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Algorithme HAS
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<ul><li>Les différentes variétés d'AVC </li></ul><ul><li>Accidents ischémiques  </li></ul><ul><ul><li>AIT </li></ul></ul><...
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<ul><li>Accident ischémique constitué </li></ul>
<ul><li>Hématome intra-parenchymateux </li></ul>
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<ul><li>Les AIT   </li></ul>L'AIT est un épisode de dysfonctionnement neurologique focalisé  d'origine ischémique , d'inst...
<ul><li>Clinique   </li></ul><ul><li>Deux mécanismes : occlusion artérielle transitoire, ou baisse transitoire du débit sa...
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<ul><li>La vascularisation de l'encéphale </li></ul>
<ul><li>Mécanismes   </li></ul><ul><li>Deux mécanismes expliquent  90%  des AIC: l' athérosclérose  et les  cardiopathies ...
<ul><li>Signes cliniques   </li></ul><ul><li>Fonction du  territoire artériel  occlus </li></ul><ul><li>AIC les plus  fréq...
<ul><li>Conduite à tenir   </li></ul>Scanner cérébral en urgence Urgence vitale et fonctionnelle Prévenir les complications
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TDM cérébral
<ul><li>IRM diffusion </li></ul>
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<ul><li>Etiologies </li></ul><ul><li>Athérosclérose  : la lésion élémentaire est la plaque d'athérome </li></ul><ul><ul><l...
Artériographie
Athérosclérose
Athérosclérose
<ul><li>Etiologies </li></ul><ul><li>Athérosclérose  : la lésion élémentaire est la plaque d'athérome </li></ul><ul><ul><l...
<ul><li>Embolie cardiaque </li></ul>
<ul><li>Pronostique </li></ul><ul><li>20 à 30%  des patients décèdent dans les 15 jours suivant l'AVC </li></ul><ul><ul><l...
<ul><li>Traitements   </li></ul><ul><li>Le traitement comporte trois volets: </li></ul><ul><li>Traitement  symptomatique <...
<ul><li>Traitement symptomatique  </li></ul><ul><li>Hospitalisation en  UNV </li></ul><ul><li>Repos strict au lit  à la ph...
<ul><li>Traitement symptomatique  </li></ul><ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>neurologique </li></ul></ul><ul><ul...
<ul><li>Traitement symptomatique  </li></ul><ul><li>Assurer la  liberté des voies aériennes </li></ul><ul><ul><li>lutter c...
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<ul><li>Malformation artério-veineuse   </li></ul>
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<ul><li>Examens   </li></ul><ul><li>Clinique:  syndrome méningé , signes végétatifs, parfois signes de localisation </li><...
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<ul><li>Anévrysme intracrânien   </li></ul><ul><li>C'est une  hernie , en général sacciforme, de la paroi d'une artère don...
<ul><li>Anévrysme intra-crânien   </li></ul>
<ul><li>Évolution et pronostic   </li></ul><ul><li>Mortalité élevée:  60% à 1 mois </li></ul><ul><li>10% de décès dans les...
<ul><li>Traitements  spécifiques </li></ul><ul><li>Supprimer la cause  du saignement: </li></ul><ul><ul><li>neurochirurgie...
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Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé , Dr Xavier Vandamme, Centre Hospitalier de La Rochelle, 24 janvier 2010, recommandations for primary care of stroke

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Prise en charge de l'AVC à la phase aigue, rôle du service d'ambulance privé , Dr Xavier Vandamme, Centre Hospitalier de La Rochelle, 24 janvier 2010, recommandations for primary care of stroke

  1. 1. <ul><li>Accidents Vasculaires Cérébraux </li></ul>Xavier Vandamme UNV CH La Rochelle 14 janvier 2010 Une lutte contre le temps ...
