Hémorragies Digestives Basses: 
Point de vue du Chirurgien 
Pr G. Poncet (Lyon) 
Service de Chirurgie Digestive 
Lyon, Fra...
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Saignement d’une lésion située en aval de l’angle de Treitz, au niveau du grêle, du ...
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Situation du problème 
Saignement d’une lésion située en aval de l’angle de Treitz, a...
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Prise en charge initiale 
Prise en charge médicale -Affirmer le diagnostic-Evaluer l...
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Prise en charge initiale 
Histoire de l’hémorragie 
Début, importance, signes associé...
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Prise en charge initiale 
Histoire de l’hémorragie 
Début, importance, signes associé...
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Prise en charge précoce et mise en condition rapide 
voie veineuse de bon calibre, b...
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Facteurs de gravité 
Age supérieur à 60 ans 
Tachycardie > à 100/min 
Pression art...
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Les bonnes questions à se poser
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Les bonnes questions à se poser 
1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présen...
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Les bonnes questions à se poser 
1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présen...
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Lésions Duodénales 
AmpullomeUlcères
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ANEVRISME AORTIQUE ou FISTULE AORTO-ENTERIQUE SUR PROTHESE 
Prévalence : 0,6 à 2,25 %
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Les bonnes questions à se poser 
1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présen...
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Les bonnes questions à se poser2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctolo...
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Les bonnes questions à se poser 
2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine procto...
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Pathologie Proctologique 
Hémorroïdes internes : après traitement instrumental ou ch...
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Traumatisme rectal iatrogène
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Les bonnes questions à se poser 
2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine procto...
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Les bonnes questions à se poser2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctolo...
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Moyens Diagnostiques et Thérapeutiques-Rectosigmoïdoscopie-Coloscopie en urgence ou d...
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Moyens Diagnostiques et Thérapeutiques 
Laparotomie exploratrice 
(10 à 25 % des pati...
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Localisation colique
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Etiologies des H.D.B. majeuresOrigine colique est prédominante 95% TRES FREQUENTES-Di...
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Etiologies des H.D.B. majeuresOrigine colique est prédominante 95% 
TRES FREQUENTES 
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Hémorragie diverticulaire-Coloscopie - Traitement EndoscopiqueInjection locale d’adré...
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Hémorragie diverticulaire-Angioscanner- 
oIntérêt +++ 
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Hémorragie diverticulaire-Artériographie - 
Diagnostique: localise le site 
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Quelle chirurgie en urgence si site non localisé ? 
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Epidémiologie spécifique 
Angiodysplasies: 
o5 à 10% des HDB selon les séries 
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Epidémiologie spécifique 
Tumeurs colo-rectales: 
-Rectorragies d’intensité plutôt m...
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Epidémiologie spécifique 
Colites inflammatoires ou ulcérées: 
•6 à 30% des HDB: 5% ...
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Epidémiologie spécifique 
Causes coliques plus rares: 
oVarices rectales ou coliques...
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Localisation grêlique
Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 
Principales étiologies au niveau grêlique 
Frequency of causes of small bowel bleeding...
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Angiodysplasies
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Diverticule de Meckel
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Entéroscopie per-opératoire 
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Résultats de l’entéroscopie per-op. Author (year) n Path. findings Therapy Follow-up ...
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Proposition d’algorithme diagnostique et thérapeutique
Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 
Hémorragie grave avec collapsus 
chirurgie élective 
Laparotomie 
avec 
entéroscopie p...
Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 
Hémorragie grave sans collapsus 
Embolisation 
ou 
chirurgie élective 
chirurgie élect...
Pr G. Poncet 
Fès, le 26 Avril 2014 
LaparotomieRègle pour la chirurgie des HDB massives en urgenceOrigine localiséeChirur...
Pr G. Poncet 
Fès, le 26 Avril 2014 
LaparotomieOrigine grêlique ou colique retenue maisLocalisation exacte impréciseGrêle...
