prise en charge chirurgicale de
l’incontinence urinaire
-CHU Rennes
prise en charge chirurgicale de l’incontinence
urinaire d’effort
cas clinique
• madame N 35 ans G2 P2 A2 ,a accouchée voie basse de
BB normotrophes, elle est gênée depuis la naissance de
...
madame N
• interrogatoire
– le type d’incontinence (insuf sphincter
hyperactivité)
– la gène ressentie /10 ,vécu, évitemen...
madame N
• éléments cliniques
– hypermobilité sous uretrale
– fuites insensibles
– prolapsus associée
–
madame N
• discuter la réalisation d’examens para cliniques
– BUD
– calendrier mictionnel
– échographie
madame N
• devant cette gène importante et cette
présentation clinique franche vous l’orientez vers
une prise en charge ch...
les techniques chirurgicales
La chirurgie
Indications de la chirurgie
IUE prouvée
cliniquement et/ou urodynamiquement
+
Altération de la qualité de vie
+
Echec de l...
Ligaments
Utéro-sacrés
Uterus
P
Vessie
Ligaments
Pubo-urétraux
Sacrum
Bases Anatomiques
Petros &
Ulmsten
Vag.
Arc Tendineu...
Évolution des
pratiques
Données PMSI (F.Haab)
efficacité escomptée
PLACE DE LA CHIRURGIE
• Pour les échecs (ou les impossibilités) de la rééducation.
• BUTS DE LA CHIRURGIE
sur la continenc...
LA CHIRURGIE
• MODE D'ACTION
• Correction de l’urétro-cystoptose: les cervicocystopexies (place actuelle ?)
• bandelettes ...
LA CHIRURGIE
• Indications fonction clinique
Bonney + Bonney -
Cervico-cystopexie
TVT / TOT
Replacement sphinctérien
(Sphi...
CERVICO-CYSTOPEXIE: mode d’action
• Etat initial
• cervico-cystoptose
Mode d'action
Réfection du hamac: cervico-cystopexie
LES CERVICO-CYSTOPEXIES
• Burch
Bandelette sous cervicale
(Goebel Stoeckel)
Bologna
LA DERNIERE REVOLUTION: "LES TVT"
• Ne réalisent PAS une cervico-cystopexie
• Donc
Examen clinique différent
Rationnel de ...
Examen clinique: 2 tests différents ?
Bonney + Bonney -
Ulmsten + TVT / Cervico-cystopexie TVT
ou injection / SUA
Ulmsten ...
BANDELETTES SOUS-URETRALES
• 2 voies possibles
TVT like TOT like
Techniques différentes. Résultats différents ?
TVT: principe technique
• Passage aiguille
TVT
• ► 10-12 ans de recul en France
• ► Bon résultats à long-terme (7 ans)
• § 85% guérison, 10% amélioration, 5% échec
•...
Complications (publiées) du TVT (%)
0,01 n = 70,091,70,45-384-222,3-27151-11
Plaie Plaie Décés
Nerf Dig.
Urgences Erosion ...
LE TVT
• N = 120 (multicentrique). Recul moyen 15 mois.
86% continence normale. 4% échec. Soulier 2000
• N = 60. Recul > 1...
TVT ET INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE
• N = 45 (PC < 30 cm): 77,8% continence totale à 6 mois. Rousseau 2001
• N = 15 (PC < 3...
Tonus uretral
100%
0%
Burch Goebel TVT
SUA
COMPARAISON DES TECHNIQUES
TVT: COMPLICATIONS
• Revues: Hermieu 2003 - Novara 2008
• Per-opératoires: perforations vésicales 1-23%, hématome 1-2%, ir...
VOIE TRANS-OBTURATRICE
VOIE TRANS-OBTURATRICE
• N = 32. Recul moyen 17 mois. Delorme 2003
90% guéries, 9% améliorées. 0 complications per-opérato...
TOT/TVT o
• ► 7 ans de recul en France
• ► Résultats globalement comparables au TVT
• § 85% guérison, 10% amélioration, 5%...
Registre autrichien TOT
2543 patientes
- Complication per-op
Hémorragies
Perforations cul-de-sac vaginal
Plaies vésicales
...
- Complication per-op
Perforation cul-de-sac vaginal
Hémorragie
- Complications post-op
Douleurs résiduelles
Érosions vagi...
TOT vs TVT-O
• Étude prospective (non
randomisée)
• 50 TOT vs 50 TVT-O
• Recul 12 mois
• Efficacité comparable (86 vs
92%)...
TOT / TVT: efficacité différente ?
• Trajets
• Différents pour angles: 101° (TVT) / 118° (TOT)
• Impact pratique ? Cotte 2...
TOT / TVT-O vs TVT
• Méta analyse comprenant 11 essais randomisés
• 6 essais TVT vs TOT
• 5 essais TVT vs TVT-O
• Efficaci...
En conclusion, pour les bandelettes
• Incontinence urinaire effort bilantée et
rééduquée.
• Morbidité TOT<TVT
• Efficacité...
LES INJECTIONS PERI-URETRALES
• PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois):
Succès: 30 à 50%.
• Collagène...
SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
• 371 SUA implantés. Recul moyen: 5,6 ans. Ben Naoum 2004
Nîmes
N = 371
Continence totale 84...
AUTRES MOYENS
• OBTURATEURS URETRAUX
• Abandonnés
• MICRO-BALLONS IMPLANTABLES
• une voie d'avenir ?
• Résultats prélimina...
COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE
• DYSURIE
• RETENTION POST-OPERATOIRE
• ECHEC
Col bien fixé: insuffisance sphinctérienne cer...
CAS PARTICULIER: patiente très agée
• Traitement hormonal impératif.
• Gestes à adapter à l‘état général et à l’activité.
...
IINTERVENTION DE LEFORT
• Exérèse muqueuse vaginale
• (gouttières exceptées)
Exérèse terminée Fermeture en 2 plans après
r...
Madame N
• 4 mois après l’intervention madame N vient
vous revoir effondrée, les fuites ont repris de
nouveau
– que recher...
1. Les troubles de la cicatrisation
• Les expositions de prothèse
(à travers le vagin)
• Les extrusions à travers un organ...
« Erosions » vaginales
Erosions vaginales et
expositions vaginales de prothèse
• Circonstances de découverte
– variables
• fortuite, écoulement v...
« Erosions » vaginales
– Retard ou défaut de cicatrisation
– Intolérance locale ou « rejet »
– Dévascularisation
– Infecti...
Extrusion à travers un organe de
voisinage
• Défaut de mise en place
– passage transfixiant
• urètre, vessie
– évolution f...
Erosions » vaginales : CAT
• Prévention ++
– Choix de la procédure
– rigueur technique
– Sélection de la BSU
• Prise en ch...
Passage transvésical ou transurétral
• Importance de la rapidité du
diagnostic (peropératoire ++)
• Simple inspection
– ex...
Extrusion secondaire à travers la vessie
• Symptomatique
– Infections
– Cystalgies
– Hématurie
• Favorisée par un passage ...
Extrusion secondaire à travers l’urètre
• Symptomatique
– Infections
– Douleurs
– Difficultés mictionnelles
– Ou incontine...
