THYROIDEDr D.DAHMANI
Synthèse
Désiodation périphérique 5’ désiodase: T4 T302 types :- type 1: foie rein thyroïde- type 2 SNC, hypophyse, thyroïde 5 dé...
T3 plus active T4 (10 fois) T4 reflète la production thyroïdienne T3 reflète la transformation périphérique
DistributionCaractère hydrophobe Protéines de transport* Albumine* TBG* TBPA
Exploration Tests statiques Tests dynamiques Marqueurs tumoraux
Tests statiques Iode TSH T3,T4 et fractions libres (FT3, FT4) Auto-anticorps
Iode réduction par l’iode de sulfates céreux. peut pas distinguer les différentes formeschimiques de l’iode: iode hormon...
TSH Examen de première intention Dosage: méthodes immunométriques typesandwich 02 Ac anti -TSH en excés ( 2 epitopes ≠)...
TSHSF: plus petite valeur de TSH détectable de façonrépétée avec un coefficient de variation inférieur à20 %, diminue avec...
T3, T4 99% liées à des protéines de transport Seule la fraction libre est activefractions libres
Fractions libres (FT3, FT4)02 types d méthodes: Méthodes directes Méthodes indirectes : - en deux étapes- en une étape
Fractions libres (FT3, FT4)Méthodes indirectes: Séparation physique: dialyse à l’équilibre, chromatographie sur colonnes...
Fractions libres (FT3, FT4)Méthode directe en 1 étape: sandwichMéthode directe en 2 étape: compétition
Fractions libres Le dosage de la FT3 est recommander:- syndrome de T3 basse(déficit endésiodases)- thyrotoxicose à la T3-...
Auto-anticorps Anti- thyropyroxidasesImmunométrie Anti-thyroglobulines Anti-récepteurs (TSab, TBIab) : culturecellulair...
ANTI-TPO +++ANTI-THYROGLOBULINE +caractère auto-immun
Anticorps anti récepteur de la TSH(stimulants et bloquants) Culture cellulaire: dosage AMPc 70 à 100 % de Basedow non tr...
Tests dynamiques Test à la TRH Test de stimulation Test de freinage
Test à la TRH Mesure de la TSH avant et après injection de200μg de TRH Test long: 0,15,30,60,90,120 min Test court: 0,3...
Marqueurs tumoraux Thyroglobuline Calcitonine
Thyroglobuline Méthodes immunométriques type sandwich Intérêt: Suivi: après thyroïdectomie totale, la persistanceou la ...
Calcitonine de base ou après stimulation par la pentagastrine: l’injection de 0,5 μg/kg de poids de Pg, prélèvements 0 ...
Pathologie thyroïdienne Pathologie endocrinienne la plus fréquente 2% population Hyperthyroïdies Hypothyroïdies Cance...
Hyperthyroïdies Hyperproduction d’hormone thyroïdiennes= thyrotoxicose Prévalence de 0.3 – 2% avec incidence plusélevée ...
HyperthyroïdieSymptomatologie: Amaigrissement Tachycardie Diarrhées Tremblements, agitation, irritation Hypersudation...
HyperthyroïdieEtiologies: Auto-immune Nodulaire autonome
Hyperthyroïdie auto-immune Maladie de Basedow Thyroïdite du post-partum Hyperthyroidie induite par l’iode
Maladie de Basedow La plus fréquente Touche la femme jeune Auto-anticorps stimulant le récepteur (TSab) Clinique: thyr...
Thyroïdite du post-partum Assez fréquente: 10% parturientes Survient après accouchement Hyperthyroidie transitoire suiv...
Hyperthyroidie induite par l’iodeApport d’iode à forte doses( amiodarone)peut déclencher une hyperthyroïdie chez lessujets...
Hyperthyroïdies nodulairesautonomes Mutation somatique affectant l’activité GTPasiquede la s/u  du récepteur de la TSH ...
