Association des médecins privés d’Eloued
Dr Mahmoudi.F

Formation accélérée
En ECG
2 ème SESSION
FuturSanteCardio
Segment qui commence à la fin du
complexe QRS et se termine au début de
l’onde T. Ce segment décrit le début de la
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On mesure une éventuelle
déviation du segment ST au
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Généralités
Déviation du segment ST au-dessus de la ligne
de base. L’amplitude de la déviation se
mesure à la fin du QRS (...
- préciser

l’amplitude du sus-décalage (mV
ou mm), sa courbe (concave ou non
concave), sa proportionnalité avec l’onde
R ...
-rechercher un S1Q3 et/ou un axe droit
afin d’envisager une embolie pulmonaire
- étudier la relation
entre dépolarisation ...
-rechercher l’existence éventuelle
d’un miroir ou d’ondes Q afin
d’envisager une étiologie ischémique
(infarctus, anévrysm...
- parfois multiplier les tracés et les comparer
avec des ECG antérieurs afin d’en préciser le
caractère ancien, stable et/...
Une élévation persistante
du segment ST(ST+)
associée à une histoire
clinique compatible doit
évoquer en priorité
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Certaines caractéristiques peuvent
renforcer cette hypothèse. Il s’agit
d’un ST+ :
- ample (au max. une onde de
Pardee)
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TERRITOIRES …
Lat haut: D1 aVL

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V1V2V3V4

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SCA ST+

ECG
définition académique

L’amplitude du segment ST en faveur
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récemment redéfinie :...
Mais !

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manque de sensibilité car il existe
d’authentiques infarctus ST+ avec
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Les anomalies électrophysiologiques sont par
ordre de fréquence :
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Selon l’importance de l’ischémie,
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Une femme 65ans diabétique II ,fait un ECG
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Que montre l’ECG?
Que faire ?
• Un homme 79 ans consulte au PU pour
vomissements et nausées …depuis 02 jours
• un grand fumeur 58ans consulte au PU pour
une difficulté respiratoire …
• Un homme 82 ans consulte son médecin
pour des palpitations avec discret OMI…
Une femme 52 ans diabétique II, opérée du
cœur ( RVM 2002) sous Sintrom , digoxine..
Consulte pour une dyspnée aigue
Pale ...
• Un asthmatique fumeur 48 ans vous consulte
pour une toux rebelle avec sensation
d’étouffement et brulure retro-sternale ...
• Un coronarien 69 ans
• 2 stents sur l’IVA ( 02 ans )
• Consulte pour douleur médio-thoracique …
• Diabétique 66 ans fumeur consulte pour une
constriction rétro-sternale depuis 7 h…
• Femme 67 ans ramenée au PU pour une crise
de sub-OAP….
• Homme 80 ans
• Pontage Ao-Co 2008
• Douleur thoracique
• Homme 63 ans sans atcd
• Douleur thoracique à l’effort qui s’est
exacerbée la nuit …
• Homme 71 ans consulte pour asthénie et
lipothymies…
Extrasystole ventriculaire
• Activité ventriculaire prématurée, originaire
du myocarde ventriculaire en aval du tronc
du f...
• Sur l’ECG, on observe un QRS prématuré,
constamment élargi, différent des QRS en
rythme sinusal. La repolarisation est t...
• Occasionnellement, ils seront suivis d’ondes P
inversées visibles ou perdues dans la
repolarisation si les oreillettes s...
couplage
• Le degré de prématurité d'une extrasystole
s'exprime par son temps de couplage avec le
complexe qui la précède ...
• Les battements ectopiques ventriculaires
peuvent survenir en même temps que l’onde
T du battement précédent. Lors de
l’i...
• Les extrasystoles ventriculaires peuvent être
fréquentes. Quand un battement
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A suivre …
Les rythmes d’échappement
• Les rythmes d’échappement sont une sorte
de « bouée de sauvetage » permettant de
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Formation accélérée en ECG - 2ème session-
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Formation accélérée en ECG - 2ème session-

