1. ABCÈS DU POUMON
Dr. Henzazi hind.
CES pneumologie
CHUN FANN

2. PLAN
I- INTRODUCTION:
1-1- définition.
1-2- intérêts.
1-3- rappels.
II- DIAGNOSTIC POSITIF:
2-1- TDD: abcès poumon adulte jeune immunocompétent
2-2- formes cliniques.

3. III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.
IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE.
V- TRAITEMENT.
VI- CONCLUSION.

4. I-INTRODUCTION

5. 1-1- Définition :
suppuration collectée dans une ou
plusieurs cavités néoformées,
creusées dans le parenchyme
pulmonaire par une inflammation
aigue bactérienne non tuberculeuse.

6. 1-2- Intérêts :
 Formes classiques: rares (ATB)
 Fréquence masculine avec SR = 4.
 FDR : alcoolisme et tabagisme.
 Adulte de 40 à 50 ans.
enfant: SPP du nourrisson.

7.  Terrain particulier.
 Affection grave : Pc vital et Pc fonctionnel.
 Cancer excavé.
 Étiologies +++: anaérobies.
 Ttt stt médical : ATB + drainage postural .

8. 1-3- rappel historique :
- Hippocrate.
- Bayle en 1810.
- Laennec : DDB, gangrène pulm et les abcès.
- Veillon en 1898 : anaérobies.
- 1920 : nouveaux moyens d’exploration.
- L’antibiothérapie en 1945.

9. 1-4- Etiopathogénie :
 Voie bronchogène+++ :
● Inhalation de particules septiques (VAS) :
- circonstances path: alcool, SNC , anesthésie , coma…
- anaérobies+++.
- segmt post/lobe sup, segmt apical/lobe inf du poumon
droit.
- FF+++: un mauvais état buccodentaire.

10. ● Pneumonie à Klebsiella, Staph, strepto, HI.
● Pneumopathie obstructive (CE, cancer, ou DDB).
 voie hématogène +/-:
● Septicémie ou d’embolies infectantes (abcès multiples+++).
 infection de voisinage:
● Mediastinale, sous diaphragmatique

11. 1-5- Anatomie
pathologique :
1-5-1- macroscopiquement :
- cavité unique +++.
- taille variable: < à 4cm de diamètre.
- abcédations multiples +/-.

12. 1-5- Anatomie
pathologique :
1-5-2- microscopiquement :
Selon la date d’intervention:
- abcès dits « aigues »
- abcès « chroniques ».

13. a- Abcès aigu :
Alvéolite exsudative : plage hépatisée
Fonte purulente : destruction de l’armature pulm,brches, Vx.
Collection purulente limitée par une membrane pyogène
Évacuation par une bronche non oblitérée.

16. b- Abcès chronique :
complication grave : persistance de la suppuration.
histo de la bordure interne on a 3 types :
- Abcès évolutifs à revêtement purulent.
- Abcès épithélialisés sur granulome.
- Abcès fibreux sur coque fibreuse.

17.  Les abcès évolutifs à revêtement purulent :
bordure interne: zones épithélialisées avec un
épithélium malpighien.
cavité : séquestre fait de muco-pus.
sclérose importante sans coque nette.

18.  Les abcès épithélialisés sur granulome :
épithélium de surface continu : malpighien+++.
séquestre.
sclérose étendue dépourvue de coque : donc évolutifs.

19.  Les abcès fibreux sur coque fibreuse :
épithélium de revêtement continu : cylindrique cilié.
pas de séquestres au sein de la cavité.
sclérose modérée : coque bien individualisée.
pas évolutifs : forme séquellaire.

20.  Lésions associées :
bronches collabées ou au contraire dilatées.
Les altérations vasculaires.
réaction pleurale.
adénites hilaires volumineuses.

21. II- DIAGNOSTIC POSITIF

22. 2-1-TDD : ABCES DU POUMON DE
L’ADULTE JEUNE IMMUNOCOMPÉTENT:
2-1-1- Signes cliniques :
trois moments évolutifs :
 stade de foyer fermé.
 stade de vomique.
 stade de foyer ouvert.

