Vous ne faites pas encore d'échographie cardiaque, vous pouvez vous servir de l'échographie pulmonaire pour faire une gestion hémodynamique et pour définir le type de choc de votre patient avec le FALLS protocole (Fluide Administration Limited by Lung Sonography )

1. FALLS Protocol : application illustré par un cas clinique
Dr M.I SOUALHI, Dr A KHEMMAL, Pr L.CHERFI - Hôpital militaire Ain Nadja Alger
Société Algérienne d’Anesthésie Réanimation, des Soins Intensifs et des Urgences SAARSIU
Introduction
L’avènement de l'échographie a révolutionné les stratégies diagnostiques par des éléments objectifs qui vont statuer sur le type de choc, dans l’immédiat
et au lit du malade. L’échographie pulmonaire en particulier se révèle être d’une aide précieuse (1), elle est en outre facile et rapide à apprendre . cette
stratégie est définie par un protocole de gestion hémodynamique dit FALLS Protocol (fluide administration limited by lung sonography) (2)
Il passe par quatre étapes principales qui sont l’élimination d’un choc obstructif (recherche de signes droits par écho-cœur et élimination d’un PNO par
l’absence de profil A’ ) , l’élimination d’un choc cardiogénique (recherche d’OAP cardiogénique par la présence de profile B en plus de l’estimation visuelle
de la FE VG (3)) et l’élimination d’un choc hypovolémique en dernier (après remplissage efficace , qui sera effectué sous surveillance de l’apparition des
lignes B à l’échographie pulmonaire qui est le signe le plus précoce du passage en précharge indépendance avec surcharge cardiogénique avant même
l’apparition des signes cliniques et biologiques dans l’objectif de savoir quand arrêter le remplissage surtout chez les patients avec dysfonction gauche
préalable). Si un remplissage efficace n’améliore pas l’état circulatoire, avec l’apparition d’un profile B on peut penser à un choc distributif.
Cas clinque
Il s’agit d’une patiente âgée de 79 ans diabétique type 2 et hypertendue , a un stade avancé
de maladie d'Alzheimer alitée depuis plus de 15 jours , admise pour PEC d’une acidocétose
diabétique et uneTVP
À l’admission
l’examen retrouve une patiente scorée 13/15 sans signes de localisation , sur le plan CVX
hypo TA 80/50 et FC :110 , sur le plan respiratoire patient polypnéique SpO2 à 97% à l’air
libre , oligo-anurique 0,3 ml/kg/h, l’examen somatique retrouve un membre inférieur enflé
chaud , marbré , pouls fémoral et poplité présent , pédieux difficile a apprécier
bilan biologique retrouve une acidocétose diabétique avec ( glycémie a 4g/L , glycosurie et
cétonurie ,ionogramme K 4,5 et NA 150, GDS une acidose métabolique non compensée
PH7,2 , HCO3- 5 , Pco2 12 , lactates à 3 , paO2à 90)
une IRA créatinine a 152umol/l , urée a 26 mmol/l avec clairance à 30 ml/mn
ECBU positive :Echoli
ECG : BDD , pas de troubles de repolarisation
Echodoppler des membres inférieurs ; TVP de la veine fémorale gauche , axe artérielles
perméables
CAT: correction de l’acidocétose diabétique ( hyperhydratation supplémentation en K et
insuline ), ATB pour l’infection urinaire Et anticoagulation à dose curative
Evolution Apres 4h de correction l'acidocétose a commencé a se résoudre.
a noter que selon le score de Genève l’embolie pulmonaire est fort probable et vu que La
patiente gardait des TA limites ,lactate a 2, persistance de l’oligoanurie, le Falls Protocol a été
entamé pour un remplissage guidé par un monitorage hémodynamique :
1-eleminer un choc obstructif
a) écho cœur rapide qui élimine une EP massive et une tamponnade mais qui retrouve un VG
hypokinétique ( par l’appréciation visuelle dite eyballing (3))
b) écho pleurale : présence de glissement pleural et aspect normal en bord de mer (2)
2- éliminer un choc cardiogénique Par la recherche de profile B , objective des lignes B aux
niveaux des bases seulement
3 - éliminer choc hypovolémique: on a choisi pour le faire d’apprécier la veine cave inferieure
dont la variabilité respiratoire était de 60% ce qui conclue en faveur de l’hypovolémie avec un
état de pré charge dépendance (4)
Par ailleurs , par le même coup de sonde une IRA obstructives a été écarté
Comme la patiente est hypovolémique dans la phase de précharge dépendance et qu’elle
présente une dysfonction du ventricule gauche ,On a continuer le remplissage sous Une
surveillance hémodynamique multimodale (échocoeur , VCI, lactate , et continuer le FALLS
Protocol en guettant l’apparition des premières lignes B, et SVc 02 (5)) >> voire tableau ci-
contre
À l’issue de de cette stratégie on a noté une nette amélioration gazométrique et la patiente
a relancé sa diurèse en évitant les complication de surcharge
Conclusion
La réalisation aisée, répétitive et au lit du malade, fait du FALLS Protocol une stratégie très prometteuse, d’autant plus que et la courbe
d'apprentissage est rapide. Le FALLS Protocol permet une approche fiable de l'état hémodynamique des patients donnant ainsi des preuves fiables
et nous épargnant les excès de remplissage et ses retentissement délétères
Discussion:
Falls Protocol nous a été
d’une aide précieuse dans la
stratégie de diagnostic de
l’origine de l’état de choc , il a
permis en outre chez cette
malade par ses étapes bien
codifiés d’effectuer un
remplissage sans pour autant
exposer la patiente a ses
effets délétère et cela en
guettant les lignes B par
l’écho pleurale qui
apparaissent avant les signes
cliniques .
References :
(1 )BLUE-Protocol and FALLS-Protocol Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill DOI:
10.1378/chest.14-1313
(2) FallS-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock D. Lichtenstein Heart, Lung and
Vessels. 2013, Vol. 5
(3) Visual Estimation of Bedside Echocardiographic Ejection Fraction by Emergency Physicians doi
10.5811/westjem.2013.9.16185
(4) Évaluation de la volémie par échocardiographie à l’aide des interactions cardiopulmonaires
doi:10.1016/S1624-0693(03)00010-0
(5)Utilisation de la SvO2Réanimation 12 (2003) 109–116 doi:10.1016/S1624-0693(03)00006-9
T0
H7 : après remplissage
accidentel de 1000cc de SSI
introduction de
Dobutamine à H7
Puis Control à H18
Variabilité veine cave inferieure
(seuil de > 40% => prédit une pré
charge dépendance)
60 % 37% 55%
Poumon Des lignes A
aux sommets
Lignes B dans les
sommets
Disparition des
lignes B
Svc02 66% 42% 67%
lactate 1 ,6 2,3 1,7
Diurèse 0,3 ml /kg/heure 0,3ml/kg/heure 0,6ml /kg /heure
VG dilaté
FE Basse
Lignes B
H18
55%
VG
VD