ANGOR	  STABLE	             	  	  	  QUI	  BENEFICIE	  DUNE	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	              ...
PLAN	  1-­‐	  Traitement	  médical	  de	  langor	  stable	  	  2-­‐	  Quels	  pa=ents	  peuvent	  bénéficier	  dune	  revas...
1-­‐Traitement	  médical	  de	  l’angor	  stable	  	  	  	  	  	  	  	  	  Etude	  COURAGE	  :	  	  	  	  	  	  	  	  Clin...
ETUDE	  COURAGE	  (suite)	                                                                                                ...
Etude	  COURAGE	  (suite)	                            Etude COURAGE: proportion d’évènements cumulés                      ...
 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  Traitement	  médical	  de	  langor	  stable	  (suite)	                ...
Traitement	  Medical	  de	  langor	  stable	                                                    (suite)	  	             Si...
2-­‐	  Quels	  paOents	  peuvent	  bénéficier	  	                                                     dune	  revascularisaO...
ETUDE	  FAME	  II	  (suite)	                                                FAME 2 : FFR-Guided PCI versus Medical Therapy...
ETUDE	  FAME	  II	  (suite)	         Cumulative Incidence of the Primary End Point and Its Components.	  	  	  	  	  	  	 ...
ETUDE	  FAME	  II	  (suite)	  Commentaires:	  	  Après	  un	  an	  de	  Follow	  up	  	  à	  	  FFR	  <	  0,8	  	  	  	  ...
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Algorithme	  de	  choix	  de	  PAC	  versus	  angioplas=e	  	                      chez	  le	  pa=ent	  pluritronculaire	 ...
Indica=ons	  de	  la	  revascularisa=on	  	                               chirurgicale	  -­‐  Maladie	  des	  3	  vaisseau...
Traitement	  anO-­‐aggrégants	  plaqueaires	  	                                                                           ...
CONCLUSION	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  CHEZ	  LES	  PATIENTS	  PRESENTANT	  ...
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Dr Bertin Foading Deffo: Angor stable - Qui bénéficie d’une revascularisation? (BHC Symposium 2012)

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  • Ivabradine selectively targets the Na + /K + current (I f current) in pacemaker cells of the sinoatrial node. Channels that carry the I f current are unique to the sinoatrial node, although ion channels in the retina have a similar structure and are probably the source of mild, transient visual disturbances in some patients taking I f blockers. 1 Sinus node inhibition: Ivabradine Tardif J-C, Ford I, Tendera M, Bourassa MG, Fox K, for the INITIATIVE Investigators. Efficacy of ivabradine, a new selective I f inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J . 2005;26:2529-2536.
  • Dr Bertin Foading Deffo: Angor stable - Qui bénéficie d’une revascularisation? (BHC Symposium 2012)

    1. 1. ANGOR  STABLE        QUI  BENEFICIE  DUNE                                   REVASCULARISATION  ?                                                                                                      Symposium BHC Dr FOADING D. Bertin8 Décembre 2012
    2. 2. PLAN  1-­‐  Traitement  médical  de  langor  stable    2-­‐  Quels  pa=ents  peuvent  bénéficier  dune  revascularisa=on                  2-­‐1-­‐  par  langioplas=e  coronaire                          2-­‐  2-­‐  par  un  traitement  chirurgical    5-­‐  Conclusions  
