L'anémie dans le paludisme, physiopathologie et morbidité - Conférence du 3e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - PEYRON Francois - Service de Parasitologie et Pathologie exotique, Hôpital de la Croix Rousse - Lyon, France - Francois.Peyron@univ-lyon1.fr

1. Paludisme et anémie
Atelier paludisme
Institut Pasteur de Madagascar
Mars 2005
Pr. F.Peyron
Hôpital de la Croix Rousse
Lyon
Madagascar
Mars 2005

2. Plan
• 1- Anémie et morbidité palustre
• 2- L’anémie, ce qu’il faut comprendre
• 3- Physiopathologie de l’anémie palustre
• 4- Les interventions
Madagascar
Mars 2005

3. 1. Anémie et morbidité palustre
• Sévérité du paludisme :
Neuropaludisme
Anémie
Madagascar
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4. Anémie et morbidité palustre
• Souvent négligée
• Surtout enfants et femmes enceintes
• Multifactorielle
• Liée à niveau de transmission
facteurs génétiques
état nutritionnel
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5. Anémie et morbidité (palustre)?
• L’enfant :
– Afrique : prévalence 31% à 90%
– Tanzanie : 60% anémies sévères
(hte< 0.25) dues à paludisme
– Kenya : % admissions dues à anémie
Forte transmission Faible transmission
<1 an 50% 20%
1-4 ans 25% 13%
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6. Anémie et morbidité palustre
• L’enfant :
– Ghana : 41% à 18% morts (fonction de la
transmission)
– Indes : Paludisme chronique
– Patients apyrétiques
– Pancytopéniques
– Hépato_splénomégalies
– Parasitémies faibles
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7. Mortalité du paludisme en fonction de l’âge
zone hyper endémique
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8. Anémie et morbidité palustre
• La femme enceinte:
– Afrique : prévalence 60% à 80%
• surtout primipare
• Aggravée par carence (fer, folates)
• Impact sur poids de naissance, prématurité et
anémie chez l’enfant
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9. Anémie et morbidité palustre
Thaïlande: Facteurs de risques d’anémie :
(suivi de 4007 patients)
-Age<5 ans
-Hépato splénomégalie
-Sexe féminin
-fièvre>2 jours
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10. 2.L’anémie, ce qu’il faut
comprendre
• Définition : Concentration d’hémoglobine
(En l’absence d’hémodilution ou d’hémoconcentration)
:
– 13g/dl chez l’homme
– 12g:dl chez la femme
– 14g/dl chez n. né
– 10.5g:dl en fin de grossesse
– En zone endémique; définition variable
• Présence ou absence de parasitémie= l’anémie persiste
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11. L’anémie, ce qu’il faut comprendre
• Signes cliniques révélateurs
– Asthénie, pâleur
– Dyspnée
À l’effort puis au repos
– Tachycardie
– Céphalées
– Angor
– Insuffisance cardio-respiratoire Hypoxie sévère
– AVC
– Collapsus
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12. L’anémie, ce qu’il faut
comprendre
• Chez la femme enceinte
– Risque de mortalité accrue si hémorragie
– Surtout conséquence chez enfant
• Prématurité
• Faible poids de naissance = augmentation
mortalité
• Risque d’anémie accrue
• Retard développement
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13. L’anémie; ce qu’il faut comprendre
érythropoïèse
Multiplication par 8
Sous effet EPO
Durée de vie G.R 120j
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14. L’anémie
Diminution production G.R.
-Nombre
-Qualité
Augmentation destruction G. R.
-Hémorragie
-Hémolyse
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15. 3.Physiopathologie de l’anémie
palustre
• A- Diminution production GR
• B- Augmentation destruction des globules
rouges
• C- Facteurs associés
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16. A- Diminution production GR
• Hypoplasie Moelle osseuse
• Anomalie de l’EPO
• Dyserythropoièse
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17. Hypoplasie Moelle osseuse
– Réduction des précurseurs des érythroblastes
• Chez enfants présentant accès grave
• Facteur sérique inhibiteur chez accès graves
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18. Madagascar
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19. Diminution production GR
• Anomalie de l’EPO
– EPO induit production de GR
• Sécrétée par rein
• Sécrétion induite par hypoxie
– EPO dans accès palustre
• Résultats contradictoires
• Souvent abaissée au cours de l’accès palustre
• Rôle du TNF et de l’interféron
Madagascar
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20. Madagascar
Mars 2005

