Hépatite Virale A Epidémiologie Histoire Naturelle Jean-Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et ...
1947 1965 1973 1989 1983 1990 McCallum Hépatite A Hépatite B Identification VHB Identification VHA Identification VHE   Id...
Historique <ul><li>1973 :  mise en évidence, en microscopie électronique, des particules virales de 27 nm de diamètre dans...
Mode de transmission <ul><li>Incubation 1 mois </li></ul><ul><li>Excrétion du virus dans les selles 15 jours avant  </li><...
Mode de transmission <ul><li>Voie oro-fécale </li></ul><ul><li>Endémiques dans les pays en voie de développement </li></ul...
Mode de transmission <ul><li>Groupes à risque </li></ul><ul><ul><li>Voyageurs se rendant en zone endémiques </li></ul></ul...
Distribution au sein des populations <ul><li>1/4 des hépatites virales aigu ës (US, Europe) </li></ul><ul><li>Incidence an...
Distribution au sein des populations <ul><li>L’hépatite A atteint principalement les enfants (asymptomatique) </li></ul><u...
Caractéristiques cliniques <ul><li>Le virus  n’est pas cytopathogène </li></ul><ul><li>Sévérité variable </li></ul><ul><li...
Caractéristiques cliniques <ul><li>Douleurs de l’hypochondre droit, ictère </li></ul><ul><li>Hépatomégalie sensible </li><...
Caractéristiques biologiques <ul><li>Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT </li></ul><ul><li>Elévation de...
Diagnostic <ul><li>L’excrétion virale a le plus souvent disparue quand le patient présente des signes cliniques </li></ul>...
Complications <ul><li>Hépatite fulminante : 0,01% des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B) </li></ul><ul><ul><li>P...
Complications <ul><li>Forme cholestatique </li></ul><ul><ul><li>Ictère et prurit prolongé </li></ul></ul><ul><ul><li>Persi...
Complications <ul><li>Syndrome de Guillain-Barré </li></ul><ul><li>Pancréatite aigu ë </li></ul><ul><li>Cholécysite </li><...
Traitement <ul><li>Paracétamol CI </li></ul><ul><li>Abstention de boissons alcoolisées </li></ul><ul><li>Transplantation p...
Prise de paracétamol au cours des infections virales graves <ul><li>Polson et al. Hepatology 2003 (abstract AASLD) </li></...
Prévention <ul><li>Lavage des mains </li></ul><ul><li>Mesures d’hygiènes simples, pas de précautions particulières  vis-à-...
Vaccination <ul><li>Depuis 1992 </li></ul><ul><li>Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK) </li></ul><ul><li>1 injections IM ...
Vaccination <ul><li>Patients porteurs d’une maladie chronique du foie </li></ul><ul><li>Personnels des crèches , établisse...
L’hépatite E en France : une maladie émergente Jean-Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSE...
Epidémiologie : distribution géographique
Epidémiologie : distribution géographique
Epidémiologie : modalités de transmission <ul><li>Indirecte par ingestion  d’eau contaminée  par les excréments humains </...
Epidémiologie : modalités de transmission <ul><li>Transmission verticale materno-foetale </li></ul><ul><ul><li>Foetus cont...
Epidémiologie : modalités de transmission <ul><li>Zoonose  : réservoir animal </li></ul><ul><ul><li>Porcs (séroprévalence ...
Epidémiologie : modalités de transmission <ul><li>Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384 </li></ul><ul><ul><li>Etude...
Adolescents et adultes jeunes Manifestations cliniques : 50% Incubation de 40 jours Phase prodromique de 3 à 7 jours Phase...
contamination semaines 0    3  4   7 9 IgG anti-VHE ALAT VHE dans les selles   VHE dans le foie VHE dans le sang
Excrétion du VHE <ul><li>L’ARN du VHE peut être détecté dans les selles dès la phase ictérique et persiste habituellement ...
Diagnostic virologique <ul><li>Diagnostic indirect : détection des anticorps </li></ul><ul><ul><li>Précoce ou IgM : </li><...
Diagnostic virologique <ul><li>Diagnostic direct </li></ul><ul><ul><li>Détection du génome viral par « polymerase chain re...