2 – Obstruction
– On l’évoquera surtout si une dysurie
postopératoire est apparue (comparer les
débitmétries pré et postop...
L’examen clinique d’une obstruction
• Dans un premier temps une bougie de Hégard de
faible calibre (7 CH par exemple) est ...
L’examen clinique d’une obstruction
• Le deuxième temps consiste à mobilier l’urètre vers le bas
avec la bougie.
– L’urètr...
L’obstruction postopératoire
• Il faudra alors proposer une section
vaginale de la bandelette.
– Ce geste simple se réalis...
Incision vaginale, recherche et section
du TVT …
3 – Incontinence urinaire récidivée ou
persistante
• IUE récidivée
– avec hypermobilité axe cervico-
urétral
– sans hyperm...
Echec par récidive ou persistance d’une
IUE
• 1- avec persistance d’une hypermobilité
urétrale et positivité de la manœuvr...
Traitement : rééducation périnéo-sphinctérienne
Méta-analyse de la Cochrane (13 essais randomisés)
[Hay-Smith et Dumouli...
L’incontinence urinaire récidivée
2007
• 29 patientes
– 14 avec IUE persistante
– 15 avec IUE récidivée
• Procédure initia...
L’incontinence urinaire récidivée
Guérison 22/29 75%
Amélioration 02/29 07%
Échec 05/29 18%
Résultat global
Deuxième bande...
L’incontinence urinaire récidivée
Résultat selon le
deuxième type de
bandelette
Rétropubien (n=12) 12 (92%)
Trans-obturate...
• 14 patientes avec IUE récidivée après TVT
– 6 avec IS
• Intervalle TVT – plicature bandelette : 4 mois
• Résultats
– Suc...
• 13 patientes avec IUE persistante ou récidivée
– 6 après TVT
– 7 après TVT-O
• 5 IUE pure, 8 IU Mixte
• Recul 15 mois
• ...
Nouvelle BSU – remise en tension ?
Comment choisir ?
• La remise en tension:
– Les conditions
obligatoires
• Bon positionn...
Echographie uro-gynécologique
repos
poussée
• Fronde à mi-
urètre
• Responsable
d’une coudure au
repos
• Se majorant en
po...
Echec par récidive ou persistance d’une
IUE
• 1- avec persistance d’une hypermobilité
urétrale et positivité de la manœuvr...
La bandelette a été correctement posée
• Il s’agit donc d’une insuffisance
sphinctérienne :
– Dans cette situation il faut...
IUE récidivée
Urètre mobile
Manœuvre d’Ulmsten +
Urètre peu mobile ou fixé
(PCU Max faible le + svt)
Manœuvre Ulmsten +
(l...
Complications des techniques
• Complication per-op 4,7%
• Hémorragies 3,3%
• Perforations cul-de-sac vaginal 0,4%
• Plaies...
►
►
Incontinence urinaire très fréquente, diurne,
à la toux et aux
éternuements, mais également pour des efforts
modérés
4...
Succès
Echec
TOT vs TVT
si insuffisance sphinctérienne
• Étude de cohorte
• Monarc (n = 85) vs TVT (n = 60)
• RR récidive IUE à 3 mois ...
les alternatives aux bandelettes
Injections péri-urétrales
►
►
►
►
►
Geste sous AL en ambulatoire
Résultats à long-terme (7 ans)
 31% guérison, 25% amélio...
Ballons ajustables
►
►
►
►
Placement sous endoscopie + radio
Intérêt ajustabilité post-op
Résultats à 2 ans
 50% guérison...
Sphincter artificiel
►
►
►
►
►
Chirurgie invasive
Traitement optimal de l’IS sévère
Résultats à long-terme
 85% guérison,...
Injections de cellules souches ?
►
►
Résultats expérimentaux encourageants
Etude clinique de phase 2 en cours
IUE et Prolapsus cas clinique
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
• EFFET PELOTE
Plainte habituelle: dysurie
Danger: résultat fonctionnel urinaire
• D...
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
Bonney (NB: ≠ Ulmsten)
Béthoux
Les 2 associées
Le prolapsus
• Les problemes pratiques
– Le bilan des lésions clinique et anatomique
– Les signes fonctionnels de voisinag...
Deux pathologies:
• A la fois indépendantes et intriquées
• Souvent les mêmes causes
– Qualité des tisssus
– Traumatismes ...
Cas clinique 6
• Madame C 34 ans consulte après son 2eme
accouchement pour une sensation de pesanteur
pelvienne, elle parl...
Vu en urgence
98
Pelvis normal
99
L’examen clinique du
prolapsus
• Différentes positions
– Position couchée
– Debout
– Efforts de poussée
– Retenue
– À la t...
La classification de BADEN-
WALKER
• le repère est constitué par les reliquats
hyméneaux
• Stade I prolapsus intra vaginal...
La classification POP Q
• Le repère et 6 points
• Point Aa
– 3cm du méat
• Point Ba
– Plus élevé paroi ant
102
La classification POP Q
• Point Ap
– 3cm du reliquat
– Angle anorectal
• Point Bp
– Plus élevé paroi post
103
La classification POP Q
• Les stades sont définis en fonction du point le plus distal
• Stade 0 RAS
• Stade 1 à 1 cm des r...
La classification POP Q
• Point C
– Le plus distal du col
• Point D
– Cul de sac post
• Gh
• pb
105
Exemples de prolapsus
106
Exemples de prolapsus
107
Exemples de prolapsus
108
WStadification du prolapsus
 En pratique
 Bilan des lésions
cliniques et
anatomiques
 Signes
fonctionnels de
voisinages...
Prolapsus débutant
stade I
110
Prolapsus gênants stade II-III
111
Prolapsus extériorisés 4
112
La prise en charge
113
Comment préparer au mieux
la chirurgie ?
• Kinésithérapie
– ne renforce que les muscles,
– bonne préparation à la chirurgi...
Quand opérer ?
 Quelle technique pour quelle
patiente ?
 Règle des 50 ans
 problème de
l’hystérectomie associée
 Renfo...
Cas clinique n°7
• Patiente âgée de 84 ans
• Antcd d’AVC récent et d’angioplastie coronarienne sous
Kardegic et Plavix
• E...
Cas clinique n°7
Examen
gynécologique
117
Cas clinique n°7
S’agit-il d’une :
• Cystocèle
• Rectocèle
• Hystéroptose
• Elitrocèle (ou entérocèle)
118
119
120
121
Cas clinique n°7 – la patiente est réticente vis à vis
de tout trt agressif - que proposez-vous ?
1. Rassurer la patiente,...
123
Cas clinique n°7
• Une mesure du résidu post-mictionnel est
souhaitable 70 ml par sondage AR par
l’IDE de la maison de r...
Pessaire à anneau
classique, mis en
place par le
gynécologue, il
reste en place
plusieurs mois
Pessaire cube mis
en place ...
• La patiente n’arrive pas à manipuler le pessaire
cube
• Elle est appareillée avec un pessaire à anneau
mais qui est mal ...
Cas clinique n°7
• Vous la revoyez 3 mois plus tard, elle est
confortable, mais le prolapsus s’est accentué
et il existe à...
