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Innovations dans la prise en charge et la
     prévention du paludisme grave



            WELE Mamadou, Ph.D Université de Bamako/ Mali

                        Atelier Paludisme 2011
Définition du paludisme grave

o Présence au moins un des paramètres cliniques et biologiques associés à un risque
  accru de décès combinée avec la présence de la parasitémie à P. falciparum.


 Cliniques                                                 Biologiques
   Prostration                            Anémie sévère (<5g/dl enfant, Hb<7g/dl adulte)
   Troubles de conscience                 Hypoglycémie (<2,2 mmol/l)
   Respiration acidosique                 Acidose (bicar < 15)
   Convulsions répétées                   Hyperlactatémie (>5)
   Collapsus cardiovasculaire             Hyperparasitémie (4%)
   Œdème pulmonaire                       Insuffisance rénale (créat > 265, diurèse < 400l/j)
   Saignement anormal
   Ictère
   Hémoglobinurie macroscopique



                                  Atelier Paludisme 2011                                   2
Groupes à risque

     Enfants                                                  Femmes enceintes

  Jeunes enfants
                                                o Susceptibilité ≠ nombre de grossesses
  Anémie sévère
  Détresse respiratoire                         o Effets en fonction de l’endemicité

                                                     Troubles de conscience
  Grands enfants
  Troubles neurologiques                             Mortalité fœto-maternelle
  Crises convulsives
                                                     Anémie



Adultes: Différentes espèces de Plasmodium, sujets affaiblis, non immuns,
         zones d’endemicité faible: Amerique latine, Asie

                                    Atelier Paludisme 2011                                3
Innovations dans la prise en charge du paludisme grave




                       Atelier Paludisme 2011            4
Quinine

o Pendant longtemps le traitement de choix du paludisme grave

o Milieu hospitalier / Effets cardiaques, hypoglycémiants




                   Dérivés d’artémisinine
                      Artémether/ Artésunate




                            Atelier Paludisme 2011              5
o Etude randomisée: Adultes    Bangladesh, Inde, Indonesie et Myanmar

o AS en IV: 2,4 mg/kg a 0, 12, 24 h, et /j      n=730

o QN en IV: 20 mg/ kg, 4h 10 mg/kg 3X/j n=731

o Mortalité: AS 15% (107/730)
             QN: 22% (164/731)   p=0,0002


o AS mieux toleré

o QN associée à hypoglycemie p=0,009
                                                                      Courbe de survie des patients à l'hôpital
                                                                      Tous les patients sont soit décédés à l'hôpital ou ressortis guéris, tous
                                                                      les décès sont alors inclus



       AS: devenir un traitement de choix du paludisme grave pour les adultes
                                             Atelier Paludisme 2011                                                                    6
o Etude randomisée chez les enfants                o Mortalité
                                                     AS: 8,5%
                                                     QN: 10, 9%     p=0,0022
o 9 pays/11 centres: Mozambique,
Gambie, Ghana, Kenya, Tanzanie, Nigeria,           o AS = moins de Coma, convulsions
Ouganda, Rwanda, et RDC

                                                   o Artesunate mieux toleré
o 5425 enfants

  AS: 2712                                          AS       Réduction substantielle de la mortalité
  QN: 2713                                         chez les enfants africains avec paludisme grave


                                           Atelier Paludisme 2011                                      7
o Etablissements de santé primaire / Milieu rural

o 72 Enfants

o DHA supp +SP/ 3 j

o AR IM +SP/ 3j

o Deux traitements ont été efficaces et bien tolérés

o Taux de clearance des parasites et de la fièvre = comparables dans les 2 groupes



    Ajouter DHA supp à l'arsenal de la gestion du paludisme grave

                                         Atelier Paludisme 2011                      8
Artesunate vs Quinine

o Plus efficace, sans danger

o Réactions de type hypersensibilité rares chez certains patients

o Difficulté d’administration en milieu non hospitalier

o Résultats des études précédents probants



                    Confirmation dans des programmes de prise en chrage?




                                   Atelier Paludisme 2011                  9
o Niveau communautaire en zone rurale

          Durée de la fievre et fréquence respiratoire



    Signes d’anemie sevère chez un jeune enfant avec paleur
        ( Morgensen et al, Acta tropica 2006, Tanzanie)




      Réexaminer et intégrer dans la gestion des programmes
       de maladies de l'enfance (Ringsted et al, Malaria Journal 2006, Tanzanie)




                                   Atelier Paludisme 2011                          10
o Traitement    adjuvent: EPO

  Evaluer l'innocuité à court terme de EPO à des doses élevées combinée à la quinine

   Aucune augmentation significative dans le taux de létalité 20% ( Picot et al, Malaria
Journal 2009)




