Article Dabigatran Vs Warfarine

1 882 vues

Publié le

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 882
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
10
Actions
Partages
0
Téléchargements
23
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Article Dabigatran Vs Warfarine

  1. 1. DABIGATRAN vs WARFARINE chez les patients présentant une FA Anna GALA - Christine BIRON-ANDRÉANI Laboratoire d'Hématologie, CHU Montpellier ARTICLE La fibrillation auriculaire (FA), dont Il peut ainsi exister chez les cliniciens une l'incidence est en constante augmentation, est certaine réticence à prescrire les AVK, et au un facteur de risque indépendant de maladie final seuls 50% des patients qui en thromboembolique et notamment d'AVC justifieraient en reçoivent. (accident vasculaire cérébral) ischémique (1 Trouver une alternative aux AVK chez AVC sur 6 est lié à une FA). Environ 25% des ces patients apparaît donc comme un objectif sujets de plus de 65 ans en sont atteints, essentiel. Plusieurs molécules ont fait pouvant ainsi souffrir d'une morbi-mortalité à récemment leur apparition sur le marché dans prendre en considération. ce but. Le tableau 1 résume les principales caractéristiques des deux molécules récentes. Les recommandations actuelles (mises à jour en 2006) concernant la prévention primaire et secondaire des accidents Anti Xa Anti IIa thromboemboliques sont établies en fonction Rivaroxaban Dabigatran du nombre de facteurs de risque de thrombose Xarelto® Pradaxa® associés à la FA. En l'absence de facteur de risque, l'aspirine Voie d'administration Orale Orale seule (de 75 à 325 mg par jour) est préconisée. Avec un seul facteur de risque modéré de Rapide Début d'action Rapide thrombose associé (âge>70 ans, diabète, HTA, 2-4 h insuffisance cardiaque), le choix est laissé au Pharmacocinétique Prévisibles Prévisibles prescripteur entre AVK ou aspirine. Pharmacodynamique ½ vie 9h ½ vie 14-17h Si le patient présente plus d'un facteur de risque modéré ou au moins un facteur de risque Rénal Mode d'élimination Rénal élevé (antécédent d'accident ischémique Biliaire transitoire, d'accident vasculaire cérébral, Intéractions Oui Non d'embolie pulmonaire, pathologie valvulaire, médicamenteuses (CYP3A4) rétrécissement mitral) les AVK sont recommandés avec un INR cible entre 2 et 3. Surveillance biologique Non Non Cependant, les AVK présentent des inconvénients nombreux: tout d'abord les Non spécifique Non spécifique Antidote Probablement difficultés d'équilibration (interactions Dialysable non dialysable médicamenteuses et alimentaires, variabilité de réponse inter-individuelle, sensibilité aux Coût +++ ++ pathologies intercurrentes), mais aussi la surveillance biologique contraignante, Prévention Prévention l'observance rigoureuse nécessaire, et enfin le TVP post TVP post AMM risque hémorragique non négligeable (1er rang PTH et PTG PTH et PTG des accidents iatrogènes en France, enquête (ASMR IV) (ASMR V) CRPV 1998).
  2. 2. Tableau 1: Les caractéristiques du Rivaroxaban et •Deux groupes ont reçu du Dabigatran, du Dabigatran etexilate soit à une posologie de 110 mg fois 2 par jour L'étude RE-LY soit à une posologie de 150 mg fois 2 par jour (répartition en double aveugle). Le Dabigatran etexilate, prodrogue •Le troisième groupe a reçu un AVK en rapidement convertie en Dabigatran dans comprimés (Warfarine) à une dose ajustée pour l’organisme, est un inhibiteur direct réversible obtenir un INR entre 2 et 3 (comprimés donnés et puissant de la thrombine. Il a d’abord été en mode ouvert). évalué en orthopédie, où il a obtenu l'autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne en prévention de la maladie Principaux résultats thrombo-embolique veineuse chez les adultes bénéficiant d’une intervention chirurgicale La population étudiée se compose programmée pour prothèse totale de hanche ou majoritairement d'hommes (63.6%) avec une de genou. (essais RE-MODEL et RE- moyenne d'âge de 73 ans. Les caractéristiques NOVATE). des 3 groupes sont équilibrées avec un score de CHADS2 (tableau 2) moyen à 2,1. L’étude RE-LY présentée ici a eu pour but d'évaluer l'efficacité du Dabigatran par rapport à la Warfarine chez des patients présentant une FA à risque thrombo- embolique. Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, multicentrique et international. Le nombre de patients est de 18 113, recrutés sur une période de 2 ans (de décembre 2005 à décembre 2007). Les critères d'inclusion sont l'existence d'une FA associée aux critères classiques de risque de thrombose (âge > 75 ans ou > 64 ans avec un diabète, une HTA ou une coronaropathie associée; FEVG < 40%; ATCD d'AVC ou d'AIT; insuffisance cardiaque ≥ au stade 2 de Tableau 2: Score de CHADS2 la NYHA). Les patients ayant présenté un AVC très récent ou invalidant, à risque Concernant le critère principal de jugement, la hémorragique élevé ou encore souffrant non-infériorité du Dabigatran apparaît avec les d'insuffisance rénale sévère (Cl <30 ml/min) 2 doses (p<0.001). De plus, le Dabigatran 150 sont exclus. montre une supériorité significative par rapport Le critère principal d'efficacité choisi a été la à la Warfarine: réduction de plus d'un tiers du survenue d'un AVC (ischémique ou risque d'AVC ou d'embolie systémique (↓ du hémorragique) ou d'une embolie systémique. RR de 34%, p<0.001). La tolérance a été évaluée sur l'apparition Si l'on ne considère que les AVC d'hémorragies majeures. Comme critères hémorragiques, complication la plus grave des secondaires, on retrouve la fréquence de AVK, on observe également un bénéfice du l'embolie pulmonaire (EP), de l’accident Dabigatran quelle que soit la posologie ischémique transitoire (AIT), de l'infarctus du utilisée. myocarde (IDM) et de l'hospitalisation. Côté tolérance, le Dabigatran 110 mg réduit de 22% le risque hémorragique par rapport à la Schéma de l'étude Warfarine sur l’ensemble des saignements. On note que le taux d’hémorragies majeures est Trois groupes ont été constitués de manière comparable entre l’AVK et le Dabigatran à la aléatoire: posologie de 150 mg. En revanche, les saignements gastro-intestinaux se révèlent
  3. 3. significativement plus fréquents avec la forte dose de Dabigatran. Quelques questions pratiques en suspens… Parmi les autres critères, on retiendra l’augmentation significative du taux d’IDM L’étude RE-LY est donc la première pendant le traitement dans les deux groupes étude autorisant la perspective d’une ayant reçu du Dabigatran par rapport au groupe alternative aux AVK dans la prévention des sous Warfarine. Cet effet n’avait pas été décrit accidents thromboemboliques de la FA, avec le Ximelagatran (autre inhibiteur de la constituant une « révolution » dans le milieu thrombine) pendant toute la durée de la prise des cardiologues, neurologues et hémostasiens. du médicament mais avait été signalé à l'arrêt du traitement. Le mécanisme de survenue de Restent quelques questions: cet évènement indésirable n'est pas encore bien Quels patients devront bénéficier de ce compris et nécessite des explorations nouveau traitement ? complémentaires. Quelles sont les doses à utiliser ? Sur quels critères objectifs choisir entre 110 et 150 mg Malgré cette augmentation, la mortalité globale deux fois par jour ? Quelle dose pour quels n'est pas statistiquement différente entre la patients? Warfarine et 110 mg de Dabigatran mais elle L’absence d’antidote est-elle un problème ? est significativement moindre avec 150 mg Comment expliquer l’augmentation apparente (RR 0,88; p<0,051). de la fréquence des IDM et ce risque doit-il influer sur les indications ? Le seul effet indésirable plus fréquemment Enfin la bonne tolérance du médicament sera-t- retrouvé sous Dabigatran est la survenue de elle confirmée sur un plus grand nombre de dyspepsies. Les auteurs l’expliquent par la patients ? présence d’un excipient acide dans la gélule, qui pourrait également être responsable des saignements gastro-intestinaux. Bibliographie La surveillance de la fonction hépatique, particulièrement rapprochée compte tenu des 1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S. déboires du Ximelagatran, s’est avérée Dabigatran versus Warfarin in Patients rassurante pendant les deux années d'étude. with Atrial Fibrillation. N Eng J Med Enfin, si l'on compare les résultats obtenus 2009;361. selon le dosage, on peut noter un gain de 27% 2. Can we rely on RE-LY ? Gage sur la survenue d'AVC ou d'embolies BF.Editorial. systémiques avec la forte posologie de 3. N Eng J Med 2009; 361. Dabigatran MAIS avec un surcroît de saignement majeur de 16%, entraînant au total 4. Fitzmaurice DA, Hobbs FD.Semin un bénéfice clinique net identique que ce soit Thromb Hemost. 2009;35:543-7. avec 110 mg deux fois par jour ou 150 mg 5. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS. deux fois par jour. Force on Practice Guidelines, American College of Cardiology/American Heart Conclusion Association; Committee for Practice Guidelines, European Society of L'étude RE-LY a permis de prouver la non- Cardiology; European Heart Rhythm infériorité des deux doses de Dabigatran dans Association; Heart Rhythm Society. la survenue d'un AVC ou d'une embolie 6. Eur Heart J. 2006;27:1979-2030. systémique avec un avantage significatif des 150 mg sur le risque embolique et un gain du 110 mg sur le risque de saignements.

×