne valeur prédictive positive pour le diagnostic de colique néphrétique, elle n’apparaît toutefois pas corrélée au degré d’obstruction mesuré par l’importance du retard de sécrétion à l’UIV [11, 26]. Si le doppler n’est pas toujours indispensable pour le diagnostic ultrasonographique d’obstruction, il a un intérêt particulier chaque fois que l’échographie est non contributive (obstructions à cavités fines), ou afin de vérifier l’absence d’obstruction aiguë sur des cavités dilatées hypotoniques traduisant la séquelle d’un obstacle (fig 42), ou lorsqu’il est préférable de différer ou d’éviter la réalisation de l’UIV (contre-indication relative, contrôle postopératoire). ¦ Modification des jets urétéraux En cas d’obstruction urétérale, le jet urétéral peut disparaître ou devenir continu et de faible intensité [3] (fig 43). Les anomalies d’orientation du jet peuvent être la traduction d’un calcul enclavé dans le segment intramural de l’uretère. La présence d’un jet urétéral permet d’écarter une obstruction sévère au moment de l’examen, mais peut être associée à la présence d’un obstacle modéré et intermittent ou d’une lésion responsable de l’histoire clinique et non obstructive au moment de l’examen. Aspects particuliers GROSSESSE Le diagnostic d’obstruction au cours de la grossesse pose un problème particulier, lié à la dilatation hypotonique physiologique des cavités excrétrices. Celle-ci peut être uni- ou bilatérale, elle est plus fréquente à droite, et est due à la compression urétérale par l’utérus gravide. Elle peut débuter dès la 8e semaine de grossesse. L’échodoppler joue un rôle essentiel dans ce contexte de contre-indication aux techniques irradiantes. L’uro-IRM peut également être utilisée, mais est limitée par la mauvaise visibilité des calculs qui représentent une cause fréquente d’obstruction aiguë, parfois compliquée de pyélonéphrite sur obstacle. L’échographie doit rechercher des signes d’obstruction à l’étage pelvien (dilatation urétérale), sous le niveau de la compression physiologique par l’utérus gravide [42], pouvant témoigner d’un obstacle pathologique. Les résultats du doppler sont ici très utiles pour distinguer une dilatation pathologique obstructive des modifications physiologiques de la voie excrétrice qui s’accompagnent d’indices de résistance normaux [42]. Une augmentation significative de l’IR, et surtout du DIR, suggère une distension pathologique. La disparition du jet urétéral en doppler couleur est également un signe d’obstruction, mais dont l’interprétation est délicate. En effet, les modifications des jets urétéraux, normaux chez la femme enceinte, doivent être parfaitement connus afin d’éviter certaines erreurs d’interprétation. La fréquence des jets urétéraux diminue au cours des deux derniers trimestres de grossesse [4]. La différence de fréquence des jets entre les côtés droit et gauche est également significativement plus importante au cours de la grossesse (42 %) en comparaison avec une population témoin (11 %). L’absence unilatérale de jet est possible en dehors de toute obstruction pathologique (13 % des cas) au cours du troisième trimestre de grossesse. La réapparition du jet urétéral en position de décubitus latéral opposé au côté examiné permet d’éviter les faux positifs au cours de la recherche d’un syndrome obstructif [41]. Aussi, la disparition d’un jet urétéral n’est considérée comme significative au cours du troisième trimestre que lorsqu’elle est démontrée en position de décubitus controlatéral. 42 Échodoppler d’un syndrome de la jonction opéré. Il existe une importante dilata-tion (grade 3) résiduelle des cavités pyélocalicielles. L’enregistrement d’une artère in-terlobaire permet de calculer un index de résistance normal (IR = 0,60) comparable à celui obtenu sur le rein controlatéral (IR = 0,62). L’urographie intraveineuse confirme qu’il s’agit d’une dilatation hypotonique sans obstruction, y compris en épreuve d’hy-perdiurèse provoquée. 43 Calcul entravé dans le bas uretère droit juxtavésical (flèche) responsable d’une obstruction aiguë récente de la voie excrétrice. L’étude en doppler couleur des jets uré-téraux montre une absence complète de jet d’urine à droite. Notez l’aspect normal du jet à gauche (tête de flèche). 17
