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HITACHE Hakim
Médecine InterneMédecine Interne
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L’A.O.M.IL’A.O.M.I
Le scandaleLe scandale !!
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Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, hyperthyroïdie sur
nodule chaud,…
Cas clinique n° 1.
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Cas clinique n° 2.
Mr B.S. 61 ans, profession libérale, DT2,…
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Cas clinique n° 3.
Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, Ischémie aigue MI Dt,…
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Cas clinique n° 4.
…Ceux qui sont morts !
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RRéférences bibliographiqueséférences bibliographiques
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Études et Recommandations :
1. Canadian CardioVascularSociety Consensus conference
Peripheral Arterial Disease *Can J Ca...
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Colère 1 !
1. Sous diagnostiquées !
2. Sous évaluées !!
3. Sous traitées !!!
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Colère 2 !
RR inversement proportionnel à la
valeur de l’IPS cheville au premier
examen
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QQuelques indicateursuelques indicateurs
(dans le désordre!)(dans le désordre!)
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IPS et Morbi-mortalité:
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IPS et mortalité :
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AOMI et causes de mortalité :
Patients avec CIPopulation générale
J Vasc Surg; 2000; 31 : S20
Coronaire
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vasculaire
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 Mais dan les faits, l’acte clinique est
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complémentaires « à la chaîne ».
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L’AOMI:
Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui
entraîne une perte de charge hémodynamiqu...
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Athérome (plaque artérielle)
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Classification:
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Épidémiologie:
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1/3 claudicants qui consultent
1/3 atteints mais
non symptomatiques
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Idée reçus du passé:
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Évolution naturelle:
Après 11 ans
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Le Risque d’amputation :
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Qui et comment ?
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A.O.M.I Symptomatique (C.I):
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Facteurs de risque d’AOMI
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F. de risque d’ischémie critique
 Diabète: X 4
 Tabac: X 3
 HTA X 2
 Dyslipidémie: X2
 Age: sup. 65 ans: X2
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Diagnostic Clinique
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Diagnostic parfois facile !
 Abolition des 2 pouls distaux :
- spécificité : 99 %
- sensibilité : 65 %
 Présence des ...
53
Confirmation Diagnostique:
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IPS normes:
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Doppler de poche:
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Pression systolique digitale:
60
Epreuve d’effort
1. Affirme avec certitude le Dg de douleur vasculaire
2. Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie e...
62
Epreuve d’effort
63
Mesure de la pression
transcutanée en oxygène TcPO2
TcPO2 Normale > 60 mmHg
Ubbink DT; J Vasc Surg 1999; 30: 114
Got I;...
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Évaluer le risque local:
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EEt l’imagerie quand ?t l’imagerie quand ?
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Échographie :
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Artériographie … :
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Artériographie 2 :
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EEt pour le traitement ?t pour le traitement ?
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Prise en charge initiale As. Ou CI.
1. Rechercher autres atteintes Cvx:
cœur, aorte, carotides.
2. Trt préventif: exerc...
78
En cas de claudication Inter.
 Vasodilatateurs pendant 3 mois.
 Si échec: revascularisation par
angioplastie ou chiru...
79
En cas d’ischémie chronique
Douleur de décubitus / Troubles
trophiques / PAS cheville inf. 50 mm
Hg / Orteil inf. 30 mm...
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En cas d’ischémie aigue
Urgence avec ou sans Artério
Héparine
Thrombectomie chirurgicale
Thrombo aspiration
Thrombolyse...
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EEt que conclure ?t que conclure ?
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L’AOMI réduit deL’AOMI réduit de 10 ans10 ans
l’espérance de viel’espérance de vie
!
Se souvenir que:
Lucien CASTELLANILucien CASTELLANI
TOURSTOURS ORAN, Mai 2012ORAN, Mai 2012
ISCHEMIE CRITIQUE DES
MEMBRES INFERIEURS (CLI)
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CONCLUSION
La question reste : comment réduire la morbidité et
la mortalité dans les artérites ?