Diagnostic biologique deshyperthyroïdiesTSH FT4 FT3 Pathologie↓ ↓ ↑↑ ↑↑ HyperthyroïdieIaire↓ ↓ Nle Nle Hyperthyroïdiefrust...
Diagnostic étiologique Anti-TPO:* N: hyperthyroïdie nodulaire autonome* ↑↑: hyperthyroïdie auto-immune TSab: Basedow,fem...
Autres causes d’hyperthyroïdies Thyroïdite de De Quervain:- IIaire à atteinte virale de la sphère ORL- Etat inflammatoire...
Autres causes d’hyperthyroïdies Thyrotoxicose gestationnelle transitoire : (2% Gsse)- Due à l’effet stimulant de l’HCG su...
Traitement des hyperthyroïdies Antithyroïdiens de synthèse: carbimazole Chirurgie Irathérapie
Hypothyroïdies Déficit en hormones thyroïdiennes Par atteinte primitive de la glande thyroïdienne =hypothyroïdie périphé...
SYMPTOMATOLOGIEDES HYPOTHYROIDIES Asthénie Prise de poids Bradycardie Constipation Frilosité Peau sèche et chute de ...
Hypothyroïdie congénitale Parmis les maladies endocriniennes les plus fréquentes del’enfant Conséquences fâcheuse sur le...
Hypothyroïdie congénitale: clinique- Retard d’élimination du méconium- Ictère néonatal prolongé- Cri rauque et bref- Crois...
Diagnostic biologique del’hypothyroidie congénitaleDépistage néonatal: 3èmeet 7 ème j Prélever une goutte de sang au nive...
Hypothyroïdies auto-immunes Thyroïdite de Hashimoto: HLA B8DR3- Infiltration lymphocytaire de la thyroïde avecdestruction...
Hypothyroïdies auto-immunes Thyroïdite lymphocytaire de l’adolescent: Thyroïdite chronique atrophique
Diagnostic biologique deshypothyroïdies TSH ↑ FT4 ↓- Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisantpour confirmer le di...
Autres causes d’hypothyroïdie Syndrome de T3 basse:Défaut de synthèse ou d’action de désiodaseTSH↑, FT4↑, FT3↓ Hypothyro...
Autres causes d’hypothyroïdies Hypothyroïdie centrale: rare- déficit en TSH- associée à d’autres déficits hypophysaires- ...
Cancers thyroïdiens Rares ( 1% des tumeurs malignes) 03 types:* cancers différenciés (papillaires 80 % oufolliculaires 1...
Cancers thyroïdiensClinique: Souvent nodule isolé Rarement adénopathie cervicale, augmentation duvolume d’un goitre déjà...
Cas clinique Une jeune étudiante âgée de 24 ans consulte pourdes troubles de sommeil, asthénie, diarrhée avecperte de poi...
 Madame H, 66ans, consulte, poussée par sa fille, pourasthénie et tendance depressive.L histoire de la maladie est décrit...
1/ Quel est le diagnostic à retenir?2/ Quels sont les signes cliniques qui ont orientévotre Dc?3/ Quel est l examen biolog...
Cas clinique 3 Un homme agé de 40 ans se présente auxurgences pour douleur cervicale L’interrogatoire retrouve un épisod...
 Quel est votre Dc? Comment confirmer votre Dc?- TSH, FT4, CRP, NFS, Tg(↓↓)- Echographie- Scintigraphie (blanche) Quel ...