23. a- Le stade de foyer fermé :
Tableau de pneumopathie aigue.
Abcédation si :terrain déficient, Ttt inefficace.
► Signes fonctionnels :
 Douleur thoracique: point de coté intense.
 Toux: quinteuse, productive.
 Expectoration: parfois hémoptoique, fetide+/-
 Dyspnée: polypnée superficielle.

24. a- Le stade de foyer fermé :
► Signes généraux : Importance variable :
- Fièvre oscillante 39 à 40°c, en dents de scie.
- Pouls accéléré.
- Asthénie et anorexie.

25. a- Le stade de foyer fermé :
► Signes physiques :Discrets :
- Syndrome de condensation pulmonaire.
- Râles crépitants localisés.
- Examen physique normal.

26. a- Le stade de foyer fermé :
Craindre l’abcédation si : persistance de fièvre élevée
avec AEG , douleur thoracique tenace.
Tableau abâtardi: ATB.

27. b- le stade de vomique :
Vomique : rejet par la bouche,suite à un violant accès de
toux, d’une gde qtité de pus franc, fétide, quelque
fois mêlé à du sang.
Prodromes : fétidité l’haleine, nausées ou hmptysie.
3 aspects : massive - fractionnée - nummulaire

28.  Vomique dite massive :
Évoque immédiatement le Dc.
Brutale et abondante.
État de choc : tachycardie, cyanose, agitation, angoisse.

29.  Vomique fractionnée :
Facilement méconnue.
Expectoration en ptes qtités plusieurs fois /24 h.

30.  Vomique nummulaire :
Crachats épais, nbreux, arrondis « pièces de monnaie »
Inaperçue++.

31. Recueillir dans un verre gradué pour apprécier :
abondance, odeur, couleur et aspect après
sédimentation.
Caractéristiques orientent vers une étiologie précise.

32. c- le stade de foyer ouvert :
► Signes fonctionnels :
 Toux.
 Expectoration.
 Dyspnée d’effort.

33. c- le stade de foyer ouvert :
► Signes généraux :
- Chute thermique incplète : fièvre oscillante 38 à 39°c
- AEG : pâleur, faciès de l’infecté, langue saburrale,
asthénie, anorexie et amaigrissement.

34. c- le stade de foyer ouvert :
► Signes physiques :
- Rarement évocateur.
- Foyer de condensation et/ou un syndrome cavitaire.

35. II- DIAGNOSTIC POSITIF :
2-1-2- Signes para cliniques :
a- Imagerie thoracique :
 Rx thoracique F/P.
 TDM thoracique.
 Écho thoracique.

36. a-1- Radiographie thoracique F/P:
Plusieurs aspects Rx : stade évolutif.
Au stade de constitution :
opacité dense homogène, mal systématisée à limites
floues.

38. a-1- Radiographie thoracique F/P:
Stade de foyer ouvert :
- cavité au sein d’une opacité non systématisée.
- parois moins épaisses et plus régulières / néo excavé.
- niveau liquide horizontal
► IMAGE HYDROAERIQUE.

39. Radiographie thoracique F/P
Topographie précise : profil++.
siège : lobe sup (segment dorsal), segments post du
lobe inf ou lobe moyen.

43. a-2- TDM thoracique :
Dc précoce.
Bilan des lésions : topographie, taille et nombre.
Lésions associées : tumeurs et DDB.
Surveillance de la bonne évolution.

46. a-3- Échographie thoracique :
Abcès proche de la paroi.
Zone hypo échogène avec renforcement postérieur.
Ponction écho guidée.

47. 2-1-2- Signes para cliniques :
b- Biologie :
► NFS : hyperleucocytose à PNN.
► VS : accélérée.
► CRP : augmentée.

48. 2-1-2- Signes para cliniques :
c- Bactériologie :
 ECBC.
 Prélèvements per-fibroscopiques.
 Hémocultures.
 Recherche des antigènes solubles.

49.  ECBC :
Sensibilité et spécificité faibles.
Avant ATB.
Examen direct, culture, antibiogramme.
conditions techniques préalables :
- rinçage de la bouche.
- toux profonde + expectoration.
- transport rapide au labo : 2 heures.