21. Diminution production GR
Dyserythropoièse
(Surtout si accès récurrents)
Moelle osseuse riche, mais réticulocytes bas
Réduction d’incorporation du fer
Anomalie des érythroblastes
Pas de réticulocytose
Rôle de cytokines de l‘inflammation
TNF
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22. B- Augmentation destruction
des globules rouges
-Rupture GRP
–Phagocytose splénique
–Hémolyse GRP et GRNP
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23. Destruction des G.R.
• Rupture des globules rouges parasité
– Joue un rôle en début d’accès
– Pour 1GRP, 8.5 GRNP détruits
Anémie persiste après clearance parasitaire
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24. Destruction des G.R.
Phagocytose augmentés des GRP et GRNP
Activation des macrophages ;
• Réponse de type Th1
• Rôle des anticorps
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25. Destruction des G.R.
• Destruction des GRNP - Phagocytose
– En l’absence d’anticorps
Sénescence accéléré des GR
• Rigidité
• Exposition de phosphatidylsérine
RATE
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26. Destruction des G.R.
Phagocytose augmentés des GRP et GRNP
- déséquilibre immunologique
TH1 TH2
Réponse cellulaire Réponse humorale
Inflammation anti-inflammatoire
TNF IL10
IFN
NO
Activation Macrophages Régule Macrophage
Inhibition erythropoièse Activation erythropièse
Synergie avec EPO
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27. Destruction des G.R.
• Destruction des GRNP
– Rôle des anticorps
Exposition Bande 3
Stress oxydatif
Immuns complexes
Antigènes palustres complément
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28. Physiopathologie de l’anémie
palustre
• 3 facteurs associés
– Facteurs génétiques
– Carences alimentaires
– Faciès épidémiologique paludisme
– Coinfections
– Grossesse/jeune age
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29. C- Facteurs associés
• Facteurs génétiques
- HbS rôle protecteur contre paludisme
- HLA classe 1 et 2 protection contre le
paludisme
- TNF2 homozygotes
– Prématurité
– Mortalité infantile accrue
– Fortes parasitémies
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30. Facteurs associés
• Carences alimentaires
– Carence en Fer. Apport per os ; réduction anémie
sans aggravation du paludisme
– Carence en acide folique
– Vit A, pas d’effet direct, réduit morbidité chez enfant
– Zinc (action sur système immunitaire)
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31. Facteurs associés
• Co-infections
– VIH:
• augmente risque - prématurité, anémie, RCIU
• Potentialisation avec paludisme- sur l’anémie
- Hiv augmente
parasite placentaire
- Parasites
placentaires augmente risque de passage VIH
– Helminthes : Ankylostomoses
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32. Facteurs associés
• Profil épidémiologique du paludisme
– Transmission pérenne: plus d’anémie chronique
– Résistance et médicaments disponibles
(parasitémie persistante à bas bruit)
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33. Facteurs associés
• Grossesse/jeune age
– Grossesse : carences multiples
paludisme plus grave (primipare)
– Enfant :carence multiples
Fer (déficit maximum vers 4°mois)
Co-infections (helminthes, infections gastro-
intestinales)
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34. 4.Interventions
• Prévention du paludisme
• Prévention/ traitement des co-infections
• Correction des carences
• Traitement des formes aigues
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35. Interventions
• Prévention du paludisme
– Moustiquaires imprégnées
– Lutte antivectorielle
– Antipaludiques
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36. Prévention du paludisme
• Moustiquaires imprégnées
– Chez enfants:
• réduction accès et anémie de 60%
• Meilleure croissance
– Chez femmes enceintes:
• Réduction parasitémie, placentite parasitaire
• Amélioration du poids de naissance
– Mesure efficace et adaptée (coût)
Diffuser sa bonne utilisation surtout chez femmes
enceinte et enfants
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37. Antipaludiques
• Traitement préventif intermittent
(Traitement curatif donné régulièrement)
– Fansidar; femmes enceintes (2 doses)
– Réduction placentite parasitaire
– Amélioration de l’anémie
– Augmentation du poids de naissance
– Pyriméthamine-Dapsone ; enfants de 2 à 10
mois (doses hebdomadaires)
– Réduction du nombre d’accès et de l’anémie
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38. Antipaludiques
• Traitement préventif intermittent
– Les points à élucider
• Efficacité et rapport coût /bénéfices dans différents profils
épidémiologiques
• Absence d’effets secondaires
• Retard d’apparition de la prémunition
• Sélection de résistances
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39. Interventions
• Formes aigues
– Transfusion : risque de transmission VIH,
HVC
risque de surcharge volémique
indication chez enfant :
Hb< 50g l-1
détresse respiratoire
Traitement antipaludique
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40. Antipaludiques
• Traitement accès palustres
– Traitement rapide et efficace
• réduit l’anémie
Attention!
Bonne utilisation des antipaludiques
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41. Interventions
• Les co-infections
– Prévention du VIH
– Déparasitage intestinal :Mebendazole/3 mois
pendant une année chez enfants <2ans
Amelioration de l’anémie
Meilleure prise de poids
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42. Interventions
• Les carences nutritionnelles
– Carence en fer : rôle controversé, pourrait
favoriser paludisme, et/ou diarrhées
• Etude en Tanzanie: supplémentation en Fer chez
enfants = - pas d’augmentation de la morbidité
palustre
- réduction de l’anémie
- Femmes enceintes : apport en Fer, folates et autres
micronutriments
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43. Conclusions
• Anémie observée en zone de transmission
du paludisme
– Fréquente et grave
– Impact à cours terme : le patient
– Impact à long terme : l’enfant
– Multifactorielle, donc prise en charge globale
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44. Le traitement de l’anémie en zone de
transmission palustre
est dans le développement durable
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