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  1. 1. THYROIDEDr D.DAHMANI
  2. 2. Synthèse
  3. 3. Désiodation périphérique 5’ désiodase: T4 T302 types :- type 1: foie rein thyroïde- type 2 SNC, hypophyse, thyroïde 5 désiodase: T4 rT3
  4. 4. T3 plus active T4 (10 fois) T4 reflète la production thyroïdienne T3 reflète la transformation périphérique
  5. 5. DistributionCaractère hydrophobe Protéines de transport* Albumine* TBG* TBPA
  6. 6. Exploration Tests statiques Tests dynamiques Marqueurs tumoraux
  7. 7. Tests statiques Iode TSH T3,T4 et fractions libres (FT3, FT4) Auto-anticorps
  8. 8. Iode réduction par l’iode de sulfates céreux. peut pas distinguer les différentes formeschimiques de l’iode: iode hormonal (T4 ++),alimentaire et de l’iode sous d’autres formeschimiques. Urines: miction , urines 24hsurcharge ou carence iodée
  9. 9. TSH Examen de première intention Dosage: méthodes immunométriques typesandwich 02 Ac anti -TSH en excés ( 2 epitopes ≠) 1 fixé sur support 1 marqué :* enzyme (immunoenzymologie)* élément radioactif (radio-immunologie)* subst. Fluorescente (immunofmuorescence)* subst. Luminescente (immunoluminescence)
  10. 10. TSHSF: plus petite valeur de TSH détectable de façonrépétée avec un coefficient de variation inférieur à20 %, diminue avec les générations. 1ère Génération : abandonnées 2 ème Génération: SF = 0,2 mUI/L. TSH us 3 ème Génération: SF = 0,02 mUI/L.
  11. 11. T3, T4 99% liées à des protéines de transport Seule la fraction libre est activefractions libres
  12. 12. Fractions libres (FT3, FT4)02 types d méthodes: Méthodes directes Méthodes indirectes : - en deux étapes- en une étape
  13. 13. Fractions libres (FT3, FT4)Méthodes indirectes: Séparation physique: dialyse à l’équilibre, chromatographie sur colonnes, ou liaison à un anticorps (Ac)Technique de référence peu utilisable enroutine.
  14. 14. Fractions libres (FT3, FT4)Méthode directe en 1 étape: sandwichMéthode directe en 2 étape: compétition
  15. 15. Fractions libres Le dosage de la FT3 est recommander:- syndrome de T3 basse(déficit endésiodases)- thyrotoxicose à la T3- suivi thérapeutique des dysthyroidies
  16. 16. Auto-anticorps Anti- thyropyroxidasesImmunométrie Anti-thyroglobulines Anti-récepteurs (TSab, TBIab) : culturecellulaire (labo spécialisé)
  17. 17. ANTI-TPO +++ANTI-THYROGLOBULINE +caractère auto-immun
  18. 18. Anticorps anti récepteur de la TSH(stimulants et bloquants) Culture cellulaire: dosage AMPc 70 à 100 % de Basedow non traités. Valeur pronostique: leur persistance au cours du trtmédical une forte probabilité de rechuteaprès arrêt du trt. Leur présence chez une femme enceinte ayantprésenté une maladie de Basedow fait craindre leurpassage transplacentaire et une hyperthyroïdienéonatale.
