Le diagnostic et le traitement des maladies coronariennes (French) Symposia presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur. CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.

1. William E. Battle, M.D., FACP, FACC
HSC January, 2012

2. Quelle est l'ampleur du problème?
HSC January, 2012

3. T
Taux de mortalité global des Etats-Unis les maladies cardiaques et accidents
vasculaires cérébraux en 2007
• 251.2 décès pour 100 000 habitants
• 405.9 décès pour 100 000 hommes noirs
• 294.0 décès pour 100 000 hommes de race blanche
• 286.1 décès pour 100 000 femmes noires
• 205.7 décès pour 100 000 femmes blanches
Circulation.2011;123:459-
HSC January, 2012

4. Les maladies cardiaques sont la principale cause de décès dans le
monde
80% des décès dans le monde surviennent dans les pays à revenu
faible et intermédiaire
On insiste actuellement mis sur la prévention primaire et l'accent est
mis sur la maladie coronarienne
Gaziano, T. A., Lancet.2006;368(9536):679-686.
HSC January, 2012

5. Le ″Polypill" Trials
• L'étude Polycap Indien (TIPS)
• Essai pilote de pilule (UA, Royaume-Uni, Nouvelle-
Zélande, IN, BR, NLD)
• Sri Lanka Polypill
Wald, N. et. al., BMJ. 2003;326: 1419
HSC January, 2012

6. Quelle est la "polypill"?
• L'un des trois médicaments antihypertenseurs: IEC, diurétiques, β
bloquants
• ASA
• ″Statine″
• L'acide folique
Wald, N. et al. BMJ. 2003;326:1419
HSC January, 2012

7. •Histoire
.L'examen physique
.ECG
•Radiographie thoracique
.Des études spéciales
HSC January, 2012

8. Histoire: syndrome angineux
• Localisation: poitrine, le cou, la mâchoire, des dents, la gorge,les
épaules, les bras
• Provocation: l'effort, la colère, d'appréhension, de repos, nocturne
• Durée: cinq à vingt minutes
• Relief: enlèvement de relance provocateur
Equivalent angineuse
• Essoufflement
• diaphorèse
HSC January, 2012

9. •Histoire
.L'examen physique
HSC January, 2012

10. Examen physique
. Transitoires sonores quatrième coeur, lors de douleurs à la
poitrine
. Murmure transitoires d'une régurgitation mitrale, lors de
douleurs à la poitrine
. Transient fractionnement paradoxal de la deuxième bruit
cardiaque, lors de douleurs à la poitrine
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11. • Histoire
. L'examen physique
. ECG
HSC January, 2012

12. ECG
. S-T défrisage
• Preuve de l'infarctus du myocarde antérieur
HSC January, 2012

13. • Histoire
. L'examen physique
. ECG
. Radiographie thoracique
HSC January, 2012

14. Radiographie thoracique
• Calcification coronaire
HSC January, 2012

15. Histoire
.L'examen physique
.ECG
.Radiographie thoracique
.Des études spéciales
HSC January, 2012

16. Études Spéciales
• L'épreuve d'effort
Tapis roulant
Vélos
. Tests de stress pharmacologique
Dobutamine
L'adénosine
HSC January, 2012

17. Critères pour une TST adéquat
.ECG de repos normal
.
Utiliser un protocole standard
.Doit atteindre l'âge maximal de 85%
prédit RH
."Positive" de réponse pour ischémiques
du myocarde ≥ 1,0 mm horizontal
décalage du segment ST
HSC January, 2012

18. Contre
. Anomalies ECG
. bloqueur β Rx
. La capacité d'exercice limitée
. Symptomatique sténose valvulaire
aortique
. L'angor instable
. Insuffisance cardiaque congestive
. Incontrôlée hypertension systémique
HSC January, 2012

19. Sensibilité (Le nombre de maladies reprises est détecté)
Spécificité (Le nombre de fois la normale est détecté)
La méta-analyse, 58 rapports publiés (11,691 pts) dans lesquels les
patients avaient subi une coronarographie et deux tests d'effort, la
sensibilité moyenne était de 67%, spécificité moyenne était de
72%. Dans trois études avec des évaluations en série, ces valeurs
étaient de 50% et 90% respectivement.
Circulation.1997,96:345-354
HSC January, 2012

20. Exercice de protocole standard
Après avoir atteint l'âge maximal d'au moins 85% prévus en
RH, l'imagerie post-exercice est obtenue en 1 minute après
l'exercice
4 à 5 points de vue sont obtenus pré-et post-exercice
1. Parasternale
2. Parasternale courte
3. Apicale chambre 4
4. Apicale chambre 2
5. Apicale chambre 3
HSC January, 2012

