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LLaa pprriissee eenn cchhaarrggee ddeess ppaattiieennttss 
aallccoooolloo--ddééppeennddaannttss 
eenn mmééddeecciinnee ggéénnéérraallee 
Dr Joëlle Emerit 
membre de la SFA 
CSAPA Molière Le Mans 
FMC du 9 décembre 2014
QQuueellqquueess cchhiiffffrreess 
● Alcool = 49 000 morts/an en France = 1ère cause de mortalité 
évitable en santé publique 
● 6% population consomme 40% alcool vendu 
● 2 000 000 consommateurs excessifs ; 500 000 à risque de 
dépendance 
● En médecine générale : 
– 20% patients ont un problème lié à leur consommation d'alcool, sans motif de 
consultation 
– 84% des patients ayant un problème d'alcool ne consultent pas pour ce motif 
– 1,08% des consultations : motif = alcool 
– 8% des patients à problématique alcool sont soignés, 50% d'entre eux souhaitent une 
réduction de consommation 
FMC du 09/12/2014 2
de Évolution dess ccoonncceeppttss eenn aaddddiiccttoollooggiiee 
DDee ll''aallccoooolliissmmee aauuxx ttrroouubblleess ddee ll''uussaaggee dd''aallccooooll 
● 1952 - 1968 : DSM I - II : unique diagnostic d'alcoolisme 
● 1980 - 1994 : DSM III – IV : concept tri-modal : usage, abus et 
dépendance 
● 2013 : DSM V : continuum de degré de sévérité : 
– « trouble de l'usage d'une substance » 
– introduction du critère « craving » 
– 3 degrés de sévérité 
– Conséquence : pas de stratégie unique pour un diagnostic donné 
FMC du 09/12/2014 3
LLee mmééddeecciinn ggéénnéérraalliissttee 
AAcctteeuurr ddee pprreemmiièèrree lliiggnnee 
● Spécificités de la place du MG 
– Acteur de première ligne 
– Accessibilité facile 
– Mixité du public reçu, pas de stigmatisation 
– Ancrage sur l'environnement du patient 
– Suivi au long cours de certains patients 
● Missions du MG dans le champ de l'alcoologie 
– Repérage précoce des consommations et abus : aborder la consommation d'alcool, 
test de dépistage (DETA), examen clinique, paraclinique et biologique ... 
– Intervention brève et conseil minimal 
– Suivi au long terme des patients alcoolodépendants 
– Constitution d'un réseau de soins autour du patient 
FMC du 09/12/2014 4
CCoonnssoommmmaattiioonn aallccoooolliiqquuee :: 
QQuueessttiioonnnnaaiirree DDEETTAA 
ssppéécciiffiicciittéé ddee 7766%% eett sseennssiibbiilliittéé ddee 7788%% 
Oui Non 
1-Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de 
boissons alcoolisées? 
2-Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre 
consommation? 
3-Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop? 
4-Avez-vous déjà eu des besoins d'alcool dès le matin pour vous sentir en 
forme? 
TOTAL 
Score inférieur à 2 (au plus :1 seule réponse positive): consommation occasionnelle et 
modérée, la personne peut facilement se passer d'alcool sans que cela n'entraîne aucun 
malaise. 
Score supérieur ou égal à 2: consommation excessive, il faut la réduire sans tarder pour ne 
pas évoluer progressivement vers la maladie alcoolique .La plupart du temps, son entourage 
proche s'est rendu compte de son état. 
FMC du 09/12/2014 5
LLee MMGG :: aacctteeuurr ddee pprreemmiièèrree lliiggnnee 
● En pratique 
– Prendre la patient « où il en est », tenir compte de ce qu'il veut : « faire avec » 
– Faire émerger une demande au fil des consultations 
– Accompagner son désir de changement (entretien motivationnel) 
– Faire avec son déni ou ses résistances (attention au dogme de l'abstinence) 
– Valoriser sa démarche, le rendre acteur de la prise en charge 
– Ne pas stigmatiser 
● Prise en charge globale, individuelle, si possible pluridisciplinaire 
qui s'inscrit dans la durée 
– Globale : intégrer la problématique alcool dans le contexte général du patient, de ses 
pathologies associées, de ses co-addictions... 
– Individuelle : tout patient est un cas particulier 
– Pluridisciplinaire : CMP, CSAPA, acteurs sociaux, ... 