Cas clinique n°7
• Un mois plus tard la situation est stable
cliniquement
• La créatininémie qui était à 132 micromol/L il...
Cas clinique n°7 – que proposez-vous ?
1. Revoir les apports hydriques
2. Revoir le traitement médical
3. Consultation nép...
Cas clinique n°7 – vous faites réaliser une
échographie
Dilatation voie excrétrice bilatéralement
130
Cas clinique n°7
Que faites-vous ?
1. Vous posez une sonde à demeure
2. Vous demander à l’Interne d’Urologie de
garde de l...
Cas clinique n.7
132
Cas clinique n°7
• Un geste à minima comme le cloisonnement
vaginal est presque toujours réalisable et
certainement indiqu...
Diu gynecologie médicale rennes partie 1
Diu gynecologie médicale rennes partie 1
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Diu gynecologie médicale rennes partie 1

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support de cours du Diplome universitaire de Gynécologie médicale pour les Médecins généralistes dispensé par le docteur harlicot jean philippe

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  • Concernant les troubles de la cicatrisation, on différencie les cas où la bandelette sous urétrale (BSU) est apparente dans le vagin et les cas où il existe une extrusion à travers la vessie ou l’urètre.
  • BSU visible dans l’angle vaginal gauche
  • Les « érosions » vaginales sont parfois de découverte fortuite mais peuvent aussi être diagnostiquées à l’occasion d’une plainte de la patiente, qui rapporte des douleurs lors des rapports sexuels (chez elle ou chez son partenaire), des leucorrhées, de petites pertes sanguines… Ces signes ne doivent jamais être ignorés. Le chirurgien qui pose une bandelette sous-urétrale doit envoyer systématiquement un courrier au médecin généraliste, lui demandant de lui adresser immédiatement la patiente en cas de symptôme suspect.
  • Les érosions vaginales ont fréquemment comme origine une dissection inadéquate et une paroi vaginale trop fine. Il est essentiel que le chirurgien inspecte les culs-de-sac vaginaux pendant et après l’intervention : les culs-de-sac qui remontent très haut signalent des patientes à risque de perforation ou d’extrusion. La plupart des registres font mention d’un taux moyen de plaies vaginales de 1 % lors des interventions. Un taux supérieur doit inviter le chirurgien à reconsidérer sa technique opératoire.
  • Le passage à travers un organe de voisinage comme l’urètre ou la vessie peut parfois être constaté en per-opératoire, notamment lors de la pose de bandelettes rétropubiennes : elle impose alors une reprise immédiate du geste. Mais l’extrusion peut aussi n’apparaître que secondairement et il est alors difficile de savoir s’il s’agit de la découverte tardive d’une plaie per-opératoire méconnue ou d’une « vraie érosion secondaire » facilitée entre autres par un passage sous-muqueux.
  • La cystoscopie peropératoire est donc obligatoire lors de la pose de bandelettes rétropubiennes. Son abandon a été discuté pour les bandelettes transobturatrices. Toutefois, un registre portant sur plus de 2.000 patientes montre que des plaies vésicales sont aussi observées avec ces bandelettes. La cystoscopie reste donc nécessaire lors de la pose de bandelettes transobturatrices si l’intervention se révèle difficile ou soulève le moindre doute. Lors de la pose d’une bandelette rétropubienne, l’opérateur qui s’aperçoit d’une extrusion vésicale peut procéder à une reprise immédiate sans séquelle pour la patiente.
  • Si l’opérateur ne s’aperçoit pas de l’extrusion lors de la pose de la bandelette, on observe des migrations secondaires, qui ne sont pas exceptionnelles. Il faut alors enlever la bandelette dans un deuxième temps. La prise en charge est souvent plus délicate.
  • La migration de la bandelette dans l’urètre est une autre situation d’extrusion secondaire. On souligne l’intérêt de l’échographie pour faciliter le diagnostic. L’urétrocystoscopie s’impose de toute manière dans ces cas d’extrusion.
  • Autre tableau post-opératoire, l’obstruction est due à une bandelette trop serrée, d’où impériosité et urgenturie.
  • Le diagnostic est apporté par l’examen clinique à l’aide d’une bougie de Hégard.
  • Une fois le diagnostic posé, il faut réaliser la section (et non l’ablation) de la bandelette pour décompresser l’urètre. La section se fait par voie vaginale, verticalement et non latéralement (pour ne pas laisser un morceau de bandelette compressif sous l’urètre). Le pronostic de l’intervention est excellent : 85 à 90 % des patientes sont débarrassées des fuites urinaires et restent ensuite continentes à l’effort.
  • L’incontinence récidivée ou persistante signe un échec de la bandelette. Deux situations sont possibles. Soit l’hypermobilité n’est pas corrigée : il s’agit alors d’un problème technique, dû parfois au chirurgien qui a posé la bandelette de façon trop souple, mais dû plus souvent à la mauvaise tenue de la bandelette qui descend dans les premiers jours postopératoires. Soit l’hypermobilité est corrigée et l’on est en présence d’une insuffisance sphinctérienne.
  • Dans ces situations d’insuffisance récidivée, il faut toujours éliminer la possibilité d’une fistule, notamment si la bandelette a été posée en association avec une cure de prolapsus par voie basse.
  • L’hypermobilité persistante peut être due à une amélioration incomplète ou à un échec complet de l’intervention. Le traitement peut selon les cas consister à retendre la bandelette ou à poser une autre bandelette.
  • Il n’existe pas dans la littérature de données validées sur la place spécifique d’une éventuelle rééducation préalable dans les situations d’incontinence récidivée post-chirurgicale. Les résultats connus sont ceux d’une méta-analyse présentant les résultats globaux de la rééducation avant chirurgie. Lors de l’atelier de travail, il a été suggéré que la rééducation pourrait être utile si l’urètre n’est pas complètement hypermobile. Lorsque la bandelette exerce une légère action de soutien, une patiente qui n’a pas un verrouillage satisfaisant des releveurs à l’effort peut éventuellement récupérer sa continence par la rééducation.
  • La mise en place d’une nouvelle bandelette permet d’obtenir des résultats attestés par plusieurs articles de littérature (75 % de succès dans l’article référencé). Un diagnostic bien posé d’hypermobilité persistante ramène à une situation préopératoire, témoignant de l’inefficacité de la bandelette et justifiant son remplacement.
  • En cas de deuxième tentative, la plupart des chirurgiens estiment que la voie rétropubienne est préférable à la voie transobturatrice, assurant un meilleur soutènement de l’urètre. Même non significative, une différence de 30 % (dans l’étude référencée) semble appréciable.
  • La remise en tension de la première bandelette posée peut être efficace si la bandelette est bien en place et de bonne qualité. Les études montrent plus de 70 % de succès (77 % pour l’équipe de Clermont-Ferrand). Les échecs surviennent la plupart du temps en l’absence d’hypermobilité, en cas d’insuffisance sphinctérienne.
  • L’échographie vient, en cas de doute, en renfort de l’examen clinique pour apprécier le positionnement et la tension de la bandelette. Elle peut apporter une aide appréciable pour choisir entre la remise en tension et la pose d’une nouvelle bandelette.