50.  ECBC:
Critères d’interprétation :
- l’examen cyto : >25 PNN et < 10 cellules épith/champ.
 origine sous glottique
- examen direct : coloration de gram.
- culture : germe pathogène si >107 (UFC)/ml.

51. Prélèvements per-fibroscopiques :
 Aspiration trachéobronchique : sensible mais risque
contamination = l’ECBC.
 LBA : grde surface explorée, le seuil 105 UFC/ml.
 BBP : bonne sensibilité et spécificité, le seuil 103 UFC/ml.

52.  Hémocultures :
répétées. peuvent isoler le germe
 Recherche des Ag solubles :
dans le sang et les urines.

53. Dc = trépied symptomatique :
 Syndrome fonctionnel : expectoration purulte.
 Syndrome général : fièvre, AEG .
 Syndrome Rx : image hydroaérique

54. 2-1-3- Évolution :
a- Éléments de surveillance :
Courbe : température, expectoration, poids.
État général.
NFS et VS répétées.
Rx répétés et réguliers.

55. b- Modalités évolutives :
b-1- Évolution favorable :
Habituelle : Ttt ATB (90% des cas).
Clinique en 2 semaines : tO, crachats
PNN, VS se normalisent progressivement.
RX en 4 à 6 semaines : guérison = image normale, ou
aspect cicatriciel (travée scléreuse ou étoilée).

56. b-2- Évolution défavorable :
Exceptionnelle : résistance bactérienne, Ttt inefficace,
terrain déficient.
 À la phase aigue :
- la vomique asphyxique.
- la septicémie : abcès , CIVD.
- la cachexie .
- la pleurésie purulente.

57. b-2- Évolution défavorable :
 À long terme :
- évolution vers la chronicité
- les séquelles

58.  évolution vers la chronicité :
Rémission clinique incomplète.
RX : cavité inchangée, remaniement, DDB au voisinage.
Chirurgie +/- large vers le 3ème mois.

59.  les séquelles :
Cavités résiduelles : bulles à contours fins.
Risque évolutif de ces cavités :
 surinfection bactérienne ou tuberculeuse.
 hémoptysie
 greffe aspergellaire.

60. 2-2- FORMES CLINIQUES :
2-2-1- Formes selon le terrain :
a- Chez le nourrisson :SPP
Signes digestifs +++.
RX thorax : abcès multiples avec composante pleurale.
Guérison sous Ttt fréquente.
b- chez les sujets débilités (diabète, IRC,
immunodépression, alcoolisme) : complications +++.

61. 2-2- FORMES CLINIQUES :
2-2-2- Formes symptomatiques :
a- les formes sur aigues :
Alcooliques, rarement chez diabétiques.
SG et des SF bruyants, mais cèdent à l’ATB intensive.
b- les formes abâtardies :+++
Pseudo tuberculeuses.
Ttt insuffisant au début.

62. 2-2- FORMES CLINIQUES :
2-2-3- formes topographiques :
Coté droit +++ :
 Lobe supérieur : origine septi, segmt axillaire, se
draine bien.
 Lobe moyen : rare, se draine mal.
 Lobe inférieur : la base, se complique précocement
DDB.

63. III. DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL :

64. 3-1- Au stade de foyer fermé :
Dcs différentiels de pneumopathie aigue :
 Pneumopathies virales.
 Pneumonie tuberculeuse.
 Pneumocystose.
 Cancer bronchique primitif ou secondaire.
 Embolie pulmonaire.
 Fibrose pulmonaire.
 OAP cardiogenique.

65. 3-2- Au stade de vomique :
 Pseudo vomique d’origine bucco pharyngée.
 Vomique hydatique.
 DDB.

66.  Pseudo vomique bucco pharyngée
(phlegmon amygdalien, abcès dentaire)
- Évoquée dvt : pus par la bouche, fétidité de l’haleine,
fièvre, AEG, hyperleucocytose.
- Éliminée dvt :lésions dentaires et pharyngées et
images Rx.

67.  Vomique hydatique :
- Évoquée dvt : toux, douleur, vomique et image
hydroaérique à la Rx.
- Éliminée dvt : caractère de vomique, RX: limite sup du
niveau hydroaérique peut être horizontale, en
nénuphar, en coucher du soleil ou en arc en ciel.