Pr G. Poncet 
Fès, le 26 Avril 2014 
Laparotomie 
Origine grêlique ou colique retenue mais 
Localisation exacte impréciseG...
Pr G. Poncet 
Fès, le 26 Avril 2014 
Laparotomie 
Aucune identification possibleGrêle non identifiéDouble stomieColon non ...
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Fès, le 26 Avril 2014 
Laparoscopie 
oPlace limitée dans l’urgence 
oProblème:utilisation de la laparoscopie...
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Fès, le 26 Avril 2014 
Conclusion 
Prise en charge multidisciplinaire +++ 
Diagnostic étiologique difficil...
Pr G. Poncet 
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HDB - G. PONCET

  1. 1. Hémorragies Digestives Basses: Point de vue du Chirurgien Pr G. Poncet (Lyon) Service de Chirurgie Digestive Lyon, France
  2. 2. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Saignement d’une lésion située en aval de l’angle de Treitz, au niveau du grêle, du colon, du rectum ou de l’anus. Situation du problème
  3. 3. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Situation du problème Saignement d’une lésion située en aval de l’angle de Treitz, au niveau du grêle, du colon, du rectum ou de l’anus. •Diagnostic étiologique difficile. •Origine restant indéterminée dans 5 à 12 %des cas malgré les progrès des investigations endoscopiques et radiologiques. •Pronostic: mortalité entre 5 à 10 %. •Etiologies: –Causes recto-coliques: 95 % –Lésions du grêle: 5 %
  4. 4. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Prise en charge initiale Prise en charge médicale -Affirmer le diagnostic-Evaluer la gravité initiale-Evaluer l’activité de l’hémorragie-Approcher le diagnostic lésionnel Prise en charge thérapeutique initiale-Mesures non spécifiques: gestion du choc hémorragique Facteurs pronostiques Stratégies diagnostiques et thérapeutiques
  5. 5. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Prise en charge initiale Histoire de l’hémorragie Début, importance, signes associés… Aspect et abondance du sang émis (rouge, noir, sépia) Problème= grande variabilité de l’estimation
  6. 6. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Prise en charge initiale Histoire de l’hémorragie Début, importance, signes associés… Aspect et abondance du sang émis (rouge, noir, sépia) Problème= grande variabilité de l’estimation Histoire du malade Antécédents Pathologies associées Geste endoscopique récent Prise médicamenteuse (Aspirine, anticoagulants, AINS)
  7. 7. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Prise en charge précoce et mise en condition rapide voie veineuse de bon calibre, bilan biologique Réanimation médicale intensive si nécessaire Restaurer la volémie (remplissage vasculaire) Oxygénothérapie ou assistance ventilatoire si nécessaire Transfusions globulaires hémoglobine < à 7g/dl ou déglobulisation mal tolérée Correction des troubles de l’hémostase Surveillance clinique et biologique rapprochée Prise en charge initiale
  8. 8. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Facteurs de gravité Age supérieur à 60 ans Tachycardie > à 100/min Pression artérielle systolique < à 100 mmHg ou baisse de 40 mmHg par rapport à la pression artérielle habituelle Hémoglobine < à 8 g/dl ou hématocrite < à 30% Mauvaise tolérance hémodynamique d’emblée (syncope) Transfusion de 6 culots globulaires au cours des 24 premières heures Persistance ou récidive hémorragique prématurée Traitement anticoagulant ou troubles de la coagulation Affections associées et score de défaillance multiviscérale élevé Type de lésions hémorragiques
  9. 9. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Les bonnes questions à se poser
  10. 10. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Les bonnes questions à se poser 1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ?
  11. 11. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Les bonnes questions à se poser 1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ? Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
  12. 12. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Lésions Duodénales AmpullomeUlcères
  13. 13. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 ANEVRISME AORTIQUE ou FISTULE AORTO-ENTERIQUE SUR PROTHESE Prévalence : 0,6 à 2,25 %
  14. 14. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Les bonnes questions à se poser 1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ?