    3. 3. 1-­‐Traitement  médical  de  l’angor  stable                  Etude  COURAGE  :                Clinical    Outcomes    U-lizing  Revasculariza-on    And  Aggressive    Guideline-­‐driven  DruG      Evalua-on                            Enrôlement:  2287  pa=ents  coronariens  entre  1999  et  2004                    Follow  up  :    2,5  à  7  ans  (moyenne  4,6  ans)                  But  :  Comparaison  du  traitement  par  lAngioplas1e  (PCI)  +  traitement  médical  op1mal  (OMT)  avec  le   traitement  médical  op1mal  seul  (OMT)  dans  langor  stable                  End  Point  primaire:  Décès  ou  infarctus  non  fatal                  End  point  secondaire:  Décès,  infarctus,  accidents  vasculaires  cérébraux,  hospitalisa-ons  pour  syndromes   coronariens  aigus,  qualité  de  vie,  coût/efficacité  du  traitement  de  l’angor                  Critères  d’inclusion  :                    Hommes  et  femmes                    Maladie  de  1,  2  ou  3  vaisseaux  (>70%  de  sténose  visuelle.  Segment  proximal  des  coronaires)                    Angor  CCS  I  à  III                    Ischémie  myocardique  objec=ve  à  la  randomisa=on                    Anatomie  coronaire  éligible  pour  PCI  et  ACC/AHA  classe  I  ou  II  pour  indica=on  de  PCI    
    4. 4. ETUDE  COURAGE  (suite)   Cumulative Rate of Revascularization in the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Kaplan-Meier Survival Curves Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial.                       Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516   Boden WE. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMe1208620    Commentaires  :      -­‐  Pas  de  différence  sta=s=quement  significa=ve  du  nombre  de  décès,  des  infarctus  non  fatals  (end-­‐point   primaire)  et  des  hospitalisa=ons  pour  syndrome  coronarien  aigu,  avec  le  traitement  médical  par  rapport   au  traitement  par  langioplasOe  -­‐  Pas  de  différence  significa=ve  du  nombre  daccidents  vasculaires  cérébraux  (end  point  secondaire)  -­‐  Revascularisa=on  plus  importante  dans  groupe  traitement  médical  opOmal,  due  à  un  angor  réfractaire                  ou  à  lévidence  d’une  ischémie  évolu=ve  péjora=ve  
    5. 5. Etude  COURAGE  (suite)   Etude COURAGE: proportion d’évènements cumulés PCI (%) OMT (%) Hazard 95% CI p Evènements ratio Décès, MI 19 18.5 1.05 0.87-1.27 0.62 Décès, MI, stroke 20 19.5 1.05 0.87-1.27 0.62 Décès 7.6 8.3 0.87 0.65-1.16 0.38 MI non fatal 13.2 12.3 1.13 0.89-1.43 0.33 Stroke 2.1 1.8 1.56 0.80-3.04 0.19 Hospitalisation 12.4 11.8 1.07 0.84-1.37 0.56 pour ACS Revascularisation 21.1 32.6 0.60 0.51-0.71 <0.001 (PCI ou CABG) www.theheart.org Suivi moyen de 4.6 années Etude COURAGE: proportion des patients sans symptômes angineux PCI (%) OMT (%) p Temps (années) Baseline 12 13 NS 1 66 58 <0.001 3 72 67 0.02 5 74 72 NS www.theheart.org•  Après un suivi de 4.6 ans, 21.1% des patients du groupe angioplastie (PCI) ont bénéficié dune revascularisation supplémentaire, en comparaison avec 32.6% patients du groupe traitement médical (OMT) qui ont bénéficié dune première revascularisation•  Réduction de la prévalence des symptômes angineux, plus importante dans le groupe angioplastie (PCI) après 1 an et 3 ans, mais après 5 ans pas de différence significative entre les deux groupes
    6. 6.                                    Traitement  médical  de  langor  stable  (suite)   Aspirine ( allergie, CI Clopidogrel ) Ace- inhibiteur (Etude Europa et Hope) Beta-Bloquant (CI-Intolerance Ivabradine) Blood pressure (Target TA < 140/80 mmHg) Cholestérol Statine (Target LDL < 80 mg/dL) Intolerance (Ezetimibe et dose réduite statine) Diabète et régime (Target HgG <6.5%, BMI <25) Exercice / STOP Tabac
    7. 7. Traitement  Medical  de  langor  stable   (suite)     Sinus node inhibition: Ivabradine Ivabradine 0.3 µM •  If  current  is  an  inward  Na+/K+   Control 40 current  that  ac=vates   20 pacemaker  cells  of  the  SA   0 Time node   0.5 (seconds) –20 •  Ivabradine   –40 –  Selec=vely  blocks  If  in  a   current-­‐dependent  fashion   –60 –  Reduces  slope  of  diastolic   Potential (mV) depolariza=on,  slowing  HR  SA = sinoatrial DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22.
