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Symposium Boehringer-Ingelheim - Comment je gère les hémorragies sous Dabigatran en urgence 2015

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Symposium Satellite Boehringer-Ingelheim France sur les Anticoagulants Oraux Directs

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Symposium Boehringer-Ingelheim - Comment je gère les hémorragies sous Dabigatran en urgence 2015

  1. 1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 Symposium  Boehringer  Ingelheim   Urgences  2015  –  Palais  des  Congrès   Salle  251  -­‐  Jeudi  11  juin  2015   Dr  Nicolas  PESCHANSKI   Urgences  Adultes   Hôpital  Tenon  –  APHP   Inserm  U1096  
  2. 2. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L’orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Titre : SANOFI, Boehringer-Ingelheim France, Daiichi-Sankyo Boehringer-Ingelheim France Nicolas PESCHANSKI Prévention et prise en charge des AVC en urgence - Quoi de neuf ? Gestion des hémorragies sous AOD U ic v c P c c le c N v « p d o p c c M Boehringer-Ingelheim France
  3. 3. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3 AnLcoagulants  oraux  directs    ValidaLon    Essais  randomisés  >  100  000  pts    FA-­‐nv  /  MTEV    Comparaison  aux  AVK    Résultats    Efficacité  =  non  infériorité  AVK    Efficacité  ≥  AVC  +  ES  /  AVCi  sur  le  critère  principal    RéducHon  des  hémorragies  majeures    RéducHon  des  hémorragies  intracrâniennes  
  4. 4. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 Risque  hémorragique   Ruff  CT  et  al.  Lancet  2013;383:955-­‐62    Hémorragies  majeures  vs.  warfarine    Hémorragies  intracrâniennes  vs.  warfarin  
  5. 5. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 SituaLons  hémorragiques   Pernod  G,  et  al.  Ann  Fr  Anesth  Reanim.  2013;32:691-­‐700    Principes  en  cas  d’hémorragie    Priorité  =  traitements  non  spécifiques    Geste  local/chirurgical  d’hémostase  adapté  
  6. 6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 Cas  clinique  1…    Anamnèse    Femme  de  78  ans  –  HTA  –  Insuffisance  cardiaque    FA  traitée  par  Pradaxa®  110  mg  x  2/j  depuis  3  ans    Adressée  par  le  SAMU  pour  malaise  et  aphasie    PrésentaLon  clinique  aux  urgences   Fc  =  78/min    PA  =  184/85  mmHg    Hémiparésie  droite      Heure  de  début  non  déterminée   Arrive  aux  urgences  un   vendredi  à  23:40…   Et  vous  êtes  seul(e)    
  7. 7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7 Cas  clinique  1…    Scanner  en  urgence   Hématome     sous-­‐dural  aigu    
  8. 8. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 Que  faire  comme  bilan  d’urgence  ?   Neuro-­‐chir  ?   Hémato  ?   Soins  Pal  ?   Y  Lambert  ?   J’appelle  au   secours  ?   AcLvité  anL-­‐Xa   C’est  le  job  des  réa  neurochir  !  Hemoclot®   INR  
  9. 9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Cas  clinique  1…    Quel  bilan  biologique  ?    Trouvez  l’intru    NFS        CréaHnine    Temps  de  thrombine    AcHvité  anH-­‐Xa    TP  TCA      Dosage  du  Pradaxa®  
  10. 10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10 Cas  clinique  1…    Quel  bilan  biologique  ?    Trouvez  l’intru    NFS        CréaHnine    Temps  de  thrombine    AcLvité  anL-­‐Xa    TP  TCA      Dosage  du  Pradaxa®   AcLvité  AnL  Xa  
  11. 11. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11 Rappel  pharmacologique   Time  of  last  NOAC  dose  should  always  be  considered  when  interpreHng  test  results.     Green  =  quanHtaHve;  orange  =  qualitaHve  only;  red  =  not  applicable   Adapted  from:  Heidbuchel  et  al.  Europace  2013;  Pradaxa®:  EU  SPC,  2015;  Xarelto  SPC;  Eliquis  SPC;  Savaysa  US  PI   Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban§ aPTT   TT,  dTT   TCA   AcLvité  AnL-­‐FXa   TP   INR   û ü ü û û û û û û û û ü û û û û û ü û û û ü ü ü Heidbuchel  H,  et  al.  Europace  2013;15:625-­‐51   Steinert  T,  et  al.  Clin  Res  Cardiol  2013;102:399-­‐412  
  12. 12. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 Mais  que  faire  comme  traitement  en  urgence  ?   OK   J’suis  tout     seul(e)  !   Pas  de  traitement   Dialyse   FEIBA   On  apend  le  bloc   Max  Maignan   Help  Me!  