Contexte clinique : hépatite aigu ë Sérum + selles ARN VHE CNR VHE et J Izopet + Hépatite E quel que soit les profils séro...
Hépatite E autochtone <ul><li>Epidémiologie </li></ul><ul><li>Hépatites fulminantes </li></ul><ul><li>Formes chroniques ch...
Expérience toulousaine <ul><li>23 patients sur une période de 13 mois  (août 2001-sept 2002) </li></ul><ul><ul><li>6 femme...
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Expérience toulousaine <ul><li>ALAT :  55.4    48.6  x N  </li></ul><ul><li>ASAT :  44.25    38.16  x N  </li></ul><ul><...
Comparaison à l’hépatite A <ul><li>23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec une hépatite A </li></ul><u...
<ul><li>Sexe ratio H/F </li></ul><ul><ul><li>68% (36 hommes, 17 femmes) </li></ul></ul><ul><li>Age </li></ul><ul><ul><li>5...
Observatoire de l’ANGH C Renou Francophones 2008 12 9 1 10 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 5 1 1 Guyane = 1 case 85% (44/52 cas) 15%...
Anatomo-Pathologie <ul><li>Forme cholestatique : 60% </li></ul><ul><ul><li>Cholangite et prolifération cholangiolaire </li...
Hépatite E autochtones <ul><li>Epidémologie </li></ul><ul><li>Hépatites fulminantes </li></ul><ul><li>Formes prolongées ch...
Expérience toulousaine : formes fulminantes Péron JM J Virol Hepat 2007
Expérience toulousaine : formes fulminantes Péron JM J Virol Hepat 2007
Expérience toulousaine : formes fulminantes Péron JM J Virol Hepat 2007
Expérience toulousaine : formes fulminantes
Expérience toulousaine : formes fulminantes Mortalité globale: 12% Mortalité si ECP : 71%
<ul><li>2 décès </li></ul>Observatoire de l’ANGH C Renou Francophones 2008 Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008 Sexe Ho...
Hépatite E autochtone <ul><li>Epidémiologie </li></ul><ul><li>Hépatites fulminantes </li></ul><ul><li>Formes prolongées ch...
1000 500 250 100 23/08/03 28/08/03 01/09/03 25/09/03 22/10/03 18/11/03 24/11/03 18/12/03 26/01/04 05/02/04 11/05/04 25/05/...
Expérience toulousaine : formes chroniques chez l’immunodéprimé <ul><li>14 cas d’hépatite E active  chez 14 transplantés d...
Expérience toulousaine : formes chroniques chez l’immunodéprimé 47,5 (28-67) 10/3 57 (6-168) 3 9 2 5 1 3 3 1 1 <ul><li>Age...
Evolution <ul><li>6/14 (43%): Guérison  dans les 3 mois suivant le diagnostic </li></ul><ul><li>Négativation ARN viral: 6/...
Comparaison Hépatite Aigu ë  et chronique 0,02 0,015 0,04 0,03 0,08 0,14 0,03 0,05 0,03 38  4,31 (2,19-7,20) 0,75 (0,63-1,...
Conclusion <ul><li>Les formes autochtones d’hépatite E ont  6 particularités </li></ul><ul><li>Elles sont beaucoup  plus f...
