La pompe à insuline en pédiatrie. Ses indications, ses contre-indications. Comment initier une pompe à insuline. Comment ajuster une pompe à insuline

1. La pompe à insuline
Louis Geoffroy, m.d.
Pédiatre-diabétologue

2. La pompe, c’est simple!

3. Qu’est-ce que la
pompe à insuline?

4. Principes de base de la pompe
• Insuline à action rapide seulement
• Insuline basale assurée par un débit continu
• 24 programmations différentes possibles / jour
• Aussi peu que 0.05 u/hre possible.
• Bolus ajusté selon les glucides et la glycémie
- Aussi souvent que l’on veut
• Calculateur intégré
• Bolus résiduel intégré

5. Fonctions avancées de la pompe
• Débit temporaire
– Exercice, infection
• Bolus étendu
– Brunch
– Repas gras
• Bolus duo
– Portion programmable « rapide », portion « étendue»

6. Avantages de la pompe
On peut tout faire avec une pompe!

7. Avantages de la pompe
• Flexibilité Accrue
• Amélioration de l’équilibre glycémique
– Moins de fluctuation glycémique
– Diminution des hypoglycémie sévères
– Amélioration de l’HbA1C?
• Diminution des injections
• Meilleure gestion de l’exercice
• Amélioration de la qualité de la vie

8. Inconvénients de la pompe
• Coût élevé – Non couvert par le régime public
• Risque de cétose / acidose
• Risque d’infection cutanée
• Sensation de ne plus être diabétique!
– On perd les réflexes essentiels à la gestion du diabète

9. Indications de la pompe
• Indications médicales
– Hypoglycémies sévères ou nocturnes
– Labilité glycémique importante
– Phénomène de l’aube
– Préconception/grossesse
– Très jeunes enfants / diabète néonatal
– Sport de compétition
• Indications moins « rigides »
– Qualité de vie
• Et les patients avec très mauvais contrôle?
• Indication dès le diagnostic?

10. Contre-indication à la pompe
• Soutien inadéquat de la famille
• Accord de TOUS pour installer une pompe
– Le md, le jeune, les DEUX parents…

11. Accès gratuit à la pompe
Conditions pour y avoir accès au Québec
• Moins de 18 ans lors de la décision médicale
• Doit être fait à l’intérieur d’un centre désigné
• Au moins une indication médicale:
– Hypoglycémies nocturnes ou sévères récurrentes
– Incapacité à percevoir les signes et symptômes
d’hypoglycémie
– Contrôle glycémique (HbA1C) suboptimal malgré le
respect des consignes thérapeutiques.
– Labilité glycémique malgré le respect des consignes
thérapeutiques.
– Difficulté importante ou impossibilité à assurer la
réalisation de l’injection d’insuline à la garderie ou l’école

12. Accès gratuit à la pompe
Conditions pour y avoir accès au Québec
• Le patient et ses parents s’engage à respecter
chacun de ces critères:
– Participer à un programme de formation de pompe
– Glycémies au minimum avant chaque repas et au
coucher
– Consigner les glycémies sur une base régulière
– Maîtriser les concepts de calcul avancé des glucides et
les appliquer
– Offrir à l’enfant le soutien, la supervision et l’encadrement
requis pour une utilisation appropriée et sécuritaire de la
pompe
– Se présenter pour un suivi régulier avec une équipe de
soins multidisciplinaire en diabète ( minimum de 3
visites/an)

13. Accès gratuit à la pompe
Conditions pour y avoir accès au Québec
• Cet engagement doit être renouvelé au moins une
fois par an, même à l’âge adulte par un médecin
désigné
– Lors du transfert nous transmettons au gouvernement qui
suivra ce patient et ce md sera autorisé à remplir les
formulaires.
• Pompe et fournitures payées à 100%
– Si assurance privée: la compagnie demeure le premier
agent payeur

14. Les différents modèles de pompe

15. Comment initier une pompe
• Se rappeler que l’insuline sera plus « efficace »
– Plus sujet aux hypoglycémies dans les premiers jours
– Errer du côté de la prudence
– Prévoir réduire la dose sous-cutanée de la veille
• Calcul initial:
1: Dose totale quotidienne
2: Bolus selon les glucides
3: Débit basal
4: Facteur de sensibilité
• Prévoir une stabilité lors des deux premières semaines
– Repas fixes en glucides
– Pas de sport
– Pas de correction si glycémie < 15 mmol/L