  13. 13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13 Cas  clinique  1…    Quelle  aqtude  thérapeuLque  ?    Dès  les  urgences    Arrêter  le  Pradaxa®    PPSB    FEIBA   NovoSeven®    IntervenHon  neurochirurgicale  en  urgence    IntervenHon  après  dialyse  
  14. 14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14 Cas  clinique  1…    Quelle  aqtude  thérapeuLque  ?    Dès  les  urgences    Arrêter  le  Pradaxa®    PPSB    FEIBA   NovoSeven®    IntervenLon  neurochirurgicale  en  urgence    IntervenHon  après  dialyse  
  15. 15. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15 Pernod  G,  et  al.  Ann  Fr  Anesth  Reanim.  2013;32:691-­‐700   Eerenberg  ES  et  al.  CirculaLon  2011;124:1573-­‐9   van  Ryn  J  et  al.  Thromb  Haemost  2010;103:1116-­‐27   Que  nous  disent  les  experts  ?   *  FoncLon  de  la  disponibilité.  Pas  de  données  disponibles  sur  le  risque   thromboLque  des  fortes  doses  de  CCP  ou  de  FEIBA  chez  ces  paLents     **  [  ]  signifie  concentraLon   ***  CCP=25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA=30-­‐50  UI/Kg    En  cas  de  disponibilité  du  dosage  spécifique  
  16. 16. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16 Pernod  G,  et  al.  Ann  Fr  Anesth  Reanim.  2013;32:691-­‐700   Eerenberg  ES  et  al.  CirculaLon  2011;124:1573-­‐9   van  Ryn  J  et  al.  Thromb  Haemost  2010;103:1116-­‐27   Que  nous  disent  les  experts  ?   *FoncLon  de  la  disponibilité.  Pas  de  données  disponibles  sur  le  risque   thromboLque  des  fortes  doses  de  CCP  ou  de  FEIBA  chez  ces  paLents     **  CCP=25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA=30-­‐50  UI/Kg    En  l’absence  de  dosage  spécifique  
  17. 17. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17 RecommandaLons  ESC/EHRA   Heidbuchel  H,  et  al.  Europace  (2013)  15,  625-­‐651      
  18. 18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18 Cas  clinique  1…  Fin   Neurochirugie  en  urgence…    UHlisaHon  CCP  (Clotafact®)  50  UI/kg    EvoluLon    Admission  en  réanimaHon  neurochirurgicale    SorHe  de  réanimaHon  à  J10    SorHe  d’hospitalisaHon  en  SSR  à  4  semaines    Pas  de  reprise  de  traitement  anLcoagulant   Ré-­‐évaluaHon  prévue  à  6  mois  
  19. 19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19  Priorités      Traitement  de  l’urgence  vitale    Réduire  le  risque  d’aggravaHon  hémorragique    Facteurs  de  coagulaHon  CCP  ou  FEIBA    Privilégier  le  geste  hémostaHque    Stratégie  de  prise  en  charge    Dépend  de  la  sévérité  du  syndrome  hémorragique    Du  type  d’organe  apeint,  criHque  ou  non   Dabigatran   Dialysable,  permepant  son  éliminaHon    Uniquement  en  cas  de  chirurgie  différée/semi-­‐urgente   Hémorragie  grave  sous  Pradaxa®   Khadzhynov  D,  et  al.  Thromb  Haemost  2013;109(4)  
  20. 20. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 Données  des  registres   Données  GIHP  non  publiées    Observatoire  GIHP-­‐NACO   Y’a  encore  du  boulot  !!!  
  21. 21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21 Cas  clinique  2    Anamnèse    Homme  de  74  ans  –  HTA    FA  traitée  par  Pradaxa®  150  mg  x  2/j  (2  ans)    Chute  mécanique    TraumaHsme  hanche  gauche    PrésentaLon  clinique  aux  urgences   Fc  =  70-­‐85/min    PA  =  114/75  mmHg    GCS  =  15    Impotence  foncHonnelle  totale  MIG  
  22. 22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22 Vous  suspectez  une  fracture  du  col,  que  faites-­‐vous  ?    Lambert  ?   Maignan  ?   Mabo  ?   Mme  Soleil  ?   Appel  à  un   expert  ?   Vous  arrêtez  le  Pradaxa®   J’sais  pas  !  Vous  dialysez  en  urgence   Vous  demandez  un  anLdote  
  23. 23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 Concrètement,  je  fais  quoi  ?    Aux  urgences  (H+3)    Hémodynamique  inchangée    Pas  de  saignement  extériorisé    Bilan  radiologique   HémoCue©  =  9,5  g/dL    Comment  j’évalue  mon  paLent    Bilan  de  coagulaHon  :  lequel  ?    FoncHon  rénale  :  pourquoi  ?    Dosage  spécifique  :  ça  existe  ?  