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    1. 1. Hépatite Virale A Epidémiologie Histoire Naturelle Jean-Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE
    2. 2. 1947 1965 1973 1989 1983 1990 McCallum Hépatite A Hépatite B Identification VHB Identification VHA Identification VHE Identification VHC Clonage VHE Balayan Reyes Rizzetto 1977 Identification VHD Houghton Feinstone Blumberg
    3. 3. Historique <ul><li>1973 : mise en évidence, en microscopie électronique, des particules virales de 27 nm de diamètre dans les selles de volontaires infectés par le VHA Feinstone Science 1973 </li></ul><ul><li>1979 : réplication du virus dans un système de culture cellulaire in vitro </li></ul><ul><li>1983 : clonage Ticehurst PNAS 1983 </li></ul><ul><li>1985 : séquençage du génome viral Baroudy PNAS 1985 </li></ul>
    4. 4. Mode de transmission <ul><li>Incubation 1 mois </li></ul><ul><li>Excrétion du virus dans les selles 15 jours avant </li></ul><ul><li>l’ictère et disparaissant quelques jours après son apparition </li></ul><ul><li>Virémie fugace : quelques jours en fin d’incubation </li></ul><ul><li>Le VHA peut survivre dans le milieu extérieur </li></ul><ul><li>plusieurs mois </li></ul>
    5. 5. Mode de transmission <ul><li>Voie oro-fécale </li></ul><ul><li>Endémiques dans les pays en voie de développement </li></ul><ul><li>Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales </li></ul><ul><li>Hygiène précaire </li></ul><ul><li>Contact avec un patient juste avant les signes cliniques </li></ul><ul><li>Sous les latitudes tempérées, pics à la fin de l’automne </li></ul>
    6. 6. Mode de transmission <ul><li>Groupes à risque </li></ul><ul><ul><li>Voyageurs se rendant en zone endémiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Personnel militaire stationnant en zone endémique </li></ul></ul><ul><ul><li>Sujets travaillant en contact avec des primates </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfants (et parent) en crèches, employés de crèches </li></ul></ul><ul><ul><li>Employés des institutions pour handicapés </li></ul></ul><ul><ul><li>Homosexuels masculins </li></ul></ul><ul><ul><li>Usagers de drogue (hygiène précaire) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transmission périnatale et transfusionnelle exceptionnelle </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de risque majoré chez les professionnels de santé </li></ul></ul>
    7. 7. Distribution au sein des populations <ul><li>1/4 des hépatites virales aigu ës (US, Europe) </li></ul><ul><li>Incidence annuelle d’environ 0,05% </li></ul><ul><li>Exposition inversement proportionnelle au statut économique </li></ul><ul><li>Augmentation de la fréquence des anti-VHA avec l’âge : en France, 60% de la population n’a pas rencontré le virus avant l’ âge de 30 ans </li></ul><ul><li>Diminution régulière de la fréquence de l’infection dans les pays développés </li></ul><ul><li>Gradient Nord/Sud en Europe </li></ul>
    8. 8. Distribution au sein des populations <ul><li>L’hépatite A atteint principalement les enfants (asymptomatique) </li></ul><ul><li>L’ âge moyen d’exposition augmente avec l’amélioration du niveau d’hygiène et des conditions sanitaires (formes plus graves) </li></ul><ul><li>Exposition au VHA dans l’enfance dans les pays en voie de développement pratiquement universelle, immunité acquise avant l’âge de 10 ans </li></ul>
    9. 9. Caractéristiques cliniques <ul><li>Le virus n’est pas cytopathogène </li></ul><ul><li>Sévérité variable </li></ul><ul><li>Jamais d’hépatite ou de portage chronique </li></ul><ul><li>Incubation de 2 à 6 semaines </li></ul><ul><li>Phase prodromique : </li></ul><ul><ul><li>Asthénie, malaise, céphalées, fébricule </li></ul></ul><ul><ul><li>Myalgies, arthralgies </li></ul></ul><ul><ul><li>Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement </li></ul></ul>1 mois
    10. 10. Caractéristiques cliniques <ul><li>Douleurs de l’hypochondre droit, ictère </li></ul><ul><li>Hépatomégalie sensible </li></ul><ul><li>Guérison clinique et biologique en 3 semaines </li></ul><ul><li>Rarement anomalies biologiques > 1 an </li></ul><ul><li>L’asthénie peut persister après la disparition des signes cliniques et biologiques </li></ul>
    11. 11. Caractéristiques biologiques <ul><li>Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT </li></ul><ul><li>Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine </li></ul><ul><li>La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent </li></ul><ul><li>PA normales ou discrètement élevée </li></ul><ul><li>Neutropénie transitoire, lymphocytose </li></ul>