  2. 2. <ul><li>Introduction </li></ul><ul><li>L'accident vasculaire cérébral ( AVC ) est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire présumée </li></ul><ul><li>Il constitue une urgence thérapeutique </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Données épidémiologiques </li></ul><ul><li>3 ème cause de mortalité </li></ul><ul><li>2 ème cause de démence </li></ul><ul><li>1 ère cause de handicap </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Données épidémiologiques </li></ul><ul><li>150 000 / an en France </li></ul><ul><li>20% de décès à 1 mois </li></ul><ul><li>55% de décès ou invalidité à 1 an </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Données épidémiologiques </li></ul><ul><li>240 /100 000 habitants /an </li></ul><ul><ul><li>Dont 180 nouveaux et 60 récidives </li></ul></ul><ul><li>170 survivants à 1 an </li></ul><ul><ul><li>60 dépendants </li></ul></ul><ul><ul><li>60 reprennent leur activité </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Données épidémiologiques </li></ul><ul><li>50 % dépression dans l’année </li></ul><ul><li>30 % de démence à 5 ans </li></ul><ul><li>Coût: 70 000 euros par patient </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Prise en charge aigüe </li></ul><ul><li>Urgence diagnostique et thérapeutique </li></ul><ul><li>« Time is brain » </li></ul><ul><li>Action sur la pénombre </li></ul><ul><li>perte de temps = perte de chance de récupération </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Urgence </li></ul><ul><li>Volume moyen AIC = 54 ml </li></ul><ul><li>Chaque minute, perte de : </li></ul><ul><ul><li>4 millions de neurones </li></ul></ul><ul><ul><li>12 millions de cellules cérébrales </li></ul></ul><ul><ul><li>15 milliards de synapses </li></ul></ul><ul><li>Vieillissement du cerveau de 36 ans </li></ul>
  9. 9. Prise en charge aiguë <ul><li>Éviter la progression </li></ul><ul><li>Éviter la récidive </li></ul><ul><li>Diminuer le risque de décès et de handicap </li></ul><ul><li>Traitements curatifs </li></ul><ul><li>Diagnostique étiologique </li></ul>
  10. 10. Ce qu’il faut faire <ul><li>Hospitaliser le malade en urgence ( 15 ) </li></ul><ul><li>Noter l’heure de début , les circonstances, la notion de crise initiale </li></ul><ul><li>Obtenir les antécédents (TC, chirurgie récente, patho cardiaque…) les traitements (AVK ,…) </li></ul><ul><li>Garder les coordonnées d’un proche </li></ul>
  11. 11. Ce qu’il ne faut pas faire <ul><li>Ne pas faire baisser la tension </li></ul><ul><li>Ne pas considérer comme bénin parce que régressif </li></ul><ul><li>Ne pas se dire que l’on a le temps parce que la prise en charge est précoce </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Les symptômes qui doivent inquiéter et amener à consulter en urgence </li></ul><ul><li>Perte de la motricité ou de la sensibilité d'un ou plusieurs membres ou de la face </li></ul><ul><li>Perte de la vue ou vue double </li></ul><ul><li>Difficultés à parler ou à comprendre </li></ul><ul><li>Troubles de l 'équilibre </li></ul><ul><li>Céphalées brutales, intenses et inhabituelles </li></ul>
  13. 13. FAST <ul><li>F comme face  (visage) : le visage est-il tombé d’un seul côté (œil, bouche) ? Peut-il/elle rire ? C’est la faiblesse faciale ( face weakness ). </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>A comme arms (bras). Les bras tombent (arms weakness) : peut-il/elle lever les deux bras ? Et les garder dans cette position ? </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>S comme speech (parole). Sa parole est-elle bredouillante ( slurred : aussi manger les mots). C’est la difficulté d’expression ( speech problems ). </li></ul><ul><li>T comme time (le temps, le moment). Il est temps d’appeler le 15 si vous voyez au moins l’un de ces signes . </li></ul>
  14. 14. Algorithme HAS
  15. 15. Algorithme HAS
  16. 16. Algorithme HAS
  17. 17. <ul><li>Les différentes variétés d'AVC </li></ul><ul><li>Accidents ischémiques </li></ul><ul><ul><li>AIT </li></ul></ul><ul><ul><li>AIC </li></ul></ul><ul><ul><li>Lacune </li></ul></ul><ul><li>Hémorragies intra-parenchymateuses </li></ul><ul><li>Hémorragies méningées </li></ul><ul><li>Thrombophlébites </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Démarche diagnostique </li></ul><ul><li>Reconnaître l'AVC: la caractéristique commune est la brutalité d'installation du déficit en quelques secondes </li></ul><ul><li>Pour préciser le type d'AVC = scanner cérébral en urgence </li></ul><ul><li>Apprécier la gravité de l'AVC </li></ul><ul><li>Déterminer le mécanisme , qui conditionne le traitement </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Accident ischémique constitué </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Hématome intra-parenchymateux </li></ul>
  21. 21. <ul><li>Hémorragie méningée </li></ul>
  22. 22. <ul><li>Les AIT </li></ul>L'AIT est un épisode de dysfonctionnement neurologique focalisé d'origine ischémique , d'installation brusque , régressant en moins de 1 heure sans séquelle .