  24. 24. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 Bonnes  praLques  cliniques…    Vous  êtes  des  médecins  éclairés  et  avisés…   ESC/EHRA   GIHP   SFMU   Cochrane   AHA   ACC   EuSEM   ACEP  
  25. 25. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25 RecommandaLons  ESC/EHRA   Heidbuchel  H,  et  al.  Europace  2013;15:625-­‐651   Healey  JS,  et  al.  CirculaLon  2012;126:343-­‐8        Principes  en  cas  de  chirurgie    Arrêt  de  l’AOD    Chirurgie  retardée  >  12-­‐24  h    Evaluer  le  bénéfice/risque  
  26. 26. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26 Dabigatran  =  PEC  spécifique  ?  
  27. 27. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27 Chirurgie  urgente  et  dabigatran   Pernod  G,  et  al.  Ann  Fr  Anesth  Reanim.  2013;32:691-­‐700    Principes  en  cas  de  chirurgie  urgente    Arrêt  de  l’AOD    Chirurgie  retardée  >  12-­‐24  h    Evaluer  le  bénéfice/risque    Evaluer  l’éliminaHon      CréaLnine  (Cockrow)    TCA    Temps  de  thrombine    +/-­‐  dosage  spécifique   FoncLon  rénale  (ClCr,  mL/min)   Demi-­‐vie  Dabigatran  (hr)   >  80     13   >  50–80     15   >  30–50     18   <  30     27   Pradaxa®  PM  November,  2012  
  28. 28. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 PEC  spécifique  dabigatran    Principe  =  Évaluer  la  coagulaLon    INR  non  exploitable    Temps  de  céphaline  acHvée  (TCA)    …  et/ou  Hemoclot®  toutes  les  3  heures   TCA  >  2  x  TCA  témoin     (TCA  prolongé  ≈  80  sec.)   Risque  hémorragique  ì   Pour  les  paLents  sous  150  mg  x  2/j     (10  à  16  h  après  la  dernière  dose)     Valeur  du  Temps  de  thrombine   HEMOCLOT®  >  60  seconds     (concentraHon  plasmaHque  en   dabigatran  >  200  ng/mL)   Risque  hémorragique  ì   Crowther  MA  &  WarkenLn  TE.  J  Thromb  Haemostat  2009;7(Suppl  1):107-­‐10   van  Ryn  J,  et  al.  Thromb  Haemostat  2010;103:1116-­‐27.  Cairns  et  al.  Can  J  Card  2011;27:74-­‐90  
  29. 29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29 Prise  en  charge…     Fracture  du  col  fémoral  sous  dabigatran     Pas  d’autre  traitement  anH-­‐thromboHque/AINS     Mesures  d’urgence  au  SU     Arrêt  de  la  prise  quoHdienne  OK  !     Pas  de  choc  :  remplissage  ?   Hb  =  9,8  g/dL  :  transfusion  isoGp/isoRh  ?       Plaquepes  =  182.103/mm3,  TP  =  79%  (INR  1,2)     CréaHninémie  =  75  μmol/L  
  30. 30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30 Cas  clinique  2    Dans  la  vrai  vie…     FoncHon  rénale  (DFG  87  ml/min  Cockrow)     FoncHon  hépaHque  non  évaluée  au  SU     HEMOCLOT®  =  68  sec.    Traitement    Arrêt  du  dabigatran    Transfusion  2  CGR    En  prévision  d’une  chirurgie  différée      …dans  les  24-­‐72  h  !?!  