    12. 12. Diagnostic <ul><li>L’excrétion virale a le plus souvent disparue quand le patient présente des signes cliniques </li></ul><ul><li>Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois </li></ul><ul><ul><li>Sensibilité 100% </li></ul></ul><ul><li>Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive </li></ul>
    13. 13. Complications <ul><li>Hépatite fulminante : 0,01% des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B) </li></ul><ul><ul><li>Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite fulminante : 4% (survie 50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite fulminante : 35% (survie 22%) </li></ul></ul><ul><ul><li>J Bernuau </li></ul></ul><ul><li>Mortalité 0,3% </li></ul><ul><ul><li>1,8% chez les patients > 50 ans </li></ul></ul>
    14. 14. Complications <ul><li>Forme cholestatique </li></ul><ul><ul><li>Ictère et prurit prolongé </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistance des sympt ômes plusieurs mois à années </li></ul></ul><ul><ul><li>Guérison complète </li></ul></ul><ul><li>Forme à rechute </li></ul><ul><ul><li>5 à 10 % des cas </li></ul></ul><ul><ul><li>Augmentation asymptomatique des transaminases quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Guérison complète </li></ul></ul>
    15. 15. Complications <ul><li>Syndrome de Guillain-Barré </li></ul><ul><li>Pancréatite aigu ë </li></ul><ul><li>Cholécysite </li></ul><ul><li>Anémie </li></ul><ul><li>Insuffisance rénale </li></ul><ul><li>Encéphalite </li></ul>
    16. 16. Traitement <ul><li>Paracétamol CI </li></ul><ul><li>Abstention de boissons alcoolisées </li></ul><ul><li>Transplantation pour les formes fulminantes </li></ul><ul><li>N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol </li></ul>
    17. 17. Prise de paracétamol au cours des infections virales graves <ul><li>Polson et al. Hepatology 2003 (abstract AASLD) </li></ul><ul><ul><li>53 patients avec une hépatite aigu ë fulminante A ou B </li></ul></ul><ul><ul><li>20% de prise de paracétamol </li></ul></ul><ul><ul><li>Cytolyse plus élevée, coagulopathie plus sévère chez les patients ayant pris du paracétamol </li></ul></ul><ul><li>Rezende et al. Hepatology 2003 </li></ul><ul><ul><li>50 patients avec une hépatite A aigu ë, 19 hépatites fulminantes, 10 transplantés </li></ul></ul><ul><ul><li>Plus d’encéphalopathie chez les patients ayant consommé du paracétamol </li></ul></ul><ul><ul><li>Patients traités par N-acétylcystéine </li></ul></ul>
    18. 18. Prévention <ul><li>Lavage des mains </li></ul><ul><li>Mesures d’hygiènes simples, pas de précautions particulières vis-à-vis de l’entourage, à l’école ou au travail des patients atteints </li></ul><ul><li>L’isolement en chambre seule, le port de gants pas nécessaire en cas d’hospitalisation </li></ul>
    19. 19. Vaccination <ul><li>Depuis 1992 </li></ul><ul><li>Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK) </li></ul><ul><li>1 injections IM (delto ïde) </li></ul><ul><ul><li>Séroconversion 88 % au 15ème jour </li></ul></ul><ul><ul><li>Séroconversion 99% à partir du 30ème jour </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistance de l’immunité au moins 1 an </li></ul></ul><ul><li>Rappel 6 à 12 mois plus tard et tous les 10 ans </li></ul>
    20. 20. Vaccination <ul><li>Patients porteurs d’une maladie chronique du foie </li></ul><ul><li>Personnels des crèches , établissements d’enfants handicapés </li></ul><ul><li>Personnels de traitement des eaux usées </li></ul><ul><li>Personnels de cuisines des restaurations collectives </li></ul><ul><li>Professions de santés </li></ul><ul><li>Homosexuels masculins </li></ul><ul><li>Toxicomanes par voie intra-veineuse </li></ul><ul><li>Voyageurs se rendant dans les pays en voie de développement (15 j avant le départ) </li></ul>
    21. 21. L’hépatite E en France : une maladie émergente Jean-Marie Péron Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE
    22. 22. Epidémiologie : distribution géographique
    23. 23. Epidémiologie : distribution géographique
    24. 24. Epidémiologie : modalités de transmission <ul><li>Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les excréments humains </li></ul><ul><ul><li>10 6 à 10 8 particules virales/g de selles </li></ul></ul><ul><li>Transmission de personne à personne faible : rareté des cas secondaires (0,7 à 2% vs 50 à 70% pour le VHA) </li></ul><ul><li>Les aliments ont un rôle secondaire : coquillage et crudités lavées ou « rafraîchies » </li></ul>
