Ce qu'il faut pour le Traitement Intermittent Présomptif du Paludisme chez les enfants et femmes enceintes - Présentation de la 5e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Jean Biram SARR - Etudiant - Chercheur - Institut de Recherche pour le Développement (IRD) - Dakar, Sénégal - sarrjeanbirame@yahoo.fr

1. qu’
Ce qu’il faut pour le Traitement
Pré
Intermittent Présomptif du
Paludisme chez les enfants
& femmes enceintes
Jean Biram SARR
EVALUATION
par les FACILITATEURS
Atelier Paludisme 2007
Institut Pasteur de Madagascar
Espoir Pour La Santé IRD-UR024

2. Généralités
ralité
Afrique subsaharienne
- 30 millions/an de femmes tombent enceintes dans des zones à
forte transmission palustre.
- 5% des femmes enceintes ont accès à des interventions efficaces
Dans les milieux endémiques à forte transmission palustre
– 2 à 15% de l'anémie maternelle
– 5 à 14 % de l'insuffisance pondérale des nouveau-nés
– 30 % des cas d'insuffisance pondérale "évitable" à la naissance
– 3 à 5% des décès néonatals
• Malnutrition,
• déséquilibre alimentaire,
↑ Incidence palustre
• Co-infections (VIH), pauvreté
Source : OMS 2002

3. Chloroquino-résistance
Avant années 60: CQ, médicament miracle
Ex: Nivaquinisation à Madagascar
Après 1960 Début de résistance

4. SP: Sulfadoxine-Pyriméthamine
Apparition rapide de la résistance SP

5. Traitement Préventif intermittant (TPI)
Le traitement préventif intermittent du paludisme consiste
en la prise d’un antipaludéen à dose curatif périodique dans le
but de prévenir l’infestation palustre.
- Femmes enceintes 2-3° trim. ( ↓ anémies, ↑ poids naissance)
- Enfants (↓ morbidité & mortalité)
Vitesse de la croissance fœtale
Traitement Traitement
Apparition des mouvements
Dernier
actifs du fœtus
mois
10 16 20 30
Conception Semaines de gestation Naissance

6. Avantages et Limites de la TPI
TPI
– Sulfadoxine-pyriméthamine (SP)
– Femmes enceintes: 3 comp en prise unique SP: S=500mg ; P=25mg)
– Combinaisons Artésunate + AQ ou SP…
• Avantages: Simple & sure (Administration d’une dose complète et
curative à la fois), coût efficace (Utilisation d’un anti-paludien
efficace), bonne surveillance Administration à des périodes précises
de grossesse
• Limites : Pression de sélection, résistances

7. TPI chez la femme enceinte: études
Malawi (Schultz and al, 1999)
Schéma thérapeutique: 2 doses de SP (S=500mg, P=25mg) vs 1 dose vs
traitement complet CQ
2 doses: ↑ clairance parasitaire, ↑ Poids pondérale à la naissance
↓ Proportion d’enfants hypotrophes faible
2 doses vs 3 doses SP: Pas de différence significative
Kenya (Shulman ce, and al, 1999)
S=500mg, P=25mg en 3 doses
↓anémie,
↓ nvx nés hypertrophiés
↑Poids à la naissance
↑ efficacité

8. TPI chez l’enfant: études
Tanzanie/IFAKARA (Schellenberg D et al. Lancet 2001;357:1471-7) : 2000-2005
• ↓ 50% de l’incidence des anémies graves
• ↓ 59% des accès palustres cliniques
• Pas d’effet rebond
• Persistance d’une protection 12 mois après l’arrêt de l’intervention
100
Percentage free of disease
90
Tanzanie
80
70
Placebo
↓ % d’enfants avec SP SP
60 p-value for logrank test: 0.006
0 2 4 6 8 10 12 14
Time (Months) since 30 days after dose 3
John J Aponte, 4th MIM Conference – Yaundé November 2005

9. TPI chez la femme enceinte: Limites
Afrique de l’Est: EANMAT

10. TPI chez les enfants: Limites
Afrique de l’Ouest: Côte d’Ivoire (Djaman JA, 2003) ½ comp/kg

11. Autres molécules utilisées en TPI (1)
Méfloquine
• Nigeria: 33 femmes 12.5 mg/kg (1 dose)
Bonne tolérance, rapide efficacité↑, Pas d’effets IIaires
materno-fœtales défavorable (Okeyeh jn, 1996)
• Malawi : 4187 femmes avec complications prénatales CQ (10mg/kg/j 7j) vs
MQ (25mg/kg 2 doses)
- 60% femmes présentent des complications mineures, pas décès
↑effets IIaires, similaire pour CQ que AQ (Steketee rw, 1996)
• Thaïlande: 208 femmes MQ (25mg/kg vs CQ) 2 doses
- Pas de différence significative entre MQ vs CQ
- Effets IIaires élevés (18% vertiges, 35% nausées, avortement…)
- Mortinaissance 4.5% MQ vs 1.6% CQ (Nosten f and al, 1999)

12. Autres molécules utilisées en TPI (2)
Azythromycine
Thaïlande (202 femmes non gestantes)
Artésunate (200mg 1prise) + Azithromycine (500mg/j 3j) vs artesunate + MQ
44% d’éfficacité pour AAz vs 98% AMQ
↑Effets IIaires pour AAz (Krudsood s, 2000)
Proguanil
Nigeria (200 femmes 100mg/j)
- Bonne tolérence, efficacité élevée les trois trimestres (Fleming af, 1986)
Artemisinine
- Gambie (Deen JL, 2001) 50 femmes
Bonne tolérance & efficacité
-Thaïlande (Nosten F, 2006) 108 femmes