69.  Dilatation des bronches :
- Évoquée dvt : toux, expectoration abondante, purulte.
- Éliminée dvt : absence de toilette matinale, AEG,
images de DDB à la Rx et à la TDM.

70. 3-3- Au stade de foyer ouvert :
cavités avec ou sans niveau liquide:
 Cancer excavé.
 Tuberculose pulmonaire excavée.
 Abcès sur cavité préexistante.
 Pleurésie fistulisée dans les bronches.

71.  Cancer broncho-pulmonaire excavé :
Homme > 40 ans.
RX : évocateur si contour interne de la cavité anfractueux et
si démarcation nette entre parenchyme et opacité.
La bronchoscopie : indispensable, peut ne pas déceler un
carcinome distal.

73.  Tuberculose pulmonaire excavée :
Y penser devant: ATCD tuberculeux, images évocatrices
à la RX ( nodules ou cavités).
Clé du Dc : recherche de BAAR, culture sur milieu de
Lowenstein, évolution sous Ttt.

75.  Abcès sur cavité préexistante :
Dc délicat : absence documents ant révélant la
préexistence des anomalies pulmonaires.
Y penser si :
 taille de l’image RX inchangée au cours de
l’évolution.
 après la guérison, persistance d’une image claire à
paroi mince.

76.  Pleurésie purulente fistulisée dans les
bronches :
Pleurésie localisée dans une scissure ou dans la grande
cavité, en arrière.
Réaction pleurale n’est pas rare.

77. IV- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE :

78. 4-1- Terrain :
- Troubles de la conscience : maladie du SNC (AVC),
anesthésie générale, coma, Ttt sédatif, convulsion.
- FF: mauvaise hygiène dentaire, alcoolisme, tabagisme,
immunodépression (cortico, diabète, VIH…).

79. 4-2- Portes d’entrée :
 foyer ORL : +++
angines, amygdalites, rhinite, sinusite, et otite.
Foyers dentaires infectés.
 Autres : septicémie ou septicopyoémie :
Appendicite.
Cholécystite.
annexite.
prostatite ou orchiépididymite.

80. 4-3- Germes :
Flore poly microbienne, anaérobies (60-90%), aérobies.
 Bactéries anaérobies.
 bactéries gram positif: Staphylocoques.
 les bactéries gram négatif :
- Klebsiella pneumoniae.
- Pseudomonas aeruginosa.
 Abcès amibien.

81.  B.anaérobies : bacteroides,
fusobact, peptostrepto :
Inhalation.
FF : coma, convulsions, anesthésie, foyer dentaire ou
ORL, cancer, DDB.
phase de foyer fermé brève mais sévère.
Rapidement : nécrose et suppuration avec SG d’allure
toxi-infectieuse et fétidité de l’haleine+++.

82. RX :infiltrats segmentaires, excavations, pleurésie
purulente+++.
évolution dépend du Ttt.

83.  b. gram+: Staphylocoques :
Nourrisson+++. adulte (immunodépression).
Porte d’entrée: cutanée, cathéters intraveineux
Pneumopathie diffuse avec participation interstitielle
impte ( lésions bulleuses)  pyopneumothorax.
RX : abcès multiples
Germes résistants +++.

85.  les bactéries gram- : Klebsiella
Affection grave : mortelle (50 %).
Homme > 40 ans.
FF: alcoolisme, DID, path pulmonaires chroniques.
Classiquement : prostration, hypotension, hemoptysie.
RX : condensation pulmonaire (lobes sup) , cavitations
multiples et bombement de la scissure.

86.  les bactéries gram- : Pseudomonas
Plus fréqt et plus grave des abcès nosocomiaux.
Sujets débilités, brûlés et malades en réa.
Clinique: bronchopneumonie extensive svt bilat.
Évolution défavorable : germe résistant.

87.  Abcès amibien :
2ème localisation après le foie.
y penser si : pus chocolat, amicrobien, ATCD de
dysenterie et surtt d’amibiase hépatique.
RX: abcès basal droit, paralysie diaphragmatique.
Ttt d’épreuve antiamibien : test Dc majeur.