C’est Paul Brand qui en d...
86
Merci de votre attention…
… Des questions ?
Dr Hitache HTA et AOMI
Dr Hitache HTA et AOMI
Dr Hitache HTA et AOMI
Dr Hitache HTA et AOMI
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Dr Hitache HTA et AOMI
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Dr Hitache HTA et AOMI

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HTA et AOMI : Raisonnement clinique et prise en charge

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  • Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, chercheur, vu pour une hyperthyroïdie sur nodule chaud,…dans les antcd il parle d’une artérite découverte lors d’une consultation en Belgique , une artériographie est réalisé, l’artérite des mi est confirmé, la sanction chirurgicale non retenue , de retour dans son pays le problème est banalisé, puis reconsidéré, un traitement préventif est institué, .. Blocage au niveau du médecin conseil qui exige une nouvelle artériographie pour accepter la prescription médicale….
  • Pour illustrer ce scandale, nous avons choisi 3 cas cliniques que nous avons volontairement simplifié.
    Cas clinique n° 1: Mr BS 61 ans Prof libérale DT 93 a présenté une lésion nécrotique du gros orteil, vu par un diabétologue, l’indication d’une amputation de l’ensemble di MI est posé, choqué, le patient décide de prendre un 2 eme avis en France/ il est immédiatement pris en charge: angioplastie et amputation uniquement d’un gros orteil.
  • Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, hospitalisé au chuc pour Ischémie aigue MI Dt,…opérée en urgence (amputation au niveau du genoux. Quelques jours plus tard elle refait une autre ischémie aigue de l’autre MI encore amputation.. Ce n’est pas tout ! En un mois hospitalisation cette dame a été amputé de ses 4 membres .
    En apprenant la nouvelle, son beau fils dit désespérément : qu’allons nous faire de cette « BRELOQUE ».
    Dr BOURAOUI s’est vanté d’avoir fait amputé plus d’une centaines de malades;; quant est ce que nous nous vanterons de ne pas avoir fait amputé des malades.
  • 2 études 5 recommandations toutes récentes
    Américains, canadiens, français tombent d’accord, ce qui est plutôt rare, pour dire quoi ?
  • L’aomi devient synonyme d’IPS, est un marqueur de RCV
  • Pour mieux nous convaincre de ce qui vient d’ être dit, quelques indicateurs, dans le désordre
  • Je remplace AOMI par IPS pour ne plus oublier l’IPS
    Événements vasculaires et IPS, la courbe décolle comme une fusée
  • Pareil, la mortalité d’origine cardiaque devient presque exclusive aux IPS bas
  • En cas de CI, la mortalité d’origine coronaire et cérébro-vasculaire explose
  • Pour un IPS a 0.40 et moins, 84% des patients ont 3 ou 4 coronaires sténosées a plus de 50 %
  • Il y a de quoi avoir mal au cœur n’est ce pas !
  • Même asymptomatique, A partir de 0.65 d’IPS, l’atteinte est presque toujours polyvasculaire
  • Les maths modernes c’est jolie mais compliqué !
  • Plus facile a comprendre: 60 % des aomi sont poly vasculaires, 40 % des AVC le sont, et seulement 25 % le sont aussi.
  • L’aomi est bel et bien une maladie systémique
  • Réaction des autorités de santé:
    L’aomi doit faire l’objet d’un dépistage de routine. Notamment chez les patients a risque
  • Le HIC: on observe que depuis une 20 ène d’années que:
    L’examen clinique « pourtant facile » disparaît !
    Les amputation, avc, ruptures anévrismes n’ont pas beaucoup baissés
    Malgré plus d imagerie et plus d’angioplasties donc plus d’iatrogénie.
    Il y a un problème d’optimisation.
  • que faire a votre avis?