  • Pour retendre une BSU, il ne faut pas essayer de passer derrière elle lors de la dissection. Le plus simple est de reprendre la voie d’abord verticale ou tranversale, de localiser la bandelette à la vue ou avec une bougie, de commencer à disséquer comme pour la sectionner au milieu, de la saisir dans toute son épaisseur puis de disséquer doucement derrière pour l’écarter. Si on arrive à obtenir 2-3 cm de bandelette de bonne qualité, il est possible de la re-suturer.
  • En cas d’insuffisance sphinctérienne, trois possibilités thérapeutiques peuvent être utilisées si nécessaire successivement. Les injections périuréthrales retiennent l’attention aujourd’hui avec la mise à disposition du Bulkamid. Ce gel qui reste bien en place comme un macroplastique peut être injecté aisément grâce à un petit cystoscope très performant. Commercialisé par Gynecare, le produit reste cependant encore très coûteux et non remboursé). En cas d’échec, le recours aux ballons ajustables, voire enfin au sphincter artificiel permet de ne pas laisser les patientes sans option thérapeutique. Une règle indispensable aujourd’hui vis-à-vis d’une population féminine qui reste longtemps « jeune » et active.
  • En conclusion, un algorithme consensuel sur l’incontinence urinaire d’effort récidivée a été mis au point lors de l’atelier de travail.
  • Stade i-ii = début de l’inconfort
    Processus des hernies (peu visible) Stade i-ii = début de l’inconfort
    Processus des hernies (peu visible)
    Le déficit des releveurs retient moins la pression abdominale, avec écartement des faisceaux du releveur
    Il y a une descente du périnée (donc des 3 étages simultanément, et la vessie est plus exposée)
    L’utérus ménopausé se modifie et ptose plus facilement
    Poser le problème de l’évolution avec la patiente
    Se revoir plutôt que mettre par défaut le pessaire (Le pessaire ponte les faisceaux musculaires
    Le déficit des releveurs retient moins la pression abdominale, avec écartement des faisceaux du releveur
    Il y a une descente du périnée (donc des 3 étages simultanément, et la vessie est plus exposée)
    L’utérus ménopausé se modifie et ptose plus facilement
    Poser le problème de l’évolution avec la patiente
    Se revoir plutôt que mettre par défaut le pessaire (Le pessaire ponte les faisceaux musculaires
  • Bombements transitoires lors des poussées abdominalesBombements transitoires lors des poussées abdominales
    Allongement hypertrophique du col au cours du prolapsus
    Cystocèle grade 2 3
    Possibilité de dysurie par compression urétrale par le cystocèle
    Colpocèle=hystérocèle grade 2 3
    Rectocèle et/ou élytrocèle grade 2 3
    Similitude entre cystocèle et rectocèle/elytrocèle grade 3
    Manœuvre des valves pour démasquer l’étage opposé corrigé par l’un des 2 prolapsus

    Allongement hypertrophique du col au cours du prolapsus
    Cystocèle grade 2 3
    Possibilité de dysurie par compression urétrale par le cystocèle
    Colpocèle=hystérocèle grade 2 3
    Rectocèle et/ou élytrocèle grade 2 3
    Similitude entre cystocèle et rectocèle/elytrocèle grade 3
    Manœuvre des valves pour démasquer l’étage opposé corrigé par l’un des 2 prolapsus
  • Diu gynecologie médicale rennes partie 1

    1. 1. prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire -CHU Rennes
    2. 2. prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort
    3. 3. cas clinique • madame N 35 ans G2 P2 A2 ,a accouchée voie basse de BB normotrophes, elle est gênée depuis la naissance de son dernier par des fuites urinaires à la toux et à l’effort qui la gène dans sa vie, elle a du arrêter toutes activités sportives, elle est actuellement gênée dans son activité professionnelle raison de sa consultation – décrire les éléments de l’interrogatoire importants chez elle – recherche d’éléments cliniques orientant la prise en charge – discuter la réalisation d’examens para cliniques
    4. 4. madame N • interrogatoire – le type d’incontinence (insuf sphincter hyperactivité) – la gène ressentie /10 ,vécu, évitements – la prise en charge antérieure – la vie obstétricale espérée
    5. 5. madame N • éléments cliniques – hypermobilité sous uretrale – fuites insensibles – prolapsus associée –
    6. 6. madame N • discuter la réalisation d’examens para cliniques – BUD – calendrier mictionnel – échographie
    7. 7. madame N • devant cette gène importante et cette présentation clinique franche vous l’orientez vers une prise en charge chirurgicale, elle vous demande des précisions sur la technique – les techniques ? – quels messages sur les différentes techniques ? – efficacité escomptée ? – précautions à savoir ?
    8. 8. les techniques chirurgicales
    9. 9. La chirurgie
    10. 10. Indications de la chirurgie IUE prouvée cliniquement et/ou urodynamiquement + Altération de la qualité de vie + Echec de la rééducation périnéale bien conduite
    11. 11. Ligaments Utéro-sacrés Uterus P Vessie Ligaments Pubo-urétraux Sacrum Bases Anatomiques Petros & Ulmsten Vag. Arc Tendineux Ligament Urétro- pelvien
    12. 12. Évolution des pratiques Données PMSI (F.Haab)
    13. 13. efficacité escomptée
    14. 14. PLACE DE LA CHIRURGIE • Pour les échecs (ou les impossibilités) de la rééducation. • BUTS DE LA CHIRURGIE sur la continence: elle doit être totale sur la miction: elles doit être normale sur les troubles associés: correction fonctionnelle (pas anatomique) • Opérer pour guérir ou améliorer la gène, Eviter d’aggraver, Prévenir les complications à distance. • REMARQUE: la définition du succès.
    15. 15. LA CHIRURGIE • MODE D'ACTION • Correction de l’urétro-cystoptose: les cervicocystopexies (place actuelle ?) • bandelettes sous urétrales [type TVT] • Correction de la pression de clôture (renforcement sphinctérien): injections (gel, ballons, . . . ) et sphincter urinaire artificiel.
    16. 16. LA CHIRURGIE • Indications fonction clinique Bonney + Bonney - Cervico-cystopexie TVT / TOT Replacement sphinctérien (Sphincter artificiel, injections,  ballons )
    17. 17. CERVICO-CYSTOPEXIE: mode d’action • Etat initial • cervico-cystoptose Mode d'action Réfection du hamac: cervico-cystopexie
    18. 18. LES CERVICO-CYSTOPEXIES • Burch Bandelette sous cervicale (Goebel Stoeckel) Bologna
    19. 19. LA DERNIERE REVOLUTION: "LES TVT" • Ne réalisent PAS une cervico-cystopexie • Donc Examen clinique différent Rationnel de fonctionnement différent Et indications différentes ? • Techniques, nature, ancillaires multiples, voies diverses. (Hermieu 2003)
    20. 20. Examen clinique: 2 tests différents ? Bonney + Bonney - Ulmsten + TVT / Cervico-cystopexie TVT ou injection / SUA Ulmsten - SUA ou injections (?) Bonney + (N = 184) Bonney - (N = 60) Ulmsten + N = 184 Continence post TVT 96,2% N = 57 Continence post TVT 78,3% Ulmsten - N = 3 Continence post TVT: 33% Calestroupat 2004
    21. 21. BANDELETTES SOUS-URETRALES • 2 voies possibles TVT like TOT like Techniques différentes. Résultats différents ?
