EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUXMARRAKECHSociétéMarocained’ORL06/04/2012P BertholonService ORL et NeurologiqueSaint Eti...
 Le vertige est un des motifs de consultation parmi lesplus fréquents. Les étiologies de vertiges sont nombreuses, le pl...
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 Interrogatoire : - Antécédent familial :- Antécédent personnel :. Chirurgical : ORL, Neurochirurgical …. Médical : Tumor...
 Interrogatoire : - Vestibulaire :V rotatoire ? durée ? positionnel ? tr végétatifs ?Déséquilibre : majeur ? latéralisé ?...
 Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionn...
Le nystagmus vestibulaire périphérique :(dysfonctionnement global de l’oreille interne ou du nerf) il est horizonto-rotat...
Autres nystagmus
 L’examen oculaire et la recherche attentive du nystagmuspermettent dans le même temps :- d’apprécier la poursuite oculai...
 Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionn...
 Déviation axialeElle doit être analysée yeux ouverts etfermés, par différents tests :- test des index, d’indication- tes...
 Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionn...
Rôle d’un déplacementd’otolithes de l’utriculedans le canal postérieurou horizontalUtriculeOtolithesVPPB(Dysfonctionnement...
Canalpostérieur
Canalhorizontal
 Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionn...
 Secouage de la tête de droite et de gauche(+/- 45°) 20 fois pendant 10 s (2 Hz) Observation du nystagmus après secouage...
 Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionn...
 Vibration mastoïdienne avec un vibrateurde fréquence entre 30 et 115 Hz (100 Hz ++) Observation du nystagmus pendant la...
 Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionn...
 Sujet assis, tête droite, fixant une cible Rotation passive de la tête Observation du synchronisme oeil/tête Rotation...
Toupet M. Signe d’Halmagyi : un signe clinique de déficit vestibulaire unilatéral même compensé.EMC 1991
 1998 (22 ans) : 1erVertige rotatoire avecacouphène de l’oreille gauche 2001 : acouphène et surdité de l’oreillegaucheIR...
 Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionn...
Tympan normal CholestéatomeOtite moyenne aigüe Otite fibro-adhésive avec ATTDisparition de l’enclume
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 Parésie ou paralysie d’un nerf crânien ?paralysie oculomotriceparalysie du V (réflexe cornéen)paralysie du IX, X (voile)...
 Syndrome cérébelleux ?- Cinétique :dysmétrie à l’épreuve doigt-nez,talon-genou- Statique :élargissement du polygone de s...
 Vertige rotatoire, bref, positionnel :- VPPB du canal postérieur (le plus fréquent)- VPPB du canal horizontalPas de bila...
 Vertige rotatoire, souvent intense, avecsémio neurovégétative (Vm, sueurs, paleur…) Syndrome vestibulaire harmonieux :N...
 Instabilité habituelle mais V rotatoire possible Syndrome vestibulaire dysharmonieux :absence de systématisation entre ...
 Syndrome vestibulaire périphérique :Bilan plutôt électrophysiologique :VNG,PEAP, PEO Syndrome vestibulaire central :Bil...
 Bilan clinique est essentiel comportantun interrogatoireun examen clinique, notamment oculomoteuret une audiométrie tona...
 Dysfonctionnement vestibulaire global :Vertiges rotatoires > ¼ hSyndrome vestibulaire harmonieux avec unnystagmus horizo...
 Possibilité d’un dysfonctionnementotolithique périphérique (utricule et/ou saccule)rare mais qui s’accompagne d’une sémi...
 Si le bilan clinique ne permet pasde préciser l’étiologie, il est rare queles examens complémentairesdonnent la solution.
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EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX
P Bertholon - Service ORL et Neurologique
Saint Etienne, France - Congrès de la SMORL - Avril 2012 -

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EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX

  1. 1. EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUXMARRAKECHSociétéMarocained’ORL06/04/2012P BertholonService ORL et NeurologiqueSaint Etienne, France
  2. 2.  Le vertige est un des motifs de consultation parmi lesplus fréquents. Les étiologies de vertiges sont nombreuses, le plussouvent ORL mais parfois neurologiques, plus rarementpsychiatriques. L’étiologie indéterminée n’est pas rare. L’atteinte est le plus souvent bénigne mais elle peut êtregrave voire engager le pronostic vitalQuel bilan clinique ? = tests cliniques les plus pertinents ?(nécessité de lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie)Dans quel but ? = Att vest périphérique ou centrale ?INTRODUCTION
  3. 3. Att vestibulairepériphériqueLabyrinthe=OreilleinterneNerfvestibulaireNoyauxvestibulairesCerveletAtt vestibulairecentrale oucérébelleuse
  4. 4.  Interrogatoire : - Antécédent familial :- Antécédent personnel :. Chirurgical : ORL, Neurochirurgical …. Médical : Tumoral, vasculaire, trauma crânien …MigraineuxPsychiatrique …- Traitement :Antiépileptique, aminoside…Antidépresseur, anxiolytique …BILAN CLINIQUE
  5. 5.  Interrogatoire : - Vestibulaire :V rotatoire ? durée ? positionnel ? tr végétatifs ?Déséquilibre : majeur ? latéralisé ?- Auditif :Surdité ? acouphènes ? plénitude d’oreille ?- Neurologique :Diplopie, céphalées ?Dysarthrie ? dysphonie ? dysphagie ?Att sensitivo-motrice ? maladresse d’une main ?