  • Stratégie un bien grand mots quand on n’est pas capables de faire le minimum
  • Toutes les stratégies répondent a une logique
  • On remet un peu d’ordre maintement
  • Une définition se lit mot a mot:
  • C’est quoi l’athérosclérose, l’artériosclérose, l’artériolosclérose, l’athérothrombose ?
    Le schéma n’est pas très net
  • Un peu mieux, si nous avons le temps nous visionnerons une vidéo sur l’athérosclérose
  • La c’est Juste pour voir la diminution sensible du calibre des artères
  • Plus vrai , voilà l’aspect macroscopique
  • Et Sur cette coupe histologique, on voit bien que la lumière artérielle peut être réduite a extrême
  • A l’image de la classification des dyslipidémies, la classification de leriche et fontaine a été simplifié, car obsolète et ne s’applique pas au diabétiques
  • A plus de 85 ans avec l’ips on trouve 55%, et seulement 4% avec la CI, y a pas photo§
  • C’est sous l’eau qu’il faut chercher les malades
  • Se mettre a jour c’est d’abord se débarrasser des idées reçus du passé, nous avions une vision étroite du malade
  • Artérite = gangrène ? Et bien non
  • Surprise: Le RCV et bien plus important que le risque d’amputation
  • Dépistage ciblé!
  • Il ne faut pas attendre la CI pour poser un Dg. La CI reste un signe d’appel.
  • Le Podium est occupé par le tabac le diabète et l’age
  • Le classement change, le diabète est premier dans l’ischémie critique
  • Facile, mais il faut les rechercher: les pouls !
  • Très très facile, pour une fois en médecine!
  • Le Protocole est standardisé
  • Petite parenthèse, nous sommes en négociation pour un achat groupé de doppler , la liste est ouverte
  • Moins de 90 à l’heure = excès de vitesse et PV
  • C’est un examen de débrouillage non quantitatif, de première intention
  • Plus spécialisé
  • Surtout chez le diabétique
  • Remarques les chaussettes !
  • Trop jeune pour une AOMI
  • Très utile au chirurgien
  • Au lieu de lire les lignes de la main, lisons celles des pieds
  • Cherchons le meilleur profil !
  • réponse
  • Sur un schéma cela paraît clair
  • Examen non invasif
  • Très utile
  • Tjrs dans l’optique d’un acte chirurgical
  • HCA
  • Magnifiques images d’angio scanner
  • Et en 3 D
  • Exercice 20 30 min quotidien: améliore la circulation collatérale, résultats en 6 a 8 mois
    Arrêt du tabac: bénéfice a la fin de la première année, après 10 ans le nombre de survivants et le double
  • Traitement au cas par cas
  • Ne pas perdre de temps
  • Je vous propose 3 scénarios
  • Affiche grand public
  • 2 ème Conclusion: Plus pragmatique
  • Dr Hitache HTA et AOMI

    1. 1. 1 L’HTAL’HTA Facteur deFacteur de risque d’risque d’AAOMIOMI HITACHE Hakim Médecine InterneMédecine Interne hhitachehhitache@@hotmail.comhotmail.com Formation Intensive en HypertensiologieFormation Intensive en Hypertensiologie Novembre 2012Novembre 2012
    2. 2. 2 L’A.O.M.IL’A.O.M.I Le scandaleLe scandale !!
    3. 3. 3 Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, hyperthyroïdie sur nodule chaud,… Cas clinique n° 1.
    4. 4. 4 Cas clinique n° 2. Mr B.S. 61 ans, profession libérale, DT2,…
    5. 5. 5 Cas clinique n° 3. Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, Ischémie aigue MI Dt,…
    6. 6. 6 Cas clinique n° 4. …Ceux qui sont morts !