– Durée : notion du temps différente pour le patient et le soignant 
FMC du 09/12/2014 6
LLee sseevvrraaggee 
● Le sevrage est un processus accompagné visant à l'arrêt de toute 
consommation du produit en cause dans la dépendance 
● 10 à 30% des patients nécessitent un sevrage institutionnel 
● Accompagner un sevrage, c'est prendre en compte le sujet, la 
substance et le moment du sevrage 
● La demande de sevrage doit faire l'objet d'une élaboration sans 
précipitation 
● Il nécessite un accompagnement et une préparation 
● Le sevrage peut être simple ou complexe (si contre-indications : addiction 
sévère ou poly-addictions, co-morbidités somatiques, psychiatriques ou sociales, ATCD de 
syndrome de sevrage) 
● Il peut être réalisé en ambulatoire ou institutionnel si complexe 
FMC du 09/12/2014 7
LLee sseevvrraaggee aammbbuullaattooiirree 
● Mise en place 
– Déterminer une date de début si possible en début de semaine 
– Prévoir un arrêt de travail de 1 semaine 
● Protocole 
– Benzo à ½ vie longue : diazépam 10mg toutes les 4 heures à J1 puis diminution de 1 
cp par jour jusqu'à arrêt ou diazepam 10 mg toutes les 6 heures de J1 à J3 puis 
diminution et arrêt en 4 à 7 jours 
– Vitamines B1 Thiamine : 500 mg/j x 15 jours (prévention de l'encéphalopathie de 
Gayet Wernicke) ou vitamine B1 – B6 : 1 g/j x 15 jours 
– Hydratation : 2 à 3 litres/j (eau ou jus de fruits) 
● Suivi 
– par téléphone une fois par jour durant 3 jours puis en consultation 1 fois par semaine 
durant 3 semaines 
– avec échelle de Cushman (surveillance pouls, TA, fréquence respiratoire, 
tremblements, sueurs, agitation et troubles sensoriels) 
FMC du 09/12/2014 8
SSccoorree ddee ggrraavviittéé :: éécchheellllee ddee CCuusshhmmaann 
SCORE 0 1 2 3 
Freq. Cardio. < 80 80 - 100 100 - 120 > 120 
TA < 135 136 - 145 146 - 155 > 156 
Tremblements aucun mains Membres sup généralisés 
Sueurs aucune paumes Paumes et front généralisées 
Agitation aucune discrète Généralisées et 
incontrôlables 
hallucinations 
TOTAL 
● Cushman < 5 : Valium® = 0 
● Cushman entre 5 et 7 : Valium® toutes les 4 heures 
● Cushman > 7 : Valium® toutes les 3 heures 
FMC du 09/12/2014 9
LL''aapprrèèss sseevvrraaggee 
● Poursuite du suivi régulier par médecin traitant 
● Post-cure en SSR alcoologie : à proposer en fonction de 
– La gravité de la dépendance 
– Les complications somatiques, neuro-psychologiques (réhabilitation cognitive 
possible) et/ou socio-professionnelles 
– La motivation du patient 
● Admission en hôpital de jour alcoologie 
● Suivi en CSAPA 
● Suivi en CMP, social... 
● Adhésion aux mouvements d'entraide 
● ... 
FMC du 09/12/2014 10
LLeess ttrraaiitteemmeennttss mmééddiiccaammeenntteeuuxx 
● Médicaments avec AMM 
– Maintien de l'abstinence 
● Disulfurame – Espéral® 
● Acamprosate – Aotal® 
● Naltrexone - Revia® 
– Réduction de la consommation 
● Nalméfène – Selincro® 
● Médicament avec RTU 
● Baclofène – Liorésal®, Baclofène Zentiva® 
● Autres molécules 
● GHB – Alcover® 
● Valproate – Dépakine® 
● Topiramate – Epitomax® 
● Aripiprazole - Abilify® 
FMC du 09/12/2014 11
DDiissuullffuurraammee –– EEssppéérraall® 
● Adjuvant dans la prévention des rechutes dans l'alcoolo-dépendance 
● Provoque un effet antabuse (bouffées congestives, nausées, 
vomissements, tachycardie,...) en cas prise d'alcool 
● Risque de décès par collapsus CV 
● Posologie : 1/j 
● Peu d'adeptes prescripteurs car stratégie aversive voire punitive 
FMC du 09/12/2014 12
AAccaammpprroossaattee –– AAoottaall® 
● Maintien de l'abstinence chez le patient alcoolo-dépendant 
● Similaire aux AA neuromédiateurs. Stimule l'action GABAergique 
● CI : insuffisance rénale, allaitement 
● Posologie : 2 – 2 – 2 si > 60 kg ; 2 – 1 – 1 si < 60 kg 
Peut être mis en route dès le sevrage. Durée de TTT 1 an 
● EI : troubles digestifs, prurit, baisse libido, ... 
● Efficacité modeste 
FMC du 09/12/2014 13
NNaallttrreexxoonnee -- RReevviiaa® 
● Soutien dans le maintien de l'abstinence chez les patients 
alcoolo-dépendants, effet sur le craving 
● Antagoniste opiacé, agit par compétition sur les récepteurs du 
SNC et périphérique, diminue l'effet de récompense 
● CI : insuffisance hépatocellulaire sévère, ATCD de dépendance ou 
SD de sevrage aux opiacés, sujet sous méthadone ou héroïne 
● À éviter : prise simultanée de TTT opiacé 
● Posologie : 1/j durée de TTT 3 mois environ 
● Surveillance fonctions hépatique et rénale 
● EI : troubles digestifs, céphalées, asthénie, baisse libido, … 
● Efficacité inconstante 
FMC du 09/12/2014 14
NNaallmmééffèènnee –– SSeelliinnccrroo® 
● AMM en 02/2013, commercialisé 09/2014 
● 1er TTT pour la réduction de consommation chez les adultes dépendants 
à l'alcool avec consommation à risque élevé 
● Agit sur le système opioïde, bloque l'effet de récompense et diminue 
l'effet de soulagement 
● Posologie : 1 cp 1 à 2 heures avant le risque de consommation. Maxi 1/j, 
cp non sécable 
● Suivi psycho-social associé 
● CI : symptôme de sevrage alcool, patient nécessitant un sevrage 
immédiat, prise d'analgésique opioïde, insuffisance hépatique ou rénale 
sévère 
● EI : nausées, vomissements, vertiges, insomnie, céphalées, état 
confusionnel, hallucinations, dissociation, ... 