    22. 22. TVT: principe technique • Passage aiguille
    23. 23. TVT • ► 10-12 ans de recul en France • ► Bon résultats à long-terme (7 ans) • § 85% guérison, 10% amélioration, 5% échec • § 75% guérison si IS associée • § 65% guérison si incontinence urinaire mixte • ► Anesthésie locale sous-employée en France • ► Cystoscopie per-opératoire indispensable • ► Risque rétention urinaire post-opératoire 10-20% • → frein à l’hospitalisation en Chirurgie Ambulatoire stricte • ► Nécessite un arrêt de travail pendant 15 jours
    24. 24. Complications (publiées) du TVT (%) 0,01 n = 70,091,70,45-384-222,3-27151-11 Plaie Plaie Décés Nerf Dig. Urgences Erosion Plaie de novo vasc. Inf. Urin. DysurieRétPlaies vésicales
    25. 25. LE TVT • N = 120 (multicentrique). Recul moyen 15 mois. 86% continence normale. 4% échec. Soulier 2000 • N = 60. Recul > 1 an. 88% continence normale (10 impérieuses dont 5 avec TTT, 2 IUE) Zerbib 2001 • N = 106. Résultats identiques: 4 mois / 3 ans. Jacob 2001 • Globalement: 90% succès à 5 ans. La nouvelle référence. • Comparaison avec Burch ? Prospectif randomisé. • Continence : pas de différence Effets secondaires: TVT mieux que Burch (Ward 2004)
    26. 26. TVT ET INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE • N = 45 (PC < 30 cm): 77,8% continence totale à 6 mois. Rousseau 2001 • N = 15 (PC < 30 cm): 75% continence effort, 59% continence totale Conquy 2001 • N = 18 (PC < 40 cm): 55% continence totale. Campos Fernandes 2005 • N = 72 [Ulmsten +] (PC < 40 cm) Rolland 2007 • Guérison: 70% (questionnaire) / 67% (examen clinique + questionnaire) • PC < 30 cm: 74% guéries - PC < 20 cm: 63% guéries • Absence d’hypermobilité: facteur échec.
    27. 27. Tonus uretral 100% 0% Burch Goebel TVT SUA COMPARAISON DES TECHNIQUES
    28. 28. TVT: COMPLICATIONS • Revues: Hermieu 2003 - Novara 2008 • Per-opératoires: perforations vésicales 1-23%, hématome 1-2%, irritation nerf obturateur 1,5%, • Voire: Plaie gros vaisseaux (technique si > 30°), digestive • Post-opératoires • Rétention : 5-10% (jusqu'à 27%) • Dysurie 7% (jusqu'à 30%). Courbe apprentissage (Lugagne 2000) • Extrusion bandelette (1%). • Pollakiurie, impériosités (5-29% !) • Douleurs chroniques: 1 - 2%
    29. 29. VOIE TRANS-OBTURATRICE
    30. 30. VOIE TRANS-OBTURATRICE • N = 32. Recul moyen 17 mois. Delorme 2003 90% guéries, 9% améliorées. 0 complications per-opératoires. • N = 141. Recul moyen 17,4 mois. Grise 2004 • 85% guérison, 7% améliorées. 6 impériosités de novo • 1 perf. Vésicale, 1 urétrale, 3 cds vaginal • N = 292. Recul moyen 12 mois Hermieu 2004 • 83,6% guérison, 9% améliorées, 2% impériosités de novo • plaies 2 vessie, 4 urètre, 7 vagin. 2% rétention post-opératoire.
    31. 31. TOT/TVT o • ► 7 ans de recul en France • ► Résultats globalement comparables au TVT • § 85% guérison, 10% amélioration, 5% échec • § 65% guérison si IS associée • § 65% guérison si incontinence urinaire mixte • ► Morbidité faible • § <1% perforation vessie • § Faible risque de rétention post-opératoire (Chirurgie ambulatoire) • § Aucun cas plaie gros vaisseaux, plaie intestinale, décès • ► Problèmes • § 12% urgenturies de novo • § Risques douleurs cuisses, érosion vaginale, dyspareunie ?
    32. 32. Registre autrichien TOT 2543 patientes - Complication per-op Hémorragies Perforations cul-de-sac vaginal Plaies vésicales Plaies urétrales - Ré-interventions 4,7% 3,3% 0,4% 0,4% <0,1% 2,2% Rétentions, érosions vaginales, abcès - Douleurs résiduelles 0,5% - Aucun cas plaie gros vaisseaux, plaie intestinale, décès Tamussino K et al., Am J Obstet Gynecol 2007
    33. 33. - Complication per-op Perforation cul-de-sac vaginal Hémorragie - Complications post-op Douleurs résiduelles Érosions vaginales 2,2% 1,3% 0,7% 5,2% 2,7% <1% Collinet P et al., Int Urogynecol 2008 Registre français TVT-O N = 984 Recul = 3 mois
    34. 34. TOT vs TVT-O • Étude prospective (non randomisée) • 50 TOT vs 50 TVT-O • Recul 12 mois • Efficacité comparable (86 vs 92%) • Taux de satisfaction comparable (96 vs 98%) • Amélioration de la qualité de vie comparable
    35. 35. TOT / TVT: efficacité différente ? • Trajets • Différents pour angles: 101° (TVT) / 118° (TOT) • Impact pratique ? Cotte 2004 • Résultats: pas différents TVT • N = 200. Mansoor. 2004 N = 148 (Porena 2007) • Méta-analyse (Novara 2007, Latthe 2007 • Insuffisance sphinctérienne: TOT et TVT: efficacité du même ordre (Ballanger 2004) • • Complications ? • Per-opératoires: différences: risque TVT > risque TOT (Novara 2008) • Post-opératoire: toutes les bandelettes ne sont pas identiques! • Erosion vaginale: Uratape°: 5,6% / Obtape°: 0,5% (Hermieu 2004) TVT TOT Succès (IUE) 92% 95% Pollakiurie de novo 9% 11% Dysurie 5% 2%
    36. 36. TOT / TVT-O vs TVT • Méta analyse comprenant 11 essais randomisés • 6 essais TVT vs TOT • 5 essais TVT vs TVT-O • Efficacité à 12 mois identique OR 0,85 IC95% 0,6-1,21 • Plaies vésicales OR 0,12 IC95% 0,05-0,33 • Dysurie OR 0,55 IC95% 0,31-0,98 • Douleurs cuisses OR 8,28 IC95% 2,7-25,4 • Plaies / érosions vaginales OR 1,96 IC95% 0,87-4,39 Latthe PM et al., Br J Obstet Gynecol 2007
    37. 37. En conclusion, pour les bandelettes • Incontinence urinaire effort bilantée et rééduquée. • Morbidité TOT<TVT • Efficacité TVT=TOT sauf pour l’insuffisance sphinctérienne (préférer le TVT)
    38. 38. LES INJECTIONS PERI-URETRALES • PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois): Succès: 30 à 50%. • Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen: 8 mois). Succès: 90% de guérison ou d’amélioration, moyenne de 6 injections par patiente. • Macroplastique: résultats à 60 mois (N = 21) . . . Mais seules 15 à 60 mois • Succès global: 80% (protections: init: 3,5 / jour - 0,9/ jour (Tamanini 2006) • • Zuidex°: (nouveau gel) Résultats initiaux intéressants (et à 12 mois): • Résultats préliminaires 146 patientes. • Episodes de fuite / jour Inclusion: 3 / 12 mois: 0,9 (Chapple 2004)
    39. 39. SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
    40. 40. SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL • 371 SUA implantés. Recul moyen: 5,6 ans. Ben Naoum 2004 Nîmes N = 371 Continence totale 84,4% Fuites minimes 4,3% Incontinence 2,1% Explantation 8,5% Evolution long terme (recul moyen 14 ans) 85% sphincters en place (35% sphincter initial) Richard 2004 Confirmation. Costa 2007 Explantations: < 4 ans / > 8 ans.
