Rea les amines

1. ICM-01-01-2012-08
Adapté de Marie-France Perrier, B.Pharm, M.Sc.
par Francois Huynh, B.Pharm, M.Sc.
Janvier 2015

2. ICM-01-01-2012-08
Approfondir connaissance sur les amines
 Nom, posologie, mode d’administration, effets secondaires
Comprendre les mécanismes d’action
 Action sur les différents récepteurs
 Mode d’action vs effets recherchés vs effets indésirables
Identifier les différentes indications
 Principes d’utilisation des diverses amines dans un
contexte de SI

3. ICM-01-01-2012-08
Indication principale aux SOINS INTENSIFS
Choc
a. Choc distributif (sepsis, anaphylaxie)
b. Choc hypovolémique (hémorragie, déshydratation)
c. Choc cardiogénique (SCA, arythmie)
d. Choc extracardiaque obstructif (pneumothorax, EP)
BUT #1:
Maintenir une perfusion adéquate organes vitaux
viser TAM > 60-65 mm de Hg

4. ICM-01-01-2012-08
TAM = RVS x DC
1. ↑ RésistanceVasculaireSytémique:
vasoconstriction ↑ (Rx vasopresseur)
2. ↑ DébitCardiaque = FréquenceCardiaque x
VolumeEjection
fréquence cardiaque ↑ (Rx chronotrope)
force contraction ↑ (Rx inotrope)

5. ICM-01-01-2012-08
Définitions:
Amines = Catécholamines
 Substance active (naturelle ou synthétique) ayant un effet
cardiovasculaire secondaire à une liaison au niveau des
récepteurs adrénergiques et/ou dopaminergiques
Effets recherchés:
Vasopresseur =
 Rx qui induit une vasoconstriction:
• ↑tension artérielle moyenne TAM
Inotrope =
 Rx qui augmente la contractilité cardiaque
• ↑débit cardiaque

6. ICM-01-01-2012-08
3 concepts fondamentaux:
1. Un médicament peut avoir des effets sur plusieurs
récepteurs et donc médier plusieurs effets différents
2. Effet dose-réponse. La sélectivité envers un récepteur
dépend de la dose administrée, donc l’effet varie selon la
dose
3. Effet direct du médicament versus le mécanisme
compensatoire réflexe

7. ICM-01-01-2012-08
Le récepteur en jeu va définir l’effet
 L’affinité pour le récepteur dépend de:
1. La molécule (Rx)
2. La dose
Récepteurs ADRÉNERGIQUES
 α1, β1, β2
Récepteurs DOPAMINERGIQUES

8. ICM-01-01-2012-08
Alpha-1
Localisation: muscle vasculaire ++
Effet vasculaire: vasoconstriction (↑ TA)
Effet cardiaque: nil

9. ICM-01-01-2012-08
Bêta-1
Localisation: cœur > muscle vasculaire
Effet vasculaire: faible vasoconstriction
Effet cardiaque: ↑ FC
↑ force de contraction du cœur
Bêta-2
Localisation: muscle vasculaire, poumons
Effet vasculaire: vasodilatation, bronchodilatation
Effet cardiaque: nil

10. ICM-01-01-2012-08
α1
β2
β1 (cœur)
β2
(poumons)
(muscles vasculaires)

11. ICM-01-01-2012-08
TAM
α
β
 FC
 DCβ1
β2  TAM

12. ICM-01-01-2012-08
Épinéphrine (Adrénaline®)
Norépinéphrine (Levophed®)
Éphédrine
Phényléphrine (Néosynéphrine®)
Isoprotérénol (Isuprel®)
Dobutamine (Dobutrex®)

13. ICM-01-01-2012-08
Catécholamine naturelle
Mécanisme d’action: dépend de la dose
Effet clinique:
 ≤ 0,2 μg/kg/min: ↑ FC, effet variable sur TAM
affinité β1, β2 > α1
 > 0,2 μg/kg/min: ↑ RVS ↑ TAM
affinité β1= α1 > β2

14. ICM-01-01-2012-08
Choix approprié quand:
 Choc anaphylactique (administration IM)
 Réanimation cardiovasculaire
 Hypotension
• En général: choix de 2e ligne