  18. 18. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B REIN POLYKYSTIQUE Au cours de la polykystose rénale, le diagnostic d’une obstruction de la voie excrétrice pose deux types de problèmes : les difficultés d’interprétation et le risque néphrotoxique de l’UIV lorsque la fonction rénale est déjà très altérée, et les difficultés d’identification des cavités pyélocalicielles dilatées au sein du sinus, en raison des innombrables kystes modifiant l’architecture normale du rein. Le diagnostic en échographie est suspecté devant la présence d’images liquidiennes confluentes, reproduisant l’aspect des cavités pyélocalicielles (fig 44). Une franche asymétrie des IR peut également être un bon argument en faveur du diagnostic, et inciter à réaliser des explorations plus agressives (urétéropyélographie rétrograde [UPR] avec montée de sonde). Le scanner spiralé sans injection de contraste permet de rechercher un calcul dans la voie excrétrice et identifie mieux que l’échographie une dilatation urétérale modérée. Les signes indirects d’obstacle sont en revanche plus difficiles à mettre en évidence dans ce contexte de polykystose rénale. REIN TRANSPLANTÉ La visibilité des cavités pyélocalicielles en dehors de tout syndrome obstructif est ici fréquente, en raison de la situation superficielle du rein, offrant des conditions d’examen privilégiées permettant de mieux analyser les différents éléments du sinus, et de la brièveté de l’uretère dont la motilité peut être altérée par l’ischémie et l’anastomose chirurgicale. Les images de veines transsonores au sein du sinus, pouvant simuler une dilatation de l’appareil excréteur, sont également très fréquentes, pour les mêmes raisons techniques, et lorsque la veine rénale est dilatée en amont d’un segment comprimé ou plicaturé au niveau du pédicule. Une dilatation modérée des cavités en relation avec l’oedème de l’anastomose est également fréquente et banale au cours des premiers jours de la greffe. Le diagnostic d’obstruction de la voie excrétrice au cours de la transplantation rénale repose sur 44 Syndrome obstructif sur rein polykystique. Échographie. A. Coupe longitudinale : dilatation des cavités pyéloca-licielles se traduisant par des images liquidiennes intra-sinusales convergentes, dessinant les tiges calicielles et le bassinet (flèches). B. Coupe transversale : le calcul responsable de l’obs-truction est visible au niveau de la jonction pyélo-urétérale (flèche). *A l’apparition d’une franche dilatation (grade 2 ou 3). La persistance ou l’aggravation d’une dilatation modérée, au cours de la phase précoce, doit également inciter à rechercher un obstacle par d’autres moyens (UIV, UPR, ou néphrostomie suivie de drainage). Aussi est-il essentiel, dans certains cas, de surveiller quotidiennement l’aspect des cavités en échographie. La situation superficielle du greffon dans la fosse iliaque permet souvent d’identifier la nature d’un obstacle endo-urétéral (matériel fibrinocruorique, calcul) (fig 45) ou périurétéral (hématome engainant, lymphocèle compressive), ou de suspecter une sténose devant une image d’arrêt effilé, notamment à la hauteur de l’anastomose urétérale (fig 46). Enfin, si l’élévation des IR peut être la traduction d’une obstruction de la voie excrétrice, elle a peu d’intérêt diagnostique, car elle peut également accompagner de nombreuses complications médicales (tubulopathie, rejet, toxicité de certaines drogues immunosuppressives). Les sténoses de l’artère et les fistules artérioveineuses engendrent également des difficultés d’interprétation liées à un abaissement des résistances. Enfin, une étude récente [43] montre la persistance d’un péristaltisme urétéral 45 Obstruction d’un rein transplanté en rapport avec un obstacle jonctionnel d’al-lure tissulaire en échographie (flèche courbe). Diagnostic : migration d’un fragment de caillot ancien. 46 Sténose urétérale d’un rein trans-planté se traduisant en échographie (A) par la dilatation des cavités pyélocalicielles avec image d’arrêt effilé de l’uretère proxi-mal (flèche). Pyélographie descendante (B) après néphrostomie percutanée : longue sténose de l’uretère. *B 18