FMC du 09/12/2014 15
SSeelliinnccrroo® :: aarrbbrree ddéécciissiioonnnneell ddee pprreessccrriippttiioonn 
1ère consultation 
Diagnostic de dépendance à l'alcool 
Quantification de la consommation 
Évaluation clinique des complications 
Évaluation de la nécessité d'un sevrage 
Consommation s'alcool 
> 6 verres/j (hommes), 
> 4 verres/j (femmes) 
+ 
Dépendance à l'alcool 
Pas de symptôme physique de sevrage 
Pas de nécessité de sevrage immédiat 
Patients potentiellement éligibles à Selincro® 
À réévaluer après 2 semaines 
2ème consultation 
(2 semaines après la 1ère consultation) 
Maintien d'une consommation d'alcool 
> 6 verres/j (hommes), 
> 4 verres/j (femmes) 
Prescription de Selincro® 
+ 
Suivi psychosocial 
Dans le cadre de la consultation 
Nécessité de sevrage 
immédiat ou symptômes 
physiques de sevrage 
Consommation d'alcool 
> 6 verres/j (hommes), 
> 4 verres/j (femmes) 
Patients non éligibles 
à Selincro® 
Patients non éligibles 
à Selincro® 
FMC du 09/12/2014 16
BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall® 
● Historique : 
– TTT utilisé depuis 40 ans comme myorelaxant 
– 2004 : découverte de son efficacité à forte dose sur le craving 
– 2008 : 1ères prescriptions sous la pression des patients, création d'associations 
d'usagers du baclofène, médiatisation, … 
– 14/04/2014 : RTU par ANSM pour 3 ans maxi (encadrement de la prescription, 
remboursement SS) 
– Ce jour, 100 000 patients traités, 2 études en cours, résultats fin 2014 … 
● Aide au maintien de l'abstinence après sevrage chez les patients 
alcoolo-dépendants et en échec des autres traitements 
disponibles + réduction majeure de la consommation. 
Propose l'indifférence et le libre arbitre 
● Analogue structural de l'acide GABA 
FMC du 09/12/2014 17
BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall® 
● CI : allergie au blé (autre que maladie coeliaque), porphyrie, tout 
autre TTT de l'abstinence 
● Précaution si insuffisance rénale, anti-HTA, psychotropes 
● RTU : Prescription si balance bénéfice/risque >0 
● Protocole de prescription à respecter : 
– Mention « hors AMM » 
– Fiche initiation, suivi de traitement, note destinée au patient, attestation mensuelle 
de TTT (sur portail https://www.rtubaclofene.org/) 
– Consultations 1/semaine puis 1/15 j en début de traitement ( possibles par 
téléphone) 
– Si objectif thérapeutique non atteint en 6 à 8 semaines de TTT en phase plateau, à 
réévaluer 
FMC du 09/12/2014 18
BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall® 
● Posologie : 
– Adaptée individuellement, lentement progressive (1/2-1/2-1/2 ...) et dégressive 
(syndrome de sevrage possible à l'arrêt brutal du TTT) 
– La dose la plus faible compatible avec une réponse optimale est recommandée 
– Prescription maxi 1 mois 
– Médecin traitant : prescription maxi 120 mg/j 
– Avis d'un médecin expert si posologie entre 120 et 180 mg/j 
– Avis collégial au sein d'un CSAPA ou CH recommandé si posologie > 180mg/j 
– Ne pas dépasser 300 mg/j 
● EI : 
– Très fréquents : sédation, somnolence (attaques de sommeil) 
– Fréquents : troubles neuro – psy, confusion, vertiges, céphalées, tremblements 
– Rares : paresthésies, dysarthrie, dysgueusie, accouphènes 
– Et beaucoup d'autres décrits ... 
FMC du 09/12/2014 19
BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall® 
● Cadre de prescription à respecter : contraignant pour le patient 
et le prescripteur. Peut faciliter l'adhésion du patient 
● Importance de l'évaluation de la balance bénéfice/risque 
● Suivi psycho-social conseillé ++ 
● 20 – 30% ne répondent pas 
● Taux de réussite ≥ 50% 
Interruption du TTT pour effets secondaires, non observance ou 
motivation insuffisante 
CE N'EST PAS LE MEDICAMENT MIRACLE 
FMC du 09/12/2014 20
AAuuttrreess mmoollééccuulleess 
● GHB – Alcover® 
– Pas d'AMM en France, utilisé en Autriche et Italie 
– Action GABAergique, proche du baclofène 
– Prévention du syndrome de sevrage et maintien de l'abstinence 
● Valproate – Dépakine® 
– 
● Topiramate – Epitomax® 
– Antiépileptique GABAergique 
– Semble le TTT antiépileptique le plus prometteur dans le champ des addictions 
● Aripiprazole – Abilify® 
– Agoniste partiel de la dopamine 
– Résultats variables selon les études 
FMC du 09/12/2014 21
CCoonncclluussiioonnss ssuurr lleess ttrraaiitteemmeennttss 
mmééddiiccaammeenntteeuuxx 
Toutes les études montrent que tous les patients sont améliorés 
quels que soient les TTT proposés, placebo compris 
Ceci montre l'importance de l'investissement de l'équipe 
soignante et des outils psycho-sociaux 
L'accompagnement psycho-social reste la base du traitement 
des conduites addictives 
FMC du 09/12/2014 22
LLaa rréédduuccttiioonn ddee ccoonnssoommmmaattiioonn 
● Introduction 
– S’intègre dans la stratégie de réduction des risques et des dommages 
– « Invention » anglo-saxonne née à Liverpool en 1980 
– Dynamique : pragmatisme et empathie 