21. Trois étapes minute: 5, 10, 20 mcg / kg / min
L'atropine 0,25 au 0,5 mg, la dose totale ≤ 2mg, si nécessaire pour
atteindre l'âge maximal de 85% prédit RH
L'acquisition des images: le repos, à faible dose, dose élevée, la
récupération
HSC January, 2012

22. Myocardial segments,
with coronary blood supply
LAD
RCA
LCx
LAD/ circumflex overlap
LAD/RCA overlap
HSC January, 2012

23. Causes de repos des anomalies de cinétique
• Toxines
• Infarctus du myocarde
• Message opération à cœur ouvert
• Cardiomyopathie
• Myocardite
• Stimulation cardiaque
• LBBB • RV pression/volume de surcharge
• Hypertension artérielle
• ″Hibernation″
• ″Contusionné"
Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. Lippincott.
Philadelphia. 2010.p.414
HSC January, 2012

24. Causes des anomalies induites par le stress mouvement de la paroi
. Ischémie
. Mouvement de translation
. Exagérée réponse tensionnelle
. Cardiomyopathie
. Taux liés LBBB
. L'hypertension artérielle pulmonaire
Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. Lippincott. Philadelphia. 2010.p.414
HSC January, 2012

25. L'inflammation joue un rôle majeur dans la pathogenèse de la CAD
. Athérogénèse
. La plaque vulnérable
. Haute sensibilité protéine C-réactive, hsCRP
HSC January, 2012

26. L'inflammation dans l'athérosclérose
. Initiation
. Progression
. Complication
Libby, Ridker, Maseri, Circulation 2002
HSC January, 2012

27. Initiation et la progression
• l'inflammation
• Perturbation endothéliale
• La sécrétion de molécules d'adhésion
• Attraction des cellules inflammatoires
• Monocytes saisir l'intima, deviennent des macrophages / cellules spumeuses
Progression
. La taille de la plaque progresse
. Formation d'une capsule fibreuse (collagène)
Libby, P. Scientific American. May 2002
HSC January, 2012

28. Complication, la plaque vulnérable
. Non critique rétrécissement artériel
. Dégradation du collagène, la collagénase communiqué
. La rupture de la capsule fibreuse
. La thrombine communiqué
. L'agrégation plaquettaire
. Thrombotiques l'occlusion
Libby, P.Circulation.1995;91:2844-2850.; Libby, P. Current Opinion. Hematology. 2007;14:55-61
HSC January, 2012

29. Réduction de l’inflamation
• Cessation du tabagisme
• Régime pauvre en graisses
• Activité physique accrue
• “Statine”
HSC January, 2012

30. Essai de Jupiter
• Le traitement a été cible de l'inflammation
• Un peu plus de 16.000 patients, essai multinational
• LDL <130 mg / dl; hsCRP> 2 (<1, 1-3,> 3)
• Cohorte de l'étude expérimentés MI réduite et la mortalité toutes causes
• DSMB a arrêté l'essai au début
• Il était digne noter que la cohorte placebo avaient un taux plus élevé d'événements que
dans les autres essais comparables.
• Les résultats n'étaient pas sexe ou la race spécifique
Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A.H., et. al. N Engl J Med 2008. 358:2185-2207
HSC January, 2012

31. L'angine stable
. ASA, 81 mg, 150 mg ou 324 mg
. bloqueur β (avant MI, niveau A, pas de MI antérieures, niveau B)
. IECA (diabète sucré et / ou une dysfonction systolique VG)
. Traitement hypolipidémiant, ″statines″
. NTG sublinguale
. Longue nitrates agissant, quand β bloquants contre
. Antagoniste du calcium, l'amlodipine
ACC/AHA Practice Guidelines. November, 2002
HSC January, 2012

32. Syndromes coronariens aigus: l'angine instable, NSTEMI, STEMI
• ASA 324 mg
• bloqueur β (avant MI, niveau A, pas de MI antérieures, niveau B)
• IECA chez UA avec le diabète sucré et / ou une dysfonction systolique VG; empirique pour
NSTEMI STEMI ad
• Traitement hypolipidémiant, ″statins″
• NTG sublinguale
• Longue nitrates agissant, quand β bloquants contre, ou la nitroglycérine par voie parentérale, à
partir de 20 mcg / min
• Antagoniste du calcium, l'amlodipine
• Thiénopyridines (Plavix)
• Anticoagulation précoce (HBPM, inhibiteurs de la thrombine)
J Am Coll Cardiol, 2008. 52:2046-2099
HSC January, 2012

33. • Une bonne historie est extrêmement important
• Des études spécialis: exercice de stress test avec ou sans l’imagerie
cardiaque; stress pharmacologique avec l’imagerie cardiaque
• Traitement de angine/equivalent angineux
• Modification des facteurs de risque: cessation du tabagisme,
alimentation, augmenter l’activité physique, hypolipidéminants,
hsCRP, gestion de la pression artérielle
HSC January, 2012