  19. 19. Tests dynamiques Test à la TRH Test de stimulation Test de freinage
  20. 20. Test à la TRH Mesure de la TSH avant et après injection de200μg de TRH Test long: 0,15,30,60,90,120 min Test court: 0,30 min Le pic est obtenu à 30 min( 5-10 fois la Nle) Retour à la normale à 120 min Test +: hypothyroidie Iaire Test -: hyperthyroidie ou Ice hypophysaireCe test est recommandé pour Dc hypo Iaire
  21. 21. Marqueurs tumoraux Thyroglobuline Calcitonine
  22. 22. Thyroglobuline Méthodes immunométriques type sandwich Intérêt: Suivi: après thyroïdectomie totale, la persistanceou la réapparition de taux normaux ou élevéssigne l’existence de métastases Tg n’est pas un paramètre diagnostique decancer thyroïdien Intérêt dans le diagnostic des thyrotoxicosesfactices où Tg est effondrée
  23. 23. Calcitonine de base ou après stimulation par la pentagastrine: l’injection de 0,5 μg/kg de poids de Pg, prélèvements 0 et 10 minute Intérêt: diagnostique, pronostique et de suivi desKc médullaire à cellules C en association avec lesACE(antigène carcino-embryonaire)norm CMT douteux0 min < 10 ng/l > 50 ng/l 10-50 ng/l(clinique)10 min < 30 ng/l > 100 ng/l 30-100 ng/l(clinique)
  24. 24. Pathologie thyroïdienne Pathologie endocrinienne la plus fréquente 2% population Hyperthyroïdies Hypothyroïdies Cancers thyroïdiens
  25. 25. Hyperthyroïdies Hyperproduction d’hormone thyroïdiennes= thyrotoxicose Prévalence de 0.3 – 2% avec incidence plusélevée chez la femme
  26. 26. HyperthyroïdieSymptomatologie: Amaigrissement Tachycardie Diarrhées Tremblements, agitation, irritation Hypersudation, thermophobie
  27. 27. HyperthyroïdieEtiologies: Auto-immune Nodulaire autonome
  28. 28. Hyperthyroïdie auto-immune Maladie de Basedow Thyroïdite du post-partum Hyperthyroidie induite par l’iode
  29. 29. Maladie de Basedow La plus fréquente Touche la femme jeune Auto-anticorps stimulant le récepteur (TSab) Clinique: thyrotoxicose,exophtalmie,goitre bilatérale Prédisposition familiale Associée à d’autres maladies auto-immunesPassage transplacentaire des auto-AC
  30. 30. Thyroïdite du post-partum Assez fréquente: 10% parturientes Survient après accouchement Hyperthyroidie transitoire suiviehypothyroïdie le plus souvent discrète et guérissant sansséquelles Peut récidiver après chaque grossesse
  31. 31. Hyperthyroidie induite par l’iodeApport d’iode à forte doses( amiodarone)peut déclencher une hyperthyroïdie chez lessujets prédisposées
  32. 32. Hyperthyroïdies nodulairesautonomes Mutation somatique affectant l’activité GTPasiquede la s/u  du récepteur de la TSH Nodule unique :adénome toxique Nodule multiple: goitre multinodulaire Nodule chaud :fixe l’I¹³¹, cellules différenciéessynthétisant les hormones thyroïdiennes Nodule froid: ne fixe pas l’I¹³¹, cellules nondifférenciées immatures, suivi par ponction carrisque de Kc
  33. 33. Diagnostic biologique deshyperthyroïdiesTSH FT4 FT3 Pathologie↓ ↓ ↑↑ ↑↑ HyperthyroïdieIaire↓ ↓ Nle Nle Hyperthyroïdiefrustre↓ ↓ Nle ↑↑ Thyrotoxicose àT3
  34. 34. Diagnostic étiologique Anti-TPO:* N: hyperthyroïdie nodulaire autonome* ↑↑: hyperthyroïdie auto-immune TSab: Basedow,femme enceinte (prévenirhypothyroïdie congénitale) Iode: hyperthyroïdie induite par l’iodeSujet sous trt: FT4 normale, TSH↓«résumé clinique »