– Notion récente en alcoologie 
● Constats 
– Refus de l'abstinence = 1ère raison de refus de démarche de soins 
– Pas de confirmation par essais cliniques et données épidémiologiques que la 
modération durable de consommation chez les alcoolo-dépendants est un leurre 
– Toute réduction de consommation d'alcool est susceptible d'entraîner une réduction 
de la mortalité 
– L'abstinence et son maintien ne peuvent être considérés comme une guérison 
(importance de la qualité de vie) 
FMC du 09/12/2014 23
LLaa rréédduuccttiioonn ddee ccoonnssoommmmaattiioonn 
● Intérêts 
– Permet d'établir une relation de confiance avec le patient qui se sent plus maître de 
sa décision, favorise l'alliance thérapeutique 
– Objectif individualisé 
– La réduction de consommation peut être une étape avant l'abstinence 
● Bénéfices 
– Réduire les dommages 
– Permettre à plus de patients d'être soignés 
– Proposer une alternative à l'abstinence 
– Offrir de nouvelles possibilités thérapeutiques 
– Proposer un soin plus attractif 
FMC du 09/12/2014 24
LLaa rréédduuccttiioonn ddee ccoonnssoommmmaattiioonn 
● La stratégie de réduction des risques et des dommages 
– Impose une approche moins rigide du soignant, qui n'impose pas son objectif au 
patient, elle est plus centrée sur ce dernier 
– Bénéficie à l'ensemble de la population surtout si elle est partagée par des 
professionnels d'autres champs (santé, justice, social, …) 
● Le dogme de l'abstinence était aussi imposé par un triple constat 
– L'alcool étant l'agent pathogène et fauteur de troubles, il faut l'éliminer 
– L'alcoolique ayant tendance à reboire, il doit rester abstinent 
– La médecine s'avérant impuissante à produire un TTT efficace du maintien de 
l'abstinence, il faut recourir à des moyens non médicaux 
FMC du 09/12/2014 25
AAllggoorriitthhmmee 
ddee pprriissee eenn 
cchhaarrggee eenn 
mmééddeecciinnee 
ggéénnéérraallee 
Problème d'alcool ? 
Questionner chaque patient sur 
sa consommation d'alcool 
Dépassement des valeurs seuil 
Questionnaire AUDIT 
négatif positif 
Problème d'alcool : 
Critères de dépendance ? 
négatif positif 
Pas de problème d'alcool 
Reposer la question tous les 5 
ans ou si événement de vie 
important 
Consommation excessive Dépendance à l'alcool 
Objectif : réduction de la 
consommation 
Objectif:abstinence 
Si demande 
du patient 
FMC du 09/12/2014 26
CCoonncclluussiioonnss 
L'alcoolo-dépendance est une pathologie complexe dont la prise en 
charge peut s'avérer difficile en médecine générale, car 
chronophage, peu valorisante parfois 
Elle nécessite de travailler en réseau avec des partenaires des 
champs sanitaires et médico-sociaux 
Mais il s'agit d'un problème majeur de santé publique 
FMC du 09/12/2014 27
Merci de votre attention. 
FMC du 09/12/2014 28
RReeppéérraaggee ddeess ccoonnssoommmmaattiioonnss 
pprroobblléémmaattiiqquueess :: qquueessttiioonnnnaaiirree FFAACCEE 
0 1 2 3 4 Score 
1/ A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l’alcool ? 
jamais <= 1/ mois 2 – 4 / mois 2 – 3 / semaine >= 4 / semaine 
2/ Combien de verres standards buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 
1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 9 > 9 
3/ Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? 
Non Oui 
4/ Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme ? 
Non Oui 
5/ Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ? 
Non Oui 
TOTAL 
 Pour les femmes, un score supérieur ou égal à 4 indique une consommation dangereuse ; 
 Pour les hommes, c’est un score supérieur ou égal à 5. 
 Un score supérieur ou égal à 9 est, dans les deux sexes, en faveur d’une dépendance. 
Entre ces deux seuils, une « intervention brève » (conseil structuré de réduction de la consommation) est indiquée. 
FMC du 09/12/2014 29
QQuueessttiioonnnnaaiirree ssMMAASSTT 
((sshhoorrtt MMiicchhiiggaann AAllccoohhoolliissmm SSccrreeeenniinngg)) 
1. Pensez-vous que vous consommez de l’alcool en quantité plus 
importante que la normale ? 
● Oui = 2 Non = 0 
2. Vos proches vous ont-ils déjà fait des reproches au sujet de votre 
consommation d’alcool ? 
● Oui = 1 Non = 0 
3. Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation 
d’alcool ? 
● Oui = 2 Non = 0 
4. Est-ce que vos amis et vos proches parents pensent que vous êtes un 
buveur normal ? 
● Oui = 0 Non = 2 
5. Arrivez-vous toujours à stopper votre consommation d’alcool quand 
vous le voulez ? 
● Oui = 0 Non = 2 
6. Avez-vous assisté à une réunion d’anciens buveurs (AA, etc…) pour un 
problème d’alcool ? 
● Oui = 2 Non = 0 
7. Est-ce que l’alcool a déjà créé des problèmes entre vous et votre 
conjoint(e) ? 
● Oui = 2 Non = 0 
8. Avez-vous déjà eu des problèmes professionnels à cause de l’alcool ? 
● Oui = 2 Non = 0170 
9. Avez-vous déjà négligé vos obligations, votre famille ou votre travail 
pendant deux jours de suite ou plus en raison de votre consommation 
d’alcool ? 