    25. 25. Epidémiologie : modalités de transmission <ul><li>Transmission verticale materno-foetale </li></ul><ul><ul><li>Foetus contaminé par passage transplacentaire au cours du troisième trimestre </li></ul></ul>Morbidité et mortalité sévère pour l’enfant et la mère
    26. 26. Epidémiologie : modalités de transmission <ul><li>Zoonose : réservoir animal </li></ul><ul><ul><li>Porcs (séroprévalence de 90% dans certains élevages) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bovins </li></ul></ul><ul><ul><li>Caprins </li></ul></ul><ul><ul><li>Ovins </li></ul></ul><ul><ul><li>Cervidés </li></ul></ul><ul><ul><li>Rats </li></ul></ul><ul><li>Asymptomatiques </li></ul><ul><li>Uniquement génotypes 3 et 4 </li></ul>
    27. 27. Epidémiologie : modalités de transmission <ul><li>Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384 </li></ul><ul><ul><li>Etude américaine (Caroline du Nord) </li></ul></ul><ul><ul><li>La prévalence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les ouvriers en contact avec des porcs ( 10,9% vs 2,4%) </li></ul></ul><ul><li>Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371 </li></ul><ul><ul><li>Hépatite aiguë E chez 3 patients de la même famille et un ami ayant mangé du cerf cru </li></ul></ul><ul><ul><li>Mise en évidence de l’ARN du virus dans la viande de cerf </li></ul></ul><ul><ul><li>Séquences nucléotidiques identiques </li></ul></ul><ul><li>Renou et al. Emerg Infect Dis 2007 </li></ul><ul><ul><li>Hépatite aigu ë E chez un patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Mise en évidence de l’ARN du virus dans le sang du cochon de compagnie </li></ul></ul>
    28. 28. Adolescents et adultes jeunes Manifestations cliniques : 50% Incubation de 40 jours Phase prodromique de 3 à 7 jours Phase ictérique de 1 à 2 semaines Asymptomatique : 50% Pas de formes chroniques Hépatites sévères et fulminantes Mortalité de 0,5 à 4% pop générale 10 à 42% femmes enceintes Hépatite E d’importation Génotypes 1, 2, 4
    29. 29. contamination semaines 0 3 4 7 9 IgG anti-VHE ALAT VHE dans les selles VHE dans le foie VHE dans le sang
    30. 30. Excrétion du VHE <ul><li>L’ARN du VHE peut être détecté dans les selles dès la phase ictérique et persiste habituellement 10 jours à 1 mois </li></ul><ul><li>Administration à un volontaire : disparition de la virémie 16 jours après le début de l’ictère Chauhan A Lancet 1993 </li></ul><ul><li>Virémie de 45 jours à 112 jours exceptionnelles mais décrites Nanda SK Gastroenterology 1995 </li></ul>
    31. 31. Diagnostic virologique <ul><li>Diagnostic indirect : détection des anticorps </li></ul><ul><ul><li>Précoce ou IgM : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Kits disponibles manquent spécificité ou sensibilité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Kits ELISA sensibles mais peu spécifiques </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Kit immunochromatographique peu sensible mais spécifique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tardifs ou IgG : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meilleure spécificité que IgM mais sensibilité variable </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>IgA : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas utilisé en routine peu sensibles pour génotype 3 </li></ul></ul></ul><ul><li>Diagnostic direct : détection des antigènes </li></ul><ul><ul><li>Kit ELISA : un peu plus précoce que Ac </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas utilisé en routine </li></ul></ul>
    32. 32. Diagnostic virologique <ul><li>Diagnostic direct </li></ul><ul><ul><li>Détection du génome viral par « polymerase chain reaction » </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensible et spécifique </li></ul></ul><ul><ul><li>Preuve de la présence virale dans le sang ou les selles </li></ul></ul><ul><ul><li>8 techniques publiées avec détection de l’amplification du génome en temps réel, principalement dans la région ORF2 du génome la plus conservée. </li></ul></ul>
    33. 33. Contexte clinique : hépatite aigu ë Sérum + selles ARN VHE CNR VHE et J Izopet + Hépatite E quel que soit les profils sérologiques - Sérologie IgG/IgM par technique ELISA IgG +/IgM+ IgG -/IgM+ IgG +/IgM- IgG -/IgM- Autre cause? Immunité Ancienne ? Faux positif Faux positif ? Prélèvement retardé?