                                    Atelier Paludisme 2011                                 11
Innovations dans la prévention du paludisme grave




                   Atelier Paludisme 2011           12
Réduction du nombre de cas de paludisme simple




Diminution du nombre de cas de formes graves




                  Atelier Paludisme 2011         13
Etude double aveugle controlée placebo TPI (Tanzanie, Mali)


                                           TPI


o Avec MQ        réduire les épisodes de                Protection substantielle contre les épisodes
paludisme chez les nourrissons                          cliniques de paludisme, l'infection et l'anémie
   ( Gosling et al, lancet 2009)                        chez les enfants utilisant MI
                                                         ( Dicko et al, Plos Medecine 2011)




                            Réduction nombre de cas graves

                                            Atelier Paludisme 2011                                        14
Conclusion

o Il existe des dérivés d’artémisinine en cours développement ayant fait leur preuve
  d’efficacité dans des essais cliniques



o Ils ne sont pas utilisés dans la majeure partie des cas de paludisme grave



o Il existe des TPI en phase d’essai  diminuer le risque de forme simple, par
  conséquent de formes graves chez les enfants




                                    Atelier Paludisme 2011                             15
Merci de votre aimable attention




          Atelier Paludisme 2011   16
Bibliographie

o   Barnes K I, Mwenechanya J, Tembo M et al, (2004) Efficacy of rectal artesunate compared with parenteral quinine
    in initial treatment of moderately severe malaria in African children and adults: a randomised studyLancet 363:
    1598–605
o   Milner Jr DA, Montgomery J, Seydel KB and Rogerson S J (2008) Severe malaria in children and pregnancy: an
    update and perspective. Trends in Parasitology Vol.24 No.12

o   Mogensen CB, Soerensen J, Bjorkman A, and Montgomery S (2006) Algorithm for the diagnosis of anaemia
    without laboratory facilities among small children in a malaria endemic area of rural Tanzania Acta Tropica 99 :
    119–125

o   Picot S, Bienvenu AL, Konate S et al, (2009) Safety of epoietin beta-quinine drug combination in children with
    cerebral malaria in Mali Malaria Journal 8:169

o   Dondorpl AM, Fanellol CI, Hendriksen ICE (2010), Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum
    malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial Lancet 13: 1647–1657
.
o   Ringsted FM, Bygbjerg IbC and Samuelsen H (2006) Early home-based recognition of anaemia via general danger
    signs, in young children, in a malaria endemic community in north-east Tanzania Malaria Journal 5:111

o   South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group (2005) Artesunate versus quinine for
    treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial Lancet 366: 717–25

                                                Atelier Paludisme 2011                                                 17

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Innovations dans la prise en charge et la prévention du paludisme grave