  23. 23. <ul><li>Clinique </li></ul><ul><li>Deux mécanismes : occlusion artérielle transitoire, ou baisse transitoire du débit sanguin </li></ul><ul><li>AIT carotidiens : amaurose fugace, hémiparésie, trouble sensitif, trouble du langage </li></ul><ul><li>AIT vertébro-basilaire : diplopie, hémianopsie, vertige, trouble de l'équilibre, dysarthrie, drop-attack </li></ul>
  24. 24. <ul><li>Conduite à tenir </li></ul><ul><li>Ne pas considérer l'épisode comme bénin </li></ul><ul><li>60% des AIC sont précédés d'AIT </li></ul><ul><li>Donc prise en charge et bilan comme un AIC </li></ul><ul><li>Doit déboucher sur une prise en charge des facteurs de risque et un traitement de prévention secondaire </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Les AIC </li></ul>L'infactus cérébral , ou ramollissement correspond à un foyer de nécrose du tissu cérébral secondaire à une ischémie par arrêt de la circulation sanguine, le plus souvent au niveau artériel
  26. 26. <ul><li>Les AIC </li></ul><ul><li>Cerveau: absence de réserve énergétique </li></ul><ul><li>2% du poids mais 15% du débit cardiaque, 20% de la consommation en O2 et 25% de la consommation de glucose </li></ul><ul><li>Arrêt circulatoire: </li></ul><ul><li>1 à 2 min: syncope </li></ul><ul><li>3 à 4 min coma avec séquelles </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Le DSC </li></ul>50 18 14 Symptômes infarctus PPC (mm Hg) (ml/min/100g) 50 Seuil inférieur autorégulation DSC
  28. 28. obstruction artérielle Pression perfusion DSC Circ. Collat. HTA Autorégulation DSC Augmentation EO2 Silence synaptique Infarctus Ischémie Mécanismes compensateurs Mort neuronale Asymptôm. Apport O2 Défaillance Pompe Na oedème
  29. 29. <ul><li>La vascularisation de l'encéphale </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Mécanismes </li></ul><ul><li>Deux mécanismes expliquent 90% des AIC: l' athérosclérose et les cardiopathies emboligènes </li></ul><ul><li>La vascularisation sanguine alimente le cerveau en oxygène et en glucose; son interruption entraîne une hypoxie et une diminution de l'apport des métabolites et peut conduire à une nécrose de la zone </li></ul><ul><li>L'infarctus entraîne secondairement un oedème , maximal au 5 ème jour </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Signes cliniques </li></ul><ul><li>Fonction du territoire artériel occlus </li></ul><ul><li>AIC les plus fréquents = territoire carotidien </li></ul><ul><ul><li>Hémiplégie droite et aphasie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémiplégie gauche et négligence </li></ul></ul><ul><ul><li>Souvent HLH associée </li></ul></ul><ul><li>AIC vertébro-basilaire : diagnostics plus difficiles, complications plus fréquentes, risque vital </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Conduite à tenir </li></ul>Scanner cérébral en urgence Urgence vitale et fonctionnelle Prévenir les complications
  33. 33. <ul><li>Bilan </li></ul><ul><li>En milieu hospitalier, en UNV </li></ul><ul><li>IRM ou Scanner cérébral en urgence sans injection (peut être normal à la phase aiguë) </li></ul><ul><li>Bilan biologique systématique : NFS plaquettes, ionogramme (kaliémie), glycémie, hémostase, bilan lipidique, enzymes cardiaques </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Radio de thorax </li></ul><ul><li>Bilan spécifique (écho-Doppler des vaisseaux du cou, échographie cardiaque, holter rythmique, angio-scanner, IRM…) </li></ul>
