2. Cas clinique I
MrH., 67 ans
ATCD :
– adénocarcinome prostatique
=> sonde à demeure
fièvre 39° avec frissons
Constipation, douleur fosse iliaque gauche
urine « sale » : BU : leuco +++, nitrite +++
3. Cas clinique II
NFS : GB 15.000, Hb 11 g
CRP : 320 mg/l
Hémoc : positive à E. Coli
ECBU : leucocyturie : > 106 , E Coli : 10 3
Conclusion : septicémie sur sonde ?
4. Cas clinique III
Antibiogramme :
– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S
– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R
TDM abdo : abcès péricolique gauche,
diverticulite, péritoine inflammatoire
Conclusion :?
5. Cas clinique III
Antibiogramme :
– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S
– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R
TDM abdo : abcès péricolique gauche,
diverticulite, péritoine inflammatoire
Conclusion : sigmoidïte et colonisation SU
6. Introduction
« les infections urinaires nosocomiales IUN »
L’arbre urinaire est normalement stérile.
– sauf derniers cm. de l ’urètre distal.
IUN : 40% des infections nosocomiales.
1° rang des infections acquises à l’hôpital
Enorme problème financier.
1° cause : sonde urinaire à demeure
Souvent sans gravité clinique.
Prévention le plus souvent facile, mais peu
respectée...
7. Définitions
Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » :
Regroupe abusivement :
– Colonisation urinaire : présence de bactérie sans
réaction inflammatoire :
Communautaire
Nosocomiale
– Infection : de la paroi de l’arbre urinaire, du parenchyme
rénal et des glandes (prostate…) :
Communautaire
Nosocomiale
8. Colonisation urinaire
Bactériurie asymptomatique
Présence d’un (ou de plusieurs) micro-
organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne
génère par lui-même d’inflammation et de
manifestation clinique.
Non rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).
9. Infection urinaire
Agressiondu tissu par un (ou plusieurs) micro-
organisme ⇒ réponse inflammatoire et symptômes :
– Au moins un des signes suivants :
Fièvre (> 38°C)
Impériosités mictionnelles, pollakiurie
Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en
l’absence d’autre cause infectieuse
+ Uro-culture positive.
10. Nosocomiale
Acquise dans une structure de soins ou d’une
manière plus générale reliée à la prise en charge
du patient.
Origine endogène dans les 2/3 des cas :
– Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient
11. Mode de contamination :
sonde urinaire
Lors de la mise en place de la sonde urinaire
Par voie endoluminale (+)
Jadis dominante avec les « systèmes ouverts », possible si violation
du système clos.
Par voie extraluminale ou périuréthrale (+++)
Par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe
de la sonde.
⇒ Rôle du Manuportage (par le personnel, patient, famille) :
Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomomiales, parfois
multirésistantes.
Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)
12. Facteurs favorisants :
sonde urinaire
Altérations des moyens de défense vésicale :
Par action mécanique sur l’endothélium et la couche de
mucopolysaccharides acides.
Perturbation du flux urinaire :
Avec présence quasi constante d’un résidu.
Production d’un biofilm bactérien extra-luminal :
Soustrait les bactéries de l’action des défenses immunitaires et
des antibiotiques.
⇒ Colonisation de la sonde et des urines.
13. Autres mode de contamination
nosoconiale
Plus rare, mais de mécanisme similaire :
– Après cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales.
– Sur cathéter sus-pubien.
– Sur étui pénien.
– Après lithotritie extra-corporelle.
– Post biopsie de prostate.
– …
14. Bactériurie et sonde urinaire
En diminution avec les systèmes clos.
Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.
Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour
de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de
sondage.
⇒ INELUCTABLE
15. Bactériurie et sonde urinaire
En diminution avec les systèmes clos.
Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.
Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de
sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de
sondage.
⇒ INELUCTABLE
Mais > 75 % bactériurie asymptomatique.
16. Selon les centres :
Centresde Long Séjour et de rééducation
neurologique :
– Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR.