  35. 35. Autres causes d’hyperthyroïdies Thyroïdite de De Quervain:- IIaire à atteinte virale de la sphère ORL- Etat inflammatoire dans un contexte grippal avec goitredouloureux, fièvre, VS↑, CRP↑et absence auto-AC.- Hyperthyroïdie suivie d’une hypothyroïdie avec guérison2-3 mois après Thyrotoxicose factice:Prise hormones thyroïdiennes dans un but amaigrissantTSH↓; FT4, FT3↑; Tg↓
  36. 36. Autres causes d’hyperthyroïdies Thyrotoxicose gestationnelle transitoire : (2% Gsse)- Due à l’effet stimulant de l’HCG sur le récepteur de la TSH- Se manifeste au 1er trimestre et régresse spontanément en2ème partie de la gestation- Absence d’auto-AC Hyperplasie thyroïdienne hériditaire et auto-immune: rareMutations activatrices génomiques du récepteur de la TSH Hyperthyroïdie centrale = secondaire: rare- Adénome hypophysaire thyréotrope- FT4↑, TSH Nle ou ↑
  37. 37. Traitement des hyperthyroïdies Antithyroïdiens de synthèse: carbimazole Chirurgie Irathérapie
  38. 38. Hypothyroïdies Déficit en hormones thyroïdiennes Par atteinte primitive de la glande thyroïdienne =hypothyroïdie périphérique ou primaire : TSH ↑(90%) Par atteinte hypothalamo-hypophysaire =hypothyroïdie centrale ou secondaire: TSH Nle ou ↓ Prévalence: 0.5 – 2 %avec une incidence plusimportante chez les ménopausées et les personneâgées Touche l’enfant (crétinisme) ou l’adulte (auto-immune)
  39. 39. SYMPTOMATOLOGIEDES HYPOTHYROIDIES Asthénie Prise de poids Bradycardie Constipation Frilosité Peau sèche et chute de cheveux Dépression et diminution des aptitudes mentales Enfant: RPM et RSP
  40. 40. Hypothyroïdie congénitale Parmis les maladies endocriniennes les plus fréquentes del’enfant Conséquences fâcheuse sur le SNC : dépistage néonatal Etiologies:- athyréose (27%)- ectopie de la thyroïde (50%)- troubles congénitaux de l’hormonogénèse (mutations degènes codant pour: récepteur TSH, Tg, TPO, transporteurd’iode) 15%
  41. 41. Hypothyroïdie congénitale: clinique- Retard d’élimination du méconium- Ictère néonatal prolongé- Cri rauque et bref- Croissance pondérale conservée mais croissance staturalediminuée- Hernie ombilicale- Macroglossie- œdème, visage filtré- Fontenelle postérieure persistante- Retard des points d’ossification- Troubles de respiration et de la succion- Peau sèche et froide- hypotonie
  42. 42. Diagnostic biologique del’hypothyroidie congénitaleDépistage néonatal: 3èmeet 7 ème j Prélever une goutte de sang au niveau dutalon du bébé que l’on dépose sur du papierbuvard Dosage de la TSH- TSH < 10 mU/l: enfant indemne- 10 Mu/l <TSH < 20 mU/l: redosage de laTSH+FT4- TSH > 20mU/l: hypothyroïdie à confirmerpar un 2èmedosage sérique
  43. 43. Hypothyroïdies auto-immunes Thyroïdite de Hashimoto: HLA B8DR3- Infiltration lymphocytaire de la thyroïde avecdestruction des follicules juxtaposés- Goitre ferme irrégulier parfois peu douloureux- Auto-AC: anti-TPO+++, anti-Tg, anti-TSH Thyroïdite silencieuse du post-partum: (6% Gsse)- Hyperthyroïdie transitoire suivie d’hypothyroidieou hypothyroidie seule vers le 2èmetrimestre- petit goitre- AC antithyroïdiens positifs dans 90% des cas- Hypothyroïdie transitoire (svt), récidivante (40%),définitive (20%)
  44. 44. Hypothyroïdies auto-immunes Thyroïdite lymphocytaire de l’adolescent: Thyroïdite chronique atrophique
  45. 45. Diagnostic biologique deshypothyroïdies TSH ↑ FT4 ↓- Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisantpour confirmer le diagnostic Hypothyroïdie- Hypothyroïdie frustre: forme infraclinique: TSH↑ FT4 Nle, auto-AC +++