    34. 34. Hépatite E autochtone <ul><li>Epidémiologie </li></ul><ul><li>Hépatites fulminantes </li></ul><ul><li>Formes chroniques chez l’immunodéprimé </li></ul>
    35. 35. Expérience toulousaine <ul><li>23 patients sur une période de 13 mois (août 2001-sept 2002) </li></ul><ul><ul><li>6 femmes </li></ul></ul><ul><ul><li>17 hommes </li></ul></ul><ul><li>Hépatite aiguë cytolytique </li></ul><ul><li>Présence d’IgG anti-VHE (technique immunoenzymatique) et/ou mise en évidence du virus dans le sang ou les selles par PCR </li></ul><ul><ul><li>JM Mansuy/ J Izopet service de Virologie Hôpital Purpan </li></ul></ul>Mansuy JM, J Med Virol 2004 Péron JM, GCB 2006
    36. 36. Expérience toulousaine <ul><li>IgG isolés chez 5 patients </li></ul><ul><li>IgG + ARN viral chez 16 patients </li></ul><ul><li>ARN viral uniquement chez 2 patients </li></ul><ul><li>Diagnostique génomique chez 18 patients </li></ul><ul><ul><li>Uniquement dans le sérum chez 12 patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Uniquement dans les selles chez 4 patients </li></ul></ul><ul><ul><li>Dans le sérum et dans les selles chez 2 patients </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de prélèvement de selles chez 11 patients </li></ul></ul><ul><li>Génotype III dans tous les cas </li></ul>
    37. 37. 0.01 MP9 AY115488-Canada-swine AF0828843-US AB089824-japan AF060668-US 79 79 45 67 MP8 MP7 MP6 MP5 MP4 MP3 PATIENT MP2 MP1 88 AJ272108-china M74506-mexico 54 D10330-myanmar M73218-burma AF459438-inde 35 AF185822-pakistan D11093-china M80581-pakistan 50 100 IV I II III
    38. 40. Expérience toulousaine <ul><li>ALAT : 55.4  48.6 x N </li></ul><ul><li>ASAT : 44.25  38.16 x N </li></ul><ul><li>Phos alc : 2.0  1.1 x N </li></ul><ul><li> GT : 8.13  4.64 x N </li></ul><ul><li>Bilirubine : 9.48  10.3 x N </li></ul><ul><li>TP : 76.6  26.1 % </li></ul><ul><li>2 patients DCD (8 %) </li></ul>
    39. 41. Comparaison à l’hépatite A <ul><li>23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec une hépatite A </li></ul><ul><li>Age des patients ( 54.4  16.6 x N pour le VHE vs 24.5  16.6 pour le VHA, p < 0.05) </li></ul><ul><li>ALAT ( 55.4  48.6 pour le VHE vs 107. 8  82.8 pour le VHA, p< 0.05) </li></ul><ul><li>Origine ethnique (100% d’européens pour le VHE vs 38% d’Afrique du Nord pour le VHA) </li></ul><ul><li>Récent voyage en dehors de l’Europe ( 13% dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p< 0.05). </li></ul>
    40. 42. <ul><li>Sexe ratio H/F </li></ul><ul><ul><li>68% (36 hommes, 17 femmes) </li></ul></ul><ul><li>Age </li></ul><ul><ul><li>56,1±15,6 ans (8-72) </li></ul></ul><ul><li>ASAT </li></ul><ul><ul><li>1555±1560 UI/l (63-7203) </li></ul></ul><ul><ul><li>42,6±41,4 N (2-186) </li></ul></ul><ul><li>ALAT </li></ul><ul><ul><li>2182±1569 UI/l (334-6715) </li></ul></ul><ul><ul><li>53,1±38,9 N (10-184) </li></ul></ul>Observatoire de l’ANGH C Renou Francophones 2008 Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008
    41. 43. Observatoire de l’ANGH C Renou Francophones 2008 12 9 1 10 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 5 1 1 Guyane = 1 case 85% (44/52 cas) 15% (8/52 cas)