● Oui = 2 Non = 0 
10. Avez-vous demandé de l’aide ou des conseils à autrui au sujet de votre 
consommation d’alcool ? 
● Oui = 2 Non = 0 
11. Avez-vous déjà été hospitalisé en raison de votre consommation 
d’alcool ? 
● Oui = 2 Non = 0 
12. Avez-vous déjà été arrêté, ne serait-ce que quelques heures, en raison 
d’un état d’ivresse au volant ? 
● Oui = 2 Non = 0 
13. Avez-vous déjà été inculpé d’ivresse au volant ? 
● Oui = 2 Non = 0 
Interprétation : Un total égal ou supérieur à 3 suggère 
fortement une alcoolo-dépendance. 
FMC du 09/12/2014 30

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  • 1. LLaa pprriissee eenn cchhaarrggee ddeess ppaattiieennttss aallccoooolloo--ddééppeennddaannttss eenn mmééddeecciinnee ggéénnéérraallee Dr Joëlle Emerit membre de la SFA CSAPA Molière Le Mans FMC du 9 décembre 2014
  • 2. QQuueellqquueess cchhiiffffrreess ● Alcool = 49 000 morts/an en France = 1ère cause de mortalité évitable en santé publique ● 6% population consomme 40% alcool vendu ● 2 000 000 consommateurs excessifs ; 500 000 à risque de dépendance ● En médecine générale : – 20% patients ont un problème lié à leur consommation d'alcool, sans motif de consultation – 84% des patients ayant un problème d'alcool ne consultent pas pour ce motif – 1,08% des consultations : motif = alcool – 8% des patients à problématique alcool sont soignés, 50% d'entre eux souhaitent une réduction de consommation FMC du 09/12/2014 2
  • 3. de Évolution dess ccoonncceeppttss eenn aaddddiiccttoollooggiiee DDee ll''aallccoooolliissmmee aauuxx ttrroouubblleess ddee ll''uussaaggee dd''aallccooooll ● 1952 - 1968 : DSM I - II : unique diagnostic d'alcoolisme ● 1980 - 1994 : DSM III – IV : concept tri-modal : usage, abus et dépendance ● 2013 : DSM V : continuum de degré de sévérité : – « trouble de l'usage d'une substance » – introduction du critère « craving » – 3 degrés de sévérité – Conséquence : pas de stratégie unique pour un diagnostic donné FMC du 09/12/2014 3
  • 4. LLee mmééddeecciinn ggéénnéérraalliissttee AAcctteeuurr ddee pprreemmiièèrree lliiggnnee ● Spécificités de la place du MG – Acteur de première ligne – Accessibilité facile – Mixité du public reçu, pas de stigmatisation – Ancrage sur l'environnement du patient – Suivi au long cours de certains patients ● Missions du MG dans le champ de l'alcoologie – Repérage précoce des consommations et abus : aborder la consommation d'alcool, test de dépistage (DETA), examen clinique, paraclinique et biologique ... – Intervention brève et conseil minimal – Suivi au long terme des patients alcoolodépendants – Constitution d'un réseau de soins autour du patient FMC du 09/12/2014 4
  • 5. CCoonnssoommmmaattiioonn aallccoooolliiqquuee :: QQuueessttiioonnnnaaiirree DDEETTAA ssppéécciiffiicciittéé ddee 7766%% eett sseennssiibbiilliittéé ddee 7788%% Oui Non 1-Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées? 2-Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation? 3-Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop? 4-Avez-vous déjà eu des besoins d'alcool dès le matin pour vous sentir en forme? TOTAL Score inférieur à 2 (au plus :1 seule réponse positive): consommation occasionnelle et modérée, la personne peut facilement se passer d'alcool sans que cela n'entraîne aucun malaise. Score supérieur ou égal à 2: consommation excessive, il faut la réduire sans tarder pour ne pas évoluer progressivement vers la maladie alcoolique .La plupart du temps, son entourage proche s'est rendu compte de son état. FMC du 09/12/2014 5
  • 6. LLee MMGG :: aacctteeuurr ddee pprreemmiièèrree lliiggnnee ● En pratique – Prendre la patient « où il en est », tenir compte de ce qu'il veut : « faire avec » – Faire émerger une demande au fil des consultations – Accompagner son désir de changement (entretien motivationnel) – Faire avec son déni ou ses résistances (attention au dogme de l'abstinence) – Valoriser sa démarche, le rendre acteur de la prise en charge – Ne pas stigmatiser ● Prise en charge globale, individuelle, si possible pluridisciplinaire qui s'inscrit dans la durée – Globale : intégrer la problématique alcool dans le contexte général du patient, de ses pathologies associées, de ses co-addictions... – Individuelle : tout patient est un cas particulier – Pluridisciplinaire : CMP, CSAPA, acteurs sociaux, ... – Durée : notion du temps différente pour le patient et le soignant FMC du 09/12/2014 6
  • 7. LLee sseevvrraaggee ● Le sevrage est un processus accompagné visant à l'arrêt de toute consommation du produit en cause dans la dépendance ● 10 à 30% des patients nécessitent un sevrage institutionnel ● Accompagner un sevrage, c'est prendre en compte le sujet, la substance et le moment du sevrage ● La demande de sevrage doit faire l'objet d'une élaboration sans précipitation ● Il nécessite un accompagnement et une préparation ● Le sevrage peut être simple ou complexe (si contre-indications : addiction sévère ou poly-addictions, co-morbidités somatiques, psychiatriques ou sociales, ATCD de syndrome de sevrage) ● Il peut être réalisé en ambulatoire ou institutionnel si complexe FMC du 09/12/2014 7