  15. 15. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Les bonnes questions à se poser2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctologique ? 1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ?
  16. 16. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Les bonnes questions à se poser 2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctologique ? 1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ? Anuscopie et Rectoscopie au tube rigide
  17. 17. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Pathologie Proctologique Hémorroïdes internes : après traitement instrumental ou chirurgical Fissure anale Ulcérations rectales Lésions traumatiques ou iatrogènes suppositoires, lavements, empalements accidentel, accidents de la route, traumatismes sexuels ... Rarement responsable d’hémorragies graves abondantes
  18. 18. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Traumatisme rectal iatrogène
  19. 19. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Les bonnes questions à se poser 2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctologique ? 1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ?
  20. 20. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Les bonnes questions à se poser2)Existe-t-il une rectorragie basse d’origine proctologique ? 1)Existe-t-il une hémorragie d’origine hauteà présentation basse ? 3) Quelle localisation ?
  21. 21. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Moyens Diagnostiques et Thérapeutiques-Rectosigmoïdoscopie-Coloscopie en urgence ou différéeExamen de référence mais de réalisation difficile en période hémorragique (réalisée dans les 6 à 48h) Performance diagnostique faible avec une responsabilité lésionnelle établie dans 48 à 90% des cas Geste hémostatique local: 70% des casTauxde complication de 0,8 à 1,3% -Angioscanner-ArtériographieEfficience diagnostique de 27 à 77% Débit de l’hémorragie 0,5 à 1 ml/min-Entéroscopiehaute et basseRéalisation délicatePer-opératoire
  22. 22. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Moyens Diagnostiques et Thérapeutiques Laparotomie exploratrice (10 à 25 % des patients) Critères incitant au recours chirurgical -Saignement actif dont l’origine a été localisée avec échec du TT endoscopique ou de l’embolisation. -Hémorragie persistante avec transfusion > 6 CGR avec absence de diagnostic étiologique après endoscopie et artériographie. Mortalité: 2 -10% Varie en fonction du nombre de CGR transfusés: 8 % si < 10 CGR 45 % si > 10 CGR
  23. 23. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Localisation colique
  24. 24. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Etiologies des H.D.B. majeuresOrigine colique est prédominante 95% TRES FREQUENTES-Diverticulose colique : 50 à 60 % -Angiodysplasiescoliques : 5 à 10%
  25. 25. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Etiologies des H.D.B. majeuresOrigine colique est prédominante 95% TRES FREQUENTES -Diverticulose colique : 50 à 60 % -Angiodysplasiescoliques : 5 à 10% MOINS FREQUENTES -Tumeurs colo-rectales: 10 à 20% -Colites inflammatoires ou ulcérées : 6 à 30% -Colite ischémique: 3 à 9% -Pathologie post-opératoire ou post-endoscopie : 0,3 à 2,4%
  26. 26. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie diverticulaire-Coloscopie - Traitement EndoscopiqueInjection locale d’adrénaline. Kim. J clin Gastroenterol1993 Electrocoagulation bipolaire.Foutch. Am J Gastroenterol1996 Pose de clip. Rino. Hepatogastroenterology1999 Ligature Endoscopique. Farrell. Endoscopy2003
  27. 27. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie diverticulaire-Angioscanner- oIntérêt +++ oFuite de produit de contraste en intraluminal oLocaliser le site hémorragique ++ oPerformant : Pas de préparation, rapidité, disponibilité oSi forte suspicion : en urgence dès l’admission ?