  34. 34. <ul><li>Unités neuro-vasculaires </li></ul><ul><li>Méta-analyse de 20 essais : </li></ul><ul><ul><ul><li>Réduction de 20% de la mortalité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>30% de réduction du risque « décès ou dépendance » </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>30% de réduction de la DMS </li></ul></ul></ul><ul><li>1 patient décédé ou invalide évité pour 11 patients traités </li></ul><ul><li>Stroke units trialists' collaboration, Brit Med J 1997 </li></ul>
  35. 35. TDM cérébral
  36. 36. <ul><li>IRM diffusion </li></ul>
  37. 37. <ul><li>ARM </li></ul>
  38. 38. <ul><li>Artériographie cérébrale </li></ul>
  39. 39. <ul><li>Diagnostics différentiels </li></ul><ul><li>Hémorragie cérébrale </li></ul><ul><li>Tumeur cérébrale </li></ul><ul><li>Épilepsie avec déficit post-critique </li></ul><ul><li>Abcès cérébral </li></ul><ul><li>Hypoglycémie </li></ul><ul><li>Hypokaliémie </li></ul><ul><li>Migraine accompagnée </li></ul><ul><li>Sclérose en plaques </li></ul><ul><li>... </li></ul>
  40. 40. <ul><li>Etiologies </li></ul><ul><li>Athérosclérose : la lésion élémentaire est la plaque d'athérome </li></ul><ul><ul><li>le risque est embolique ou d'occlusion par sténose progressive ou hémodynamique sur sténose serrée </li></ul></ul><ul><ul><li>traitements spécifiques </li></ul></ul>
  41. 41. Artériographie
  42. 42. Athérosclérose
  43. 43. Athérosclérose
  44. 44. <ul><li>Etiologies </li></ul><ul><li>Athérosclérose : la lésion élémentaire est la plaque d'athérome </li></ul><ul><ul><li>le risque est embolique ou d'occlusion par sténose progressive ou hémodynamique sur sténose serrée </li></ul></ul><ul><ul><li>traitements spécifiques </li></ul></ul><ul><li>Cardiopathies emboligènes (15 à 20%) </li></ul><ul><ul><li>Troubles du rythme </li></ul></ul><ul><ul><li>Valvulopathies, endocardites </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarctus du myocarde </li></ul></ul><ul><li>Autres causes </li></ul>
  45. 45. <ul><li>Embolie cardiaque </li></ul>
  46. 46. <ul><li>Pronostique </li></ul><ul><li>20 à 30% des patients décèdent dans les 15 jours suivant l'AVC </li></ul><ul><ul><li>à cause de l'étendue de l'ischémie et de l'oedème secondaire </li></ul></ul><ul><ul><li>à cause des complications du décubitus </li></ul></ul><ul><li>60% gardent des séquelles invalidantes </li></ul><ul><li>40 à 50% de décès à 1 an </li></ul>
  47. 47. <ul><li>Traitements </li></ul><ul><li>Le traitement comporte trois volets: </li></ul><ul><li>Traitement symptomatique </li></ul><ul><li>Traitement spécifique de l'AVC </li></ul><ul><li>Traitement préventif des récidives </li></ul>
  48. 48. <ul><li>Traitement symptomatique </li></ul><ul><li>Hospitalisation en UNV </li></ul><ul><li>Repos strict au lit à la phase aiguë </li></ul><ul><ul><li>le lever est une décision médicale </li></ul></ul><ul><ul><li>décubitus à plat (sauf CI) </li></ul></ul><ul><ul><li>mise au fauteuil et premier levé sous surveillance tensionnelle , après avis médical favorable (écho-doppler!) </li></ul></ul>