  6. 6.  Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionnelles ?Manœuvre du « head shaking » ?Test vibratoire ?Test de Halmagyi ?- Auditif :Otoscopie ? acoumétrie ?- Neurologique :Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  7. 7. Le nystagmus vestibulaire périphérique :(dysfonctionnement global de l’oreille interne ou du nerf) il est horizonto-rotatoire il est à ressort (phase rapide/phase lente) il augmente lorsque le regard est dirigé du côtéde la secousse rapide (loi d’Alexander) il est unidirectionnel, unisens il est diminué ou aboli à la fixation visuelleAnalyse du nystagmus dans les différentespositions du regard avec et sans fixation oculaire(Frenzel + ou VNS +++)
  8. 8. Autres nystagmus
  9. 9.  L’examen oculaire et la recherche attentive du nystagmuspermettent dans le même temps :- d’apprécier la poursuite oculaire- de rechercher un syndrome de Claude Bernard Hornerune paralysie oculomotrice (III et du VI)une divergence verticale des yeux ou« skew deviation »La « skew deviation » peut s’intégrer dans une réactiond’inclinaison oculaire « ocular tilt reaction »
  10. 10.  Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionnelles ?Manœuvre du « head shaking » ?Test vibratoire ?Test de Halmagyi ?- Auditif :Otoscopie ? acoumétrie ?- Neurologique :Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  11. 11.  Déviation axialeElle doit être analysée yeux ouverts etfermés, par différents tests :- test des index, d’indication- test de Romberg- test de Fukuda- marche aveugle en étoileElle doit être confrontée au NystagmusIntérêt d’une analyse de la marche50 pas en 30 s environ.Un témoin fait un angle derotation inférieur à 30°
  12. 12.  Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionnelles ?Manœuvre du « head shaking » ?Test vibratoire ?Test de Halmagyi ?- Auditif :Otoscopie ? acoumétrie ?- Neurologique :Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  13. 13. Rôle d’un déplacementd’otolithes de l’utriculedans le canal postérieurou horizontalUtriculeOtolithesVPPB(Dysfonctionnement localiséde l’oreille interne au niveaud’un canal)
  14. 14. Canalpostérieur
  15. 15. Canalhorizontal
  16. 16.  Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionnelles ?Manœuvre du « head shaking » ?Test vibratoire ?Test de Halmagyi ?- Auditif :Otoscopie ? acoumétrie ?- Neurologique :Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  17. 17.  Secouage de la tête de droite et de gauche(+/- 45°) 20 fois pendant 10 s (2 Hz) Observation du nystagmus après secouagede la têteHEAD SHAKING TEST
  18. 18.  Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionnelles ?Manœuvre du « head shaking » ?Test vibratoire ?Test de Halmagyi ?- Auditif :Otoscopie ? acoumétrie ?- Neurologique :Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  19. 19.  Vibration mastoïdienne avec un vibrateurde fréquence entre 30 et 115 Hz (100 Hz ++) Observation du nystagmus pendant lavibrationTEST VIBRATOIRE
  20. 20.  Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionnelles ?Manœuvre du « head shaking » ?Test vibratoire ?Test de Halmagyi ?- Auditif :Otoscopie ? acoumétrie ?- Neurologique :Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  21. 21.  Sujet assis, tête droite, fixant une cible Rotation passive de la tête Observation du synchronisme oeil/tête Rotation dans le plan du canal permet de testerce canal dans le sens de la rotation. Les 6 canauxpeuvent être testés.HEAD IMPULSE TESTou test de Halmagyi Magnusson
  22. 22. Toupet M. Signe d’Halmagyi : un signe clinique de déficit vestibulaire unilatéral même compensé.EMC 1991
  23. 23.  1998 (22 ans) : 1erVertige rotatoire avecacouphène de l’oreille gauche 2001 : acouphène et surdité de l’oreillegaucheIRM encéphalique = normale 16/09/2010 : 2èmeVertigeR…Carole. 34 ans (1130730)0102030405060708090100110120256 512 1024 2048 4096 8192CO ODCA OD0102030405060708090100110120256 512 1024 2048 4096 8192CO OGCA OG
