LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE, UNE AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE AVEC NOTAM...
Angioplastie pulmonaire
1. Dr Philippe BRENOT
Directeur du pôle d’imagerie thérapeutique et interventionnelle
CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE
LE PLESSIS ROBINSON
FRANCE
2. LE CTEPH
HTAP secondaire à des embolies pulmonaires =
occlusion chronique des AP par des thrombi organisés.
Conséquence = HTAP + remodelage au niveau des
petits vaisseaux.
Définition = PAP moyenne ≥ 25 mm de Hg avec Pcap
normale malgré anticoagulation > 3 mois.
0,5 à 9% des patients ayant fait une EP (passe
inaperçue dans 40% des cas)
Survie moyenne < 2 ans
3. CPETH
Symptômes : dyspnée – hémoptysie – syncopes –
IVD
Diagnostic :
Echocardiographie
Scintigraphie : defects perfusionnels
Angioscanner : anatomie des lésions, siège proximal ou
distal, type, perfusion
Hémodynamique : confirmation du diagnostic, bilan de la
sévérité, mesure des résistances pulmonaires (PAPmoy −
Pcap / Débit cardiaque)
Angiographie pulmonaire : pré-thérapeutique
4. CPETH : TRAITEMENT
MEDICAL CHIRURGICAL ANGIOPLASTIE
CONCEPT Palliatif Curatif Palliatif ± Curatif
INDICATION Non opérable
Lésions
proximales
Non opérable
SURVIE À 5 ANS 60% 82% NA
POUR Non-invasif
Guidelines –
Curatif −
Reproductible
A Définir
CONTRE
Long terme – Coût
– Effets
secondaires
Invasif – Risque
opératoire (2 à 5
%)
En cours de
développement –
Risque d’oedéme
5. THROMBOENDARTERIECTOMIE
CHIRURGICALE = TRAITEMENT DE REFERENCE
LIMITES
30 à 40 % des patients ne
sont pas opérables
Atteintes trop distales
Co-morbidités
Patients ayant déjà subi une
thromboendartériectomie
Alternative thérapeutique
Traitement médical
Angioplastie
Transplantation
L’ARRIVEE DE L’ANGIOPLASTIE
1988 : 1er cas publié par Voorburg
dans Chest
2001 : série princeps de Feinstein
18 patients – 11 « oedemes » de
reperfusion – bons résultats chez 16
patients, PAP 4233, durée moyenne
suivi = 34,2 mois
2012 et après : séries japonaises
Confirmation de l’efficacité de
l’angioplastie
Risque de l’oedème de reperfusion
Souligner l’intérêt d’une approche
progressive
6. LA LESION ANATOMIQUE
Coupe histologique
OCT
IVUS
Thombus organisé avec
développement de néo-
chenaux
Epaississement intimal et
médial
D’après Kitani et al
Circ Cardiovasc Intervent - 2014
8. MECANISME DE L’ANGIOPLASTIE
Fracture et refoulement des septa des
néo-chenaux ± dissection de la média au
niveau de la LLI
Formation d’une néo-intima
12. SELECTION DES PATIENTS
Sélection des indications en staff médico-chirurgical
regroupant les pneumologues et radiologues du centre
de référence, les chirurgiens rodés à la chirurgie du
CPETH et angioplasticiens.
Décision fonction de l’anatomie des lésions, des co-
morbidités et du tableau hémodynamique.
Réalisations de 2 séances au cours d’une hospitalisation,
séparées de 72 heures.
Séances supplémentaires par série de 2 jusqu’à
obtention d’une PAP moyenne ≤ 30.