    7. 7. 7 RRéférences bibliographiqueséférences bibliographiques
    8. 8. 8 Études et Recommandations : 1. Canadian CardioVascularSociety Consensus conference Peripheral Arterial Disease *Can J Cardiol, Oct.2005 2. Étude BASIL Adam DJ; Lancet 2005; 366:1925-34 3. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease*Circulation, Mars.2006 4. Prise en charge de l’Artériopathie Chronique Oblitérante Athéroscléreuse des membres inférieurs. RCP HAS 2006Publication HAS, Avr.2006 -J Mal Vasc, Dec.2006 5. U.S. PreventiveServices TaskForce. RecommendationStatementon Screening for PeripheralArterialDisease(Fev.2006) 6. Étude ATTEST : Blaker J; J Vasc Surg 2006;44:314-8 7. TASC II for the Management of PADJ VascSurget EurJ VascEndovascSurg, Janv.2007TASC = Trans-Atlantic Inter- Society Consensus.
    9. 9. 9 Colère 1 ! 1. Sous diagnostiquées ! 2. Sous évaluées !! 3. Sous traitées !!!
    10. 10. 10 Colère 2 ! RR inversement proportionnel à la valeur de l’IPS cheville au premier examen
    11. 11. 11 QQuelques indicateursuelques indicateurs (dans le désordre!)(dans le désordre!)
    12. 12. 12 IPS et Morbi-mortalité:
    13. 13. 13 IPS et mortalité :
    14. 14. 14 AOMI et causes de mortalité : Patients avec CIPopulation générale J Vasc Surg; 2000; 31 : S20 Coronaire Cérébro-Vx Non vasculaire Vasculaire autre Coronaire Cérébro-Vx Non vasculaire Vasculaire autre 55 % 25 % 11 % 9 % 36 % 12 % 48 % 4 %
    15. 15. 15 IPS et coronaires :
    16. 16. 16
    17. 17. 17 Asymptomatique …
    18. 18. 18 Atteinte coronaireAtteinte cérébro- vasculaire Atteinte artérielle périphérique 24.7% 3.8% 11.8% 29.9% 3.3% 7.4% 19.2% Polyvasculaire …
    19. 19. 19 Plus simplement … 25 40 60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Coronariens Cérébro VX AOMI Polyvasculaires
    20. 20. 20 AOMI : maladie systémique Cerveau Cœur Aorte et Reins AOMI
    21. 21. 21
    22. 22. 22 Réactions :
    23. 23. 23 Les réserves :
    24. 24. 24 QQuelle stratégieuelle stratégie adopteradopter ?
    25. 25. 25 Facile ?
    26. 26. 26  Mais dan les faits, l’acte clinique est oublié au profit des examens complémentaires « à la chaîne ».
    27. 27. 27 PPlus académique maintenantlus académique maintenant
    28. 28. 28 Définir l’A.O.M.I : L’AOMI: Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur témoin est la chute de l’index de pression systolique (IPS) qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler.
    29. 29. 30
    30. 30. 31
    31. 31. Athérome (plaque artérielle)
    32. 32. 34 Classification:
    33. 33. 35 Épidémiologie:
    34. 34. 36 Sous estimée, sous diagnostiquée 1/3 claudicants qui consultent 1/3 atteints mais non symptomatiques 1/3 claudicants mais qui ne consultent pas Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
    35. 35. 37 Idée reçus du passé:
    36. 36. 38 Évolution naturelle: Après 11 ans de suivi 109 130 21 8910 21 6846 1811 2 Au départ Sans AOMIAvec AOMI perdus de vue stable progression Nouveaux cas d’AOMI Pas d’AOMI Kallio M; Diab Care; 2003; 26: 1241 Décédés
    37. 37. 39 Le Risque d’amputation :
    38. 38. 40
    39. 39. 41
    40. 40. 42
    41. 41. 43
    42. 42. 44
    43. 43. 45 DDiagnostic diagnostic d’A.O.M.I’A.O.M.I
    44. 44. 46 Qui et comment ?