En chirurgie,
– Après chirurgie urologique surtout.
– En diminution avec contrôle de la stérilité pré-
opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.
17. Diagnostic bactériologique : BU
Intérêt :
– Possible au lit du patient.
– Valeur prédictive négative forte.
Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un
patient porteur de sonde (+++).
18. Diagnostic bactériologique : ECBU
Leucocyturie :
– Pas d’intérêt chez le patient sondé.
Bactériurie:
– Bactériurie/candidurie significative si > 103 ufc/ml
Sous respect strict des conditions de prélèvement, de
transport et d’analyse des urines.
↑↑↑ disparité : E. coli (+++), Staphylococcus ,
Pseudomonas , Entérocoques, Levures …
Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.
19. Qui traiter ?
Colonisation urinaire
NON
∀ sondage, diabétique, âgé ou vessie neurologique...
Oui (peut être)...si facteur de risque de morbi- mortalité
– Neutropéniques ou immunodéprimés (+++)
– Femmes enceintes (+++)
– En situation pré-opératoire : CHV et explorations uro. (+++)
– Mise en place de prothèses (+/-)
– Epidémie à bactérie multi- résistante dans une unité
hospitalière, en concertation avec le CLIN (+).
– Patient porteur d’une prothèse articulaire, vasculaire ou
cardiaque lors de manœuvres invasives (?)
20. Qui traiter ?
Infection urinaire
Toutes les infections urinaires justifient d’un
traitement.
– Que les sujets soient porteurs ou non d’une sonde
urinaire.
21. Mesures urologiques
Lever l’obstacle urinaire.
Lutter contre le résidu vésical.
Diurèse quotidienne d’1,5 litre (sans plus).
22. Que faire de la sonde urinaire ?
La retirer (+++) ou la changer lorsque le drainage
est indispensable.
Le moment du retrait ou du changement de la
sonde / au début des ATB : ???
Dans le cas des vessies neurologiques et/ou
distendues :
– Préférer le sondage intermittent.
Interdire les irrigations - lavages sur sonde.
23. Choix raisonné de l’antibiothérapie
ATBdifférée, adaptée et reposant sur les données de
l’ATBgramme (sauf urgence) :
Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux ATB.
Spectre le plus étroit possible.
Eviter l’induction de résistante.
Adapté aux patients, ATCD, allergie…
Bonne diffusion urinaire.
Associations si :
– Signes de gravité (choc septique).
– Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou
Acinetobacter baumanii), en limitant à la période initiale.
24. Durée du traitement
Fonction du site de l’infection.
– Les infections urinaires sans atteinte parenchymateuse,
avec ou sans sonde urinaire : ≤ 7 jours.
– Pyélonéphrite, orchi-épididymite : 10-14 jours.
– Prostatite aiguë : > 3 semaines.
25. Candiduries nosocomiales
Pas de traitement antifongique systématique des
colonisations à Candida sp.
– Sauf situations à risque de morta/morbidité.
Préférer :
– Remplacement ou l’ablation de la sonde.
– Interrompre les antibiothérapies inutiles.
Attention: candidurie peut refléter une candidose
disséminée (réanimation, autre(s) site(s) positif(s).
26. Prévention (pour tous)
Limitée les indications et durée du sondage vésical à
demeure.
Désinfection des mains par friction hydroalcoolique.
Proscrire le port permanent de gants non stériles sans
changement entre les malades.
27. Prévention (sonde urinaire)
Système clos.
Pose asepsique des sondes à demeure.
Toilette quotidienne avec savon doux médical.
Sac de recueil des urines en position déclive.
Changement programmé non préconisé.
Préférer les alternatives aux sondages à demeure :
– Sondage intermittent.
– Etui pénien…
28. Conclusion
Souvent asymptomatique : colonisation (> 75 %).
Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités
associées.
ATB différée, adaptée et reposant sur les données
de l’ATBgramme (sauf urgence).
Gravité médical :
– Réservoir microbien (souvent résistant) qu’elle constitue.
– Participation au développement des résistantes.