13. Quelles alternatives?
Les combinaisons
Pas assez d’alternatives
- Éthique
- Utilisation limitée des anti-paludiques: tétracycline, Doxy, Primaquine, Halo…
- Retard de changement thérapeutique
Conditions
1- Favoriser les molécules à ½ longue: MQ, LM, Piperaquine
2- Éviter d’utiliser ces molécules en monothérapie résistances
3- Action synergétique ou additive des molécules combinées
4- Acceptabilité du médicament
5- Rapport coût/efficacité↑
6- Posologie simple et adéquate/ des faciès épidémiologiques

14. Perspectives (1)
Encourager les essais cliniques phase II/III en TPI
• Dihydroartemisinin-piperaquine
- Utlisée en Chine, Vietnam, Combodge, Asie Sud Est et zones
multirésistantes
- Bonne efficace & tolérance au 1er trimestre (Nigeria)
-Phase II/III Asie Sud Est en Afrique
• Méfloquine + Azithromycin
Avantages: ↓ infections maternelles et prénatales et MST (VIH, gonoccocie…)
asociées à une faible poids de naissance & anémie, avortements
↑ poids de naissance
Combinaison prometteur sécurisant et efficace Phase II/III

15. Perspectives (2)
Développer des politiques de mise en place de TPI
appropriés en fonction des contextes épidémiologiques
Assurer la disponibilité et à prix abordable des anti-
paludéens utilisées en TPI et renforcer sa couverture
Renforcer la couverture des anti-paludéens utilisés en TPI
Soutenir les activités des sensibilisation sur l’importance
de la TPI chez les enfants et femmes enceintes
Renforcer partenariat entre services de santé maternelle,
les programmes préventifs de lutte et les bailleurs
Pharmacovigilence, lutter contre la pauvreté

16. Ensemble
développons
straté
des stratégies

17. Merci de votre
attention

18. Bibliographie (1)
1- http://rbm.who.int/amd2003/french/2001.htm
2- Schultz LJ, Steketee RW, Macheso A, Kazembe P, Chitsulo L, Wirima JJ: The efficacy of antimalarial
regimens containing sulfadoxine-pyrimethamine and/or chloroquine in preventing peripheral and
placental Plasmodium falciparum infection among pregnant women in Malawi, Am J Trop Med Hyg. 1994
Nov;51(5):515-22.
3- Shulman CE, Dorman EK, Cutts F, Kawuondo K, Bulmer JN, Peshu N, Marsh K: Intermittent
sulphadoxine-pyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a
randomised placebo-controlled trial; Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):632-6.
4- Schellenberg D, Menendez C, Kahigwa E, Aponte J, Vidal J, Tanner M, Mshinda H, Alonso P:
Intermittent treatment for malaria and anaemia control at time of routine vaccinations in Tanzanian
infants: a randomised, placebo-controlled trial.
Lancet. 2001 May 12;357(9267):1471-7
East African Network for Monitoring Antimalarial Treatment (EANMAT): The efficacy of antimalarial
monotherapies, sulphadoxine-pyrimethamine and amodiaquine in East Africa: implications for sub-
regional policy; Trop Med Int Health. 2003 Oct;8(10):860-7.
McGready R, Ashley EA, Tan SO, Brabin B, Nosten F: Re: Malaria in pregnancy.
BJOG. 2006 Feb;113(2):246.
Nosten F, Vincenti M, Simpson J, Yei P, Thwai KL, de Vries A, Chongsuphajaisiddhi T, White NJ: The
effects of mefloquine treatment in pregnancy.Clin Infect Dis. 1999 Apr;28(4):808-15.

19. Bibliographie (2)
J.A. Djaman (1)*, P. C. Kauffy (2), W. Yavo (2), L. K. Basco (3) & M. Kone (2): Evaluation in vivo de
l'efficacité thérapeutique de l’association sulfadoxine-pyriméthamine au cours du paludisme non
compliqué chez les enfants de Yopougon (Abidjan, Côte d'Ivoire). Manuscrit n° 2531.
“Thérapeutique”.Reçu le 19 février 2003.Accepté le 12 novembre 2003
Okeyeh JN, Lege-Oguntoye L, Emembolu JO, Agbo M: Malaria in pregnancy: efficacy of a low dose of
mefloquine in an area holoendemic for multi-drug resistant Plasmodium falciparum. Ann Trop Med
Parasitol. 1996 Jun;90(3):265-8
Steketee RW, Wirima JJ, Slutsker L, Khoromana CO, Heymann DL, Breman JG: Malaria treatment and
prevention in pregnancy: indications for use and adverse events associated with use of chloroquine or
mefloquine. Am J Trop Med Hyg. 1996;55(1 Suppl):50-6.
Krudsood S, Silachamroon U, Wilairatana P, Singhasivanon P, Phumratanaprapin W, Chalermrut K,
Phophak N, Popa C: A randomized clinical trial of combinations of artesunate and azithromycin for
treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in Thailand.Southeast Asian J Trop Med
Public Health. 2000 Dec;31(4):801-7.
Fleming AF, Ghatoura GB, Harrison KA, Briggs ND, Dunn DT: The prevention of anaemia in pregnancy in
primigravidae in the guinea savanna of Nigeria. Ann Trop Med Parasitol. 1986 Apr;80(2):211-33
Deen JL, von Seidlein L, Pinder M, Walraven GE, Greenwood BM: The safety of the combination
artesunate and pyrimethamine-sulfadoxine given during pregnancy.Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001 Jul-
Aug;95(4):424-8.