    45. 45. 47 La claudication intermittente
    46. 46. 48 A.O.M.I Symptomatique (C.I):
    47. 47. 49 Facteurs de risque d’AOMI
    48. 48. 50 F. de risque d’ischémie critique  Diabète: X 4  Tabac: X 3  HTA X 2  Dyslipidémie: X2  Age: sup. 65 ans: X2
    49. 49. 51 Diagnostic Clinique
    50. 50. 52 Diagnostic parfois facile !  Abolition des 2 pouls distaux : - spécificité : 99 % - sensibilité : 65 %  Présence des 2 pouls distaux exclut une AOMI - fiabilité : 90-95 % Mais chez le diabétique, une hyperpulsatilité artérielle distale peut être compatible avec une AOMI
    51. 51. 53 Confirmation Diagnostique:
    52. 52. 54
    53. 53. 55
    54. 54. 56
    55. 55. 57 IPS normes:
    56. 56. 58 Doppler de poche:
    57. 57. 59 Pression systolique digitale:
    58. 58. 60 Epreuve d’effort 1. Affirme avec certitude le Dg de douleur vasculaire 2. Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie et son évolution. 3. Permet de contrôler objectivement l’efficacité du traitement et surveiller l’AOMI 4. Intérêt : populations à risque à IPS normal ( Diabète+++) ↓Pression distale de 20% après effort = sténose significative en amont
    59. 59. 62 Epreuve d’effort
    60. 60. 63 Mesure de la pression transcutanée en oxygène TcPO2 TcPO2 Normale > 60 mmHg Ubbink DT; J Vasc Surg 1999; 30: 114 Got I; Diabetes Met, 1998; 24: 485 La TcPO2 renseigne sur : 1. Capacité de cicatrisation 2. Indication de revascularisation 3. Niveau d’amputation: < 30 artériopathie sévère < 20 cicatrisation compromise 4. Résultats de revascularisation
    61. 61. 65 Évaluer le risque local:
    62. 62. 66
    63. 63. 67 EEt l’imagerie quand ?t l’imagerie quand ?
    64. 64. 70 Échographie :
    65. 65. 72 Artériographie … :
    66. 66. 73 Artériographie 2 :
    67. 67. 76 EEt pour le traitement ?t pour le traitement ?
    68. 68. 77 Prise en charge initiale As. Ou CI. 1. Rechercher autres atteintes Cvx: cœur, aorte, carotides. 2. Trt préventif: exercice*, Statines, Iec, AAS ou Clopidogrel. 3. Agir sur les facteurs de risque: Tabac*, IMC, HBA1c, LDL-Ch, HTA.
    69. 69. 78 En cas de claudication Inter.  Vasodilatateurs pendant 3 mois.  Si échec: revascularisation par angioplastie ou chirurgie ouverte
    70. 70. 79 En cas d’ischémie chronique Douleur de décubitus / Troubles trophiques / PAS cheville inf. 50 mm Hg / Orteil inf. 30 mm Hg. 1. Angiographie 2. Chirurgie.
    71. 71. 80 En cas d’ischémie aigue Urgence avec ou sans Artério Héparine Thrombectomie chirurgicale Thrombo aspiration Thrombolyse in situ
    72. 72. 81 EEt que conclure ?t que conclure ?
    73. 73. 83 L’AOMI réduit deL’AOMI réduit de 10 ans10 ans l’espérance de viel’espérance de vie ! Se souvenir que:
    74. 74. Lucien CASTELLANILucien CASTELLANI TOURSTOURS ORAN, Mai 2012ORAN, Mai 2012 ISCHEMIE CRITIQUE DES MEMBRES INFERIEURS (CLI) La fatalité de l’amputation est- elle toujours d’actualité ?
    75. 75. CONCLUSION La question reste : comment réduire la morbidité et la mortalité dans les artérites ? C’est Paul Brand qui en donne la réponse au cours d’une conférence aux USA. Pour réduire les amputations : « to encourage health-care professionals to remove patients shoes and socks and examine the feet » !!! La fatalité de l’amputation est-elleLa fatalité de l’amputation est-elle toujours d’actualité ?toujours d’actualité ?
    76. 76. 86 Merci de votre attention… … Des questions ?

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