  1. 1. Association des médecins privés d’Eloued Dr Mahmoudi.F Formation accélérée En ECG 2 ème SESSION FuturSanteCardio
  2. 2. Segment qui commence à la fin du complexe QRS et se termine au début de l’onde T. Ce segment décrit le début de la repolarisation des ventricules IDM? ANGOR? SCA ? PEUT ETRE ..! URGENCE ? JE THROMBOLYSE ? JE SURVEILLE ?
  3. 3. On mesure une éventuelle déviation du segment ST au niveau du point J
  4. 4. sus J sous J DECALAGE ST
  5. 5. sus
  6. 6. Généralités Déviation du segment ST au-dessus de la ligne de base. L’amplitude de la déviation se mesure à la fin du QRS (au point J) Pour en déterminer l’étiologie, il faut : -connaître le terrain (sexe, âge, sport, ethnie…) et les circonstances cliniques, -préciser le rythme, la fréquence cardiaque et la conduction AV - définir le territoire électrique concerné (concordant ou diffus)
  7. 7. - préciser l’amplitude du sus-décalage (mV ou mm), sa courbe (concave ou non concave), sa proportionnalité avec l’onde R et/ou l’onde S et rechercher une onde J afin d’envisager une variante normale de repolarisation
  8. 8. -rechercher un S1Q3 et/ou un axe droit afin d’envisager une embolie pulmonaire - étudier la relation entre dépolarisation et repolarisation afin d’envisager un trouble secondaire de la repolarisation :une anomalie de rythme (rythme électro-entrainé ou rythme infranodal), une anomalie de conduction (bloc de branche gauche, faisceau accessoire) ou une hypertrophie ventriculaire expliquent de nombreux ST+,
  9. 9. -rechercher l’existence éventuelle d’un miroir ou d’ondes Q afin d’envisager une étiologie ischémique (infarctus, anévrysme) -ou l’existence d’anomalies de l’onde T et/ou de l’intervalle Q-T afin d’envisager une étiologie non ischémique en rapport avec une anomalie primitive de l’électrogénèse (syndrome de Brugada).
  10. 10. - parfois multiplier les tracés et les comparer avec des ECG antérieurs afin d’en préciser le caractère ancien, stable et/ou dynamique des anomalies. enfin proposer une hypothèse « électrocardiographique » qu’il faut confronter avec la clinique
  11. 11. Une élévation persistante du segment ST(ST+) associée à une histoire clinique compatible doit évoquer en priorité un infarctus avec susdécalage de ST.
  12. 12. Certaines caractéristiques peuvent renforcer cette hypothèse. Il s’agit d’un ST+ : - ample (au max. une onde de Pardee) - d’aspect non concave - visible dans un territoire coronaire - accompagné d’un miroir - associé à des ondes T évoquant une ischémie sous-endocardique ou une ischémie sous épicardique et/ou des ondes Q de nécrose - dynamique dans le temps - insensible au test à la trinitrine
  13. 13. TERRITOIRES … Lat haut: D1 aVL INF: D2 D3 aVF ASA: V1V2V3V4 Lat bas: V5 V6
  14. 14. SCA ST+ ECG
  15. 15. définition académique L’amplitude du segment ST en faveur d’un infarctus avec élévation de ST a été récemment redéfinie : « nouveau susdécalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : ≥ 0,2 mV chez l’homme et ≥ 0,15 mV chez la femme en V2-V3 ou ≥ 0,1 mV dans les autres dérivations »
  16. 16. Mais ! Cette définition académique manque de sensibilité car il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mV) ou une élévation > 1 mV dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés. Cela s’observe principalement dans le territoire électrique inférieur, latéralhaut,basal ou ventriculaire droit. De plus, ce critère manque de spécificité