15. ICM-01-01-2012-08
Mode d’administration:
 5 mg dans 250 mL de D5%
 Débit initial: 0,01-0,03 μg/kg/min perfusion IV lente, titrer
q10min selon TAM
 VOIE CENTRALE!
 Voie IM lors de choc anaphylactique
**EXEMPLE: Patient 80kg**
 0,01μg/kg/min = 2 ml/h
 0,1 μg/kg/min = 24 ml/h

16. ICM-01-01-2012-08
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Hypertension
 Hypoperfusion périphérique
 Arythmies ventriculaires
 Ischémie myocardique
 Hyperglycémie

17. ICM-01-01-2012-08
Catécholamine naturelle
Mécanisme d’action: agoniste α1 > β1, β2
Effets cliniques: ↑TAM
1. ↑SVR (α1 > β2)
2. DC↓ ou inchangé (effet réflexe vs β1 )
3. FC↓ ou inchangé (effet réflexe vs β1)

18. ICM-01-01-2012-08
Choix approprié quand:
 Hypotension profonde (TAs < 70mmHg)
 Choc septique
 Hypotension suite à un pontage
CHOIX #1 lors d’hypotension aux SI

19. ICM-01-01-2012-08
Mode d’administration:
 4,8,16,32 ou 64 mg dans 250 mL de D5%
 Débit initial: 0,01-0,03μg/kg/min en perfusion IV lente et
titrer q10min selon TAM
 VOIE CENTRALE!
**EXEMPLE: Patient 80kg**
Si donne concentration minimale = 4mg/250mL :
 0,01μg/kg/min = 3ml/h
 3 μg/kg/min = 900ml/h

20. ICM-01-01-2012-08
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Hypertension
 Hypoperfusion périphérique
• ++ si haute dose (doigts, bras, jambes bleutées possibles)
 Arythmies
 Bradycardie réflexe
 Ischémie myocardique

21. ICM-01-01-2012-08
Catécholamine synthétique
Mécanisme d’action: agoniste α1 >> β
Effets cliniques:
1. ↑ TA
2. faible ↑ FC et DC

22. ICM-01-01-2012-08
Choix approprié quand:
1. Tx d’urgence de l’hypotension suite à
 Choc
 Anesthésie
ICM : Surtout en SOP pour renverser l’effet
hypotenseur des anesthésiques

23. ICM-01-01-2012-08
Mode d’administration: (choc)
 5mg dans 10 ml NS ou D5% IV push
 q5-10min (max 150mg/24h)
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Hypoperfusion périphérique !
 Hypertension
 Tachycardie
 Ischémie myocardique

24. ICM-01-01-2012-08
Catécholamine synthétique
Mécanisme d’action: agoniste α1 pur
Effet clinique: ↑ TAM
 ↑ SVR
 ↓ FC (réflexe)

25. ICM-01-01-2012-08
Choix approprié quand:
1. Hypotension réfractaire
2. Patient hypotendu et tachycarde: PAS D’EFFET
Attention!
Contre-indiqué en insuffisance cardiaque décompensée car
↑post-charge, et ainsi ↓ DC

26. ICM-01-01-2012-08
Mode d’administration:
 10mg dans 250mL NS (perfusion)
 10mg dans 100mL NS (bolus)
 Bolus 100μg en 1min puis perfusion IV puis à
 40-60μg/min si nécessaire
 VOIE CENTRALE
**EXEMPLE**
Perfusion:
 40-60μg/min = 60-90 cc/h

27. ICM-01-01-2012-08
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Hypoperfusion périphérique
 Hypertension
 Bradycardie réflexe
 Ischémie myocardique

28. ICM-01-01-2012-08
Catécholamine synthétique
Mécanisme d’action: agoniste β pur (β1 et β2)
Effets cliniques:
1. ↑ FC (β1)
2. ↑ DC (β1)
3. ↓ TA (β2)
Inotrope > vasopresseur

29. ICM-01-01-2012-08
Choix approprié quand: rarement utilisé
1. Post transplantation (ICM)
2. Hypotension résultant d’une bradycardie
3. Bloc AV, arrêt cardiaque
4. Intoxication aux B-bloqueurs, digoxine

30. ICM-01-01-2012-08
Mode d’administration: 1mg dans 250mL D5%
Choc
2-10 μg/min: EX. 5 μg/min (75 cc/h)
Post transplantation
Débit plus faible: ≈ 0,5 μg/min (≈10 cc/h)
Effets indésirables:
 Tachycardies
 Hypotension
 Arythmies ventriculaires
 Ischémie myocardique