    8. 8. 2-­‐  Quels  paOents  peuvent  bénéficier     dune  revascularisaOon  ?    2-­‐1-­‐  RevascularisaOon  par  langioplasOe  coronaire:    Etude  FAME  II  :                    But  :    Comparer  lAngioplasOe  guidée  par  la  FFR  (PCI-­‐DES-­‐FFR)  au  traitement  médical  opOmal  seul  pour  le   traitement  des  pa=ents  présentant  une  maladie  coronarienne  stable  (angor  stable)                      FFR  (FracOonal  Flow  Reserve):  technique  invasive  dévalua=on  de  la  sévérité  dune  sténose  coronaire  par   le  calcul  du  rapport  de  pression  en  aval  et  en  amont  de  la  lésion  grâce  à  un  filament  guide,  après   ladministra=on  de  ladénosine  par  voie  intra  coronaire  ou  par  voie  veineuse.                      Design:  de  létude:                    Total:  1220  éligibles  pour  1,2,3  DES-­‐PCI                  -­‐    FFR  <  0,8:    Randomisa=on  PCI  +  traitement  médical  opOmal  versus  traitement  médical  opOmal                  -­‐    FFR  >  0,8:    Traitement  médical  opOmal  (registre)                      Critères  d’inclusion  :                    Pa=ents  référés  pour  angioplas=e  coronaire  pour  :                      -­‐  Angor  stable  (CCS  1,2,3)  ou  CCS4  stabilisé                      -­‐  Douleur  thoracique  atypique  ou  ischémie  silencieuse                    Et                      -­‐  Maladie  coronarienne  de  1,  2  ou  3  vaisseaux  à  l’angiographie                    Follow-­‐up:    contrôles  à  1,  6  mois,  1,  2,  3,  4  et  5  ans                      End  point  primaire  (composite):                  Mortalités  de  toutes  causes                  Infarctus  du  myocarde                  Hospitalisa=ons  non  programmées  avec  revascularisa=on  urgente  
    9. 9. ETUDE  FAME  II  (suite)   FAME 2 : FFR-Guided PCI versus Medical Therapy in Stable CAD FFR- Flow  Chart   Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI   N = 1220     FFR in all target lesions   Randomized  Trial   Registry   At  least  1  stenosis When  all  FFR  >  0.80     with  FFR  ≤ 0.80  (n=888) (n=332)     Randomization  1:1       PCI  +  MT MT MT   27% 50% randomly   73% assigned to FU     Follow-up after 1, 6 months, 1, 2, 3, 4, and 5 years                    Sur  recommanda=on  de  l’organisme  indépendant  de  monitoring  des  données  et  de  la  sécurité  de  l’étude,   le  recrutement    des  pa=ents  a  été  interrompu  le  15/1/2012  après    inclusion  de  1220  pa=ents  (±  54%  du   nombre  de  pa=ents  prévus  pour  la  randomisa=on)  
    10. 10. ETUDE  FAME  II  (suite)   Cumulative Incidence of the Primary End Point and Its Components.                                 De Bruyne B et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1205361
    11. 11. ETUDE  FAME  II  (suite)  Commentaires:    Après  un  an  de  Follow  up    à    FFR  <  0,8                Réduc=on  de  lend  point  composite  (mortalité  de  toutes  causes,  des  hospitalisa=ons  non   programmées  avec  revascularisa=on  urgente)  par  l’angioplasOe  coronaire  (FFR-­‐PCI-­‐DES)   guidée  par  la  FFR,  en  comparaison  avec  le  traitement  médical  seul  (OMT)                -­‐  Bénéfice  de  langioplasOe  (FFR-­‐PCI-­‐DES)  en  rapport  avec  une  réduc=on  dras=que  de  la   nécessité  d’une  revascularisa=on  urgente  dans  le  cadre  dun  syndrome  coronarien  aigu  (ACS)                -­‐  Pas  de  réduc=on  significa=ve  de  la  mortalité  de  toutes  causes  ni  du  nombre  dinfarctus    à    FFR  >  0,8  (sténoses  fonc=onnellement  non  significa=ves)                Excellent  pronos=c  avec  le  traitement  médical  seul,  malgré  l’apparence  des  sténoses   angiographiques.  