  46. 46. Autres causes d’hypothyroïdie Syndrome de T3 basse:Défaut de synthèse ou d’action de désiodaseTSH↑, FT4↑, FT3↓ Hypothyroïdies iatrogènes:irathérapie, radiothérapie cervicale(KC larynx),thyroïdectomie, surcharge iodée (amiodarone),antithyroïdiens de synthèse, lithium, interféron Syndrome de résistance généralisé aux hormonesthyroïdiennes: raremutation du récepteur de T3
  47. 47. Autres causes d’hypothyroïdies Hypothyroïdie centrale: rare- déficit en TSH- associée à d’autres déficits hypophysaires- Pas de goitre- Signes d’hypothyroïdie présents mais sansinfiltration cutanéo-muqueuse de typemyxoedèmateuse- Diagnostic biologique:TSH Nle ( rarement abaissée, parfois légèrement↑)FT4↓, test à la TRH négatif
  48. 48. Cancers thyroïdiens Rares ( 1% des tumeurs malignes) 03 types:* cancers différenciés (papillaires 80 % oufolliculaires 10%). bon pronostic* cancers indifférenciés ou anaplasiques (1%).mauvais pronostic* cancers médullaires (5%) tumeurs des cellulesC. mauvais pronostic
  49. 49. Cancers thyroïdiensClinique: Souvent nodule isolé Rarement adénopathie cervicale, augmentation duvolume d’un goitre déjà connu ou modification dela voixDiagnostic:- calcitonine: Kc médullaire- Tg : suivi thérapeutique Kc à cellules différenciées- ACE: Kc thyroïdien de façon non spécifique
  50. 50. Cas clinique Une jeune étudiante âgée de 24 ans consulte pourdes troubles de sommeil, asthénie, diarrhée avecperte de poids. A l’examen, le médecin note une exophtalmie,accélération du rythme cardiaque et un goitre bilatéral. Quel est le diagnostic à retenir ? Citer 03 signes cliniques qui vous ont aidé à poser Dc Quel(s) est (sont) l’examen(s) biologique(s) àdemander pour confirmer le diagnostic et quelle seraitsa (leur) variation (augmenté ou diminué)?-TSH - Anticorps antithyroïdiens-TSH et FT4 - Calcitonine- Anticorps anti-récepteur - Test à la TRH
  51. 51.  Madame H, 66ans, consulte, poussée par sa fille, pourasthénie et tendance depressive.L histoire de la maladie est décrite par la fille:elle fait ressortir que Madame H semble (progressivementdepuis quelques mois) être un peu indifférente et toujoursfatiguée.Elle signale aussi que sa mère est devenue très frileuse etconstipée depuis deux ou trois ans, qu elle parle lentementavec une voix plus grave, qu elle a pris 4kg depuis un anssans changer son alimentation, et qu elle entend moins bien.Les antécédents de Madame H sont: un vitiligo depuis ladolescence, une HTA depuis l âge de 58ans, bien équilibrée(par un IEC) et une hypercholestérolémie découverte par prisede sang il y a deux ans (le cholestérol était normal sur le bilanprécédent fait 4 ans auparavant).
  52. 52. 1/ Quel est le diagnostic à retenir?2/ Quels sont les signes cliniques qui ont orientévotre Dc?3/ Quel est l examen biologique clé qui confirmevotre Dc?4/ Avez-vous une arrière pensée sur l étiologie:laquelle, pourquoi et quel(s) examen(s) demanderpour confirmer cette étiologie ?
  53. 53. Cas clinique 3 Un homme agé de 40 ans se présente auxurgences pour douleur cervicale L’interrogatoire retrouve un épisode grippalquelques jours plutôt sans antecedentspersonnels particuliers ni prise de médicaments. La fréquence cardiaque est de 100 bpm avecune tension de 150/90 mmHg
  54. 54.  Quel est votre Dc? Comment confirmer votre Dc?- TSH, FT4, CRP, NFS, Tg(↓↓)- Echographie- Scintigraphie (blanche) Quel est le traitement à prescrire?- ATB- antalgique- anti-inflammatoire- antithyroidien de synthèse

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