88. Volumineux abcès amibien pulmonaire basal droit

89. V- TRAITEMENT :

90. 5-1- Traitement curatif :
5-1-1- Buts :
 Stériliser le foyer infectieux
 Éviter les complications.
 prendre en charge le terrain

91. 5-1-2- Moyens :
a- Mesures hygiéno-diététiques :
 Repos strict au lit
 Apports nutritionnels hypercaloriques, protidiques,
vitamines, oligoéléments et sels minéraux.

92. b- Médicaments :
Antibiotiques :
 Bétalactamines :
- Péni G : 20 à 40 millions UI /24 h en IM ou IV
- C1G, C2G, C3G
- Péni : A.

93.  Aminosides :
- Strepto : 1gr/24h (25 à 50 mg/kg/24h)
- Genta : 1 à 3 mg/24 h en IM
 Macrolides.
 Imidazoles.
 Cyclines.

94. b- Médicaments :
Autres :
Expectorants.
Muco régulateurs.
Antalgiques et antipyrétiques.
Anti-anémiques.
Complexes vitaminiques.

95. 5-1-2- Moyens :
c- Kinésie thérapie respiratoire :
drainage postural :
Définition : effets de la pesanteur pour favoriser
l’écoulement des secrétions des bronches
segmentaires vers les bronches de gros calibre puis
vers la trachée.

96. c- drainage postural :
Description :
Nébulisation préalable.
Postures déduites de l’orientation anatomique des
bronches à drainer.
Partie distale du segt à drainer doit être au dessus de la
partie proximale.

97. c- drainage postural :
N’est utile que si :
 volume des secrétions important.
 encombrement des bronches de gros calibre.
 viscosité basse.
 posture maintenue longtemps (10 à 15 min au minimum).
Techniques associés: désencombrement manu ou instrum.

98. c- drainage postural :
Limites et CI :
Inconfort et longueur des séances +++.
Instabilité hémodynamique
Détresse respiratoire aigue.
Postures en déclive : RGO

102. d- Chirurgie :
Jamais entrepris d’emblée : échec du Ttt médical,
tendance à la chronicité, mdie incurable
médicalement.
Exérèse : segmentectomie, lobectomie ou pneumectomie.
Pyopneumothorax: drainage.

103. 5-1-3- Indications :
 Antibiothérapie :
Probabiliste au début puis adaptée à l’antibiogramme.
Au moins 2 ATB, à doses efficaces, voie parentérale +++
Durée : jamais < 6 semaines,
bétalactamine + métronidazole ou C3G + aminoside.
 Drainage postural : 2 à 4 fois /jour,

104. 5-1-3- Indications :
 Corriger une « tare », équilibrer DHA et dénutrition,
corriger une anémie, vitaminothérapie.
 Traiter la porte d’entrée.
 Ttt chirurgical : échec Ttt médical, séquelles.

105. 5-1-4- surveillance :
Les éléments :
- Clinique : SF, SG et SP.
- Biologie : NFS, VS, CRP.
- Bactério : ECBC.
- Rx thoracique.

106. 5-1-5- Résultats- Pronostic:
Sous Ttt correct : simple. (95 % de guérisons dans
abcès récents, 60 % dans abcès anciens).
Critères de guérison :
- BEG.
- Absence de SF et/ou SP.
- VS normale.
- Apyrexie stable.
- Recul évolutif de 6 semaines d’ATB.
- Images Rx : normale, cicatrice stellaire, cavité
résiduelle.

107. 5-2- Traitement préventif :
consiste à :
Traiter les pneumopathies aigues par ATB efficace.
Traiter les portes d’entrée.
Équilibrer les états glycémiques.
Arrêter l’alcool et le tabac.
Vaccination anti-pneumococcique.

108. VI CONCLUSION

109. Pathologie encore fréquente sous nos cieux.
Fréquence diminuée depuis l’introduction des ATB.
Souvent secondaire à une cause locale ou générale.
Ttt : action synergique d’ATB et drainage postural.
Pronostic dépend de la cause et du terrain.

110. merci