  17. 17. Les étiologies non ischémiques d’un sus-décalage de ST sont les plus fréquentes Les variantes normales de la repolarisation sont par ordre de fréquence : -la repolarisation de type masculine (ST+ max. 3 mm en V2, transition précoce…) ou la repolarisation de type féminine, -la repolarisation précoce (ST+ en hamac max. 4 mm en V3-V4, crochetage du point J, transition précoce…) - l’inversion bénigne de l’onde T (ST+ maximum en V3-V5 avec inversion de T et QRS très voltés, QT normal à court…).
  18. 18. Les anomalies électrophysiologiques sont par ordre de fréquence : - le bloc de branche gauche (ST+ concave et discordant en V1-V3…), - les rythmes électro-entrainés (ST+ concave et discordant, spikes…), - les rythmes infranodaux (ST+ discordant avec QRS larges et bizarres…) - l’hyperkaliémie (ST+ court, ondes T géantes, QRS en lames de sabre…), - certaines intoxications à stabilisants de membrane, - le syndrome de Brugada (ST+ en dôme ou en selle en V1-V3…), - l’hémorragie cérébrale (ST+ avec prolongation du QT, T amples, larges, positives et parfois ondes U proéminentes).
  19. 19. Certaines maladies aiguës ou chroniques: - l’hypertrophie VG (ST+ concave en regard d’ondes S amples en précordiales droites, avec ST- descendant convexe en regard d’ondes R élargies et amples en précordiales gauches…). - la péricardite aiguë (ST+ concave de façon diffuse avec sous-décalage de PQ descendant…). Une myocardite peut mimer parfaitement un infarctus lorsqu’elle est limitée à un seul territoire coronaire et engendre des ondes Q profondes. - l’embolie pulmonaire massive lorsqu’elle entraîne une souffrance aiguë du ventricule droit (ST+ en V1-V2(V3) et/ou en territoire inférieur…). - citons, les ST+ transitoires après choc électrique ou injection d’adrénaline.
  20. 20. ..?!!!
  21. 21. ..?!!!
  22. 22. BBG récent
  23. 23. Selon l’importance de l’ischémie, l’infarctus peut être non transmural (couche sous-endocardique) ou transmural (couches sousendocardique et épicardique). --> En cas d’infarctus non transmural, l’ischémie est incomplète et les signes ECG se limitent à des modifications du segment ST et/ou de l’onde T
  24. 24. Expression électrique habituelle d’un infarctus non transmural dans les premières heures. Ces infarctus sont devenus les plus fréquents. Leur pronostic à court terme est meilleur que celui d’un infarctus avec élévation de ST, mais moins bon à long terme car ils témoignent d’une atteinte plus diffuse du réseau coronaire Le premier critère est un nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,05 mV (0,5 mm). Ce critère manque de sensibilité en V2-V3 où tout sousdécalage < 0,05 mV est suspect. Il manque aussi de spécificité car s’observe fréquemment au cours d’un syndrome coronarien aigu sans nécrose, mais également dans diverses pathologies
  25. 25. sous-décalage du segment ST
  26. 26. Equivalent ST+ Cinq entités ECG, méritent d’être appelées équivalents-ST+ en raison de leur pronostic défavorable : (a) un sous-décalage isolé de ST de V1 à V3(V4), (b) un bloc de branche gauche avec perte de la discordance appropriée, (c) un complexe ST/T de de Winter, (d) un sous-décalage de ST > 1 mm étendu aux dérivations antérieures avec ST+ en VR ou V1 (e) un sus-décalage de ST atypique (ex. < 1 mm ou ≤ 1 dérivation ou transitoire) mais fortement évocateur
  27. 27. • Sur l’ECG, on observe une onde T ample, positive, pointue et symétrique en regard du territoire concerné. L’aspect évocateur est une onde T, à base élargie, d’amplitude supérieure aux 2/3 de l’onde R dans plusieurs dérivations contiguës d’un territoire coronaire.