  49. 49. <ul><li>Traitement symptomatique </li></ul><ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>neurologique </li></ul></ul><ul><ul><li>fonctions vitales </li></ul></ul><ul><ul><li>température </li></ul></ul><ul><ul><li>dextro </li></ul></ul><ul><ul><li>fonctions végétatives </li></ul></ul><ul><ul><li>échelle de coma de Glasgow </li></ul></ul><ul><ul><li>signes de gravité de l'AVC: déviation de la tête et des yeux, agitation,... </li></ul></ul><ul><ul><li>signes d' engagement : asymétrie pupillaire… </li></ul></ul><ul><ul><li>poids, état cutané </li></ul></ul>
  50. 50. <ul><li>Traitement symptomatique </li></ul><ul><li>Assurer la liberté des voies aériennes </li></ul><ul><ul><li>lutter contre les complications liées à l' inhalation et à l' encombrement bronchique </li></ul></ul><ul><ul><li>tester la déglutition avant chaque repas </li></ul></ul><ul><ul><li>patient à jeun si troubles de la vigilance ou fausses routes </li></ul></ul><ul><ul><li>aspirer les sécrétions </li></ul></ul><ul><ul><li>surveiller la FR; cyanose </li></ul></ul><ul><ul><li>oxygénothérapie si besoin </li></ul></ul><ul><ul><li>kinésithérapie respiratoire </li></ul></ul><ul><ul><li>parfois intubation-ventilation </li></ul></ul>
  51. 51. <ul><li>Traitement symptomatique </li></ul><ul><li>Maintien d'une tension artérielle suffisante </li></ul><ul><ul><li>la réaction hypertensive à la phase aiguë est physiologique </li></ul></ul><ul><ul><li>il faut la respecter </li></ul></ul><ul><ul><li>surveillance TA horaire au début </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement si TAS > 22O ou TAD>110 </li></ul></ul>
  52. 52. <ul><li>La thrombolyse </li></ul><ul><li>Critères stricts </li></ul><ul><li>Autorisation européenne février 2003 </li></ul><ul><li>5% des patients « accessibles » </li></ul><ul><li>30% de patients indépendants en plus à 3 mois </li></ul><ul><li>1 patient décédé ou dépendant évité pour 7 patients traités </li></ul><ul><li>NINDS, NEJM 1995 333:1581-87 </li></ul>
  53. 53. <ul><li>La thrombolyse </li></ul><ul><li>Risque hémorragique X 10 </li></ul><ul><li>Sans augmentation de la mortalité globale </li></ul><ul><li>Risque plus grand si sujet âgé, AVC étendu, TA > 185/110 , Hyperglycémie </li></ul><ul><li>Indications affinées avec l’ IRM </li></ul><ul><li>NINDS, NEJM 1995 333:1581-87 </li></ul>
  54. 55. <ul><li>Traitement préventif </li></ul><ul><li>fonction de l' étiologie </li></ul><ul><li>prise en charge et traitement des facteurs de risque </li></ul><ul><ul><li>sevrage tabagique </li></ul></ul><ul><ul><li>équilibrer traitement anti-HTA, anti-diabétique </li></ul></ul><ul><ul><li>hypocholestérolémiant </li></ul></ul><ul><ul><li>surpoids, sédentarité </li></ul></ul>
  55. 56. <ul><li>L'hémorragie intra-parenchymateuse </li></ul>Elle est définie par une irruption de sang dans le parenchyme cérébral causée par la rupture d'un vaisseau intra-crânien
  56. 57. <ul><li>Symptômes </li></ul><ul><li>Installation rapide </li></ul><ul><li>Signes déficitaires: dépendent de la localisation de l'hématome </li></ul><ul><li>Céphalées </li></ul><ul><li>Nausées, vomissements </li></ul><ul><li>Troubles de la vigilance </li></ul><ul><li>HTIC, engagement </li></ul>
  57. 58. <ul><li>Diagnostic </li></ul><ul><li>Suspecté sur la clinique </li></ul><ul><li>Établi par le scanner cérébral </li></ul><ul><ul><li>demandé en urgence </li></ul></ul><ul><ul><li>sans injection </li></ul></ul><ul><ul><li>montre une hyperdensité spontanée </li></ul></ul>