    41. 41. AUTRES MOYENS • OBTURATEURS URETRAUX • Abandonnés • MICRO-BALLONS IMPLANTABLES • une voie d'avenir ? • Résultats préliminaires Chartier-Kastler 2004 • N = 67. Recul moyen: 12 mois • 57% continence totale. à suivre . . . • GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES STRIEES • Avenir probable: injection intra-sphinctérienne: myoblates et fibroblastes • N = 123. Suivi ≥ 1 an. 79% continence totale (1 an) - 13% amélioration nette (Mitterberger 2007)
    42. 42. COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE • DYSURIE • RETENTION POST-OPERATOIRE • ECHEC Col bien fixé: insuffisance sphinctérienne certaine Col très mobile: montage ?
    43. 43. CAS PARTICULIER: patiente très agée • Traitement hormonal impératif. • Gestes à adapter à l‘état général et à l’activité. • Possibilité de conserver un prolapsus, facteur de continence.
    44. 44. IINTERVENTION DE LEFORT • Exérèse muqueuse vaginale • (gouttières exceptées) Exérèse terminée Fermeture en 2 plans après refoulement du prolapsus Intervention terminée
    45. 45. Madame N • 4 mois après l’intervention madame N vient vous revoir effondrée, les fuites ont repris de nouveau – que rechercher ? – que proposer à la patiente ?
    46. 46. 1. Les troubles de la cicatrisation • Les expositions de prothèse (à travers le vagin) • Les extrusions à travers un organe de voisinage  Urètre Vessie
    47. 47. « Erosions » vaginales
    48. 48. Erosions vaginales et expositions vaginales de prothèse • Circonstances de découverte – variables • fortuite, écoulement vaginal, saignement, douleur, plainte fonctionnelle, tableau infectieux, fistule avec incontinence permanente.. • forme souvent asymptomatique • Evolution variable – retard de cicatrisation, plaie méconnue • évolution souvent favorable – exposition secondaire • risque d’aggravation
    49. 49. « Erosions » vaginales – Retard ou défaut de cicatrisation – Intolérance locale ou « rejet » – Dévascularisation – Infection – Exposition prothétique • précoce : – défaut de mise en place » Passage transfixiant méconnu » Dissection trop superficielle » Suture vaginale « attrapant » la BSU • différée – « migration » secondaire » Passage sous-muqueux négligé » Problème de tolérance du matériau Inspection peropératoire rigoureuse des culs-de- sac vaginaux Registre TVT-O: 984 procédures Plaie vaginale: 1,3% Plaie urétrale: 0,1% Plusieurs mécanismes évoqués
    50. 50. Extrusion à travers un organe de voisinage • Défaut de mise en place – passage transfixiant • urètre, vessie – évolution fonction de la rapidité diagnostique et de l’organe concerné • « Erosion » secondaire – prise en charge souvent délicate, – ablation obligatoire au moins de la partie visible et intra-murale …
    51. 51. Erosions » vaginales : CAT • Prévention ++ – Choix de la procédure – rigueur technique – Sélection de la BSU • Prise en charge – Cicatrisation dirigée – Parage chirurgical – Exérèse partielle ou totale • à discuter selon le contexte clinique • selon la nature du matériau • et la taille de l’exposition
    52. 52. Passage transvésical ou transurétral • Importance de la rapidité du diagnostic (peropératoire ++) • Simple inspection – extravasation (liquide teinté, vessie non vide) – visualisation de la plaie • Urétrocystoscopie – précise localisation • uretère • col vésical J Am Coll Surg 2004
    53. 53. Extrusion secondaire à travers la vessie • Symptomatique – Infections – Cystalgies – Hématurie • Favorisée par un passage sous-muqueux de la BSU lors de la pose • Prise en charge parfois délicate: – Ablation partielle • Cystoscopie • Coelioscopie ou chirurgie ouverte
    54. 54. Extrusion secondaire à travers l’urètre • Symptomatique – Infections – Douleurs – Difficultés mictionnelles – Ou incontinence • Favorisée par – Un passage sous-muqueux de la BSU lors de la pose – Une tension excessive – Des manœuvres d’abaissement secondaire… • Nécessite l’ablation partielle ou totale de la BSU
    55. 55. 2 – Obstruction – On l’évoquera surtout si une dysurie postopératoire est apparue (comparer les débitmétries pré et postopératoires) et si la patiente rapporte essentiellement des fuites urinaires par impériosité. – Il est impératif alors d’évaluer la tension de la bandelette pour reconnaître une bandelette trop serrée qui devra être sectionnée. – L’examen clinique est ici encore l’élément le plus important.
    56. 56. L’examen clinique d’une obstruction • Dans un premier temps une bougie de Hégard de faible calibre (7 CH par exemple) est introduite dans l’urètre. – L’examinateur, en cas de bougie trop serrée, va rencontrer un obstacle, il butera contre la bandelette et devra orienter la pointe de sa bougie vers le haut pour franchir l’obstacle. – Une bandelette normalement tendue ne se sent pas.
    57. 57. L’examen clinique d’une obstruction • Le deuxième temps consiste à mobilier l’urètre vers le bas avec la bougie. – L’urètre doit présenter une petite mobilité persistante. – Un urètre figé, impossible à abaisser même de quelques millimètres, est fortement suspect d’obstruction. • Dans un troisième temps, la bougie sera retirée lentement tout en appuyant sur la bandelette, en inclinant la pointe de la bougie vers le bas. – L’examinateur notera un net ressaut lorsque la pointe de la bougie aura dépassé la bandelette.
    58. 58. L’obstruction postopératoire • Il faudra alors proposer une section vaginale de la bandelette. – Ce geste simple se réalise par voie vaginale en reprenant l’incision verticale sous-urétrale qui a permis d’implanter la bandelette. – La fibrose sous-vaginale est sectionnée progressivement sur une bougie de Hégard qui sert de billot et rigidifie l’urètre. – La section se poursuit jusqu’à la visualisation de la bandelette et de ses fibres de polypropylène.