13. DEROULEMENT DE L’ANGIOPLASTIE
Sous anesthésie locale, par voie veineuse fémorale
Sans interruption du traitement anticoagulant (2,5 < INR < 3)
Cathétérisme droit avec mesure du débit cardiaque (Swann-ganz)
Introducteur long 65 cm
Technique « coronaire » : cathéter guide 6F – guide 0,014 « souples » – cathéter à ballonnet à
échange rapide – Φ des ballonnets 2 à 8 mm
Nombre de sites dilatés fonction de la PAP moyenne
Choix du territoire fonction des données anatomiques (scan et angio) et fonctionnelles
(scintigraphie)
Large utilisation des mesures de pression (guide de FFR ou système Assist™) ± OCT - IVUS
Surveillance en soins intensifs pendant 24 heures
15. PRE
POST Ballon 4 mm
POST Ballon 5 mm
ANGIOPLASTIE A2
DROITE
(branche sous-
segmentaire)
POST Ballon 4 mm
PRE
POST Ballon 5 mm
16. Les resultats : Expérience du CCML
POPULATION
Patients, n 84
Age, ans 62 (20 – 84)
Homme, % 59
ANTECEDENTS
Splénectomie 13
Portacath, … 7
drépanocytose 2
TBE 4
DONNEES PROCEDURALES
Nb procédures, n 320
Nb segments dilatés 829
Nb sites dilatés 1262
Succès/site 96,2 %
Temps de scopie 44 ± 12’
μGym2 21137 ± 11121
mGy 2508 ± 1385
02 -->09/14 10/14 --> 03/15 04-->08/15
18
29 36
50
105
165
Titre du graphique
Nombre patients Nombre séances
4,5% 3,5%
26%
66%
POST-TBE POST-OP
Co-morbidités Distales
17. COMPLICATIONS – MORBI-MORTALITE
PAR PROCEDURES (N=315)
Hémoptysie per-
procedure N(%)
18 (5,6%)
Contrôlées après réinflation du ballonnet
2 embolisations
Plus fréquentes en début d’expérience (11,6
vs 2,6%).
Mécanisme = traumatisme par le guide
Dissection 3 (0,9%) 2 stents (perméables à moyen terme)
Insuffisance rénale
3 (0,9%)
Mineures et régressives
Complications
locales
1 (0,3%) Faux-anévrysme
Complications
infectieuses
1 (0,3%)
Septicémie
Oedemes de
reperfusion
40 (13%)
Survenue retardée 6 à 48 heures
Stade 3,4 et 5
Mortalité 3 (0,9%) RPE
18. OEDEME DE REPERFUSION
PRISE EN CHARGE :
surveillance systématique UPOP
VNI + diurétiques si désaturation importante + opacité radiologique
Ventilation mécanique (3 patients dont 2 avec ECMO)
o Limiter le nombre de territoires dilatés en fonction de la PAP :
o > 50 1 territoire
o 45<PAP<50 : 2 territoires
o 40<PAP<50 : « territoires
o Score PEPSI (= score de flux après PTA * RVP). Valeur-seuil
(valeur prédictive négative) = 35,4
o Mesure des pressions en aval de la zone dilatée (≤ 35 ?)
Risque majeur
SURTOUT si PAP moyenne ≥ 45
lors des premières séances (1 et 2) dans 90% des cas des patients grade 3,4 et 5)
19. SUIVI ACTUEL
1 patient décédé à 3 mois de cause inconnue
26 patients ayant complété leur programme d’angioplastie
Durée de suivi = 3 à 10 mois depuis la dernière séance (5,6 mois)
Nombre de séances = 4,46 (2 à 8)
46,
4
31
0
10
20
30
40
50
PRE POST
PAP
2,42
2,75
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
PRE POST
IC
8,9
4,6
0
2
4
6
8
10
RVP
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1 2 3 4
NYHA PRE NYHA POST
21. CONCLUSION
Angioplastie = procédure faisable avec une morbi-mortalité acceptable.
Elle doit être réalisée par des praticiens expérimentés en angioplastie,
mais aussi rodés aux techniques de navigation pulmonaire et
d’embolisation (prise en charge des complications).
Risque majeur = œdème de reperfusion
Mortalité de l’ordre de 3 %, essentiellement chez les patients ayant une
hémodynamique sévère (PAP > 45 mm Hg).
Résultat préliminaires confirmant les données déjà rapportées
(efficacité clinique et hémodynamique).
Le traitement de choix reste la TEC et l’angioplastie ne se discute
actuellement qu’en cas de contre-indication à la chirurgie.
L’indication doit être posé par une équipe multidisciplinaire dans des
centres experts offrant tout l’éventail thérapeutique (traitement médical,
TEC, transplantation, assistance).