  • 8. LLee sseevvrraaggee aammbbuullaattooiirree ● Mise en place – Déterminer une date de début si possible en début de semaine – Prévoir un arrêt de travail de 1 semaine ● Protocole – Benzo à ½ vie longue : diazépam 10mg toutes les 4 heures à J1 puis diminution de 1 cp par jour jusqu'à arrêt ou diazepam 10 mg toutes les 6 heures de J1 à J3 puis diminution et arrêt en 4 à 7 jours – Vitamines B1 Thiamine : 500 mg/j x 15 jours (prévention de l'encéphalopathie de Gayet Wernicke) ou vitamine B1 – B6 : 1 g/j x 15 jours – Hydratation : 2 à 3 litres/j (eau ou jus de fruits) ● Suivi – par téléphone une fois par jour durant 3 jours puis en consultation 1 fois par semaine durant 3 semaines – avec échelle de Cushman (surveillance pouls, TA, fréquence respiratoire, tremblements, sueurs, agitation et troubles sensoriels) FMC du 09/12/2014 8
  • 9. SSccoorree ddee ggrraavviittéé :: éécchheellllee ddee CCuusshhmmaann SCORE 0 1 2 3 Freq. Cardio. < 80 80 - 100 100 - 120 > 120 TA < 135 136 - 145 146 - 155 > 156 Tremblements aucun mains Membres sup généralisés Sueurs aucune paumes Paumes et front généralisées Agitation aucune discrète Généralisées et incontrôlables hallucinations TOTAL ● Cushman < 5 : Valium® = 0 ● Cushman entre 5 et 7 : Valium® toutes les 4 heures ● Cushman > 7 : Valium® toutes les 3 heures FMC du 09/12/2014 9
  • 10. LL''aapprrèèss sseevvrraaggee ● Poursuite du suivi régulier par médecin traitant ● Post-cure en SSR alcoologie : à proposer en fonction de – La gravité de la dépendance – Les complications somatiques, neuro-psychologiques (réhabilitation cognitive possible) et/ou socio-professionnelles – La motivation du patient ● Admission en hôpital de jour alcoologie ● Suivi en CSAPA ● Suivi en CMP, social... ● Adhésion aux mouvements d'entraide ● ... FMC du 09/12/2014 10
  • 11. LLeess ttrraaiitteemmeennttss mmééddiiccaammeenntteeuuxx ● Médicaments avec AMM – Maintien de l'abstinence ● Disulfurame – Espéral® ● Acamprosate – Aotal® ● Naltrexone - Revia® – Réduction de la consommation ● Nalméfène – Selincro® ● Médicament avec RTU ● Baclofène – Liorésal®, Baclofène Zentiva® ● Autres molécules ● GHB – Alcover® ● Valproate – Dépakine® ● Topiramate – Epitomax® ● Aripiprazole - Abilify® FMC du 09/12/2014 11
  • 12. DDiissuullffuurraammee –– EEssppéérraall® ● Adjuvant dans la prévention des rechutes dans l'alcoolo-dépendance ● Provoque un effet antabuse (bouffées congestives, nausées, vomissements, tachycardie,...) en cas prise d'alcool ● Risque de décès par collapsus CV ● Posologie : 1/j ● Peu d'adeptes prescripteurs car stratégie aversive voire punitive FMC du 09/12/2014 12
  • 13. AAccaammpprroossaattee –– AAoottaall® ● Maintien de l'abstinence chez le patient alcoolo-dépendant ● Similaire aux AA neuromédiateurs. Stimule l'action GABAergique ● CI : insuffisance rénale, allaitement ● Posologie : 2 – 2 – 2 si > 60 kg ; 2 – 1 – 1 si < 60 kg Peut être mis en route dès le sevrage. Durée de TTT 1 an ● EI : troubles digestifs, prurit, baisse libido, ... ● Efficacité modeste FMC du 09/12/2014 13
  • 14. NNaallttrreexxoonnee -- RReevviiaa® ● Soutien dans le maintien de l'abstinence chez les patients alcoolo-dépendants, effet sur le craving ● Antagoniste opiacé, agit par compétition sur les récepteurs du SNC et périphérique, diminue l'effet de récompense ● CI : insuffisance hépatocellulaire sévère, ATCD de dépendance ou SD de sevrage aux opiacés, sujet sous méthadone ou héroïne ● À éviter : prise simultanée de TTT opiacé ● Posologie : 1/j durée de TTT 3 mois environ ● Surveillance fonctions hépatique et rénale ● EI : troubles digestifs, céphalées, asthénie, baisse libido, … ● Efficacité inconstante FMC du 09/12/2014 14
  • 15. NNaallmmééffèènnee –– SSeelliinnccrroo® ● AMM en 02/2013, commercialisé 09/2014 ● 1er TTT pour la réduction de consommation chez les adultes dépendants à l'alcool avec consommation à risque élevé ● Agit sur le système opioïde, bloque l'effet de récompense et diminue l'effet de soulagement ● Posologie : 1 cp 1 à 2 heures avant le risque de consommation. Maxi 1/j, cp non sécable ● Suivi psycho-social associé ● CI : symptôme de sevrage alcool, patient nécessitant un sevrage immédiat, prise d'analgésique opioïde, insuffisance hépatique ou rénale sévère ● EI : nausées, vomissements, vertiges, insomnie, céphalées, état confusionnel, hallucinations, dissociation, ... FMC du 09/12/2014 15