    59. 59. Incision vaginale, recherche et section du TVT …
    60. 60. 3 – Incontinence urinaire récidivée ou persistante • IUE récidivée – avec hypermobilité axe cervico- urétral – sans hypermobilité • IU par hyperactivité – persistante – de novo
    61. 61. Echec par récidive ou persistance d’une IUE • 1- avec persistance d’une hypermobilité urétrale et positivité de la manœuvre d’Ulmsten – 2 modes possibles: échec complet ou amélioration incomplète • 2- sans hypermobilité de l’axe cervico-urétral
    62. 62. Traitement : rééducation périnéo-sphinctérienne Méta-analyse de la Cochrane (13 essais randomisés) [Hay-Smith et Dumoulin, 2006] Guérison (disparition des fuites) 12 à 32% Amélioration 40 à 69% [Cammu et al, 1991] [Mouritsen et al, 1991] [Hahn et al, 1993] Pas de données concernant l’incontinence récidivée… Oui si IUE pure et faible importance des fuites …et si patiente motivée Notre avis L’incontinence urinaire récidivée
    63. 63. L’incontinence urinaire récidivée 2007 • 29 patientes – 14 avec IUE persistante – 15 avec IUE récidivée • Procédure initiale – TVT: 17 – Voie transobturatrice: 12 (6 TOT, 6 TVT-O) • Recul 18,1 +/- 8,4 mois Mise en place d’une nouvelle bandelette
    64. 64. L’incontinence urinaire récidivée Guérison 22/29 75% Amélioration 02/29 07% Échec 05/29 18% Résultat global Deuxième bandelette 2007 Taux de succès inférieur à celui obtenu en cas de chirurgie primaire
    65. 65. L’incontinence urinaire récidivée Résultat selon le deuxième type de bandelette Rétropubien (n=12) 12 (92%) Trans-obturateur (n=16) 10 (62%) Guérison 2007 Un petit avantage à la voie rétro-pubienne…. NS
    66. 66. • 14 patientes avec IUE récidivée après TVT – 6 avec IS • Intervalle TVT – plicature bandelette : 4 mois • Résultats – Succès: 10 (71,4%) – Echecs: 4 (28,6%) • 2 patientes avec insuffisance sphinctérienne • 2 patientes avec urètre fixé L’incontinence urinaire récidivée Remise en tension d’une BSU
    67. 67. • 13 patientes avec IUE persistante ou récidivée – 6 après TVT – 7 après TVT-O • 5 IUE pure, 8 IU Mixte • Recul 15 mois • Résultats – Succès: 10 (77%) • Guérison: 9 • Amélioration franche: 1 – Echec: 3 (23%) – 1 patiente aux autosondages pendant 3 jours (puis normalisation) L’incontinence urinaire récidivée Remise en tension d’une BSU Notre Expérience
    68. 68. Nouvelle BSU – remise en tension ? Comment choisir ? • La remise en tension: – Les conditions obligatoires • Bon positionnement • Tension insuffisante – Les limites • L’appréciation de la tension supplémentaire – réglage à la toux ? La place de l’échographie +++
    69. 69. Echographie uro-gynécologique repos poussée • Fronde à mi- urètre • Responsable d’une coudure au repos • Se majorant en poussée
    70. 70. Echec par récidive ou persistance d’une IUE • 1- avec persistance d’une hypermobilité urétrale et positivité de la manœuvre d’Ulmsten – 2 modes possibles: échec complet ou amélioration incomplète • 2- sans hypermobilité de l’axe cervico-urétral
    71. 71. La bandelette a été correctement posée • Il s’agit donc d’une insuffisance sphinctérienne : – Dans cette situation il faut proposer un traitement spécifique de l’insuffisance sphinctérienne – Injections péri-urétrales : Bulkamid ? Macroplastique ? – Ballons ajustables compressifs (chez les patientes âgées ou qui craignent les éventuelles complications des sphincters artificiels) – Implantation d’un sphincter urinaire artificiel (chez les patientes jeunes et très actives) – Ces 3 procédures peuvent être réalisées l’une après l’autre en cas d’échec
    72. 72. IUE récidivée Urètre mobile Manœuvre d’Ulmsten + Urètre peu mobile ou fixé (PCU Max faible le + svt) Manœuvre Ulmsten + (le + svt assez serrée) Manœuvre d’Ulmsten -PCU Max Normale PCU max faible Ballonnets Injectables Sphincter artificiel Nouvelle BSU (TVT) (prévenir du risque d’autosondages définitifs) Remise en tension Nouvelle BSU Burch laparoscopique Remise en tension ? Nouvelle BSU (TVT) Conclusions
    73. 73. Complications des techniques • Complication per-op 4,7% • Hémorragies 3,3% • Perforations cul-de-sac vaginal 0,4% • Plaies vésicales 0,4% • Plaies urétrales <0,1% • - Ré interventions 2,2% • Rétentions, érosions vaginales, abcès • - Douleurs résiduelles 0,5% • Avec le TVT plus de plaies vésicales (1.2%) et risque exceptionnel de plaie artérielle et digestive.
    74. 74. ► ► Incontinence urinaire très fréquente, diurne, à la toux et aux éternuements, mais également pour des efforts modérés 4 à 5 changes par jour ► ► ► ► ► ► Pollakiurie et urgenturies sans fuites Pas de dysurie Echec de rééducation périnéale Examen : mobilité urétrale modérée Tests de continence : Bonney - / TVT test + BUD : PCUM 26 cmH2O Diagnostic ? Insuffisance sphinctérienne Quelle chirurgie ? TVT 2ème cas clinique Patiente de 57 ans
    75. 75. Succès Echec
    76. 76. TOT vs TVT si insuffisance sphinctérienne • Étude de cohorte • Monarc (n = 85) vs TVT (n = 60) • RR récidive IUE à 3 mois si PCUM < 42 cmH2O • 5,89 IC95% 1,02 - 33,9 • Risque échec du TOT 6 x supérieur au TVT si insuffisance sphinctérienne Miller JJ et al., Am J Obstet Gynecol 2006
    77. 77. les alternatives aux bandelettes
    78. 78. Injections péri-urétrales ► ► ► ► ► Geste sous AL en ambulatoire Résultats à long-terme (7 ans)  31% guérison, 25% amélioration, 44% échec Morbidité minime  2-20% rétention post-op, mais absence obstruction long-terme  <1% abcès sous-urétral (septique / aseptique) Reprise rapide des activités professionnelles (> J1) Recommendations Cochrane Database 2003  Bonne indication chez les patientes à haut risque chirurgical ou anesthésique  Nécessité d’études comparatives contre placebo ou rééducation avant de les utiliser comme première ligne thérapeutique
    79. 79. Ballons ajustables ► ► ► ► Placement sous endoscopie + radio Intérêt ajustabilité post-op Résultats à 2 ans  50% guérison, 25% amélioration, 25% échec Morbidité acceptable  Érosions, expulsion ballon
    80. 80. Sphincter artificiel ► ► ► ► ► Chirurgie invasive Traitement optimal de l’IS sévère Résultats à long-terme  85% guérison, 4% amélioration, 2% échec Morbidité importante  9% explantations Durée vie matériel ?  8-15 ans
    81. 81. Injections de cellules souches ? ► ► Résultats expérimentaux encourageants Etude clinique de phase 2 en cours
    82. 82. IUE et Prolapsus cas clinique
    83. 83. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus • EFFET PELOTE Plainte habituelle: dysurie Danger: résultat fonctionnel urinaire • Diagnostic uniquement clinique
    84. 84. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus Bonney (NB: ≠ Ulmsten) Béthoux Les 2 associées
    85. 85. Le prolapsus • Les problemes pratiques – Le bilan des lésions clinique et anatomique – Les signes fonctionnels de voisinages • Procto-digestif • Urinaires – Quand opérer ? – Quelle technique pour quelle patiente ?