  31. 31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31 StraLficaLon  du  risque  hémorragique  !   Pister  R,  et  al.  Chest  2010;138(5):1093-­‐100   Camm  AJ,  et  al.  Eur  Heart  J.  2010;31:2369-­‐429  
  32. 32. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32 Cas  clinique  2…  Suite  &  fin    HospitalisaLon  en  orthopédie…    Pas  de  modificaHons  hémodynamiques  !    FoncHon  hépaHque  normale    HEMOCLOT®  à  12  h  =  49  sec    EvaluaLon  du  risque  hémorragique    Score  HAS-­‐BLED  =  3    Avis  cardiologue  =  poursuite  de  la  prévenHon    Reprise  à  48  h  après  chirurgie…    HBPM  puis  Pradaxa®  110  mg  x  2/j  
  33. 33. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33 Chirurgie  sous  Pradaxa®…  Pas  de  panique  !    ObjecLf  de  l’anLcoagulaLon    Réduire  le  risque  hémorragique    En  minimisant  le  risque  ischémique    Vigilance    PaHent  informé  du  risque  de  complicaHon  hémorragique    Surveiller  les  symptômes  +/-­‐  HEMOCLOT®    Stratégie  de  prise  en  charge    Dépend  de  l’urgence  du  traitement  chirurgical    Du  degré  d’anHcoagulaHon  et  de  la  foncHon  rénale    Le  dabigatran    A  une  demi-­‐vie  courte  et  est  dialysable    Permepant  le  plus  souvent  de  différé  la  chirurgie  
  34. 34. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34 ①  Les  NACO  ou  AOD  sont  là  pour  durer  …      …  le  dabigatran  aussi  !   •  Il  ne  faut  donc  pas  en  avoir  peur   •  Mais  plutôt  apprendre  à  le  connaître   •  Afin  d’appréhender  avec  raison  les  éventuelles   complicaHons  hémorragiques   Aux  urgences…  
  35. 35. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35 ②  Raisonner  et…    …  ne  pas  s’affoler  !   •  Arrêter  le  dabigatran   •  Effectuer  un  bilan  de  coagulaHon  :  TP,  TCA,  TThr.   •  Si  possible  en  dosant  le  dabigatran  /  Hemoclot©   •  Ne  pas  oublier  la  foncHon  rénale  :  DFG  (Cockrow)   •  StraHfier  le  risque  hémorragique  :  HAS-­‐BLED   •  Car  l’urgence,  c’est  parfois  d’apendre…   En  cas  de  chirurgie  à  haut  risque…  
  36. 36. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36 ③  Engageant  le  pronosLc  vital  …    …  Ne  pas  s’affoler  non  plus  !   •  Arrêter  le  dabigatran  et  faire  un  bilan  de  coagulaHon   •  Connaître  les  indicaHons  et  limites  des  CCP/FEIBA   •  Faire  des  choix  thérapeuHques  =  protocoles   •  Stratégie  mulHdisciplinaire  =  filière  de  PEC   •  Car  l’urgence,  c’est  parfois  de  ne  pas  apendre   Ø  …  un  anHdote  !   En  cas  d’hémorragie  grave…  
  37. 37. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37
  38. 38. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38 Diapo  Bonus…    AnLdotes  spécifiques  en  développement   Andexanet  Alfa  (PRT064445)1  /  PER9772    FracHon  Fab  (dabigatran)3,4,5   Humanized Fab fragment IV administration, immediate onset of action Binding affinity ~ 350 × higher than dabigatran to thrombin No procoagulant or anticoagulant effects expected Short half-life 1Ansell  JE,  et  al.  NEJM  2014;371(22):2141-­‐2   2Glund  et  al.  ASH  2014       3Schiele  et  al.  Blood  2013   4Mark  et  al.  ASH  2013   5Glund  et  al.  Thromb  Haemost.  2015   6Glund  et  al.  AHA  2013  ;  7ASH  2014     8Pollack  et  al.  ISC  2015   Approval  of  idarucizumab  may  improve  treatment   opLons  for  paLents  who  require  urgent  surgery  or   experience  life-­‐threatening  bleeding   Reversal  of  dabigatran   anLcoagulaLon  shown   in  different  subgroups   of  human  volunteers6,7   1   Immediate  (directly  at  end  of  infusion)   Complete  (mean  coagulaLon  Lme  returns  below  the  ULN)   Sustained  (during  the  full  observaLon  period)   RE-­‐VERSE  AD™  is  conLnuing  to  evaluate  the  efficacy  and  safety  of   idarucizumab  in  a  seqng  truly  representaLve  of  clinical  pracLce8  2  
  39. 39. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39 Merci  de  votre  apenLon  et…   Rendez-­‐vous  en  Normandie  réunifiée  !   Tous  les  diaporamas  sur  www.urgences-­‐normandie.fr  /  vibe-­‐urgence.blogspot.fr   Follow  us  on  Linkedin/Twiper  #COMUN2015  

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