  19. 19. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 autonome après transplantation rénale, et la possibilité d’étudier le jet urétéral en doppler couleur. Le délai moyen entre deux jets est de 20 secondes et au maximum de 60 secondes. L’étude du jet urétéral aurait ainsi un intérêt potentiel dans le diagnostic d’une insuffisance rénale obstructive au cours de la greffe. Diagnostic étiologique (tableaux I, II, III) Le diagnostic étiologique d’un syndrome obstructif procède en quatre étapes : – déterminer l’ancienneté de l’obstruction : aiguë ou chronique et parmi celles-ci, récente ou ancienne ; – préciser le niveau de l’obstacle sur la voie excrétrice : jonctionnel pyélo-urétéral, urétéral lombaire, iliopelvien ou intramural, sous-vésical cervical ou urétral et enfin pyélique ou infundibulaire (tige calicielle) pour les obstructions partielles (hydrocalices) ; – rechercher l’origine anatomique de la cause : intrinsèque endoluminale ou pariétale ou extrinsèque extra-urinaire rétropéritonéale ou pelvienne ; – déterminer la nature de l’agent pathogène. L’ancienneté de l’obstruction est déterminée sur des arguments cliniques parfois typiques (colique néphrétique) mais souvent sans caractère spécifique (lombalgies chroniques, insuffisance rénale…) et sur des critères morphologiques : importance de la dilatation et surtout épaisseur du parenchyme rénal. L’ancienneté de l’obstruction peut ainsi orienter vers certains groupes d’étiologies : corps étranger intraluminal (obstruction aiguë), pathologie acquise pariétale ou extrinsèque (obstruction chronique récente), anomalie congénitale (obstruction chronique ancienne) ; mais un syndrome obstructif chronique ancien peut révéler pratiquement toutes les étiologies, y compris certains obstacles endoluminaux (fig 47). L’identification du niveau de l’obstacle est une étape essentielle car il peut, en fonction de l’histoire clinique (terrain, antécédents…) et des caractéristiques évolutives du syndrome obstructif, orienter d’emblée vers certaines étiologies de présentation typique. C’est le cas notamment des étiologies congénitales telles que le syndrome de jonction pyélo-urétérale et le méga-uretère, responsables d’une obstruction chronique, chez un sujet le plus souvent d’âge jeune, de siège caractéristique. L’aspect même de l’obstacle et/ou l’existence d’une autre malformation de l’appareil excréteur associée (rein en « fer à cheval » et syndrome de jonction, double appareil Tableau I. – Étiologies des obstructions aiguës. Origine Étiologie Intrinsèque endoluminales calcul cristaux d’indinavir caillot séquestre papillaire mycétome (fungus ball) Intrinsèques pariétales tumeur urétérale primitive (rare) sténoses postopératoires Extrinsèques hématome rétropéritonéal kyste rénal rompu hémorragique phlegmon périnéphrétique abcès appendiculaire maladie de Crohn sigmoïdite thrombophlébite veine ovarienne (post-partum) abcès tubo-ovarien endométriose urétérale Tableau II. – Étiologies des obstructions chroniques d’origine excréto-urinaire. Origine Étiologie Intrinsèques endoluminales calcul (rare) séquestre papillaire Intrinsèques pariétales - congénitales sténose infundibulaire (hydrocalice) syndrome de la jonction pyélo-urétérale méga-uretère valves de l’urètre - acquises supravésicales tumeur urétérale primitive métastase urétérale polype fibroépithélial de l’uretère sténoses inflammatoires sténoses tuberculeuses sténose postopératoires sténoses ischémiques sténoses radiques - acquises vésicales et infravésicales carcinome vésical infiltrant hypertrophie du détrusor sténoses du col vésical adénome prostatique cancer de prostate invasif Tableau III. – Étiologies des obstructions chroniques d’origine extrinsèque. Origine Étiologie Extrinsèques rétropéritonéales maladie de Crohn sigmoïdite adénocarcinome colique fibroses rétropéritonéales carcinose rétropéritonéale adénopathies (métastases, lymphome) tumeurs rétropéritonéales primitives hématome rétropéritonéal masses rénales (kystes, tumeurs) lipomatose pelvienne lymphocèle Extrinsèques vasculaires anévrisme de l’aorte ou iliaque croisement d’AR polaire (JPU) uretère rétrocave syndrome de la veine ovarienne syndrome de Fraley (hydrocalice) Extrinsèques gynécologiques fibromyome utérin utérus gravide grossesse extra-utérine kyste de l’ovaire kyste de Gärtner abcès tubo-ovarien endométriose urétérale prolapsus vésical carcinomes (col, ovaire, vagin) JPU : jonction pyélo-urétérale ;AR : artère rénale. 47 Obstruction chroni-que ancienne d’origine li-thiasique (gros calcul en-clavé dans l’uretère gauche). 19