31. ICM-01-01-2012-08
Catécholamine synthétique
Mécanisme d’action: agoniste β1 >> β2 > α1
Effet clinique:
1. ↑ FC (β1)
2. ↑ DC (β1)
3. ± ↓ TAM (β2 > α1)

32. ICM-01-01-2012-08
Choix approprié quand:
1. Faible DC
(ex: choc cardiogénique, insuffisance cardiaque
décompensée si ne prend pas de BB)
2. Bradycardie symptomatique réfractaire à l’atropine

33. ICM-01-01-2012-08
Mode d’administration: (choc)
 250mg dans 250mL NS ou D5%
 Débit initial: 2 à 5 μg/kg/min puis titrer q10min selon DC
ou ad maximum 20 μg/kg/min
**EXEMPLE: Patient 80kg**
2 μg/kg/min = 9 cc/h
20 μg/kg/min = 96 cc/h

34. ICM-01-01-2012-08
Effets indésirables:
 Tachycardie
 Arythmies ventriculaires
 Ischémie myocardique

35. ICM-01-01-2012-08
Dopamine (Intropin®)
 précurseur de la norépinéphrine et de l’épinéphrine
 à haute dose, stimule la libération de norépinéphrine
des terminaisons nerveuses

36. ICM-01-01-2012-08
D2
 Localisation: muscles vasculaires ++
(lits coronaires, rénal, mésentérique, cérébral)
 Effet vasculaire: vasodilatation (↓ TA)
 Effet cardiaque: nil

37. ICM-01-01-2012-08
Catécholamine naturelle
Mécanisme d’action:
 L’EFFET varie selon la DOSE
DOSES
(μg/kg/min)
0,5-2 5-10 10
AFFINITÉ D2 > β1 D2=β1> α1 D2 = β1 =α1
EFFET
Vasodilatation
rénale et
mésentérique
+
↑ FC, DC
+
↑TAM

38. Mode d’administration:
 400mg dans 250mL D5% (sac pré-rempli)
 Voir doses tableau précédent
**EXEMPLE: Patient 80kg**
DOSES
μg/kg/mi
n
0,5-2 5-10 10
DÉBIT 1 - 6 cc/h
15 – 30 cc/h
> 30 cc/h

39. ICM-01-01-2012-08
Choix approprié quand:
 Hypotension importante +  DC
 Bradycardie symptomatique
 Amélioration perfusion rénale? (controversé)
Ajustement en IR/IH: nil
Effets indésirables:
 Hypertension
 Arythmies ventriculaires (plus que lévophed)
 Ischémie myocardique

40. ICM-01-01-2012-08
Vasopressine
Milrinone (Primacor®)

41. ICM-01-01-2012-08
Hormone antidiurétique synthétique
Mécanisme d’action:
1. Via les récepteurs V1 cellules muscles lisses
Vasoconstriction
2. Via les récepteurs V2
↑ la rétention d’eau a/n des reins
Hormone ADH sécrétée quand le corps est déshydraté
3. Via les récepteurs V3 a/n hypophyse et pancréas
Régule libération d’ADH et d’insuline

42. ICM-01-01-2012-08
Effet clinique:
↑ SVR ↑ TAM
Choix approprié quand:
1. Hypotension réfractaire lors de choc hypovolémique
2. Choc septique
3. Acidose profonde qui ne répond pas aux amines
4. Réanimation cardiovasculaire (40 UI IV x1)

43. ICM-01-01-2012-08
Mode d’administration: (choc)
 20-40 unités dans 100ml NS
 0,6-2,4 unités/h IV continue
EX: 0,6 unité/h = 3cc/h (pour 20U dans 100ml NS)
Effets indésirables:
 Hyponatrémie (dilution du Na+)
 Hypoperfusion périphérique
Attention:
- durée prolongée de Tx
- dose max. 2,4 unités/h = 12 cc/h
 Risque élevé d’ischémie mésentérique et périphérique

44. ICM-01-01-2012-08
Mécanisme d’action: Inhibiteur phosphodiestérase-3
Effets cliniques:
 Accumulation intracellulaire de AMPc:
 Ca2+ dans myocyte cardiaque = ↑force de contraction et FC
 AMPc dans cellule ms lisse = vasodilatation = ↓ TAM
 Effet similaire aux AGONISTES BÊTA: β1 et β2
 Effet vasculaire (vasodilatation ms lisse = ↓ TAM )
 Effet cardiaque (β1 = ↑ FC et DC)

