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aiguë: prévenir ou guérir ?
François Durand, Hépatologie & Réanimation
Hépato-Digestive
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100 pts

Hépatite aiguë

guérison
< 10%

Insuffisance Hépatique Aiguë
(TP<50%)

guérison
< 1%

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Mesures préventives
• Vaccination contre le VHB
• Recherche du VHB si immunosuppresseurs
• Vaccination contre le VHA
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1986-2011 des pas en avant et…des pas
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Femme de de 21 ans
Pas d’antécédents
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Mesures préventives
• Vaccination contre le VHB
• Recherche du VHB si immunosuppresseurs
• Vaccination contre le VHA
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VHB « occulte »
• Pas d’antécédents
• Lymphome
• Rituximab
• J15: insuffisance hépatique aiguë
 ASAT 100 N
 ALAT 150 N
...
Prévention de la réactivation B
• Traitement immunosuppresseur
 Anti-TNF-α, rituximab, chimiothérapie….

• Recherche de l...
Mesures préventives
• Vaccination contre le VHB
• Recherche du VHB si immunosuppresseurs
• Vaccination contre le VHA
 Sur...
Paracétamol: hépatotoxicité
Paracétamol = « acetaminophen »
Cyt P450

Acétaminophène

Glutathion

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Acetaminophen-Osulphat...
Paracétamol: hépatotoxicité
• Hépatotoxicité possible si facteurs de risque
 Dénutrition
 Alcool
 Prises répétées: 4g/j...
Toxicité accidentelle vs
volontaire
Volontaire
Dose de
paracétamol
Alcool
chronique
ALAT > 3500 UI/L
Coma

Mortalité

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Traitement: N-acétyl
cystéine
• Restaure les réserves de glutathion
• Réoriente le métabolisme vers la voie « non
toxique ...
N-acétyl cysténine: non
spécifique !
Essai contrôlé randomisé de N-acétyl cystéine vs placebo chez des
patients ayant une ...
Messages clé
• Insuffisances hépatiques aiguës: souvent
multifactorielles
 Hépatite virale + paracétamol…

• Faire le dia...
Messages clé
• Eviter le paracétamol

• N-acétyl cystéine pour toute IHA sévère
• Eviter les autres facteurs aggravants:
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Pas de TH

Transplantation

Critères du
King’s College

Transplantation
« futile »

Critères
d’irréversibilit...
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Durand f iha prévention 2014