  28. 28. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  29. 29. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  30. 30. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  31. 31. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  32. 32. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie diverticulaire-Artériographie - Diagnostique: localise le site oNécessite débit hémorragique > 0.5 ml/min –1 ml/min(besoins transfusionnels : 3 CGR/24 h) oSensibilité : 15-80 % Thérapeutique: oInfusion vasopressine +/- Efficacité : 70 %, récidives 50 % oEmbolisation superselective : coil, …. oSuccès technique : 70-90 % oRisque complications ischémiques : 5-20% oRécidives : 10-15 % dans les 24 H oSuccès à long terme : 80 %
  33. 33. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  34. 34. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  35. 35. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  36. 36. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  37. 37. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie diverticulaireQuelle chirurgie en situation d’urgence vitale ? 10 % Connue90 % InconnueLocalisation du site hémorragique
  38. 38. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Quelle chirurgie en urgence si site localisé ? Auteurs n Récidives (%) Mortalité (%) Casarella, 1974 39 0 0.5 Athanasoulis, 1975 10 0 0 Welch, 1978 42 10 2 Boley, 1979 27 15 4 Wright, 1980 20 5 0 Nath, 1981 16 0 0 Colacchio,1982 46 11 22 Britt, 1983 14 7 14 Browder, 1986 17 0 0 Leitman, 1989 23 4 13 Parkes, 1993 14 14 7 Farner, 1999 50 18 7 Total 318 8 % 7 % Résection Segmentaire Dirigée = Traitement de choix : Faible morbidité Faible mortalité Faible taux de récidives
  39. 39. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Quelle chirurgie en urgence si site non localisé ? Auteurs n Récidives (%) Mortalité (%) Mc Guire, 1972 5 40 20 Casarella, 1974 4 50 50 Eaton, 1981 24 75 50 Drapanas, 1972 23 35 30 Total 56 53 % 40 % Colectomie segmentaire à l’aveugle
  40. 40. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Quelle chirurgie en urgence si site non localisé ? Auteurs n Récidives (%) Mortalité (%) Mc Guire, 1972 5 40 20 Casarella, 1974 4 50 50 Eaton, 1981 24 75 50 Drapanas, 1972 23 35 30 Total 56 53 % 40 % Colectomie segmentaire à l’aveugleRisque trop élevé de récidiveet de mortalité
  41. 41. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Quelle chirurgie en urgence si site non localisé ? Auteurs n Récidives (%) Mortalité (%) Drapanas, 1972 35 0 11 Welch, 1978 10 0 10 Eaton, 1981 4 0 0 Colacchio, 1982 12 8 33 Gianfrancisco, 1982 10 60 40 Britt, 1983 10 0 20 Leitman,1989 7 0 40 Farner, 1999 27 4 2 Renzulli, 2002 32 0 3 Total 147 5 % 7,5 % Colectomie subtotale « de sauvetage » avec anastomose iléo-rectale ou iléostomieOption raisonnableRisque de récidive minimeFaible mortalité Colectomie segmentaire dirigée 8 % 7 %
  42. 42. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  43. 43. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  44. 44. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Epidémiologie spécifique Angiodysplasies: o5 à 10% des HDB selon les séries oIncidence: 1 à 2% dans les séries autopsiques oMajorité dans colon droit et cæcum oDiagnostic endoscopique difficile en urgence oArtériographie : examen de référence oRécidivehémorragique en l’absence de traitement: 25 à 50% des cas
  45. 45. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Epidémiologie spécifique Tumeurs colo-rectales: -Rectorragies d’intensité plutôt modérée -10 à 20% des HDB abondantes -Les polypes : causes rares d’HDB
  46. 46. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Epidémiologie spécifique Colites inflammatoires ou ulcérées: •6 à 30% des HDB: 5% d’hémorragies sévères •Rectocolite hémorragique: 2 à 8% des HDB •Maladie de Crohn et colites infectieuses moins impliquées dans les HDB abondantes Colites ischémiques: •3 à 9% des HDB abondantesMaladie de Crohn Rectocolite hémorragiqueColite ischémique
  47. 47. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Epidémiologie spécifique Causes coliques plus rares: oVarices rectales ou coliques oComplications d’un geste endoscopique (polypectomie, mucosectomie) : 0,3 à 2,4% des HDB
  48. 48. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Localisation grêlique
  49. 49. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Principales étiologies au niveau grêlique Frequency of causes of small bowel bleeding Angiodysplasia 70 - 80 % Tumours 5 - 10 % Miscellaneous  Medication related  Infections (tuberculosis)  Crohn's disease  Meckel's diverticulum  Zollinger-Ellison  Vasculitis  Radiation enteritis  Jejunal diverticula  Chronic mesenteric ischaemia 10 - 25 % A. van Gossum, 2001
  50. 50. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Angiodysplasies
  51. 51. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 G.I.S.T.