16. Comment initier une pompe
1. Calculer la dose totale quotidienne
• Calculer la dose totale quotidienne habituelle
• Ajuster cette dose selon le contrôle glycémique
– Si HbA1c <8% ou hypos fréquentes: ↓ DTQ de 20%
– Si HbA1c 8-9% : ↓ DTQ de 10%
– Si HbA1c >9% : ↑ DTQ de 10% ?
• Pierre a le régime insulinique habituel suivant
– 1 unité d’UR/10 gm à chaque repas :Habituellement 8 UR
am, 10 UR midi, 12 UR souper et 30 Lantus au coucher.
– HbA1c habituelle: 7.5%
– Donc DTQ = 48 unités (60 unités X 80%)

17. Comment initier une pompe
2. Calculer les bolus selon les glucides
(1 / 2 )
• Répartition optimale quotidienne:
– Débit basal 40-50% / Bolus 50-60%
• Calcul des bolus selon les glucides
– Utiliser les ratios déjà utilisés
– Si aucun ratio utilisé: Règle de 500
• 500/DTQ
– Ados: ratio souvent plus important le matin
• Pierre recevra 48 unités d’insuline par jour
– 500/48 = 10. Donc 1 unité/10 g de glucide
• De façon générale:
– Très jeunes enfants: 1unité / 25-30 g
– Enfants prépubaires: 1unité / 15-20 g
– Adolescents: 1unité / 5-10 g

18. Comment initier une pompe
2. Calculer les bolus selon les glucides
(2 / 2)
• Instaurer un régime fixe en glucides selon souhait
du patient
• Pierre souhaite manger 60 g au déjeuner et 80 gm
au dîner et 100 g au souper.
• Son ratio a été calculé à 1 unité/10 g. Il recevra
donc 6 unités le matin, 8 au dîner et 10 au souper
• Il aura donc 50% de son insuline totale sous forme
de bolus (24 unités / 48 unités)

19. Comment initier une pompe
3. Calculer le débit basal
1/3
• Répartition optimale quotidienne:
– Débit basal 40-50% / Bolus 50-60%
• Répartir par tranche horaire
– Un débit au départ?
• Penser au phénomène de l’aube chez les ados

21. Comment initier une pompe
3. Calculer le débit basal
3/3
• Répartition optimale quotidienne:
– Débit basal 40-50% / Bolus 50-60%
• Répartir par tranche horaire
– Un débit au départ?
• Penser au phénomène de l’aube chez les ados
• Pierre a besoin d’une DTQ de 48 unités et 24
unités ont été donnés en bolus. Il reste donc 24
unités à donner en débit basal.
• Donc: 24 unités / 24 hres = 1 unité à l’heure

22. Comment initier une pompe
4. Calculer le facteur de sensibilité (bolus de correction)
• Règle de 100
– 100 / DTQ
• En général:
– Adolescents : 1:2 (1 unité fait descendre le glycémie de 2)
– Pré-ados : 1:3 (1 unité fait descendre le glycémie de 3)
– Jeunes enfants 1:5 à 1:10 : (1 unité fait descendre le glycémie de
5 à10)
• Ne pas utiliser au départ le bolus de correction si
glycémie < 15 mmol
• Pierre a une DTQ de 48 unités. Donc 100/48 =
facteur de sensibilité de 2

23. Comment initier une pompe
- Ajuster la dose de la veille de la mise sous pompe -
• Penser à diminuer l’insuline basale de la veille
• Si le patient est sous Lantus ou Levemir:
– Réduire la basale du soir de 50%
– Mettre un débit temporaire à 70% le premier jour de la pompe
• Si le patient est sous NPH.
– Penser à mettre un débit temporaire à 70-80% pour les premiers
12 à 24 heures de la pompe
• Pierre a le régime insulinique habituel suivant:
– Habituellement 8 UR am, 10 UR midi, 12 UR souper et 30
Lantus au coucher.
– Donc réduire la Lantus de la veille à 15 unités
– Mettre un débit temporaire à 70% ( recevra donc 0.7 unités/hre
pour les premiers 24 heures au lieu de 1 unité à l’heure)

24. Méthodologie pour ajuster une pompe
Séquence suggérée (ajouter une variable à la fois):
1. Débits de base
– Débit de nuit
– Débit du matin
– Débit de l’après-midi
– Débit du soir
2. Bolus selon les glucides
– Bolus du matin
– Bolus du midi / souper
3. Bolus selon la glycémie (facteur de sensibilité)

25. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base -
• Insuline nécessaire pour le métabolisme de base
– Si on ne bouge pas, si on ne mange pas
• Si le débit est bien ajusté il y aura peu de variation
de la glycémie
– On accepte une variation de +/- 1.5 à 2 mmoles
• Si changement à faire:
– augmenter le débit de 0.1 à 0.2 unités à l’heure si débit
autour de 1 unité/hre
– augmenter le débit de 0.05 à 0.1 unités à l’heure si débit
autour de 0.5 unité/hre
Glycémie doit demeurer stable

26. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base de nuit -
• On débute par la période de la nuit
– Pas de collation avant le coucher, pas de sport en soirée
– Faire glycémies h.s., 3 hres am et au lever
– Tenter d’analyser 3 nuits différentes
23.00 3.00 8.00
13 14 12
11 10 11
12 10 11
Voici les glycémies de Pierre:
Qu’en pensez-vous?

27. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base de nuit -
– Voici les glycémies d’Antoine:
– Qu’en pensez-vous?
23.00 3.00 8.00
4 5 12
8 9 13
7 8 15

28. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base de nuit -
– Voici les glycémies de Félix:
– Qu’en pensez-vous?
23.00 3.00 8.00
4 8 12
8 13 16
7 10 13

29. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base de jour -
• On débute par la période du matin
– Pas d’activité physique, pas de déjeuner!
• On peut utiliser les fins de semaines chez les ados…
• Si impossible de sauter un repas: repas protéiné /
gras (œufs avec bacon!)
– Glycémies à 8.00, 10.00, 12.00
8.00 10.00 12.00
5 6 9
5 9 14
4 9 13
Voici les glycémies de Pierre:
Qu’en pensez-vous?
• Même principe pour le reste de la journée

30. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus selon les glucides –
(1 / 2)
• Bien calculer les glucides
– Une erreur de plus de 10 grammes par repas peut engendrer de
mauvais résultats
• Se baser sur au moins 3 journées
• Ne pas utiliser le bolus de correction au moment de
l’analyse
– Analyser des repas où la glycémie de départ est entre 4 et 10
• Faire un test 2 hres p.c.
– Si la glycémie a.c est entre 4 et 7, le 2 hres p.c. devrait être entre
6 et 10 mmoles/L
– En général on accepte une glycémie ad 50% plus élevée

31. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus selon les glucides –
(2 / 2)
• Si la glycémie s’élève de plus de 50% à 2 hres p.c.,
penser à augmenter le bolus
• Si la glycémie est identique ou plus basse 2 hres p.c.,
penser à réduire le bolus
• Utiliser la formulation 1 unité / x g et non x unités / 10 g
• Échelle d’ajustement suggérée:
– 1/5gr 1/8 1/10 1/12 1/15 18  1/20 1/25 1/30
Glycémie ne doit pas ↑ de plus de 50% à 2 hres p.c.

32. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus selon les glucides -
– Voici les glycémies de Pierre:
– Son ratio actuel est de 1u / 10 g
– Qu’en pensez-vous?
8.00 10.00 12.00
4 9 11
5 10 11
4 10 12

33. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus selon les glucides -
– Voici les glycémies de Félix:
– Son ratio actuel est de 1u / 10 g
– Qu’en pensez-vous?
8.00 10.00 12.00
4 8 4
5 10 5
4 10 4

34. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus de correction (Facteur de sensibilité) -
• Règle de 100 donne un bon point de départ
– 100 / dose totale quotidienne
• Choisir des moments où la glycémie est élevée
– ….sans être trop élevée (ex: entre 9 et 13)
– Faire une glycémie 4 hres plus tard
• La glycémie devrait être normalisée 4 hres plus
tard
La glycémie devrait diminuer 4 hres plus tard

35. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus de correction (Facteur de sensibilité) -
– Voici les glycémies de Pierre:
– Son facteur de sensibilité est:
• 1 u / 3 mmoles
– Qu’en pensez-vous?
8.00 10.00 12.00
13 12 11
15 14 13
12 11 10
Échelle d’ajustement suggérée:
1 / 1.5  1 / 2  1 / 3  1 / 5 1 / 7  1 / 10

36. Méthodologie pour ajuster une pompe
- Autres facteurs à considérer -
• Est-ce que le patient calcule bien ses
glucides?
• Quel type de glucides? (indice glycémique)
• Est-ce qu’il mange entre les repas sans
bolus associé?
• Est-ce que les cathéters sont changés à la
bonne fréquence?
• Est-ce que l’insuline est donné
correctement (omis, pc) ?

37. Outils bibliographiques
• Sur Amazon.ca:
• Pumping insulin, John Walsh, Ruth Roberts, 2012,
323p, $27
• Putting your patients on the pump, Karen
Bolderman, 2003, 91p, $28
• Le diabète chez l’enfant et l’adolescent, Louis
Geoffroy, Monique Gonthier, 2012, 638p., $26