45. ICM-01-01-2012-08
Choix approprié quand:
1. Faible DC post chirurgie cardiaque
2. Insuffisance cardiaque décompensée
 → patients sous BB !
3. Choc cardiogénique
4. Chez patients avec hypertension pulmonaire sévère

46. ICM-01-01-2012-08
Mode d’administration: (choc)
 10-20 mg dans 100ml NS
 0,375-0,75 mcg/kg/min en perfusion continue ± bolus
 Ajustement selon la fonction rénale !!
 bolus: 50 mcg/kg IV en 10min
Effets indésirables:
 Tachycardie
 Hypotension sévère
Attention: Bolus ET augmentation de doses chez pts
hémodynamiquement instables
 Arythmies

47. ICM-01-01-2012-08
Choix de l’agent:
 Selon la cause du choc ou de l’hypotension
Exemple:
a. Faible TA symptomatique post-chirurgie cardiaque: Lévophed
b. HypoTA réfractaire à Lévo et tachycardie: Phényléphrine
c. HypoTA réfractaire à Lévo et bradycarde: Dopamine
d. Décompensation cardiaque (↓DC) avec BB: Milrinone
e. Décompensation cardiaque (↓DC) sans BB: Dobutamine
f. TA adéquate sous Dopamine mais DC toujours ↓ : Dobutamine

48. ICM-01-01-2012-08
Titration de l’agent
 Selon atteinte d’une TA adéquate OU
 Retour d’une perfusion acceptable aux organes cibles
Ex: retour de diurèse
 Si dose maximale du 1er agent inefficace:
• AJOUT d’un 2e agent
• Possibilité d’ajouter un 3e AGENT lors de choc
réfractaire
Tachyphylaxie:
 Diminution rapide mais progressive de l’effet d’un Rx suite à
l’administration répétitive de celui-ci.

49. ICM-01-01-2012-08
PHENTOLAMINE (Rogitine®)
(antagoniste des récepteurs α1)
Si extravasation ou surdose d’agoniste α1
 Nécrose des tissus environnants
 Gangrène périphérique
Doses
 5-10mg dans 10ml de NS
 Injecter en SC dans les 12 heures suivant l’extravasation

50. ICM-01-01-2012-08

51. ICM-01-01-2012-08
1. Qu’elle est la principale indication des amines ?
RÉPONSE:
Choc cardiogénique, hypovolémique, distributif, obstructif
2. Nommer UN effet clinique observé lorsque les récepteurs
alpha adrénergiques sont stimulés ?
RÉPONSE:
Vasoconstriction  Hausse de la TAM

52. ICM-01-01-2012-08
3. Nommer UN effet clinique observé lorsque les récepteurs bêta
adrénergiques sont stimulés ?
 Bêta -1:
• Hausse FC et force de contraction donc hausse du DC
 Bêta -2 :
• Vasodilatation donc diminution de la TAM
4. Les amines sont toutes des vasopresseurs étant donné qu’elles
sont utilisées lors d’hypotension sévère ?
RÉPONSE:
 Faux, l’isoprotérénol cause de l’hypotension (bêta agoniste
pur)

53. ICM-01-01-2012-08
5.Pourquoi doit-on favoriser la voie centrale lors de
l’administration de la norépinéphrine (Lévophed®) ?
RÉPONSE:
1. Rapidité de l’effet clinique, meilleure distribution du Rx
2. Limiter le risque d’extravasation
6. Quel agent a un effet clinique variable selon la dose
administrée ?
RÉPONSE:
Dopamine

54. ICM-01-01-2012-08
7. Pourquoi doit-on habituellement titrer à la hausse les doses
des amines ?
RÉPONSE:
Tachyphylaxie
8. Quel vasopresseur n’agit pas sur les récepteurs
ADRÉNERGIQUES pour produire une hausse de la TA ?
RÉPONSE:
Vasopressine ( hormones ADH + récepteur V1)

55. ICM-01-01-2012-08
9. Comment se nomme l’antidote utilisé lors d’une
extravasation de phényléphrine (Néosynéphrine®)?
RÉPONSE:
Phentolamine administré sous-cutané
10.Quel agent doit être ajusté en insuffisance rénale ?
RÉPONSE:
Milrinone

56. ICM-01-01-2012-08