Cours sur la gestion de la violence donnés aux infirmiers en psychiatrie à l'assistance public de Marseille dans le cadre de la formation continue

1. LA VIOLENCE EN PSYCHIATRIE.
Comment la gérer?

2. QU’EST-CE QUE LA VIOLENCE ?
Définition de l'OMS (Organisation mondiale de la
santé) : 29 juil. 2008
« L'usage délibéré ou la menace d'usage délibérée de la
force physique ou de la puissance contre soi-même, contre
une autre personne ou contre un groupe ou une
communauté qui entraîne ou risque fort d'entraîner un
traumatisme, un décès, un dommage moral, un mal-
développement ou une carence. »

3. TYPES DE VIOLENCE À L’HÔPITAL :
Nous rencontrons à l’hôpital 3 types de violence :
Les violences internes.
Les violences externes.
La maltraitance.
Chacune de ces types de violence peut générer
l’autre !

4. QU’EST-CE QUE LA GESTION SOIGNANTE
DE LA VIOLENCE ?
La gestion « soignante » de la violence est à différencier
de la gestion « administrative », « judiciaire » ou
« policière ».Chacune des trois dernières étant
nécessaires pour favoriser la première.
Une définition parmi tant d’autres pourrait être:
La gestion soignante de la violence est celle qui vise à intégrer
la violence comme un élément faisant partie de la prise en
charge globale du patient(ou des accompagnants).

5. QU’EST-CE QUE LA GESTION SOIGNANTE
DE LA VIOLENCE ?
 Ce concept est issu de la pratique en
psychiatrie: Violence = symptôme
 -« Et quand ils deviennent méchants, que faites-
vous ? » demande le Dr. Philipe Pinel
-« Je les déchaîne », lui répond Jean-Baptiste
Pussin
-« Et alors ? » poursuit le médecin
-« Ils se sont calmés ! » répond le pragmatique
aïeul des infirmiers

6. QU’EST-CE QUE LA GESTION SOIGNANTE
DE LA VIOLENCE ?
La « de-escalation »
(Dr. Leanne S. COWIN)
« la résolution graduelle d’une situation
potentiellement violente par l’utilisation
d’expressions physiques ou verbales
d’empathie, d’alliance, et la pose de limites
non-confrontant et basées sur le respect »

7. PSYCHOSE OU PSYCHOPATHIE
MALADE OU DÉLINQUANT
Causes:
contexte économique et politique
Interprétation:
Maladie organique ou psychique
Indépendant du sujet ou dépendant
Conséquence:
Soins ou prison

8. LA VIOLENCE NE SE GUÈRE PAS
SEULEMENT AU MOMENT DU RISQUE DE
PASSAGE À L’ACTE.
Gérer la violence ne consiste pas seulement à maitriser un
patient (même si parfois c’est nécessaire) mais surtout à
empêcher le passage à l’acte et permettre le soin. Il s’agit
donc, plus souvent, de faire appel à son cerveau (mis en
place de stratégies) plutôt qu’à ses muscles.

9. ECHELLE D’ESCALADE DE LA VIOLENCE DE
H. LABORIT
Techniques de « de-escalation » selon Cowin (2003)

10. LA PEUR EST UN OUTIL.
La peur dite « normale » donne intuitivement les
indications pour savoir comment gérer la situation.
Elle nous met en alerte.
Elle nous rend prudents.
Elle nous fait prendre conscience de l’importance du
travail d’équipe: ne pas rester isolé et utiliser les
compétences de l’autre.
Elle permet d’identifier les besoins d’organisation:
anticipation et prévention.

11. L’ÉQUIPE EST FONDAMENTALE.
La fonction de l’équipe, et plus précisément sa capacité à
former une bonne E.C.R.P., est fondamentale.
Elle doit, pour être efficace:
avoir une fonction contenante (permets de contenir
l’angoisse, la peur de l’agresseur),
être rassurante (permet de sécuriser le soignant qui est en
relation avec l’agresseur, mais aussi l’agresseur qui n’est
plus en relation duelle, mais institutionnelle)
Être pertinente (savoir ne pas surenchérir, garder la
distance adaptée, ne « prendre la main » que lorsque c’est
nécessaire).

12. GARDER LE LIEN COMMUNICATIONNEL.
C’est lorsqu’il y a rupture du lien communicationnel
(communication vraie et non pas monologue) qu’il
y a risque de passage à l’acte violent.
Le but; pour le soignant, est de tout mettre en œuvre
pour maintenir le lien communicationnel avec le patient.
Par exemple, il est indispensable de respecter le choix
du patient concernant le soignant avec lequel il rentre en
communication, et ne prendre « la main » que lorsque la
communication devient négative.

13. LES REPRÉSENTATIONS COGNITIVES
FAVORISANT LA PRISE EN CHARGE D’UN
PATIENT AGRESSIF.
 La violence est toujours l’expression d’un sentiment de
danger.
Une personne sereine n’a pas de raison d’être agressive. Le danger peut être
d’origine fantasmatique, délirante, existentielle ou autre, il n’en reste pas moins
que le danger est toujours réel, même s’il est inconscient, pour celui qui le vie.
 Un seul but : Apaiser les tensions agressives.
Il ne s’agit jamais de défendre un point de vue, même juste. Encore moins de
faire justice. Mais toujours de mettre en œuvre la stratégie qui va permettre de
faire baisser les tensions agressives, voir les supprimer.
 L’agresseur, dans la plupart des cas, ne s’adresse pas à
nous, mais à ce qu’il croit ( consciemment ou
inconsciemment) qu’on représente.