  58. 59. <ul><li>Hématome intra-parenchymateux </li></ul>
  59. 60. <ul><li>Étiologies </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Complication d'un traitement ( AVK) </li></ul><ul><li>Malformation vasculaire </li></ul><ul><li>Maladies rares </li></ul><ul><li>Inconnue (20%) </li></ul>
  60. 61. <ul><li>Malformation artério-veineuse </li></ul>
  61. 62. <ul><li>Pronostic </li></ul><ul><li>La mortalité est de 40% à 1 mois </li></ul><ul><li>Facteurs de gravité: </li></ul><ul><ul><li>signes d' engagemen t </li></ul></ul><ul><ul><li>âge > 65 ans </li></ul></ul><ul><ul><li>hyperthermie </li></ul></ul>
  62. 63. <ul><li>Hémorragie méningée </li></ul>L'hémorragie sous-arachnoïdienne ou méningée correspond à l'irruption de sang dans l'espace sous-arachnoïdien par rupture d'un vaisseau se trouvant dans cet espace
  63. 64. <ul><li>Symptômes </li></ul><ul><li>Début extrêmement brutal </li></ul><ul><li>Souvent au cours d'un effort </li></ul><ul><li>Le tableau typique associe: </li></ul><ul><ul><li>une céphalée aiguë , intense </li></ul></ul><ul><ul><li>avec phono et photophobie </li></ul></ul><ul><ul><li>des vomissements , parfois en jet </li></ul></ul><ul><ul><li>des troubles de la vigilance </li></ul></ul><ul><li>Age de survenue: entre 30 et 60 ans </li></ul>
  64. 65. <ul><li>Examens </li></ul><ul><li>Clinique: syndrome méningé , signes végétatifs, parfois signes de localisation </li></ul><ul><li>Le diagnostic formel repose sur le scanner cérébral demandé en urgence </li></ul><ul><ul><li>il montre la présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens </li></ul></ul><ul><ul><li>il permet de suivre l' évolution et de dépister les complications </li></ul></ul>
  65. 66. <ul><li>Hémorragie méningée au scanner </li></ul>
  66. 67. <ul><li>Bilan </li></ul><ul><li>Artériographie cérébrale </li></ul><ul><ul><li>recherche la cause de l'hémorragie méningée, qui est le plus souvent liée à la rupture d'un anévrysme </li></ul></ul><ul><ul><li>permet parfois de traiter cette malformation dans le même temps </li></ul></ul>
  67. 68. <ul><li>Anévrysme intracrânien </li></ul><ul><li>C'est une hernie , en général sacciforme, de la paroi d'une artère dont la complication presque exclusive est la rupture </li></ul>
  68. 69. <ul><li>Anévrysme intra-crânien </li></ul>
  69. 70. <ul><li>Évolution et pronostic </li></ul><ul><li>Mortalité élevée: 60% à 1 mois </li></ul><ul><li>10% de décès dans les 3 jours </li></ul><ul><li>Persistance d'un déficit invalidant chez 25% des survivants </li></ul><ul><li>Complications : </li></ul><ul><ul><li>Hydrocéphalie aiguë </li></ul></ul><ul><ul><li>Resaignement </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasospasme </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypertension intracrânienne </li></ul></ul><ul><ul><li>Complications générales </li></ul></ul>
  70. 71. <ul><li>Traitements spécifiques </li></ul><ul><li>Supprimer la cause du saignement: </li></ul><ul><ul><li>neurochirurgie </li></ul></ul><ul><ul><li>ou neuroradiologie interventionnelle </li></ul></ul><ul><li>Prévention des complications </li></ul>
  71. 72. Merci de votre attention

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