  • 16. SSeelliinnccrroo® :: aarrbbrree ddéécciissiioonnnneell ddee pprreessccrriippttiioonn 1ère consultation Diagnostic de dépendance à l'alcool Quantification de la consommation Évaluation clinique des complications Évaluation de la nécessité d'un sevrage Consommation s'alcool > 6 verres/j (hommes), > 4 verres/j (femmes) + Dépendance à l'alcool Pas de symptôme physique de sevrage Pas de nécessité de sevrage immédiat Patients potentiellement éligibles à Selincro® À réévaluer après 2 semaines 2ème consultation (2 semaines après la 1ère consultation) Maintien d'une consommation d'alcool > 6 verres/j (hommes), > 4 verres/j (femmes) Prescription de Selincro® + Suivi psychosocial Dans le cadre de la consultation Nécessité de sevrage immédiat ou symptômes physiques de sevrage Consommation d'alcool > 6 verres/j (hommes), > 4 verres/j (femmes) Patients non éligibles à Selincro® Patients non éligibles à Selincro® FMC du 09/12/2014 16
  • 17. BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall® ● Historique : – TTT utilisé depuis 40 ans comme myorelaxant – 2004 : découverte de son efficacité à forte dose sur le craving – 2008 : 1ères prescriptions sous la pression des patients, création d'associations d'usagers du baclofène, médiatisation, … – 14/04/2014 : RTU par ANSM pour 3 ans maxi (encadrement de la prescription, remboursement SS) – Ce jour, 100 000 patients traités, 2 études en cours, résultats fin 2014 … ● Aide au maintien de l'abstinence après sevrage chez les patients alcoolo-dépendants et en échec des autres traitements disponibles + réduction majeure de la consommation. Propose l'indifférence et le libre arbitre ● Analogue structural de l'acide GABA FMC du 09/12/2014 17
  • 18. BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall® ● CI : allergie au blé (autre que maladie coeliaque), porphyrie, tout autre TTT de l'abstinence ● Précaution si insuffisance rénale, anti-HTA, psychotropes ● RTU : Prescription si balance bénéfice/risque >0 ● Protocole de prescription à respecter : – Mention « hors AMM » – Fiche initiation, suivi de traitement, note destinée au patient, attestation mensuelle de TTT (sur portail https://www.rtubaclofene.org/) – Consultations 1/semaine puis 1/15 j en début de traitement ( possibles par téléphone) – Si objectif thérapeutique non atteint en 6 à 8 semaines de TTT en phase plateau, à réévaluer FMC du 09/12/2014 18
  • 19. BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall® ● Posologie : – Adaptée individuellement, lentement progressive (1/2-1/2-1/2 ...) et dégressive (syndrome de sevrage possible à l'arrêt brutal du TTT) – La dose la plus faible compatible avec une réponse optimale est recommandée – Prescription maxi 1 mois – Médecin traitant : prescription maxi 120 mg/j – Avis d'un médecin expert si posologie entre 120 et 180 mg/j – Avis collégial au sein d'un CSAPA ou CH recommandé si posologie > 180mg/j – Ne pas dépasser 300 mg/j ● EI : – Très fréquents : sédation, somnolence (attaques de sommeil) – Fréquents : troubles neuro – psy, confusion, vertiges, céphalées, tremblements – Rares : paresthésies, dysarthrie, dysgueusie, accouphènes – Et beaucoup d'autres décrits ... FMC du 09/12/2014 19
  • 20. BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall® ● Cadre de prescription à respecter : contraignant pour le patient et le prescripteur. Peut faciliter l'adhésion du patient ● Importance de l'évaluation de la balance bénéfice/risque ● Suivi psycho-social conseillé ++ ● 20 – 30% ne répondent pas ● Taux de réussite ≥ 50% Interruption du TTT pour effets secondaires, non observance ou motivation insuffisante CE N'EST PAS LE MEDICAMENT MIRACLE FMC du 09/12/2014 20
  • 21. AAuuttrreess mmoollééccuulleess ● GHB – Alcover® – Pas d'AMM en France, utilisé en Autriche et Italie – Action GABAergique, proche du baclofène – Prévention du syndrome de sevrage et maintien de l'abstinence ● Valproate – Dépakine® – ● Topiramate – Epitomax® – Antiépileptique GABAergique – Semble le TTT antiépileptique le plus prometteur dans le champ des addictions ● Aripiprazole – Abilify® – Agoniste partiel de la dopamine – Résultats variables selon les études FMC du 09/12/2014 21
  • 22. CCoonncclluussiioonnss ssuurr lleess ttrraaiitteemmeennttss mmééddiiccaammeenntteeuuxx Toutes les études montrent que tous les patients sont améliorés quels que soient les TTT proposés, placebo compris Ceci montre l'importance de l'investissement de l'équipe soignante et des outils psycho-sociaux L'accompagnement psycho-social reste la base du traitement des conduites addictives FMC du 09/12/2014 22
  • 23. LLaa rréédduuccttiioonn ddee ccoonnssoommmmaattiioonn ● Introduction – S’intègre dans la stratégie de réduction des risques et des dommages – « Invention » anglo-saxonne née à Liverpool en 1980 – Dynamique : pragmatisme et empathie – Notion récente en alcoologie ● Constats – Refus de l'abstinence = 1ère raison de refus de démarche de soins – Pas de confirmation par essais cliniques et données épidémiologiques que la modération durable de consommation chez les alcoolo-dépendants est un leurre – Toute réduction de consommation d'alcool est susceptible d'entraîner une réduction de la mortalité – L'abstinence et son maintien ne peuvent être considérés comme une guérison (importance de la qualité de vie) FMC du 09/12/2014 23