    12. 12.                              2  -­‐  2-­‐  La  revascularisaOon  chirurgicale  SURVIE SELON LE NOMBRE DE Indication historique STENOSES 1 VD 1 VX 3 VX 2 VD 1-2 VD / IVA prox. 2 VX 3 VD TC TCG 0 1 2 ANNEES DE RECUL PAC Médecine CASS study Duke registry, Circulation 1994
    13. 13. Algorithme  de  choix  de  PAC  versus  angioplas=e     chez  le  pa=ent  pluritronculaire     Titre du diagramme Dans 1/3 des cas chirurgie seule option (1/10 cas angioplastie seule option) 2/3 cas: discussion médico chirurgicale fonction SYNTAX score, EURO score, diabète.. "clinical SYNTAX score" (+ age/FE/créatinine),1/3 cas chirurgie préférable 1/3 cas alternative AngioplastieSYNTAX score > 22, EUROscore < 4 SYNTAX score < 22, ou diabète, OC, préférences... clinical SYNTAX score bas ou modéré FFR pour revasc fonctionelle étude FAME: mortalité 15.8 vs. 11% isotopes, écho de stress
    14. 14. Indica=ons  de  la  revascularisa=on     chirurgicale  -­‐  Maladie  des  3  vaisseaux  coronaires  chez  pa=ent   diabé=que  -­‐  Maladie  des  3  vaisseaux  coronaires  et  frac=on   déjec=on  ventriculaire  altérée  -­‐  Maladie  monotronculaire  avec  lésions  os=ales  de   lIVA  -­‐      Maladie  de  2  ou  3  vaisseaux  coronaires  et  lésion   proximale  (os=ale)  de  lIVA    -­‐      Sténoses  du  tronc  commun  coronaire  gauche  
    15. 15. Traitement  anO-­‐aggrégants  plaqueaires     (inhibiteurs  P2Y12):                                                                                                              Ticagrelor  (BRILIQUE):    Non  thiénopyridine    Dose:  180  mg  bolus  p.o.  puis  90  mg  2x/j  pendant  1  an        Indica=ons:  Infarctus    NSTEMI,  Angor  instable        Prasugrel  (EFIENT  ):  Thiénopyridine    Dose:  60  mg  bolus  p.o.  puis  10  mg  1co/j  (5  mg/j  si  risque  de  saignement,  ou  pa-ents  >75  ans),  pendant  1  an    Indica=ons:    Infarctus  STEMI.  Infarctus  NSTEMI  traité  par  PCI  chez  diabé=ques.  Thrombose  de  stent  sous  Plavix                    Clopidogrel  (PLAVIX):  Thiénopyridine    Dose:  600  mg  bolus  (300  mg  si  risque  de  saignement)    Indica=ons:  Angioplas=es  élec=ves.  Infarctus  STEMI  ou  NSTEMI  avec  risque  de  saignement  élevé                Risque  de  saignement  élevé:    Pa=ents  >75  ans  Poids  <  60  kg      ATCD  AVC  ATCD  de  saignements  diges=fs    
    16. 16. CONCLUSION                                                  CHEZ  LES  PATIENTS  PRESENTANT  UN  ANGOR  STABLE  :      Qui  bénéficie  dune  revascularisaOon  coronaire  ?          1-­‐  AngioplasOe  coronaire:                    Angor  réfractaire  au  traitement  médical  op=mal,  avec  ischémie  démontrée  (stress  tests)                  et                    lésions  angiographiques  hémodynamiquement  significa=ves  (FFR  <0,8),  accessibles                  à  langioplas=e  coronaire  (SYNTAX  Score)      2-­‐  Chirurgie  cardiaque:                      -­‐  Maladie  des  3  vaisseaux  coronaires  chez  pa=ents  diabé=ques                    -­‐  Maladie  des  3  vaisseaux  et  frac=on  déjec=on  ventriculaire  altérée                    -­‐  Lésions  os=ales  de  lIVA                    -­‐  Maladie  de  2  ou  3  vaisseaux  et  lésion  proximale  (os=ale)  de  lIVA                      -­‐  Sténoses  du  tronc  commun  coronaire  gauche    Quels  paOents  peuvent  bénéficier  dun  traitement  médical  ?                    -­‐  Pa=ents  stabilisés  par  un  traitement  médical  op=mal                    -­‐  Lésions  angiographiques,  hémodynamiquement  non  significa=ves  (FFR  >  0,8)                                      
    17. 17. BHC vous remercie de votre attention BHC bedankt U voor uw aandacht

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