  28. 28. Une femme 65ans diabétique II ,fait un ECG lors d’un examen de routine.. Que montre l’ECG? Que faire ?
  29. 29. • Un homme 79 ans consulte au PU pour vomissements et nausées …depuis 02 jours
  30. 30. • un grand fumeur 58ans consulte au PU pour une difficulté respiratoire …
  31. 31. • Un homme 82 ans consulte son médecin pour des palpitations avec discret OMI…
  32. 32. Une femme 52 ans diabétique II, opérée du cœur ( RVM 2002) sous Sintrom , digoxine.. Consulte pour une dyspnée aigue Pale ++ TA 90/50
  33. 33. • Un asthmatique fumeur 48 ans vous consulte pour une toux rebelle avec sensation d’étouffement et brulure retro-sternale …
  34. 34. • Un coronarien 69 ans • 2 stents sur l’IVA ( 02 ans ) • Consulte pour douleur médio-thoracique …
  35. 35. • Diabétique 66 ans fumeur consulte pour une constriction rétro-sternale depuis 7 h…
  36. 36. • Femme 67 ans ramenée au PU pour une crise de sub-OAP….
  37. 37. • Homme 80 ans • Pontage Ao-Co 2008 • Douleur thoracique
  38. 38. • Homme 63 ans sans atcd • Douleur thoracique à l’effort qui s’est exacerbée la nuit …
  39. 39. • Homme 71 ans consulte pour asthénie et lipothymies…
  40. 40. Extrasystole ventriculaire • Activité ventriculaire prématurée, originaire du myocarde ventriculaire en aval du tronc du faisceau de His. L’influx dépolarise le muscle ventriculaire de proche en proche et remonte par voie rétrograde vers le nœud AV, via le faisceau de His. Il peut y rester bloqué ou gagner les oreillettes.
  41. 41. • Sur l’ECG, on observe un QRS prématuré, constamment élargi, différent des QRS en rythme sinusal. La repolarisation est toujours altérée avec un segment ST opposé au sens de la déflexion principale du QRS (discordance appropriée)
  42. 42. • Occasionnellement, ils seront suivis d’ondes P inversées visibles ou perdues dans la repolarisation si les oreillettes sont activées par conduction rétrograde. Si la conduction rétrograde ne survient pas, il y aura en général une pause compensatrice totale avant le battement normal suivant
  43. 43. couplage • Le degré de prématurité d'une extrasystole s'exprime par son temps de couplage avec le complexe qui la précède : c'est l'intervalle séparant le début du complexe sinusal du début de l'extrasystole (intervalle R - R' pour une extrasystole ventriculaire)
  44. 44. • Les battements ectopiques ventriculaires peuvent survenir en même temps que l’onde T du battement précédent. Lors de l’installation d’un infarctus du myocarde aigu, de telles « R sur T » peuvent déclencher des arythmies ventriculaires
  45. 45. • Les extrasystoles ventriculaires peuvent être fréquentes. Quand un battement ectopique suit chaque battement normal, on parle de « bigéminisme »
  46. 46. Les extrasystoles ventriculaires peuvent être inoffensives, en particulier quand le cœur est de structure normale, mais peuvent aussi s’associer à des arythmies plus aléatoires, spécialement en présence d’une cardiopathie préexistante. L’évaluation du risque, chez un patient présentant des extrasystoles ventriculaires prendra par conséquent en compte une éventuelle cardiopathie sous jacente, ce qui inclut au besoin une échocardiographie, une épreuve d’effort, et un enregistrement ambulatoire de l’ECG.
  47. 47. A suivre … Les rythmes d’échappement • Les rythmes d’échappement sont une sorte de « bouée de sauvetage » permettant de maintenir des battements cardiaques si le mécanisme normal qui délivre l’influx fait défaut ou est bloqué. Ils peuvent aussi apparaître durant des épisodes de bradycardie sinusale sévère.

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