  • 24. LLaa rréédduuccttiioonn ddee ccoonnssoommmmaattiioonn ● Intérêts – Permet d'établir une relation de confiance avec le patient qui se sent plus maître de sa décision, favorise l'alliance thérapeutique – Objectif individualisé – La réduction de consommation peut être une étape avant l'abstinence ● Bénéfices – Réduire les dommages – Permettre à plus de patients d'être soignés – Proposer une alternative à l'abstinence – Offrir de nouvelles possibilités thérapeutiques – Proposer un soin plus attractif FMC du 09/12/2014 24
  • 25. LLaa rréédduuccttiioonn ddee ccoonnssoommmmaattiioonn ● La stratégie de réduction des risques et des dommages – Impose une approche moins rigide du soignant, qui n'impose pas son objectif au patient, elle est plus centrée sur ce dernier – Bénéficie à l'ensemble de la population surtout si elle est partagée par des professionnels d'autres champs (santé, justice, social, …) ● Le dogme de l'abstinence était aussi imposé par un triple constat – L'alcool étant l'agent pathogène et fauteur de troubles, il faut l'éliminer – L'alcoolique ayant tendance à reboire, il doit rester abstinent – La médecine s'avérant impuissante à produire un TTT efficace du maintien de l'abstinence, il faut recourir à des moyens non médicaux FMC du 09/12/2014 25
  • 26. AAllggoorriitthhmmee ddee pprriissee eenn cchhaarrggee eenn mmééddeecciinnee ggéénnéérraallee Problème d'alcool ? Questionner chaque patient sur sa consommation d'alcool Dépassement des valeurs seuil Questionnaire AUDIT négatif positif Problème d'alcool : Critères de dépendance ? négatif positif Pas de problème d'alcool Reposer la question tous les 5 ans ou si événement de vie important Consommation excessive Dépendance à l'alcool Objectif : réduction de la consommation Objectif:abstinence Si demande du patient FMC du 09/12/2014 26
  • 27. CCoonncclluussiioonnss L'alcoolo-dépendance est une pathologie complexe dont la prise en charge peut s'avérer difficile en médecine générale, car chronophage, peu valorisante parfois Elle nécessite de travailler en réseau avec des partenaires des champs sanitaires et médico-sociaux Mais il s'agit d'un problème majeur de santé publique FMC du 09/12/2014 27
  • 28. Merci de votre attention. FMC du 09/12/2014 28
  • 29. RReeppéérraaggee ddeess ccoonnssoommmmaattiioonnss pprroobblléémmaattiiqquueess :: qquueessttiioonnnnaaiirree FFAACCEE 0 1 2 3 4 Score 1/ A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l’alcool ? jamais <= 1/ mois 2 – 4 / mois 2 – 3 / semaine >= 4 / semaine 2/ Combien de verres standards buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 9 > 9 3/ Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? Non Oui 4/ Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme ? Non Oui 5/ Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ? Non Oui TOTAL  Pour les femmes, un score supérieur ou égal à 4 indique une consommation dangereuse ;  Pour les hommes, c’est un score supérieur ou égal à 5.  Un score supérieur ou égal à 9 est, dans les deux sexes, en faveur d’une dépendance. Entre ces deux seuils, une « intervention brève » (conseil structuré de réduction de la consommation) est indiquée. FMC du 09/12/2014 29
  • 30. QQuueessttiioonnnnaaiirree ssMMAASSTT ((sshhoorrtt MMiicchhiiggaann AAllccoohhoolliissmm SSccrreeeenniinngg)) 1. Pensez-vous que vous consommez de l’alcool en quantité plus importante que la normale ? ● Oui = 2 Non = 0 2. Vos proches vous ont-ils déjà fait des reproches au sujet de votre consommation d’alcool ? ● Oui = 1 Non = 0 3. Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation d’alcool ? ● Oui = 2 Non = 0 4. Est-ce que vos amis et vos proches parents pensent que vous êtes un buveur normal ? ● Oui = 0 Non = 2 5. Arrivez-vous toujours à stopper votre consommation d’alcool quand vous le voulez ? ● Oui = 0 Non = 2 6. Avez-vous assisté à une réunion d’anciens buveurs (AA, etc…) pour un problème d’alcool ? ● Oui = 2 Non = 0 7. Est-ce que l’alcool a déjà créé des problèmes entre vous et votre conjoint(e) ? ● Oui = 2 Non = 0 8. Avez-vous déjà eu des problèmes professionnels à cause de l’alcool ? ● Oui = 2 Non = 0170 9. Avez-vous déjà négligé vos obligations, votre famille ou votre travail pendant deux jours de suite ou plus en raison de votre consommation d’alcool ? ● Oui = 2 Non = 0 10. Avez-vous demandé de l’aide ou des conseils à autrui au sujet de votre consommation d’alcool ? ● Oui = 2 Non = 0 11. Avez-vous déjà été hospitalisé en raison de votre consommation d’alcool ? ● Oui = 2 Non = 0 12. Avez-vous déjà été arrêté, ne serait-ce que quelques heures, en raison d’un état d’ivresse au volant ? ● Oui = 2 Non = 0 13. Avez-vous déjà été inculpé d’ivresse au volant ? ● Oui = 2 Non = 0 Interprétation : Un total égal ou supérieur à 3 suggère fortement une alcoolo-dépendance. FMC du 09/12/2014 30