14. TRANSMISSION DE SAVOIRS D’EXPÉRIENCE :
LES RÈGLES DE MISE EN CIT
- pas de ciseaux ou de stylo dans la poche, de bijoux, de lunettes, de
montre
- informer les renforts : se parler même brièvement de ce qui se passe afin
d’identifier ce que la situation exige par rapport au symptôme.
- un infirmier de l’unité doit avoir préparé l’injection prévue en cas de
besoin
- le patient ne doit sentir aucune tension : arriver calmement, rester
concentré sur la situation, ne pas parler d’autre chose ou rire ensemble
jusqu’à résolution complète de la situation
- Entrer dans la CIT par les 2 issues. Savoir évaluer la distance
nécessaire.
- savoir où se placer dans la CIT : tête, pied du lit, devant, derrière le
patient et occuper les angles (afin de toujours pouvoir se placer derrière le
patient)

15. TRANSMISSION DE SAVOIRS D’EXPÉRIENCE :
LES RÈGLES DE MISE EN CIT
- au moment de la prise en charge, c’est « celui qui a la main » qui
la garde, sauf s’il la perd. Celui qui « a la main » se sert de la
connaissance qu’il a du patient pour établir ou rétablir la
communication, le lien.
Respecter la position de l’interlocuteur souvent choisi, désigné, par
le patient : celui « qui a la main » dans la situation est celui à qui il
parle.
- ne jamais mentir au patient, tenir parole; surveiller les mots utilisés
pour s’adresser au patient (contre agressivité)
- il y a une manière de s’adresser au patient, d’aborder les choses de
manière non violente pour faire baisser la pression, sans donner le
choix pour que le patient aille en CIT. Il est important de rentrer en
communication, de faire tomber les barrières.

16. TRANSMISSION DE SAVOIRS D’EXPÉRIENCE :
LES RÈGLES DE MISE EN CIT
Il ne faut pas que la discussion dure trop longtemps, si l’entretien
n’améliore pas la relation car cela risque de faire monter la tension. Il faut
intervenir quand c’est encore possible et en s’ajustant avec le médecin.
Si on sent qu’il risque d’y avoir affrontement, que le discours ne suffit pas
pour « ramener » le patient, un regard suffit à celui qui est derrière le patient.
Il ne doit pas y avoir d’hésitation. Tout doit être prêt. On intervient avant
le passage à l’acte en maitrisant le patient de manière coordonnée.
 Importance de la connaissance du patient et surtout de savoir repérer les
signes imminents du passage à l’acte : attitudes d’écoute, tension
musculaire, modification de la distance sociale, mutisme, poings serrés,
yeux mobiles qui repèrent la pièce, muscles du cou tendus, etc…
La cohérence et la coordination ne signifient pas que tout le monde fasse la
même chose en situation

17. TRANSMISSION DE SAVOIRS D’EXPÉRIENCE :
LES RÈGLES DE MISE EN CIT
 Le moment délicat est aussi celui où il faut sortir de la CIT alors
que le patient est toujours dans l’agitation avec risque de passage à
l’acte.
 On ne lâche pas tous ensemble. Ceux qui sont le plus extérieurs
lâchent en premiers: les bords d’abords, là où le risque est moindre .
Il en reste le plus souvent deux qui maintiennent le patient.
 Le premier qui sort est celui qui a fait l’injection. Les autres suivent
sans tourner le dos au patient en veillant à une éventuelle ré
agitation et en veillant à ce qu’il n’y ait rien de dangereux dans la
CIT.
 Ceux qui continuaient à maintenir le patient partent en derniers,
veillent à se mettre en sécurité et sortent par la même porte
Débat de normes et de valeurs : Sécurité du patient/ sécurité des
soignants.
Sachant que toute situation est nouvelle et qu’il ne faut pas tout
vouloir anticiper pour garder des marges de renormalisations.

18. TRANSMISSION DE SAVOIRS D’EXPÉRIENCE :
LES RÈGLES DE MISE EN CIT
 La CIT est une chambre de soins attentifs , il faut y passer du
temps. C’est le patient qui prend le plus de temps.
 Avant d’entrer en CIT repérer où est le patient. Prévenir le patient
que l’on va entrer. Si besoin, gardez le pied derrière la porte pour
bloquer une éventuelle ouverture en force.
 Observer ce qui génère de l’agitation chez le patient. Parfois, il
vaudra mieux lui donner à manger dans la CIT plutôt que dans le
sas. Ne lui servir son petit déjeuner que lorsqu’il le voudra.
(renormaliser en situation particulière)
 Il faudra même parfois sortir de la CIT et le laisser manger seul
pour ne pas alimenter le délire (mais rester à proximité).
Débat de normes et de valeurs : mesure de protection/relation
durant le repas : risque d’agitation en raison de la présence du
personnel vécue comme persécutive et pas de risque de fausse
route .

19. TRANSMISSION DE SAVOIRS D’EXPÉRIENCE :
RÉFLÉCHIR À LA SITUATION
Revenir à la question du sens :
Éviter un grave glissement de valeurs et de normes :
 La CIT n’est que pour les patients violents ( contre soi ou les
autres)
 La CIT n’est jamais un outil disciplinaire
Posture réflexive du soignant:
 Pourquoi le patient est-il violent ?
 Face à une situation d’agressivité : intégration dans le symptôme
de la pathologie, les réponses devant être liées à la singularité du
patient et à la singularité de l’équipe

20. MERCI
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