  24. 24.  Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionnelles ?Manœuvre du « head shaking » ?Test vibratoire ?Test de Halmagyi ?- Auditif :Otoscopie ? acoumétrie ?- Neurologique :Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  25. 25. Tympan normal CholestéatomeOtite moyenne aigüe Otite fibro-adhésive avec ATTDisparition de l’enclume
  26. 26. 0102030405060708090100110120256 512 1024 2048 4096 8192CO ODCA OD0102030405060708090100110120256 512 1024 2048 4096 8192CO OGCA OG0102030405060708090100110120256 512 1024 2048 4096 8192CO ODCA OD0102030405060708090100110120256 512 1024 2048 4096 8192CO OGCA OG
  27. 27.  Ex Clinique : - Vestibulaire :Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?Déviation axiale (YO, YF) ?Manœuvres positionnelles ?Manœuvre du « head shaking » ?Test vibratoire ?Test de Halmagyi ?- Auditif :Otoscopie ? acoumétrie ?- Neurologique :Parésie ou paralysie d’un nerf crânien ? CBH ?Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  28. 28.  Parésie ou paralysie d’un nerf crânien ?paralysie oculomotriceparalysie du V (réflexe cornéen)paralysie du IX, X (voile) CBH Atteinte thermo-algique ?tube chaud, froid ou aiguille
  29. 29.  Syndrome cérébelleux ?- Cinétique :dysmétrie à l’épreuve doigt-nez,talon-genou- Statique :élargissement du polygone de sustentation
  30. 30.  Vertige rotatoire, bref, positionnel :- VPPB du canal postérieur (le plus fréquent)- VPPB du canal horizontalPas de bilan si typique mais traitement Vertige rotatoire ou ébriété, plus durable :- Syndrome vestibulaire périphérique- Sydrome vestibulaire central ou cérébelleuxEn fin de bilan clinique :2 cas de figures :
  31. 31.  Vertige rotatoire, souvent intense, avecsémio neurovégétative (Vm, sueurs, paleur…) Syndrome vestibulaire harmonieux :Nystagmus horizonto-rotatoire dont lasecousse lente se fait dans le même sens queles déviations axiales Possibilité d’une sémiologie auditive.SYNDROME VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE(Lésion du labyrinthe ou du nerf) :
  32. 32.  Instabilité habituelle mais V rotatoire possible Syndrome vestibulaire dysharmonieux :absence de systématisation entre déviation axialeet sens du nystagmus.Ng central : vert, hor, rot, voire multidirectionnel Pas de sémio auditive Att neuro : cérébelleuse, nerf crânien, CBH …SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL(Lésion des noyaux vest ou de leurs connexions) :
  33. 33.  Syndrome vestibulaire périphérique :Bilan plutôt électrophysiologique :VNG,PEAP, PEO Syndrome vestibulaire central :Bilan plutôt imagerique :IRM +/- scannerIl importe de préciser au radiologue ce que l’oncherche (vasculaire, chiari, neurinome…)Bilan complémentaire :
  34. 34.  Bilan clinique est essentiel comportantun interrogatoireun examen clinique, notamment oculomoteuret une audiométrie tonale Ce bilan clinique est d’autant plus performantque le patient est vu en période de vertige, car ilest souvent facile de distinguer une atteintevestibulaire périphérique d’une atteintevestibulaire centrale et/ou cérébelleuse.CONCLUSION
  35. 35.  Dysfonctionnement vestibulaire global :Vertiges rotatoires > ¼ hSyndrome vestibulaire harmonieux avec unnystagmus horizonto-rotatoire Dysfonctionnement canalaire spécifique :Vertiges rotatoires, brefs (< 1 mn),positionnels avec un nystagmus rotatoire etvertical supérieur (canal postérieur) ouEn urgence, l’atteinte vestibulairepériphérique se manifeste soit par
  36. 36.  Possibilité d’un dysfonctionnementotolithique périphérique (utricule et/ou saccule)rare mais qui s’accompagne d’une sémiologieplus élaborée :- bascule de l’environnement- chute brutale- diplopie verticale et/ou oblique pardivergence verticale des yeux(skew deviation)
  37. 37.  Si le bilan clinique ne permet pasde préciser l’étiologie, il est rare queles examens complémentairesdonnent la solution.

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