    42. 44. Anatomo-Pathologie <ul><li>Forme cholestatique : 60% </li></ul><ul><ul><li>Cholangite et prolifération cholangiolaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltrat polymorphe des espaces portes et des lobules </li></ul></ul><ul><li>Forme classique : 40% </li></ul><ul><ul><li>Nécrose hépatocytaire focale, ballonisation </li></ul></ul><ul><ul><li>Corps acidophiles, infiltrat inflammatoire lobulaire et portal </li></ul></ul>Péron JM et al Virchows Archiv 2007
    43. 45. Hépatite E autochtones <ul><li>Epidémologie </li></ul><ul><li>Hépatites fulminantes </li></ul><ul><li>Formes prolongées chez l’immunodéprimé </li></ul>
    44. 46. Expérience toulousaine : formes fulminantes Péron JM J Virol Hepat 2007
    45. 47. Expérience toulousaine : formes fulminantes Péron JM J Virol Hepat 2007
    46. 48. Expérience toulousaine : formes fulminantes Péron JM J Virol Hepat 2007
    47. 49. Expérience toulousaine : formes fulminantes
    48. 50. Expérience toulousaine : formes fulminantes Mortalité globale: 12% Mortalité si ECP : 71%
    49. 51. <ul><li>2 décès </li></ul>Observatoire de l’ANGH C Renou Francophones 2008 Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008 Sexe Homme Homme Age 76 ans 59 ans Facteur de risque d’hépatopathie <ul><ul><ul><li>Alcoolisme chronique </li></ul></ul></ul>0 Circonstance de découverte <ul><ul><ul><li>ICM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ICM avec hyperthermie </li></ul></ul></ul>Valeur maximale d’ALAT <ul><ul><ul><li>ALAT = 4928 UI/L (<45) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ALAT = 2274 UI/L (<45) </li></ul></ul></ul>Diagnostic <ul><ul><ul><li>IgG et ARN selles + </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Génotype autochtone 3f </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IgG, IgM, ARN sang et selles Génotype autochtone 3f </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Facteurs de risque de contamination </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Animaux domestiques </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Consommation de sanglier et eau de fontaine </li></ul></ul></ul></ul>Fibrose PBH post-mortem Pas de signe HAA Greffe hépatique à 2 reprises Décès
    50. 52. Hépatite E autochtone <ul><li>Epidémiologie </li></ul><ul><li>Hépatites fulminantes </li></ul><ul><li>Formes prolongées chez l’immunodéprimé </li></ul>
    51. 53. 1000 500 250 100 23/08/03 28/08/03 01/09/03 25/09/03 22/10/03 18/11/03 24/11/03 18/12/03 26/01/04 05/02/04 11/05/04 25/05/04 28/07/04 29/12/03 0 AST ALT G-GT Autologus bone marrow transplantation IU 02/09/04 Chemotherapy HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA HEV RNA negative Péron JM J Gastroenterol Hepatol 2006 10 mois