  20. 20. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic *A *B excréteur…) conduisent parfois à un diagnostic immédiat sur l’image urographique notamment. Parmi ces étiologies, citons : le trajet en « baïonnette » de l’uretère sous-pyélique droit en cas d’uretère rétrocave toujours obstructif (fig 48), la dilatation kystique de l’uretère intramural dans le cas d’une urétérocèle obstructive (fig 49). L’origine anatomique et la nature même de la lésion sont souvent précisées sur les résultats de plusieurs méthodes d’exploration, parfois réalisées au cours d’une même séance d’examen (urographie et scanner couplés, uroscanner ou uro-IRM avec acquisition tardive et urogramme reconstruit). L’échographie permet dans certains cas de préciser la nature de la lésion au niveau des segments accessibles de la voie excrétrice : *A *B pyélon, jonctions pyélo-urétérale et urétérovésicale, plus rarement uretère lombo-iliaque ; principalement en cas de lésion de siège ou à développement endoluminal. Le scanner complète souvent efficacement les données de l’échographie et de l’UIV dans la détermination du siège de l’obstacle (surtout en cas de rein muet) et de sa nature, particulièrement pour le diagnostic de certains obstacles radiotransparents (calcul d’urate et tumeur urothéliale) et des étiologies extrinsèques rétropéritonéales (fig 50). ÉTIOLOGIES DES OBSTRUCTIONS AIGUËS (tableau I) L’obstacle responsable d’un syndrome obstructif aigu est en règle intraluminal (calcul, caillot…). Sa migration dans la voie excrétrice est responsable d’une obstruction brutale lorsque le calibre est anatomiquement trop étroit (zones de rétrécissement physiologique), ou en cas d’oedème muqueux plus ou moins associé à une composante fonctionnelle (spasme urétéral), provoqué par le corps étranger (calcul). Les causes d’obstacle intrinsèque pariétale se manifestent rarement de manière aiguë en dehors des sténoses postopératoires (inflammatoire, ischémique, ligature…) après chirurgie de l’uretère ou chirurgie pelvienne gynécologique notamment. Les étiologies extrinsèques sont généralement découvertes par leurs manifestations propres, l’obstruction qui en résulte pouvant passer au second plan du tableau clinique. ÉTIOLOGIES DES OBSTRUCTIONS CHRONIQUES Les causes habituelles des syndromes obstructifs chroniques sont le plus souvent d’origine excréto-urinaire pariétale, ou extra-urétérale 48 Uretère rétrocave. Aspect urographi-que caractéristique de l’uretère droit dont le segment sous-pyélique réalise un trajet en « baïonnette » (flèche). 49 Urétérocèle obstructive d’un pyélon supérieur gauche. A. Échographie (coupe longitudinale du rein gauche). Uretère très dilaté et sinueux du pyélon supérieur Coupe transversale de la vessie. B. Large urétérocèle (étoile) visible dans la lumière vésicale. C. Urographie intraveineuse : pyé-lon supérieur gauche muet et large urétérocèle (étoile). *C 50 Insuffisance rénale obstructive sur rein unique droit. Sténose extrinsèque de l’ure-tère lombo-iliaque due à une fibrose rétropéritonéale. A. Urographie intraveineuse. B. Scanner centré sur la bifurcation aortique. Notez l’attraction en dedans de l’uretère (flèche). 20
  21. 21. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10 (extrinsèques) plus souvent acquises (tableaux II, III). Néanmoins, toutes les causes d’obstruction de la voie excrétrice, y compris les anomalies habituellement responsables d’un obstacle aigu, tel qu’un calcul urétéral, peuvent se manifester par un syndrome obstructif chronique. Celui-ci peut s’installer à bas bruit et s’aggraver progressivement de manière permanente ou intermittente, ou succéder à un épisode d’obstruction aigu, partiellement résolutif et évoluant dans un deuxième temps à bas bruit. ÉTIOLOGIES DES OBSTRUCTIONS INTERMITTENTES Toutes les causes d’obstruction chronique de l’appareil excréteur peuvent se traduire par un syndrome obstructif intermittent. C’est en fait le mode de découverte habituel des obstructions chroniques, puisqu’un obstacle permanent aboutit rapidement à la perte fonctionnelle définitive du rein malade. Plus rarement, les causes d’obstacle aigu peuvent également évoluer sur ce mode lorsque l’obstacle est modéré, et symptomatique seulement en situation d’hyperdiurèse. Dans certains cas, la migration de l’agent pathogène dans l’uretère explique l’alternance d’épisodes d’obstructions aiguës et de phases d’accalmie non obstructives également favorisées par le traitement symptomatique (antalgique et anti-inflammatoire). Aussi, le caractère intermittent de certaines coliques néphrétiques peut-il aboutir à la méconnaissance d’un calcul urétéral non obstructif au moment de l’examen (absence de dilatation ou de syndrome obstructif), particulièrement en cas d’obstacle radiotransparent. Références [1] Belin X, Chiche JF, Hélénon O, Correas JM, Michel JR, Moreau JF. Extravasation spontanée d’urine au cours de l’urographie intraveineuse.Àpropos de 21 cas. Revue de la littérature. J Urol 1991 ; 97 : 261-268 [2] Blum A, Régent D. Scanner hélicoïdal : principes et moda-lités pratiques d’utilisation. 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