  52. 52. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 G.I.S.T.
  53. 53. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Diverticule de Meckel
  54. 54. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Entéroscopie per-opératoire oLaparotomie. oEntérotomiemédiane. oL’intestingrêleest«empilé»surl’endoscopeparl’opérateurchirurgical. oLaposed’unclamptousles30cmestréaliséafind’éviterunedistensiontropimportantedugrêle. oDoubleinspection Endoluminaleparl’opérateurendoscopiste Exoluminale(transillumination)parl’opérateurchirurgical
  55. 55. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  56. 56. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  57. 57. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  58. 58. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  59. 59. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  60. 60. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  61. 61. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  62. 62. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  63. 63. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014
  64. 64. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Résultats de l’entéroscopie per-op. Author (year) n Path. findings Therapy Follow-up (months) Rebleeding Szold (1992) 30 93% Op / kons. 24 20% Ress (1992) 44 70% Op 21 52% Lopez (1996) 16 88% Op ? 40% Zaman (1999) 14 57% 7 Op 45 45% Benz (1999) 14 100% 9 Op 16 - Douard (2000) 20 80% 15 Op 19 30% Kendrick (2001) 70 81% 35 Op 32 ?
  65. 65. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Proposition d’algorithme diagnostique et thérapeutique
  66. 66. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie grave avec collapsus chirurgie élective Laparotomie avec entéroscopie per-op coloscopie per-op Embolisation ou chirurgie élective Scanner avec injection Artériographie Causes colorectales basses Rectosigmoidoscopie Hémorragie Dig haute Fibroscopie OGD - + - - + +
  67. 67. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Hémorragie grave sans collapsus Embolisation ou chirurgie élective chirurgie élective Laparotomie avec entéroscopie per-op coloscopie per-op Scanner avec injection Artériographie non contributive Chirurgie élective TT endoscopique Causes grêliques Entéroscopie non chirurgicale Causes coliques Coloscopie Causes colorectales basses Rectosigmoidoscopie Hémorragie Dig haute Fibroscopie OGD - - - - - + + + + + -
  68. 68. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 LaparotomieRègle pour la chirurgie des HDB massives en urgenceOrigine localiséeChirurgie élective
  69. 69. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 LaparotomieOrigine grêlique ou colique retenue maisLocalisation exacte impréciseGrêle identifiéXie électiveGrêle non identifiéDouble stomieRègle pour la chirurgie des HDB massives en urgence
  70. 70. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Laparotomie Origine grêlique ou colique retenue mais Localisation exacte impréciseGrêle identifiéXie élective Grêle non identifié Double stomieColon identifiéXie électiveColon non identifiéColectomie totaleRègle pour la chirurgie des HDB massives en urgence
  71. 71. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Laparotomie Aucune identification possibleGrêle non identifiéDouble stomieColon non identifiéDouble stomieRègle pour la chirurgie des HDB massives en urgence
  72. 72. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Laparoscopie oPlace limitée dans l’urgence oProblème:utilisation de la laparoscopie dans un contexte de choc hémorragique oImpossibilité d’associer la palpation à l’inspectionNécessité absolue d’une localisation précise du site hémorragique
  73. 73. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Conclusion Prise en charge multidisciplinaire +++ Diagnostic étiologique difficile La chirurgie n’a pas une place de première intention La laparotomie exploratrice est indiquée : oHémorragie persistante oBilan négatif
  74. 74. Pr G. Poncet Fès, le 26 Avril 2014 Merci de votre attention شكرا على انتباهكم

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