  1. 1. Insuffisance hépatique aiguë: prévenir ou guérir ? François Durand, Hépatologie & Réanimation Hépato-Digestive Hôpital Beaujon, Clichy
  2. 2. 100 pts Hépatite aiguë guérison < 10% Insuffisance Hépatique Aiguë (TP<50%) guérison < 1% Insuffisance Hépatique Fulminante (encéphalopathie, oedème cérébral)
  3. 3. IHA : Histoire naturelle 100 TP (%) 90 80 pt 1 pt 2 pt 3 pt 4 pt 5 pt 6 pt 7 pt 8 70 60 50 40 encéphalopathie 30 TH en urgence 20 jours 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  4. 4. 100 pts Hépatite aiguë guérison < 10% Insuffisance Hépatique Aiguë (TP<50%) guérison < 1% Insuffisance Hépatique Fulminante (encéphalopathie, oedème cérébral)
  5. 5. Mesures préventives • Vaccination contre le VHB • Recherche du VHB si immunosuppresseurs • Vaccination contre le VHA  Surtout si maladie chronique sous jacente • Eviter les agents hépatotoxiques  Paracétamol !
  6. 6. 1986-2011 des pas en avant et…des pas en arrière • • • • Femme de de 21 ans Pas d’antécédents 5/2/11 myalgies 6/2/11 biologie     • Liste d’attente 6/2/2011 • Transplantée 7/2/2011  15 CG + Cell saver  Noradré 4,5 mg/h ASAT 6870 / ALAT 8112 UI/L • J1 : Pas de reprise fonctionnelle du greffon Bilirubine 292 µmol/L • Acidose métabolique TP < 5%, facteur V < 5% réfractaire Lactates 17 mml/L • Coma, intubée VM • IgM anti-HBc pos • Arrêt cardiaque - décès Pas de vaccination contre le VHB
  7. 7. Mesures préventives • Vaccination contre le VHB • Recherche du VHB si immunosuppresseurs • Vaccination contre le VHA  Surtout si maladie chronique sous jacente • Eviter les agents hépatotoxiques  Paracétamol !
  8. 8. VHB « occulte » • Pas d’antécédents • Lymphome • Rituximab • J15: insuffisance hépatique aiguë  ASAT 100 N  ALAT 150 N  Bilirubine 250 µmol/L  TP: 15%  Lactates 3 mmol/L • Bilan: Ag HBs pos, IgM anti-HBc pos, ADN-VHB 7 log • Réactivation du VHB
  9. 9. Prévention de la réactivation B • Traitement immunosuppresseur  Anti-TNF-α, rituximab, chimiothérapie…. • Recherche de l’Ag HBs • Si Ag HBs pos: traitement antiviral systématique  Entécavir  Ténofovir • Si IgM anti-HBc pos ?  Risque minime
  10. 10. Mesures préventives • Vaccination contre le VHB • Recherche du VHB si immunosuppresseurs • Vaccination contre le VHA  Surtout si maladie chronique sous jacente • Eviter les agents hépatotoxiques  Paracétamol !
  11. 11. Paracétamol: hépatotoxicité Paracétamol = « acetaminophen » Cyt P450 Acétaminophène Glutathion X Acetaminophen-Osulphate Acetaminophen-Oglucuronide Hydroquinone 3’-methoxyacetaminophen
  12. 12. Paracétamol: hépatotoxicité • Hépatotoxicité possible si facteurs de risque  Dénutrition  Alcool  Prises répétées: 4g/j pendant plusieurs jours  Maladie chronique du foie  Maladie aiguë du foie concomitante • Prise fréquente au cours des maladies aiguës du foie  Céphalées, myalgies  Fièvre
  13. 13. Toxicité accidentelle vs volontaire Volontaire Dose de paracétamol Alcool chronique ALAT > 3500 UI/L Coma Mortalité Accidentelle p 50/71 20g 21/71 12g* 0,009 25% 63% 0,009 14% 6% 2% 52% 33% 19% 0,002 0,006 0,04 Schiodt FV N Engl J Med 1997; 337: 1112. * Limite inf = 4g
  14. 14. Traitement: N-acétyl cystéine • Restaure les réserves de glutathion • Réoriente le métabolisme vers la voie « non toxique » • Par voie IV • Posologie:  150 mg/kg dose de charge  50 mg/kg en 4 h  100 mg/kg toute les 16 heures • Quel que soit le délai après l’intoxication
  15. 15. N-acétyl cysténine: non spécifique ! Essai contrôlé randomisé de N-acétyl cystéine vs placebo chez des patients ayant une insuffisance hépatique non liée au paracétamol. Patients Survie globale 3 semaines Survie sans TH coma I-II Survie sans TH coma III-IV NAC 81 70% 52% 9% Lee WM et al. Gastroenterology 2009; 137: 856 Placébo 92 66% 32% 22% p ns 0.01 ns
  16. 16. Messages clé • Insuffisances hépatiques aiguës: souvent multifactorielles  Hépatite virale + paracétamol… • Faire le diagnostic à un stade précoce  Manifestations initiales non spécifiques  Diagnostic avant l’encéphalopathie ! • Identifier les quelques causes justifiant un traitement spécifique       Hépatite herpétique Paracétamol Auto-immune Maladie du foie et de la grossesse Budd-Chiari Wilson
  17. 17. Messages clé • Eviter le paracétamol • N-acétyl cystéine pour toute IHA sévère • Eviter les autres facteurs aggravants:  Néphrotoxiques  Sédatifs • Eviter les facteurs aggravants = favoriser une régénération rapide • Vacciner contre le VHB • Attention au VHB occulte si immunosuppression
  18. 18. Messages clé Pas de TH Transplantation Critères du King’s College Transplantation « futile » Critères d’irréversibilité Défaillance multi-organes « autonome » Décès même si greffon fonctionnel
  19. 19. Messages clé Transplantation

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