  • 1. Innovations dans la prise en charge et la prévention du paludisme grave WELE Mamadou, Ph.D Université de Bamako/ Mali Atelier Paludisme 2011
  • 2. Définition du paludisme grave o Présence au moins un des paramètres cliniques et biologiques associés à un risque accru de décès combinée avec la présence de la parasitémie à P. falciparum. Cliniques Biologiques Prostration Anémie sévère (<5g/dl enfant, Hb<7g/dl adulte) Troubles de conscience Hypoglycémie (<2,2 mmol/l) Respiration acidosique Acidose (bicar < 15) Convulsions répétées Hyperlactatémie (>5) Collapsus cardiovasculaire Hyperparasitémie (4%) Œdème pulmonaire Insuffisance rénale (créat > 265, diurèse < 400l/j) Saignement anormal Ictère Hémoglobinurie macroscopique Atelier Paludisme 2011 2
  • 3. Groupes à risque Enfants Femmes enceintes Jeunes enfants o Susceptibilité ≠ nombre de grossesses Anémie sévère Détresse respiratoire o Effets en fonction de l’endemicité Troubles de conscience Grands enfants Troubles neurologiques Mortalité fœto-maternelle Crises convulsives Anémie Adultes: Différentes espèces de Plasmodium, sujets affaiblis, non immuns, zones d’endemicité faible: Amerique latine, Asie Atelier Paludisme 2011 3
  • 4. Innovations dans la prise en charge du paludisme grave Atelier Paludisme 2011 4
  • 5. Quinine o Pendant longtemps le traitement de choix du paludisme grave o Milieu hospitalier / Effets cardiaques, hypoglycémiants Dérivés d’artémisinine Artémether/ Artésunate Atelier Paludisme 2011 5
  • 6. o Etude randomisée: Adultes Bangladesh, Inde, Indonesie et Myanmar o AS en IV: 2,4 mg/kg a 0, 12, 24 h, et /j n=730 o QN en IV: 20 mg/ kg, 4h 10 mg/kg 3X/j n=731 o Mortalité: AS 15% (107/730) QN: 22% (164/731) p=0,0002 o AS mieux toleré o QN associée à hypoglycemie p=0,009 Courbe de survie des patients à l'hôpital Tous les patients sont soit décédés à l'hôpital ou ressortis guéris, tous les décès sont alors inclus AS: devenir un traitement de choix du paludisme grave pour les adultes Atelier Paludisme 2011 6
  • 7. o Etude randomisée chez les enfants o Mortalité AS: 8,5% QN: 10, 9% p=0,0022 o 9 pays/11 centres: Mozambique, Gambie, Ghana, Kenya, Tanzanie, Nigeria, o AS = moins de Coma, convulsions Ouganda, Rwanda, et RDC o Artesunate mieux toleré o 5425 enfants AS: 2712 AS Réduction substantielle de la mortalité QN: 2713 chez les enfants africains avec paludisme grave Atelier Paludisme 2011 7
  • 8. o Etablissements de santé primaire / Milieu rural o 72 Enfants o DHA supp +SP/ 3 j o AR IM +SP/ 3j o Deux traitements ont été efficaces et bien tolérés o Taux de clearance des parasites et de la fièvre = comparables dans les 2 groupes Ajouter DHA supp à l'arsenal de la gestion du paludisme grave Atelier Paludisme 2011 8
  • 9. Artesunate vs Quinine o Plus efficace, sans danger o Réactions de type hypersensibilité rares chez certains patients o Difficulté d’administration en milieu non hospitalier o Résultats des études précédents probants Confirmation dans des programmes de prise en chrage? Atelier Paludisme 2011 9
  • 10. o Niveau communautaire en zone rurale Durée de la fievre et fréquence respiratoire Signes d’anemie sevère chez un jeune enfant avec paleur ( Morgensen et al, Acta tropica 2006, Tanzanie) Réexaminer et intégrer dans la gestion des programmes de maladies de l'enfance (Ringsted et al, Malaria Journal 2006, Tanzanie) Atelier Paludisme 2011 10
  • 11. o Traitement adjuvent: EPO Evaluer l'innocuité à court terme de EPO à des doses élevées combinée à la quinine Aucune augmentation significative dans le taux de létalité 20% ( Picot et al, Malaria Journal 2009) Atelier Paludisme 2011 11
  • 12. Innovations dans la prévention du paludisme grave Atelier Paludisme 2011 12
  • 13. Réduction du nombre de cas de paludisme simple Diminution du nombre de cas de formes graves Atelier Paludisme 2011 13
  • 14. Etude double aveugle controlée placebo TPI (Tanzanie, Mali) TPI o Avec MQ réduire les épisodes de Protection substantielle contre les épisodes paludisme chez les nourrissons cliniques de paludisme, l'infection et l'anémie ( Gosling et al, lancet 2009) chez les enfants utilisant MI ( Dicko et al, Plos Medecine 2011) Réduction nombre de cas graves Atelier Paludisme 2011 14
  • 15. Conclusion o Il existe des dérivés d’artémisinine en cours développement ayant fait leur preuve d’efficacité dans des essais cliniques o Ils ne sont pas utilisés dans la majeure partie des cas de paludisme grave o Il existe des TPI en phase d’essai diminuer le risque de forme simple, par conséquent de formes graves chez les enfants Atelier Paludisme 2011 15
  • 16. Merci de votre aimable attention Atelier Paludisme 2011 16
  • 17. Bibliographie o Barnes K I, Mwenechanya J, Tembo M et al, (2004) Efficacy of rectal artesunate compared with parenteral quinine in initial treatment of moderately severe malaria in African children and adults: a randomised studyLancet 363: 1598–605 o Milner Jr DA, Montgomery J, Seydel KB and Rogerson S J (2008) Severe malaria in children and pregnancy: an update and perspective. Trends in Parasitology Vol.24 No.12 o Mogensen CB, Soerensen J, Bjorkman A, and Montgomery S (2006) Algorithm for the diagnosis of anaemia without laboratory facilities among small children in a malaria endemic area of rural Tanzania Acta Tropica 99 : 119–125 o Picot S, Bienvenu AL, Konate S et al, (2009) Safety of epoietin beta-quinine drug combination in children with cerebral malaria in Mali Malaria Journal 8:169 o Dondorpl AM, Fanellol CI, Hendriksen ICE (2010), Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial Lancet 13: 1647–1657 . o Ringsted FM, Bygbjerg IbC and Samuelsen H (2006) Early home-based recognition of anaemia via general danger signs, in young children, in a malaria endemic community in north-east Tanzania Malaria Journal 5:111 o South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group (2005) Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial Lancet 366: 717–25 Atelier Paludisme 2011 17