    86. 86. Deux pathologies: • A la fois indépendantes et intriquées • Souvent les mêmes causes – Qualité des tisssus – Traumatismes obstétricaux • Prise en charge différente et indépendante • Grande interdépendance (effet pelote..)
    87. 87. Cas clinique 6 • Madame C 34 ans consulte après son 2eme accouchement pour une sensation de pesanteur pelvienne, elle parle spontanément de boule dans le vagin après un effort, elle vous dit avoir l’impression que tout « ressort » – Éléments importants à récupérer à l’interrogatoire ? – Comment se déroule l’examen clinique de cette patiente ? – Elle vous parle de Rééducation périnéale que répondez vous ? – Elle vous parle de Chirurgie que répondez vous ? 97
    88. 88. Vu en urgence 98
    89. 89. Pelvis normal 99
    90. 90. L’examen clinique du prolapsus • Différentes positions – Position couchée – Debout – Efforts de poussée – Retenue – À la toux • Recherche d’une incontinence masquée – Manœuvre de Bonney ou Ulmsten 100
    91. 91. La classification de BADEN- WALKER • le repère est constitué par les reliquats hyméneaux • Stade I prolapsus intra vaginal au-dessus des reliquats • Stade II à hauteur des reliquats hyméneaux • Stade III en deçà des reliquats 101
    92. 92. La classification POP Q • Le repère et 6 points • Point Aa – 3cm du méat • Point Ba – Plus élevé paroi ant 102
    93. 93. La classification POP Q • Point Ap – 3cm du reliquat – Angle anorectal • Point Bp – Plus élevé paroi post 103
    94. 94. La classification POP Q • Les stades sont définis en fonction du point le plus distal • Stade 0 RAS • Stade 1 à 1 cm des reliquats • Stade 2 entre +1 et – 1 cm • Stade 3 supérieur à -1 cm 104
    95. 95. La classification POP Q • Point C – Le plus distal du col • Point D – Cul de sac post • Gh • pb 105
    96. 96. Exemples de prolapsus 106
    97. 97. Exemples de prolapsus 107
    98. 98. Exemples de prolapsus 108
    99. 99. WStadification du prolapsus  En pratique  Bilan des lésions cliniques et anatomiques  Signes fonctionnels de voisinages 109
    100. 100. Prolapsus débutant stade I 110
    101. 101. Prolapsus gênants stade II-III 111
    102. 102. Prolapsus extériorisés 4 112
    103. 103. La prise en charge 113
    104. 104. Comment préparer au mieux la chirurgie ? • Kinésithérapie – ne renforce que les muscles, – bonne préparation à la chirurgie. • L’hormonothérapie locale – améliore l’état muqueux – renforce la densité et l’efficacité des vx – l’action sur les fibroblastes porteurs de récepteurs hormonaux reste possibles améliorant la production de collagène de bonne qualité. • Les pommades antiseptiques • Place du pessaire discuté 114
    105. 105. Quand opérer ?  Quelle technique pour quelle patiente ?  Règle des 50 ans  problème de l’hystérectomie associée  Renfort des fascias inter vesicovaginal et rectovaginal par prothèses  Danger des prothèses par voie basse 115
    106. 106. Cas clinique n°7 • Patiente âgée de 84 ans • Antcd d’AVC récent et d’angioplastie coronarienne sous Kardegic et Plavix • Etat général correct, est autonome mais vit en maison de retraite • Sensation de procidence vulvo-vaginale • Miction lente parfois en deux temps • Quelques fuites à l’effort, une garniture/jour 116
    107. 107. Cas clinique n°7 Examen gynécologique 117
    108. 108. Cas clinique n°7 S’agit-il d’une : • Cystocèle • Rectocèle • Hystéroptose • Elitrocèle (ou entérocèle) 118
    109. 109. 119
    110. 110. 120
    111. 111. 121
    112. 112. Cas clinique n°7 – la patiente est réticente vis à vis de tout trt agressif - que proposez-vous ? 1. Rassurer la patiente, la grosseur ce n’est pas un cancer 2. Rééducation périnéale 3. Estrogénothérapie par voie locale 4. Pessaire 5. Chirurgie 6. Autre… 122
    113. 113. 123
    114. 114. Cas clinique n°7 • Une mesure du résidu post-mictionnel est souhaitable 70 ml par sondage AR par l’IDE de la maison de retraite • Vous proposez l’utilisation d’un pessaire; il y en a de plusieurs types… 124
    115. 115. Pessaire à anneau classique, mis en place par le gynécologue, il reste en place plusieurs mois Pessaire cube mis en place le matin et retiré le soir par la patiente 125
    116. 116. • La patiente n’arrive pas à manipuler le pessaire cube • Elle est appareillée avec un pessaire à anneau mais qui est mal toléré et dont on pratique l’ablation 3 semaines après la pose • Elle n’est pas trop inconfortable avec son prolapsus et demande à être laissée en paix 126
    117. 117. Cas clinique n°7 • Vous la revoyez 3 mois plus tard, elle est confortable, mais le prolapsus s’est accentué et il existe à présent une hystéroptose associée • Vous l’envoyez pour avis chirurgical mais elle est récusée sur le plan anésthésique • Elle arrive à réduire manuellement le prolapsus et à « gérer » la situation 127
    118. 118. Cas clinique n°7 • Un mois plus tard la situation est stable cliniquement • La créatininémie qui était à 132 micromol/L il y a 3 mois est à présent à 283 micromol/L avec une kaliémie à 4,5 mEq/L • le résidu post-mictionnel mesuré par un sondage aller-retour est d’environ 70 ml 128
    119. 119. Cas clinique n°7 – que proposez-vous ? 1. Revoir les apports hydriques 2. Revoir le traitement médical 3. Consultation néphrologique 4. Autre… 129
    120. 120. Cas clinique n°7 – vous faites réaliser une échographie Dilatation voie excrétrice bilatéralement 130
    121. 121. Cas clinique n°7 Que faites-vous ? 1. Vous posez une sonde à demeure 2. Vous demander à l’Interne d’Urologie de garde de lui poser une cystostomie 3. Vous l’envoyez pour réévaluation prise en charge chirurgicale 131
    122. 122. Cas clinique n.7 132
    123. 123. Cas clinique n°7 • Un geste à minima comme le cloisonnement vaginal est presque toujours réalisable et certainement indiqué dans ce contexte • L’âge en lui-même n’est pas une contre- indication à la chirurgie Boulanger L, Traitement chirurgical du prolapsus chez les femmes âgées de plus de 80 ans; Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la reproduction; 2006 133

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