    52. 54. Expérience toulousaine : formes chroniques chez l’immunodéprimé <ul><li>14 cas d’hépatite E active chez 14 transplantés d’organes non infectés ni par le VHC ni le VHB, ayant une altération inexpliquée du bilan hépatique: </li></ul><ul><li>Présentation clinique : </li></ul><ul><li>7/14 : asymptomatiques </li></ul><ul><li>7/14 : Myalgies et une fatigue </li></ul><ul><li>1/14 : Ictère et amaigrissement de 8 kg en 1 mois </li></ul><ul><li>0/14: Fièvre </li></ul><ul><li>2/14: contacts directs avec des animaux: canaris (n=1) et animaux de la ferme </li></ul><ul><li>(n=1) </li></ul><ul><li>Aucun n’a fait un voyage à l’étranger durant l’année précédant le diagnostic </li></ul>Kamar et al NEJM 2008
    53. 55. Expérience toulousaine : formes chroniques chez l’immunodéprimé 47,5 (28-67) 10/3 57 (6-168) 3 9 2 5 1 3 3 1 1 <ul><li>Age (ans) </li></ul><ul><li>Sexe M/F </li></ul><ul><li>Délai depuis la transplantation (mois) </li></ul><ul><li>Type de transplantation </li></ul><ul><li>Foie </li></ul><ul><li>Rein </li></ul><ul><li>Rein-Pancréas </li></ul><ul><li>Immunosuppression: </li></ul><ul><li>FK + MMF  C </li></ul><ul><li>FK + AZA + C </li></ul><ul><li>CsA  MMF  C </li></ul><ul><li>SRL + C  MMF </li></ul><ul><li>EVR + MPS + C </li></ul><ul><li>MMF + C </li></ul>
    54. 56. Evolution <ul><li>6/14 (43%): Guérison dans les 3 mois suivant le diagnostic </li></ul><ul><li>Négativation ARN viral: 6/6 </li></ul><ul><li>Séroconversion: 4/6 (un patient séro (+) lors du diagnostic a perdu ses anticorps) </li></ul><ul><li>Normalisation bilan hépatique à M3: 6/6 </li></ul><ul><li>8/14 (57%): Evolution vers la chronicité </li></ul><ul><li>ARN VHE positif: 7/7, médiane de 15 mois (10-24) </li></ul><ul><li>Séroconversion: 7/8, à 3, 6, 12, 13, 15 mois après le diagnostic </li></ul><ul><li>Au dernier suivi: * ASAT: 89 ± 31 UI/L </li></ul><ul><li>* ALAT: 145 ± 58 UI/L </li></ul><ul><li>* GGT: 221 ± 113 UI/L </li></ul><ul><li>- PBF: 6/8: Aspect d’hépatite chronique: aspect de fibrose portale </li></ul>
    55. 57. Comparaison Hépatite Aigu ë et chronique 0,02 0,015 0,04 0,03 0,08 0,14 0,03 0,05 0,03 38 4,31 (2,19-7,20) 0,75 (0,63-1,04) 0,66 (0,58-0,92) 0,61 (0,49-0,79) 0,22 (0,16-0,40) 155 (75-250) 181 ± 55 340 ± 120 78 8,85 (6-9,66) 1,73 (1,12-2,33) 1,59 (0,84-2,25) 1,54 (0,70-1,88) 0,93 (0,49-1,07) 261 (190-285) 52 ± 14 25 ± 29 Délai Tx / Diagnostic (mois) Leucocytes lors Dg (/ mm 3 ) Lymphocytes lors Dg (/ mm 3 ) Lymphocytes CD2 lors Dg (/ mm 3 ) Lymphocytes CD3 lors Dg (/ mm 3 ) Lymphocytes CD4 lors Dg (/ mm 3 ) Plaquettes lors Dg (/ mm 3 ) ASAT au dernier suivi (UI/L) ALAT au dernier suivi (UI/L) P Hépatite Chronique (n = 8) Hépatite aiguë (n = 6)
    56. 58. Conclusion <ul><li>Les formes autochtones d’hépatite E ont 6 particularités </li></ul><ul><li>Elles sont beaucoup plus fréquentes que les formes importés </li></ul><ul><li>Elles surviennent chez des personnes plus âgées (> 50 ans) et sont potentiellement graves (formes fulminantes) </li></ul><ul><li>Elles peuvent évoluer vers la chronicité chez des patients immunodéprimés </li></ul><ul><li>Une transmission du virus de l’animal à l’homme est possible </li></ul><ul><li>Elles sont du génotype 3 </li></ul><ul><li>Le diagnostic repose sur la mise en évidence du virus dans le sang et/ou les selles par PCR </li></ul>

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